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謝林主任醫(yī)師 江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 骨傷科 腰椎間盤囊腫(LumbarDiscalCyst,LDC)是臨床上較為罕見的椎管內(nèi)硬膜外占位性病變。該病的臨床表現(xiàn)類似于腰椎間盤突出癥，極易誤診、漏診。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)尤其是椎間盤造影術(shù)、MRI技術(shù)的發(fā)展，該病的臨床檢出率得到顯著提高。本病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，國內(nèi)外學(xué)者對本病的發(fā)病機(jī)制存在不同看法。有專家認(rèn)為，LDC是在椎間盤退變的基礎(chǔ)上由椎間盤突出發(fā)展而來，先是單純的椎間盤突出，再發(fā)展成為突出伴囊腫，最終成為囊腫。也有學(xué)者認(rèn)為該病是由于椎間盤突出導(dǎo)致硬膜外靜脈叢破裂出血而致血腫形成，進(jìn)而在血腫吸收過程中形成囊腫。還有學(xué)者指出，LDC是不同于椎間盤突出的獨(dú)立疾病，是椎間盤突出和外傷雙重作用下導(dǎo)致的，其囊腫內(nèi)多含清亮液體。LDC的臨床表現(xiàn)與腰椎間盤突出癥相似。腰椎間盤突出癥最常見的癥狀是腰痛，而LDC最常見的癥狀是下肢放射痛，且多為單側(cè)，其次才是腰痛。體征一般與腰椎間盤突出癥相同，直腿抬高試驗(yàn)可為陽性，陽性率約為53%。如果發(fā)生高位的腰椎間盤囊腫，可引起股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性。當(dāng)LDC發(fā)生急性膨大時(shí)，可表現(xiàn)為腰痛伴或不伴下肢放射痛，以及所壓迫神經(jīng)根支配區(qū)的皮膚感覺、肌力等變化。X線檢查不能直接顯示囊腫征象，僅可見椎間隙狹窄、骨質(zhì)增生等腰椎退行性表現(xiàn)。MRI檢查對于腰椎間盤囊腫的診斷十分必要，一般情況下腰椎間盤囊腫在TIWI上呈現(xiàn)低信號，在T2WI上呈現(xiàn)高信號，并且可以看到囊腫與椎間盤的關(guān)系，增強(qiáng)MRI還可以看到囊腫內(nèi)容物及囊腫邊界的是否清晰。椎間盤造影術(shù)是診斷LDC的金標(biāo)準(zhǔn)，可明確囊腫與椎間盤是否相通。LDC的治療主要分為保守和手術(shù)治療兩種方式。對于疼痛可以忍受或神經(jīng)功能受損癥狀時(shí)，可以選擇保守或介入治療，如CT引導(dǎo)囊腫抽吸術(shù)、神經(jīng)根阻滯或者激素注射法等。對于經(jīng)非手術(shù)治療無效或伴有神經(jīng)功能受損癥狀的患者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療LDC的方法包括穿刺抽吸、囊腔內(nèi)注入類固醇藥物、開放手術(shù)切除、顯微手術(shù)切除等。我科采用經(jīng)皮椎間孔鏡切除囊腫可以明顯保留椎旁軟組織結(jié)構(gòu)，手術(shù)時(shí)間小于開放手術(shù)，術(shù)后無復(fù)發(fā)，且無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，具有出血少、住院時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)勢。因此，采用微創(chuàng)手術(shù)治療本病已逐漸成為一種趨勢，但臨床上應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際情況合理選擇手術(shù)方式，實(shí)現(xiàn)個體化治療。2022年12月19日
