小頭畸形

一、小于多少才是小頭？目前認(rèn)為孩子的頭圍小于同年齡、同性別均值2-3個標(biāo)準(zhǔn)差(SD)就是小頭。下面圖1就是男孩0-5歲的頭圍曲線（Z值），橫坐標(biāo)是年齡，縱坐標(biāo)是頭圍大小。咱們測量好孩子的頭圍，將其標(biāo)到圖1。如果孩子頭圍數(shù)值，位于在上圖最下面的黑線（-3）之下（紅箭頭），那就是低于均值3個標(biāo)準(zhǔn)差(SD)，在紅線（-2）之下（黑箭頭），但在黑線之上，就是低于均值2個標(biāo)準(zhǔn)差(SD)。頭圍小于-2是臨界小頭，小于-3是中度小頭。在-2線以上，都不是小頭。說完男孩，肯定也要說女孩，下圖圖2就是女孩的曲線，大家可以看下。圖1圖2，都是WHO的，是Z值圖，和大家平時看的百分位圖（下圖圖3）有一點點差別。但是可以大致認(rèn)為，Z值里的-2線就是百分位圖的第3百分位（3rd），-1就是第15百分位（15th），0就是50百分位（50th），1和2分別是85th和97th。其實這些從線條的顏色也差不多能看出來，大家對比下，對應(yīng)的線的顏色是一樣的，只是百分位圖里面沒有最下面（-3）和最上面的兩條黑線（3）。Z值圖里面的-3相當(dāng)于0.3百分位，3相當(dāng)于99.7百分位。二、如果孩子頭圍小怎么辦？這時就得評估孩子頭圍小，是正常的小，也就是家族性良性小頭；還是病理性的小。病理性的頭小包括因為宮內(nèi)生長受限、孕期母親感染、生后感染、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育問題（小腦）、顱縫早閉限制、某些綜合征的一部分表現(xiàn)、代謝性疾病導(dǎo)致的小頭。關(guān)于病理性的小頭，一般都有臨床表現(xiàn)：比如生長發(fā)育受限，表現(xiàn)為身高體重也??；運動、語言、認(rèn)知等發(fā)育落后。比如有一些綜合征的表現(xiàn)，表現(xiàn)為面部的畸形（額部傾斜、鼻突出和小下頜），有并指等特征，就是感覺孩子哪里不對，就多注意下。比如有些代謝性疾病特征，表現(xiàn)為尿液有特殊味道，孩子有運動障礙、神經(jīng)系統(tǒng)病變，抽搐激惹等。其他的在宮內(nèi)有感染、或者出生后有感染等問題比較好知道，醫(yī)生會告訴你。有以上這些異常表現(xiàn)的，必須請醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)的神經(jīng)、代謝等方面檢查，明確原因，給對因治療。另外，如果孩子的頭圍在-3線以下，也建議最好進(jìn)行相關(guān)檢查，如果是出生后就小，得評估宮內(nèi)感染問題和神經(jīng)發(fā)育問題；如果是出生后一段時間才小，得評估神經(jīng)系統(tǒng)問題，比如做個腦核磁評估下。那如果沒有以上問題，那需要考慮為家族性良性小頭。三、什么是家族性良性小頭，怎么判斷。就是爹媽頭小，導(dǎo)致遺傳性的，孩子的頭小。對于符合條件的孩子，也就是沒有上一條里講的病理性的問題，孩子健健康康的，就是頭?。?2線以下，但在-3線以上）的孩子，使用Weaver曲線判斷是否為家族性良性小頭。具體方法通過下面的例子計算（來自uptodate）：女孩，12月齡，頭圍是42cm，下圖圖4黑點處，能看到是低于-2線的。但孩子符合條件，所以要使用Weaver曲線判斷是否為家族性良性小頭。咱們測量父母頭圍，父親的頭圍是52cm，母親的頭圍是51cm。分別計算出孩子、父母的頭圍標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)（SS），公式為：(頭圍-標(biāo)準(zhǔn)值)/SD。