膽囊癌根治術(shù)

手術(shù)后病人經(jīng)常會(huì)問一個(gè)問題：我什么時(shí)間復(fù)查，復(fù)查哪些項(xiàng)目？對(duì)于這個(gè)問題，不同的疾病有不同的要求，因?yàn)閺?fù)查的目的、意義各不相同，復(fù)查的時(shí)間和復(fù)查項(xiàng)目也不盡相同。張繼紅醫(yī)生在此以淺顯易懂的方式給廣大病員解釋一下手術(shù)后復(fù)查的目的、意義、時(shí)間和項(xiàng)目，以期為我科術(shù)后患者解除思想疑慮和提供復(fù)查參考。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽胰外科張繼紅1、術(shù)后復(fù)查的目的術(shù)后復(fù)查的目的歸納起來有以下幾點(diǎn)：（1）明確手術(shù)目的是否達(dá)到，即手術(shù)療效如何。如：腹腔鏡膽囊切除術(shù)是否解除了病人痛苦，肝癌切除術(shù)是否徹底切除了肝癌。（2）明確是否發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥。如：腹腔鏡膽囊切除術(shù)是否引起了膽管損傷和膽管狹窄，肝癌切除術(shù)是否并發(fā)切口感染或裂開、膽漏、肝功能不全等并發(fā)癥。（3）惡性腫瘤是否復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。如：肝癌切除術(shù)后是否發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移等。2、術(shù)后復(fù)查的意義如上所述，術(shù)后復(fù)查可以發(fā)現(xiàn)是否達(dá)到手術(shù)目的、是否發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥和惡性腫瘤術(shù)后是否轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)。因此，術(shù)后復(fù)查具有以下臨床意義：（1）了解患者解剖和生理功能恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者采取必要的康復(fù)措施。如：肝癌術(shù)后肝臟體積是否增大，肝功能是否恢復(fù)，根據(jù)具體情況指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)和休息、適當(dāng)活動(dòng)、避免中重體力勞動(dòng)或活動(dòng)，促進(jìn)臟器功能恢復(fù)和傷口抗張力恢復(fù)。（2）早期有效處理并發(fā)癥以防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。如：發(fā)現(xiàn)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽管損傷性狹窄，要早期手術(shù)矯正狹窄或行膽腸吻合術(shù)以防止膽汁性肝硬化和肝功能衰竭（3）早期干預(yù)惡性腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，以期延長(zhǎng)患者生存期和提高生存質(zhì)量。如：早期發(fā)現(xiàn)肝癌肝內(nèi)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶可以采取再手術(shù)、射頻消融或肝動(dòng)脈栓塞化療等措施治療復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移瘤。3、術(shù)后復(fù)查的時(shí)間（1）“隨時(shí)復(fù)查原則”：是復(fù)查的基本原則和萬有準(zhǔn)則，即：病人術(shù)后發(fā)生任何不適和并發(fā)癥時(shí)隨時(shí)都需要復(fù)查，以便隨時(shí)發(fā)現(xiàn)和排除并發(fā)癥，適時(shí)處理。（2）良性疾病復(fù)查時(shí)間：一般在術(shù)后1-3月復(fù)查一次，如病人恢復(fù)良好、相關(guān)功能正常，此后沒有異常不需定期復(fù)查，每年健康體檢一次即可。任何原則都有特例。值得提出的是脾臟手術(shù)后血小板復(fù)查時(shí)間，建議參考本網(wǎng)站文章“脾切除術(shù)后血小板升高有何危害，怎么辦？”：嚴(yán)密觀察血小板變化及凝血功能，早期建議每2-3日復(fù)查一次，血小板數(shù)量穩(wěn)定后可每周復(fù)查一至二次；血小板恢復(fù)正常后按良性疾病復(fù)查。（3）惡性疾病復(fù)查時(shí)間：根據(jù)腫瘤惡性程度、生長(zhǎng)與復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移速度和不耽誤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移腫瘤的治療為原則決定復(fù)查時(shí)間間隔。