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劉東康主治醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 神經(jīng)外科 椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫是脊柱脊髓神經(jīng)外科較為常見的疾病，該病常規(guī)的治療方法就是“在脊梁上開大刀”，手術(shù)充分暴露囊腫，將囊腫切除，最終縫合封堵瘺口，而手術(shù)代價(jià)也顯而易見的非常大，住院時(shí)間長，花費(fèi)高，患者術(shù)后會面臨多種并發(fā)癥，且復(fù)發(fā)率較高。盡可能采用微創(chuàng)治療方式解決椎管內(nèi)大囊腫是我們一直努力探索的方向。 圖1. 清華長庚醫(yī)院神經(jīng)外科多學(xué)科協(xié)作，利用“雙鏡”手術(shù)治療椎管內(nèi)硬膜外蛛網(wǎng)膜囊腫。 近期我科收治一例慕名前來就診的外地小患者，結(jié)合改患者影像學(xué)檢查資料，入院診斷為“T10-L2水平椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫”。改患者11歲，正處于發(fā)育期，開大刀很可能會給患者遺留脊柱側(cè)彎等長期并發(fā)癥，影響日后的生活學(xué)習(xí)，降低生活質(zhì)量。于是我們根據(jù)既往積累的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出采用內(nèi)鏡與顯微鏡結(jié)合的精準(zhǔn)微創(chuàng)治療方案，術(shù)中內(nèi)鏡輔助，探查瘺口，顯微鏡下切除囊壁，縫合瘺口，用小手術(shù)解決掉這個大囊腫，最終實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)治療的目的。圖2.患者術(shù)前MRI提示胸腰椎管內(nèi)大囊腫。 脊柱脊髓神經(jīng)外科團(tuán)隊(duì)利用O-ARM精準(zhǔn)定位T12-L1節(jié)段，利用超聲骨刀銑除T12-L1部分椎板之后，暴露蛛網(wǎng)膜囊腫，內(nèi)鏡深入囊腫內(nèi)部探查，最終發(fā)現(xiàn)瘺口位于右側(cè)T12-L1椎間孔附近，精準(zhǔn)定位瘺口位置之后，顯微鏡下切除囊腫，嚴(yán)密縫合封堵瘺口。術(shù)后患兒返回普通病房，術(shù)后復(fù)查MRI提示囊腫切除滿意，患兒無明顯的神經(jīng)缺少癥狀，最終實(shí)現(xiàn)了我們微創(chuàng)與精準(zhǔn)手術(shù)治療的目的。圖3.術(shù)中微創(chuàng)切口，輸尿管軟鏡輔助探查，發(fā)現(xiàn)囊腫瘺口有神經(jīng)根疝出。圖4.顯微鏡下確定瘺口位置，還鈉疝出的神經(jīng)根，嚴(yán)密縫合瘺口之后，用自體筋膜組織封堵。圖5.術(shù)后復(fù)查MRI，囊腫基本消失，脊髓及神經(jīng)根受壓迫緩解。2021年02月24日1149
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廖博副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 骨科 最近，接診一位主訴“雙側(cè)下肢乏力，行走不穩(wěn)，蹲起、爬樓較困難，保守治療無效”的患者，經(jīng)診斷，患者被確診為胸段椎管內(nèi)表皮樣囊腫。討論后，決定對患者行后路胸椎管內(nèi)髓外硬膜下占位性病變切除術(shù)，術(shù)后患者癥狀緩解明顯，無不適及后遺癥。 椎管內(nèi)表皮樣囊腫屬于先天性良性腫瘤，起源于椎管內(nèi)外胚層的異位組織。椎管內(nèi)表皮樣囊腫可發(fā)生在椎管的任何節(jié)段，多見于20歲以下青少年。 根據(jù)出現(xiàn)的原因，椎管內(nèi)表皮樣囊腫原因分為先天性表皮樣囊腫和后天性椎管內(nèi)表皮樣囊腫。從臨床上來看，椎管內(nèi)表皮樣囊腫中約有60%為先天性椎管內(nèi)表皮樣囊腫，患者患病的通常與脊柱裂、半椎體等脊髓異常有關(guān)；約有40%為后天性椎管內(nèi)表皮樣囊腫，多數(shù)患者患病原因?yàn)檠荡┐痰耐砥诓l(fā)癥。 臨床上，椎管內(nèi)表皮樣囊腫絕大部分位于T9以下。從脊柱的節(jié)段來看，椎管內(nèi)表皮樣囊腫好發(fā)于圓錐部，常伴發(fā)于低位脊髓，也可發(fā)生于胸髓。從腫瘤與硬膜的關(guān)系來看，椎管內(nèi)表皮樣囊腫多發(fā)生于髓外硬脊膜下，約1/3發(fā)生在髓內(nèi)，少數(shù)發(fā)生在硬脊膜外。 椎管內(nèi)表皮樣囊腫患者大多病程較長，出現(xiàn)癥狀的主要原因?yàn)榫哂蟹置诠δ艿陌?。