這里面頭圍就是測量出的結(jié)果，標(biāo)準(zhǔn)值（Mean）和SD（就是1SD）見下圖圖5，父母的標(biāo)準(zhǔn)值以18歲的計算。孩子的頭圍標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)=（42-45.81）/1.29=-2.95，使用圖5中，第一個紅框內(nèi)的數(shù)值。父親的頭圍標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)=（52-55.95）/1.34=-2.95，使用圖5中，第二個紅框內(nèi)的數(shù)值。母親的頭圍標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)=（51-54.94）/1.40=-2.81，使用圖5中，第二個紅框內(nèi)的數(shù)值。父母的平均頭圍標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)=-（2.95+2.81）/2=-2.88。將父母的平均頭圍標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)-2.88標(biāo)在Weaver曲線上，也就是橫坐標(biāo)上做一條垂直線（紅色）。孩子的標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)-2.95標(biāo)在曲線上，也就是縱坐標(biāo)做個垂直線（黑色）。兩條線的交匯點在圖6點A處，這個點A在兩條藍(lán)色的曲線之內(nèi)，提示孩子的頭圍沒有超過父母范圍，考慮是遺傳因素導(dǎo)致的孩子頭小可能性很大。對于這個孩子，就不用進(jìn)行神經(jīng)等方面的檢查了，但是如果孩子的點落到藍(lán)色線外，就提示有問題，需要進(jìn)行全面的檢查了。作者：兒科醫(yī)生孔令凱參考文獻(xiàn)-[1].JulieABoom.嬰兒和兒童小頭畸形的病因和評估.uptodate.2020.[2].GeoffWoods.小頭畸形：臨床遺傳學(xué)概述uptodate.2019.

小頭畸形(microcephaly):是指頭圍低于正常同齡兒的3標(biāo)準(zhǔn)差以下的腦發(fā)育畸形。常在妊娠3~5個月時腦的發(fā)育即停止進(jìn)展或明顯延緩。 病理顯示腦體積、回小于正常。這些小兒常存在染色體畸變，有可能與孕早期暴露于放射線或?qū)m內(nèi)感染有關(guān)。 小兒外貌可表現(xiàn)為前額平坦，前囟和顱縫早閉，頭頂部呈現(xiàn)尖形。常有發(fā)育落后，肌張力異常，腦癱，部分小兒合并癲癇。 這種由妊娠早期腦發(fā)育障礙所致的小頭被稱之為“真性小頭畸形”，與繼發(fā)于各種腦損傷或疾病引起的頭圍增長緩慢不同，后者稱為“相對頭小畸形”或“假性頭小畸形”。

1. 如果寶寶的頭圍落后于同齡孩子兩個標(biāo)準(zhǔn)差，孩子是不是就是小頭畸形了啊？ 當(dāng)然不是！小頭畸形診斷必須滿足頭圍落后，智力和運動落后，這兩個必要的條件。 2. 寶寶頭圍的大小是我們家長朋友們最關(guān)心的，但頭圍到底怎么測，我們還得詳細(xì)說一下。 臨床上我們最常用的頭圍測量方法，稱為枕-額周長測量，目前臨床上的頭圍量表（除非有特別說明）都是圍繞這個測量方法展開的。 3. “工欲善其事必先利其器”，如果頭圍測量的方法不準(zhǔn)確，測量的結(jié)果必然會受到影響。 枕-額周長正確的測量方法：應(yīng)選用一根不能伸展的皮尺，沿著寶寶2側(cè)眉毛、耳朵（廓）上緣和后枕部這幾個點圍成一圈，分別測量2次并記錄數(shù)值。