一般肝膽胰惡性腫瘤術(shù)后第一次復(fù)查在術(shù)后1-3月，建議術(shù)后第一年每3月復(fù)查一次，第二年每3-6月復(fù)查一次，此后每半年復(fù)查一次；對(duì)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移極快和已發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的病例，建議每月復(fù)查一次，并采取必要的治療措施。4、術(shù)后復(fù)查項(xiàng)目復(fù)查項(xiàng)目以能體現(xiàn)手術(shù)后相關(guān)器官解剖和生理功能恢復(fù)狀態(tài)為原則，以期指導(dǎo)采取康復(fù)措施、發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥、發(fā)現(xiàn)和處理惡性腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。肝膽胰外科手術(shù)建議復(fù)查項(xiàng)目如下：（1）肝膽胰良性疾病術(shù)后復(fù)查項(xiàng)目術(shù)后復(fù)查肝膽B(tài)超及血象、肝功能檢驗(yàn)項(xiàng)目即可了解膽管形態(tài)和功能有無恢復(fù)，必要時(shí)行CT、MRCP等項(xiàng)目以發(fā)現(xiàn)膽總管殘余結(jié)石、膽管狹窄、膽道感染等并發(fā)癥。如腹腔鏡膽囊切除術(shù)后正常時(shí)表現(xiàn)為膽總管代償性擴(kuò)張、血象肝功能正常。（2）肝膽胰惡性腫瘤術(shù)后復(fù)查項(xiàng)目如肝癌切除、膽管癌根治術(shù)、胰頭癌行胰十二指腸切除術(shù)后復(fù)查上腹部B超（CT、MRI或MRCP）、胸片等影像學(xué)檢查項(xiàng)目以及血常規(guī)、肝功能、腫瘤標(biāo)志物（術(shù)前增高時(shí)有意義，術(shù)前不增高則無意義）等檢驗(yàn)項(xiàng)目，肝癌患者建議加查乙肝病毒復(fù)制標(biāo)志物，必要時(shí)DSA或PET-CT以幫助發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶。檢查目的是以了解臟器解剖和功能狀態(tài)、有無局部復(fù)發(fā)、肝轉(zhuǎn)移、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移及全身其他部位轉(zhuǎn)移。（3）脾臟手術(shù)術(shù)后復(fù)查項(xiàng)目脾切除術(shù)后復(fù)查血常規(guī)、肝功能、上腹部B超，必要時(shí)行上腹部增強(qiáng)CT或MRI檢查，目的是防治脾切除引起的并發(fā)癥，特別是血小板聚集引起的并發(fā)癥包括門靜脈系統(tǒng)血栓形成本文代表個(gè)人意見，僅供參考。

中華普通外科雜志 2008;23(1);16-19目的:探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)治療意外膽囊癌與再次行膽囊癌根治術(shù)對(duì)預(yù)后的影響。方法:7例LC術(shù)意外膽囊癌(12期)患者再次接受膽囊癌根治術(shù)(開腹或腔鏡下),與同期進(jìn)行的開腹一期根治手術(shù)的14例膽囊癌(12期)患者加以對(duì)比,采用Kaplan-Meier法分析兩組的生存率。結(jié)果:LC組和開腹組術(shù)后的1、3、5年生存率分別為100%、67%、67%和92%、84%、60%。兩組生存時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x^2=0.015,P=0.901)。3例浸潤深度為膽囊黏膜層的T1a期膽囊癌經(jīng)LC治療后均生存6年以上。3例腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)的患者術(shù)后隨訪6－12個(gè)月,均為無瘤生存。結(jié)論:在注意避免術(shù)中膽汁溢出、應(yīng)用標(biāo)本取出袋等無瘤保護(hù)措施得當(dāng)?shù)那闆r下。及時(shí)行膽囊癌根治術(shù),先期的LC不影響12期膽囊癌的預(yù)后,而對(duì)于T1a期膽囊癌僅行LC即可獲得滿意的長(zhǎng)期生存。