臨床上，椎管內(nèi)表皮樣囊腫患者多數(shù)為在沒有癥狀時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)存在囊腫；患者通常脊髓受壓癥狀較輕，表現(xiàn)為運(yùn)動感覺障礙、疼痛、大小便功能障礙。椎管內(nèi)表皮樣囊腫并發(fā)皮膚瘺時(shí)可導(dǎo)致囊腫內(nèi)感染，癥狀迅速加重。 椎管內(nèi)表皮樣囊腫明確診斷需借助影像學(xué)檢查，臨床多用MRI和CT。椎管內(nèi)表皮樣囊腫做MRI檢查多數(shù)能夠看到T1加權(quán)像低信號，T2加權(quán)像也為高信號，有時(shí)可呈高、低混合信號。椎管內(nèi)表皮樣囊腫CT掃描中，囊腫呈低密度灶，增強(qiáng)后不強(qiáng)化。臨床上，椎管內(nèi)表皮樣囊腫需要同蛛網(wǎng)膜囊腫、皮樣囊腫、神經(jīng)管原腸囊腫、囊性腫瘤等進(jìn)行鑒別。 椎管內(nèi)表皮樣囊腫在臨床上治療可選擇保守治療或手術(shù)治療。椎管內(nèi)表皮樣囊腫的手術(shù)治療中，要盡可能完全切除囊壁及清除囊內(nèi)容物，尤其是包膜的切除更是重中之重。 如果手術(shù)不能全部切除椎管內(nèi)表皮樣囊腫患者腫瘤的包膜，那么患者極有可能在一段時(shí)間內(nèi)再次出現(xiàn)癥狀，此時(shí)不僅患者遭受更多的病痛折磨，手術(shù)難度也有所增加，因此，臨床對于此類患者多建議在首次手術(shù)中盡可能的全切包膜。2020年05月28日1951
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崔志強(qiáng)主任醫(yī)師 清華大學(xué)玉泉醫(yī)院 脊柱脊髓神經(jīng)外科 脊髓腸源性囊腫是少見的椎管內(nèi)先天性瘤樣病變。在胚胎早期,神經(jīng)外胚葉和內(nèi)胚葉緊密相依, 胚胎第3周時(shí), 兩者隨胚胎發(fā)育而分開(外胚葉發(fā)育出神經(jīng)管,內(nèi)胚葉向腸管分化), 中間僅由神經(jīng)-腸囊?guī)酄窟B。腸源性囊腫伴有脊髓栓系 若胚胎發(fā)育分離障礙 、殘存或異位 ,則形成神經(jīng)管旁腸源性囊腫。腸源性囊腫的形成主要與先天性胚胎發(fā)育因素有關(guān),多發(fā)于頸胸段椎管, 同時(shí)伴有多種畸形。特點(diǎn) 、診斷及鑒別診斷本病的臨床表現(xiàn)與大部分椎管內(nèi)占位病變相似, 首發(fā)癥狀多為病變相應(yīng) 部位的神經(jīng)根性疼痛, 隨著病程的進(jìn)展而逐漸出現(xiàn)感覺 、運(yùn)動及括約肌功能障礙 ,且常反復(fù)發(fā)作, 可有緩解期 , 早期易漏診或誤診, 導(dǎo)致病程延長。其特點(diǎn) :(1)男性青少年多見 ,多為15歲以下;(2)病變多位于頸段和胸上段椎管內(nèi), 髓外硬膜下腹側(cè)多見 ,常單發(fā);(3)病變相應(yīng)部位神經(jīng)根性疼痛常為主要癥狀 ;(4)常合并先天性脊柱畸形(如脊椎裂、脊柱側(cè)凸等)、皮膚瘺、消化道憩室、脊膜膨出 、脊膜和脊髓膨出等 , X線平片可見脊柱裂、脊柱側(cè)凸等 ;MRI是腸源性囊腫的最佳檢查方法, 可清楚地顯示椎管內(nèi)硬膜下腔橢圓形囊性占位 ,有的可凸入脊髓, 95%囊腫位于脊髓腹側(cè)面中線部位, 其T1和T2加權(quán)像上信號強(qiáng)度等于或高于腦脊液。脊髓腸源性囊腫易與脊髓蛛網(wǎng)膜囊腫相混淆。對MRI表現(xiàn)混雜信號者 ,應(yīng)注意與脂肪瘤、畸胎瘤 、皮樣囊腫等鑒別 。病理以具有與胃腸相同的上皮為其組織學(xué)特征,常見囊壁透明或乳白色。Wilkins 和 Odom 按組織學(xué)特點(diǎn)分為I型:囊腫壁基底膜上為單層或復(fù)層立方或柱狀上皮 ,有或無纖毛;Ⅱ型 :除Ⅰ型表現(xiàn)外 ,加上黏液腺、平滑肌 、脂肪、軟骨、骨、彈力纖維 、淋巴樣組織或神經(jīng)節(jié);Ⅲ型:類似于Ⅰ型加上室管膜或膠質(zhì)組織作為固有成分 。單純性囊腫80%以上為Ⅰ型, 而伴有合并畸形的囊腫壁上常有中胚層或外胚層的衍生成分。顯露終絲終絲切斷切開囊腫粘液流出吸出囊液后囊腔腹腔分流手術(shù)切除囊腫是唯一有效的治療方法，應(yīng)在出現(xiàn)并發(fā)癥之前早期診斷和手術(shù) 。在不損傷脊髓、神經(jīng)根的前提下 ,盡可能全切囊壁, 如部分切除囊壁易復(fù)發(fā);若囊壁與脊髓粘連緊密 ,可大部切除, 將剩余的囊壁殘端電灼, 以防復(fù)發(fā)。術(shù)中采用顯微外科技術(shù),將利于保護(hù)脊髓和神經(jīng)根 。2020年04月02日3210