如果兩次測量的數(shù)值誤差在2mm以內(nèi)，選取結(jié)果較大的數(shù)值作為頭圍。如果誤差大于2mm，則做第3次測量，并選取數(shù)值最相近的2次，取平均值作為頭圍測量的結(jié)果。 4. 孩子要做哪些檢查才能確診小頭畸形呢？ 1）正確的頭圍測量是必不可少的。2）對寶寶的認(rèn)知和運動功能進(jìn)行全面評估。3）完善頭顱磁共振檢查評估腦發(fā)育情況，排除其他顱腦疾病。4）頭顱正、側(cè)位平片，評估是否有“指壓跡”提示顱內(nèi)高壓存在。 5）基因篩查，通過基因篩查能判斷寶寶是否有其他潛在疾病的風(fēng)險，同時也可以提示寶寶目前情況的原因，也為家長后續(xù)優(yōu)生優(yōu)育提供一定的參考依據(jù)。 A和B：術(shù)前6個月頭顱正、側(cè)位X光平片顯示指壓跡情況；C和D：手術(shù)前可見患兒頭顱正、側(cè)位X光平片上指壓跡較前增加明顯 5. 小頭畸形的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么呢？ 這里特別要指出，小頭畸形的診斷時很嚴(yán)格的。如果孩子頭圍落后同齡兒標(biāo)準(zhǔn)2個標(biāo)準(zhǔn)差，同時認(rèn)知、運動功能也落后，小頭畸形的診斷才能成立。 6. 小頭畸形的寶寶可以治療嗎？ 首先，答案是肯定的。確診小頭畸形的寶寶，往往伴隨著腦發(fā)育不良，首先要接受特定的康復(fù)訓(xùn)練，同時可以配合維生素B12等藥物，富含DHA、EPA的核桃、深海魚油等食物，輔助促進(jìn)大腦發(fā)育。 7. 小頭畸形的寶寶可以通過手術(shù)方式來治療嗎？ 小頭畸形的寶寶只要符合指征是可以通過手術(shù)治療的。寶寶如果存在顱內(nèi)壓增高，顱骨纖維化的粘連限制了大腦的發(fā)育，這樣就需要我們神經(jīng)外科醫(yī)生手術(shù)為寶寶擴大顱腔容積，為大腦發(fā)育創(chuàng)造更大的空間。這里需要特別指出，如果是單純的腦發(fā)育不良，則無法通過手術(shù)來改善。 8. 手術(shù)的預(yù)后好嗎？ 小頭畸形的寶寶一旦有手術(shù)指征，說明大腦已經(jīng)開始發(fā)育，只要為大腦創(chuàng)造發(fā)育空間，顱腦體積甚至功能的增長是很明顯的。以我們治療中心以往病例的治療經(jīng)驗來看，手術(shù)后的孩子在術(shù)后1年內(nèi)的頭圍有平均3-4厘米的增長，同時認(rèn)知和情感方面的功能也比術(shù)前要明顯改善。 9. 手術(shù)風(fēng)險大嗎？ 小頭畸形的手術(shù)是相對較大的，主要的風(fēng)險在于術(shù)中的出血，只要有術(shù)前充分的準(zhǔn)備，手術(shù)的風(fēng)險是完全可控的。 10. 寶寶如果早期沒有手術(shù)指征，后續(xù)還有機會手術(shù)治療嗎？ 大腦發(fā)育的過程是個漸進(jìn)的過程，如果寶寶存在腦發(fā)育不良，并不代表寶寶的大腦不會再發(fā)育了，可以通過外界刺激或者藥物、食物輔助促進(jìn)大腦的發(fā)育。一旦大腦開始發(fā)育，而顱骨又限制了大腦體積的增加，這樣就有了手術(shù)治療的機會。因此，小頭畸形需要定期隨訪，每隔3-6月復(fù)查一次頭顱正側(cè)位平片，觀察是否存在顱骨“指壓跡”。 11. 小頭畸形和顱縫早閉是一回事嗎？ 兩者并不是同一種疾病，小頭畸形的孩子整體頭型還是比較對稱的，只是頭圍落后；而顱縫早閉的孩子，往往是頭型的異常，而頭圍并沒有或者輕度的落后。兩個疾病的成因是完全不同的。 12. 小頭畸形的寶寶需要注意什么？ 