多數(shù)人，對(duì)于癌癥的“根治切除術(shù)”的理解，就是完完全全清除了100%的癌細(xì)胞，一個(gè)不留。遺憾的是，“根治切除術(shù)”并非這個(gè)含義。通過手術(shù)，把癌癥清除到檢測(cè)不出的狀態(tài)，這就是“根治切除術(shù)”所意味著的“根治”程度。因此，我們現(xiàn)在講的“根治性切除術(shù)”的“根治”，更多的是指手術(shù)的范圍及清掃程度，屬于治療方法范疇的，和療效上的“根除腫瘤”不盡相同。為什么治療方法的根治，不完全等于療效的根治？是醫(yī)生水平不行，還是醫(yī)生在忽悠病人？都不是！真相是：根治切除術(shù)后還會(huì)有癌細(xì)胞的殘留！根治切除術(shù)后還會(huì)有癌細(xì)胞的殘留！根治切除術(shù)后還會(huì)有癌細(xì)胞的殘留！手術(shù)時(shí)癌細(xì)胞的殘留，是“根治切除術(shù)”，不能取得“根除腫瘤”療效的根本原因。術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的病灶，其“種子”均來源于術(shù)中殘留的癌細(xì)胞。這些癌細(xì)胞，潛伏在某個(gè)地方，臥薪嘗膽，一旦“天時(shí)地利人和”，就以星星之火燎原之勢(shì)，不斷地?cái)U(kuò)增，形成新的病灶，導(dǎo)致復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。那么，手術(shù)又為什么會(huì)有癌細(xì)胞的殘留呢？三種方式。第一種是手術(shù)區(qū)域的肉眼殘留和顯微鏡下殘留。這種殘留由于有癌細(xì)胞被檢測(cè)出，所以，所行的手術(shù)，就不屬于“根治性手術(shù)”，而只能是“姑息性手術(shù)”。所謂肉眼殘留，是指憑眼睛就可以直接判斷有殘留癌，但手術(shù)已經(jīng)受到限制，已經(jīng)沒有辦法近一步清除。這種情況多數(shù)是因?yàn)榘┠[太厲害，侵犯到周圍組織、累及周圍重要臟器或者大血管，又不能一并切除。打個(gè)比方，你費(fèi)盡千辛萬苦把樹樁挖掉了，但你會(huì)看見還有很多小樹根，往各個(gè)方向延伸。一樣的道理。鏡下殘留，是指肉眼判斷沒有殘留癌，但在顯微鏡下卻發(fā)現(xiàn)切緣有癌細(xì)胞殘留。為了減少鏡下殘留的發(fā)生，手術(shù)的范圍是有非常具體的規(guī)定的。比如說，胃腸道腫瘤的切除術(shù)，通常胃或腸管的切除線，要距離腫瘤邊緣5厘米。一旦發(fā)生肉眼殘留和鏡下殘留，手術(shù)沒有把手術(shù)范圍內(nèi)的癌組織癌細(xì)胞清除，就不能成為“根治切除術(shù)”了，而是相對(duì)姑息的手術(shù)，療效會(huì)有明顯影響。在癌癥的發(fā)展過程中，癌細(xì)胞由少到多不斷擴(kuò)增，一旦超越了原位癌的階段，癌細(xì)胞就可能直接進(jìn)入血管，或者通過淋巴系統(tǒng)進(jìn)入血管，然后隨著血液在血管里循環(huán)，即循環(huán)狀態(tài)腫瘤細(xì)胞，存在于手術(shù)范圍之外。此為第二種的癌細(xì)胞殘留。第三種是這些循環(huán)狀態(tài)腫瘤細(xì)胞，會(huì)順著血液循環(huán)跑到肝、肺、骨等器官潛伏下來，伺機(jī)開辟革命根據(jù)地。正是由于三種形式的癌細(xì)胞殘留，癌癥患者手術(shù)后不能在療效上取得根治，從而摘掉“癌”的帽子。因此，從理論上講，癌癥患者活的時(shí)間足夠長(zhǎng)，一旦機(jī)體的免疫系統(tǒng)監(jiān)督不力，體內(nèi)殘留的癌細(xì)胞就有可能繼續(xù)擴(kuò)增，從而復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。延伸閱讀1.Saif MW. Pancreaticneoplasm in 2011: an update.JOP,2011,12:316-321.2.Adams MA,Anderson MA,MylesJD, et al.Self-expanding metal stents (SEMS) provide superior outcomes compared to plastic stents for pancreatic cancer patients undergoing neoadjuvant therapy.Journal of Gastrointestinal Oncology. 2012, 3:309.3.amieson NB, Foulis AK, Oien KA, Going JJ, Glen P, Dickson EJ, Imrie CW, McKay CJ, Carter R.Positive mobilization margins alone do not influence survival following pancreatico-duodenectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma. Ann Surg, 2010, 251: 1003-1010.4.吳文川，靳大勇.胰腺癌.見：樊嘉,主編.肝膽胰腫瘤診斷治療學(xué).上海：人民軍醫(yī)出版社，2011,147-238.5.吳文川，靳大勇.胰腺腫瘤和壺腹周圍腫瘤.見：湯釗猷，主編.現(xiàn)代腫瘤學(xué)（第三版）.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2011,935-954.6.吳文川，樓文暉.胰腺癌綜合治療面面觀.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2013，34：13-18