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彭林主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 神經(jīng)外科 乍一聽腸源性囊腫長在椎管內(nèi)？怎么回事？看官莫急，且聽我慢慢道來。椎管內(nèi)可以有多種囊腫，例如腸源性囊腫、蛛網(wǎng)膜囊腫、表皮樣囊腫和皮樣囊腫等等。顧名思義，腸源性囊腫是指其囊腫壁含有人的腸管一樣的組織，具有分泌囊液的功能，因此，囊腫可以逐漸長大。由于這種囊腫是先天發(fā)育異常引起，所以多見于少年兒童，很少>40歲發(fā)病。臨床上男性多于女性，男:女大約等于（2-3）:1。囊腫多位于脊髓的腹側(cè)（前方），常常將脊髓向后推擠（頂向后彎），造成脊髓和局部神經(jīng)根的牽張，引起局部疼痛，受累節(jié)段及其以下部位的麻木、無力，嚴(yán)重時(shí)行走困難、大小便障礙，高節(jié)段者可有呼吸急促、咳嗽和吞咽無力，聲音嘶啞，甚至呼吸困難，異常痛苦。手術(shù)切除是唯一有效治療。然而，囊腫位于脊髓的前方（腹側(cè)），手術(shù)往往是從后方（背側(cè)）進(jìn)入，使得顯露和切除變得困難。這就像一個小袋鼠裝在袋鼠媽媽的育兒袋內(nèi)，而袋鼠媽媽是背對著我們還緊緊地抱住一顆大樹。要想看到小袋鼠又不能傷害袋鼠媽媽，就要想方設(shè)法讓袋鼠媽媽松開上下肢，或者轉(zhuǎn)過身來。因?yàn)榭硺涔こ烫螅貌粌斒?。換言之，腸源性囊腫就是小袋鼠，脊髓則是袋鼠媽媽，神經(jīng)根就是袋鼠的上下肢，而前方和側(cè)前方的椎骨是大樹。在這種情況下，醫(yī)生不能損傷脊髓和神經(jīng)根，只能略微轉(zhuǎn)動脊髓，或者盡可能多切一點(diǎn)側(cè)前方的椎骨以便于顯露和切除囊腫。能不能多轉(zhuǎn)動一點(diǎn)脊髓呢？實(shí)際上是不可以的！強(qiáng)行轉(zhuǎn)動脊髓可能造成脊髓損傷，引起功能障礙。那替代方法就是多切一點(diǎn)側(cè)前方的椎骨。因?yàn)檫@些椎骨維持著脊柱的穩(wěn)定，切多了必須要做脊椎內(nèi)固定，不然脊柱就不穩(wěn)了！有些像房屋裝修拆了部分承重墻，必須要用鋼筋和水泥修復(fù)一樣。大家可能想：既然是囊腫，把水放掉就好了！確實(shí)有些醫(yī)生這樣做過，結(jié)果是囊腫很快復(fù)發(fā)。因?yàn)榍懊嫣徇^，腸源性囊腫其囊壁有分泌功能，切不干凈囊壁會再長，且分泌的囊液會刺激周圍組織促進(jìn)囊壁的生長，導(dǎo)致囊腫復(fù)發(fā)。我們翻修過一些外院術(shù)后復(fù)發(fā)的囊腫，基本屬于這類情形。所以，為了看清脊髓腹側(cè)的囊壁，又不損傷脊髓，醫(yī)生不得不多切一點(diǎn)側(cè)前方的椎骨，同期實(shí)施脊椎內(nèi)固定。本文系彭林醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（pirinnaturalssoapandspa.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年05月07日7461
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李金良主任醫(yī)師 山東大學(xué)第二醫(yī)院 兒外科 患者： 2010年4月發(fā)現(xiàn)小孩腳疼痛，白天痛起來后走一下又緩解了一些，晚上痛起來連覺就睡不好；晚上睡覺第一次要流尿。于是于2010年7月22日在重慶西南醫(yī)院神經(jīng)外科檢查確診為腰1-3椎管皮樣囊腫 于2010年7月22日在重慶西南醫(yī)院神經(jīng)外科動了腰1-3椎管皮樣囊腫手術(shù)，接近9個月了小孩腳彎不疼痛了，但目前大小便不能完全控制，（他知道有小便，馬上就去上，但不能控制），在2012年7月19日做了檢查，又發(fā)現(xiàn)囊腫長大了，小孩控制尿的意識差了。 目前大小便不能完全控制，囊腫長大了，請問醫(yī)生現(xiàn)在該怎么辦，還能做第二次手術(shù)嗎？