整體而言，由于認(rèn)知和運動發(fā)育的落后，寶寶生長發(fā)育等都會比同齡孩子落后，加強營養(yǎng)、合理喂養(yǎng)時必須的。同時需要堅持不懈的進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，以通過外界刺激促進(jìn)大腦發(fā)育。最重要的是，不要錯過大腦發(fā)育的信號，定期復(fù)查頭顱正、側(cè)位平片（X光平片輻射微乎其微），符合手術(shù)治療的指征及時進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，擴大顱腔增加大腦容積，恢復(fù)大腦的功能。

顯然不是！目前小頭畸形診斷標(biāo)準(zhǔn)為：頭圍出生時小于同性別平均值2個標(biāo)準(zhǔn)差以上，以及6月齡后低于同一年齡和性別平均值3個標(biāo)準(zhǔn)差以上。原發(fā)性小頭畸形是一種罕見的以頭圍縮小為特征的先天性遺傳性損傷，同時縮小的頭圍意味著腦體積的縮小，并導(dǎo)致不同程度的智力殘疾，主要表現(xiàn)為頭頂小而尖，大腦發(fā)育遲緩、智力缺陷，四肢僵硬或手足徐動及癱瘓等癥狀。除了有不同程度的智力和運動發(fā)育遲緩?fù)?，部分小頭畸形患兒同時還伴有極度煩躁、注意力缺陷等社會情緒問題。全世界各地報道的發(fā)病率約1/250000～1/30000，其中巴基斯坦北部及亞洲一些盛行近親結(jié)婚的地方發(fā)病率最高，北歐國家發(fā)病率較低，國內(nèi)在該領(lǐng)域報道較少。導(dǎo)致小頭畸形的病因很多，有遺傳因素、感染、圍生期窒息、接觸有毒物質(zhì)和代謝紊亂等，除原發(fā)性的小頭畸形外，它還與其他兩種或以上的畸形以較高的頻率聯(lián)合出現(xiàn)。2015年開始在美洲流行的寨卡病毒與小頭畸形有關(guān)，隨后實驗室內(nèi)寨卡病毒小頭畸形動物模型的建立證實該病毒感染能夠直接導(dǎo)致小頭畸形發(fā)生，小頭畸形相關(guān)研究也成為國際熱點問題。隨著基因檢測技術(shù)的發(fā)展，越來越多的原發(fā)性小頭畸形相關(guān)基因突變被發(fā)現(xiàn)。目前國內(nèi)外文獻(xiàn)均顯示年齡偏高和偏低都是出生缺陷的危險因素。當(dāng)前，我國常規(guī)產(chǎn)檢中僅常規(guī)開展“TORCH”篩查，應(yīng)加強各出生缺陷病具體病種與孕期及孕前病毒感染的相關(guān)性研究。小頭畸形尚無明確有效的預(yù)防措施，一級預(yù)防仍然是防控小頭畸形的首要措施，如加強育齡婦女出生缺陷健康教育，在最佳的受孕年齡懷孕，避免高齡受孕，懷孕后增補葉酸，防止蚊蟲叮咬，均衡飲食，調(diào)離職業(yè)危害崗位，同時應(yīng)利用現(xiàn)有大數(shù)據(jù)資源，加強致畸危險因素的研究。對于小兒神經(jīng)外科醫(yī)生而言，如果小頭畸形有顱內(nèi)壓升高者（如頭顱平片見“指壓跡”），建議盡早進(jìn)行擴顱手術(shù)。手術(shù)的目的即通過擴大顱腔，解除顱內(nèi)高壓，從而使受壓的腦組織及顱神經(jīng)得到發(fā)育和生長。參考文獻(xiàn)：[1]繆勤飛, 馬紅霞, 陳志紅,等. ASPM突變致小頭畸形1例報告及文獻(xiàn)回顧[J]. 臨床兒科雜志, 2020, v.38(05):45-48.[2]王炎炎, 詹琪佳, 蔣文彬,等. 擴顱術(shù)對小頭畸形不良社會情緒的改善[J]. 醫(yī)學(xué)研究雜志, 2019, 048(007):49-53. [3]王灝晨, 郭超, 李寧, 等. 強制婚檢政策取消前后我國出生缺陷發(fā)生率變動的meta分析[J]. 中國計劃生育學(xué)雜志, 2013(2).

