椎管內(nèi)囊腫

腰椎間盤(pán)囊腫(LumbarDiscalCyst,LDC)是臨床上較為罕見(jiàn)的椎管內(nèi)硬膜外占位性病變。該病的臨床表現(xiàn)類似于腰椎間盤(pán)突出癥，極易誤診、漏診。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)尤其是椎間盤(pán)造影術(shù)、MRI技術(shù)的發(fā)展，該病的臨床檢出率得到顯著提高。本病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)本病的發(fā)病機(jī)制存在不同看法。有專家認(rèn)為，LDC是在椎間盤(pán)退變的基礎(chǔ)上由椎間盤(pán)突出發(fā)展而來(lái)，先是單純的椎間盤(pán)突出，再發(fā)展成為突出伴囊腫，最終成為囊腫。也有學(xué)者認(rèn)為該病是由于椎間盤(pán)突出導(dǎo)致硬膜外靜脈叢破裂出血而致血腫形成，進(jìn)而在血腫吸收過(guò)程中形成囊腫。還有學(xué)者指出，LDC是不同于椎間盤(pán)突出的獨(dú)立疾病，是椎間盤(pán)突出和外傷雙重作用下導(dǎo)致的，其囊腫內(nèi)多含清亮液體。LDC的臨床表現(xiàn)與腰椎間盤(pán)突出癥相似。腰椎間盤(pán)突出癥最常見(jiàn)的癥狀是腰痛，而LDC最常見(jiàn)的癥狀是下肢放射痛，且多為單側(cè)，其次才是腰痛。體征一般與腰椎間盤(pán)突出癥相同，直腿抬高試驗(yàn)可為陽(yáng)性，陽(yáng)性率約為53%。如果發(fā)生高位的腰椎間盤(pán)囊腫，可引起股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性。當(dāng)LDC發(fā)生急性膨大時(shí)，可表現(xiàn)為腰痛伴或不伴下肢放射痛，以及所壓迫神經(jīng)根支配區(qū)的皮膚感覺(jué)、肌力等變化。X線檢查不能直接顯示囊腫征象，僅可見(jiàn)椎間隙狹窄、骨質(zhì)增生等腰椎退行性表現(xiàn)。MRI檢查對(duì)于腰椎間盤(pán)囊腫的診斷十分必要，一般情況下腰椎間盤(pán)囊腫在TIWI上呈現(xiàn)低信號(hào)，在T2WI上呈現(xiàn)高信號(hào)，并且可以看到囊腫與椎間盤(pán)的關(guān)系，增強(qiáng)MRI還可以看到囊腫內(nèi)容物及囊腫邊界的是否清晰。椎間盤(pán)造影術(shù)是診斷LDC的金標(biāo)準(zhǔn)，可明確囊腫與椎間盤(pán)是否相通。LDC的治療主要分為保守和手術(shù)治療兩種方式。對(duì)于疼痛可以忍受或神經(jīng)功能受損癥狀時(shí)，可以選擇保守或介入治療，如CT引導(dǎo)囊腫抽吸術(shù)、神經(jīng)根阻滯或者激素注射法等。對(duì)于經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效或伴有神經(jīng)功能受損癥狀的患者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療LDC的方法包括穿刺抽吸、囊腔內(nèi)注入類固醇藥物、開(kāi)放手術(shù)切除、顯微手術(shù)切除等。我科采用經(jīng)皮椎間孔鏡切除囊腫可以明顯保留椎旁軟組織結(jié)構(gòu)，手術(shù)時(shí)間小于開(kāi)放手術(shù)，術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)，且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，具有出血少、住院時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。因此，采用微創(chuàng)手術(shù)治療本病已逐漸成為一種趨勢(shì)，但臨床上應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際情況合理選擇手術(shù)方式，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療。

椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫是脊柱脊髓神經(jīng)外科較為常見(jiàn)的疾病，該病常規(guī)的治療方法就是“在脊梁上開(kāi)大刀”，手術(shù)充分暴露囊腫，將囊腫切除，最終縫合封堵瘺口，而手術(shù)代價(jià)也顯而易見(jiàn)的非常大，住院時(shí)間長(zhǎng)，花費(fèi)高，患者術(shù)后會(huì)面臨多種并發(fā)癥，且復(fù)發(fā)率較高。盡可能采用微創(chuàng)治療方式解決椎管內(nèi)大囊腫是我們一直努力探索的方向。 圖1. 清華長(zhǎng)庚醫(yī)院神經(jīng)外科多學(xué)科協(xié)作，利用“雙鏡”手術(shù)治療椎管內(nèi)硬膜外蛛網(wǎng)膜囊腫。 近期我科收治一例慕名前來(lái)就診的外地小患者，結(jié)合改患者影像學(xué)檢查資料，入院診斷為“T10-L2水平椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫”。改患者11歲，正處于發(fā)育期，開(kāi)大刀很可能會(huì)給患者遺留脊柱側(cè)彎等長(zhǎng)期并發(fā)癥，影響日后的生活學(xué)習(xí)，降低生活質(zhì)量。于是我們根據(jù)既往積累的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出采用內(nèi)鏡與顯微鏡結(jié)合的精準(zhǔn)微創(chuàng)治療方案，術(shù)中內(nèi)鏡輔助，探查瘺口，顯微鏡下切除囊壁，縫合瘺口，用小手術(shù)解決掉這個(gè)大囊腫，最終實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)治療的目的。圖2.患者術(shù)前MRI提示胸腰椎管內(nèi)大囊腫。 脊柱脊髓神經(jīng)外科團(tuán)隊(duì)利用O-ARM精準(zhǔn)定位T12-L1節(jié)段，利用超聲骨刀銑除T12-L1部分椎板之后，暴露蛛網(wǎng)膜囊腫，內(nèi)鏡深入囊腫內(nèi)部探查，最終發(fā)現(xiàn)瘺口位于右側(cè)T12-L1椎間孔附近，精準(zhǔn)定位瘺口位置之后，顯微鏡下切除囊腫，嚴(yán)密縫合封堵瘺口。術(shù)后患兒返回普通病房，術(shù)后復(fù)查MRI提示囊腫切除滿意，患兒無(wú)明顯的神經(jīng)缺少癥狀，最終實(shí)現(xiàn)了我們微創(chuàng)與精準(zhǔn)手術(shù)治療的目的。圖3.術(shù)中微創(chuàng)切口，輸尿管軟鏡輔助探查，發(fā)現(xiàn)囊腫瘺口有神經(jīng)根疝出。圖4.顯微鏡下確定瘺口位置，還鈉疝出的神經(jīng)根，嚴(yán)密縫合瘺口之后，用自體筋膜組織封堵。圖5.術(shù)后復(fù)查MRI，囊腫基本消失，脊髓及神經(jīng)根受壓迫緩解。