山東大學(xué)第二醫(yī)院小兒外科李金良：椎管內(nèi)皮樣囊腫（很可能在脊髓內(nèi)）、神經(jīng)源性大小便功能障礙，需再次手術(shù)完全切除，否則隨著囊腫的增大最終大小便完全失禁、下肢癱瘓?；颊撸?歲小孩,做了腰1-3椎管皮樣囊腫手術(shù)后,目前大小便不能完全控制,請問現(xiàn)在怎樣治療? 腰1-3椎管皮樣囊腫 2009年10月發(fā)現(xiàn)小孩腳疼痛，偶爾白天痛起來后走一下又緩解了一些，不痛時(shí)正常，稍嚴(yán)重些晚上痛起來連覺就睡不好；手術(shù)前2月晚上睡覺第一次要流尿。于是于2010年7月22日在重慶西南醫(yī)院神經(jīng)外科檢查確診為腰1-3椎管皮樣囊腫。于2010年7月22日在重慶西南醫(yī)院神經(jīng)外科動了腰1-3椎管皮樣囊腫手術(shù)，手術(shù)后腳腕雖不痛了，但目前大小便不能完全控制，（他知道有小便，馬上就去上，但不能控制），大便每次解得少，在2012年7月19日做了檢查，情況我給你發(fā)過來，請問：（1）小孩情況是囊腫復(fù)發(fā)嗎？（2）片子上有脊髓損傷和神經(jīng)損傷，以及有神經(jīng)粘粘嗎？（3）需做第二次手術(shù)嗎？從片子上看是否有脊髓栓系，如果是粘粘需切斷終絲嗎，會損傷馬尾神經(jīng)嗎，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大嗎（4）如手術(shù)，小孩的大小便有改善嗎，會影響小孩的運(yùn)動嗎？很期待您的回復(fù)，感謝您！山東大學(xué)第二醫(yī)院小兒外科李金良：是復(fù)發(fā)。片子上只能確定有脊髓末端低位（脊髓栓系）和囊腫。脊髓及其神經(jīng)根損傷不是從片子上能看出來的，而是從癥狀表現(xiàn)出來的如大小便失禁。只要脊髓手術(shù)肯定有脊髓和神經(jīng)根粘連，但多不引起問題。是否手術(shù)或原來的粘連導(dǎo)致了脊髓低位，只有術(shù)中觀察。你孩子的脊髓及其神經(jīng)根損害主要有不斷生長的囊腫對脊髓和神經(jīng)根的壓迫和侵犯所致，輔以脊髓栓系、脊髓及其神經(jīng)根粘連。需要再次手術(shù)爭取完全切除囊腫，并切斷終絲，分離粘連。手術(shù)是將生長于脊髓末段內(nèi)的囊腫切除，肯定對脊髓有損傷，也可能累及脊髓末端發(fā)出的神經(jīng)根（即馬尾神經(jīng)），手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，手術(shù)后大小便失禁不能改善（因?yàn)轱@微鏡下已經(jīng)死亡的脊髓內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞即神經(jīng)元和斷裂的神經(jīng)纖維不能恢復(fù)，未損傷的在出生后也不能再生（，是身體的唯一不可再生細(xì)胞，不像其他組織、器官如肝臟、皮膚等），但是目前醫(yī)生和病人沒有更好的選擇，要么冒險(xiǎn)手術(shù)切除（肯定會造成或輕或重的脊髓損害），要么等待囊腫生長進(jìn)一步壓迫脊髓造成更大的脊髓損害直到腰段（支配下肢）脊髓和骶段脊髓（支配大小便、會陰和生殖器）完全癱瘓。等脊髓手術(shù)后1-2年脊髓及其神經(jīng)根損害不再加重而穩(wěn)定，再來考慮改善大小便控制的治療措施。2012年08月01日4578
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椎管內(nèi)囊腫相關(guān)科普號
李金良醫(yī)生的科普號
李金良 主任醫(yī)師
山東大學(xué)第二醫(yī)院
兒外科
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骶管囊腫的健康科普園地
孫建軍 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院
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彭松林醫(yī)生的科普號
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深圳市人民醫(yī)院
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