小頭畸形的寶寶不存在顱縫過早閉合的情況。主要表現(xiàn)是在腦發(fā)育完成后，腦的重量明顯輕于正常，腦回過小或根本無腦回。大腦的發(fā)育明顯遲緩，甚至在嬰兒第3-5個月時，就停止發(fā)育。結(jié)果使患兒的頭頂變得小而尖、鼻梁凹陷、耳大、下額后縮、前額狹小而頭圍特小，最大不超過42厘米。

2. 嬰幼兒頭圍怎么測量？正常值是多少？多少算小頭畸形？所有兒童從出生起至3歲之內(nèi)，在兒童保健科體檢時都應(yīng)測量枕額頭圍(Occipitofrontal circumference, OFC)。對于有神經(jīng)系統(tǒng)或發(fā)育問題的所有年齡段兒童，每次就診時也應(yīng)測量OFC。那么，嬰幼兒頭圍應(yīng)該怎么測量呢？我們要應(yīng)用軟的卷尺環(huán)繞嬰幼兒頭部，前方應(yīng)包繞眉間上方1-2cm的部位，后方則應(yīng)包繞枕部最突出的部位，也就是繞過枕外粗隆。對于新生兒，不要過早測量，可能受產(chǎn)瘤、頭顱血腫或胎頭變形的影響測量結(jié)果。對于大月齡嬰兒，測量的準(zhǔn)確度可能會受濃密頭發(fā)及顱骨畸形或肥大的影響。正常值是多少呢？有不同的量表。如美國CDC國家衛(wèi)生統(tǒng)計中心的兒童頭圍曲線圖，WHO的5歲以下兒童頭圍曲線圖，18歲以下兒童青少年的Nellhaus頭圍曲線圖等等。但要注意的是，對所有國家或所有族群的兒童使用同一種頭圍標(biāo)準(zhǔn)可能并不合適。某些國家或族群的頭圍平均值與WHO的平均值差異較大，足以影響對小頭畸形或大頭畸形的診斷。小頭畸形的定義存在一定爭議。部分研究者將小頭畸形定義為OFC低于均值2個SD以上(即小于第3百分位數(shù))；一些研究者要求必要時根據(jù)早產(chǎn)或兒童父母的頭圍校正測量結(jié)果；其他一些研究者將小頭畸形定義為OFC低于均值3個SD以上；還有一些研究者仍采用限定詞：輕度小頭畸形或臨界小頭畸形是指OFC低于同年齡、同性別及同胎齡者均值2-3個標(biāo)準(zhǔn)差，中度：OFC低于同年齡、同性別及同胎齡者均值3-5個SD及重度小頭畸形(頭圍低于均值3個SD以上) ，重度小頭畸形–是指OFC低于同年齡、同性別及同胎齡者均值5個或以上SD。美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會實踐準(zhǔn)則將小頭畸形定義為OFC低于均值2個SD以上。王曉強主任專家門診時間：周四上午，周四下午地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓4層王曉強主任特需專家門診時間：周二上午。地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓5層

門診上經(jīng)常碰到家長帶著孩子來看“小頭畸形”，甚至有些專業(yè)醫(yī)生也說一年里小頭畸形手術(shù)有多少多少例。這里要說明一點，小頭畸形和狹顱癥是兩回事，不僅發(fā)病原因和機理不同，治療的方式方法也不同，預(yù)后也有相當(dāng)大的不同。我們醫(yī)學(xué)中所說的狹顱癥，也可以稱為顱縫早閉。正常人顱骨上有很多條骨縫，常見的是前后的矢狀縫和額縫，兩側(cè)對稱生長的冠狀縫和人字縫，在顱骨的生長擴大過程中，骨縫起著重要的作用，即使囟門閉掉了，只要骨縫存在，顱骨就會隨著年齡的生長、腦組織的發(fā)育而不斷擴大。但是如果某些原因，包括基因的、環(huán)境的、遺傳的，反正現(xiàn)在還搞不清楚的，這些原因?qū)е履骋粭l或多條骨縫閉合了，那么骨縫相鄰的兩塊顱骨就不會生長，而其余的顱骨就會代償性擴大，導(dǎo)致頭型的異常。最常見的是矢狀縫早閉導(dǎo)致的舟狀頭，另外還有扁頭、斜頭及塔形頭等等。顱骨的不生長就導(dǎo)致其下面的腦組織發(fā)育受限，慢慢會產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，有的孩子會眼球突出，智力發(fā)育落后。因此，如果手術(shù)把骨縫重新開放或者顱骨打開重新塑形，就會緩解畸形顱骨對腦組織的壓迫，促進(jìn)腦組織的發(fā)育，而且改善外觀的畸形，其預(yù)后還是非常不錯的。而小頭畸形則相反，多數(shù)是宮內(nèi)缺氧、感染、顱內(nèi)出血等等各種原因?qū)е碌哪X組織發(fā)育不良。因為腦子不長，顱骨也就失去了擴大的動力，導(dǎo)致頭顱偏小。這種情況下孩子的骨縫是存在的，其根本原因是腦發(fā)育的問題。因此，這種情況做顱骨手術(shù)是沒有作用的，只有促進(jìn)和改善腦組織的發(fā)育才能解決問題。但是，目前對于腦發(fā)育沒有特效的治療方法，而且很多神經(jīng)的損傷是不可逆的，所以這種孩子的預(yù)后往往不好。

咨詢病情咨詢標(biāo)題：新生兒小頭畸形疾?。盒☆^畸形病情描述：嬰兒4月2號出生，頭圍28cm，產(chǎn)檢雙頂徑一直小2周，至當(dāng)天臨產(chǎn)b超顯示7.4cm，后來生下醫(yī)生就說頭圍小，鼻梁塌陷直接送新生兒監(jiān)護房！醫(yī)生做了核磁共振，b超，ct，都顯示內(nèi)臟正常，手足正常，吃喝正常！核磁共振報告還沒出來，但是醫(yī)生說前囟門已經(jīng)閉合嬰兒眼睛突出，鼻梁塌陷，頭頂尖狀 補充希望提供的幫助：請確診是否是小頭畸形，是否能治愈，費用多少？手術(shù)周期和風(fēng)險評估，謝謝所就診醫(yī)院科室：江蘇常州陽湖二院 新生兒科舉報回復(fù)上海新華醫(yī)院-馬杰主任醫(yī)師（大夫鄭重提醒：因不能面診患者，無法全面了解病情，以上建議僅供參考，具體診療請一定到醫(yī)院在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行！）jiangsu89狀態(tài)：就診前請問馬大夫三維CT掃描結(jié)果是不是核磁共振？核磁共振片子今天去拿了，答應(yīng)要8號才有！發(fā)表于 2014-04-05 22:18:56馬杰大夫小兒神經(jīng)外科-CT和磁共振（MRI）是兩種不同的檢查。CT對顱骨看得和清楚，可以觀察到顱縫是否閉合。上海新華醫(yī)院常州會診中心和上海新華醫(yī)院應(yīng)該不同，不是一個單位，只有小兒神經(jīng)外科醫(yī)生才會看這種病。

小頭畸形好治嗎?狹顱癥又稱顱縫早閉俗稱小頭畸形。病因不明，可能與胚胎發(fā)育有關(guān)。由于顱縫過早閉合，以致顱腔狹小不能適應(yīng)迅速發(fā)育中的腦組織的正常發(fā)育，引起顱內(nèi)壓增高和各種腦功能障礙。小頭畸形臨床表現(xiàn)1. 頭顱畸形 因受累顱縫不同而異，所有顱縫過早閉合，則形成尖頭畸形;矢狀縫過早閉合，則形成舟狀頭;兩側(cè)冠狀縫過早閉合，則形成扁頭畸形，而一側(cè)冠狀縫早閉，則形成斜頭畸形。2. 顱內(nèi)壓增高和腦功能障礙 患兒多智能低下，可有癲癇、四肢肌力減弱等癥狀，并有頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫等高顱壓表現(xiàn)，常合并有身體其他部位畸形，如并指(趾)、腭裂、唇裂和脊柱裂等畸形。診斷和治療 根據(jù)上述臨床表現(xiàn)和X線攝片發(fā)現(xiàn)骨縫過早消失，一般不難診斷。手術(shù)治療目的一是切除過早閉合的骨縫，再造新的骨縫;二是切除大塊顱骨達(dá)到減壓有利于腦發(fā)育。