膽囊癌根治性切除術(shù)【引言】我國膽囊癌發(fā)病率在惡性腫瘤中排第19位，在消化道惡性腫瘤中排第6位，居膽道惡性腫瘤首位。多數(shù)膽囊癌病例是膽囊切除后經(jīng)病理檢查發(fā)現(xiàn)的，術(shù)前就能明確診斷的并不多見。本例患者在術(shù)前即診斷為膽囊癌侵犯肝臟，確定合適的治療方法將直接影響預(yù)后?！静±Y料】患者女性，64歲，因“冠心病”就診于外院，診療期間行腹部CT檢查，發(fā)現(xiàn)“膽囊癌，肝轉(zhuǎn)移”，無腹部癥狀及體征，二便及飲食正常?；颊呷朐汉蟛檠Ｒ?guī)及生化全項(xiàng)無明顯異常；CEA和CA199處于正常范圍；查體無陽性體征?！局委熃?jīng)過】復(fù)閱外院CT片，考慮患者肝臟病灶為膽囊癌直接侵犯所致（如圖），病灶相對(duì)局限，可以完整切除，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腹盆腔種植轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移跡象。綜合考慮患者一般情況、肝腎功能及腫瘤狀況，決定行膽囊癌根治術(shù)，同期切除膽囊及受侵肝組織。開腹后探查，膽囊區(qū)及肝臟V段及IV段可觸及5×6cm腫物，質(zhì)硬、界欠清。分離切斷肝圓韌帶，游離肝鐮狀韌帶。解剖肝十二指腸韌帶，顯露并結(jié)扎膽囊管、膽囊動(dòng)脈，分離膽囊頸部。解剖肝門，第一肝門備肝門阻斷帶。清掃肝門部淋巴結(jié)。分離肝鐮狀韌帶及右冠狀韌帶、右三角韌帶，將右肝向前下方托起。肝臟表面距腫瘤2.0cm確定切離線，沿預(yù)定切離線縫扎數(shù)根牽引線。以超吸刀沿預(yù)定切離線逐層分離肝組織，切離面纖維及細(xì)小血管予以電凝切斷，遇較大血管予以結(jié)扎后切斷。完整切除右肝腫物及周圍部分正常肝組織以及膽囊。膽囊管切緣送冰凍切片病理檢查，結(jié)果回報(bào)未見癌細(xì)胞?；颊咝g(shù)后恢復(fù)順利，第九天拆線出院?！静±砑邦A(yù)后】手術(shù)標(biāo)本見圖腫瘤剖面呈典型的魚肉樣改變。病理結(jié)果: 膽囊中-低分化腺癌，可見瘤栓，累及肝組織；周圍肝可見脂肪變性。膽囊切緣及肝切緣均未見癌。淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移?；颊吣壳耙研g(shù)后已九個(gè)月，復(fù)查CT無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移跡象?！静±懻摗渴中g(shù)是膽囊癌最主要的治療手段，如能達(dá)到根治性切除，將大大改善患者預(yù)后。本例患者膽囊癌直接侵犯肝臟，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫瘤分期T3N0M0，為ⅡA期病例，根據(jù)以往的報(bào)導(dǎo)，根治性切除后的五年生存率可達(dá)15-63%。術(shù)前明確診斷是制定合理治療方案的前提。對(duì)于術(shù)前即懷疑膽囊癌的患者，應(yīng)按根治性手術(shù)做準(zhǔn)備，不建議行腹腔鏡探查，后者可增加膽囊破裂、種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，并且會(huì)額外增加穿刺孔轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)過程中膽囊破裂膽汁外流是術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移尤其是種植轉(zhuǎn)移的一個(gè)高危因素，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)解剖，嚴(yán)格無瘤操作。建議術(shù)中首先解剖并結(jié)扎膽囊管。對(duì)于行單純膽囊切除后病理診斷為膽囊癌的患者，是否行二次手術(shù)及二次手術(shù)的方式將直接影響預(yù)后。對(duì)于分期為T1a的患者，單純切除膽囊即可達(dá)到根治，無需再次手術(shù)。對(duì)于分期為T1b的患者，是否行再次手術(shù)尚存在爭(zhēng)議，但是考慮到膽囊癌惡性程度較高進(jìn)展較快，多數(shù)專家建議行再次手術(shù)。T2患者在此類偶然發(fā)現(xiàn)的膽囊癌患者中占的比率最高，可達(dá)67%，這些患者必須行再次手術(shù)確保達(dá)到根治效果。T3期患者因?yàn)椴∽円呀?jīng)外侵，相當(dāng)一部分患者合并種植轉(zhuǎn)移，因此有專家建議行二次手術(shù)的時(shí)候應(yīng)先行腹腔鏡檢查明確分期，如不存在種植轉(zhuǎn)移，再轉(zhuǎn)開腹行二次手術(shù)，以避免盲目開腹。二次手術(shù)的最主要目的是取得陰性切緣和清掃肝門部淋巴結(jié)。切緣包括受累的肝臟切緣和膽管切緣。在切除受累肝臟時(shí)，并不要求像肝癌手術(shù)那樣行解剖性肝切除，只要達(dá)到切緣陰性即可。多數(shù)情況下，2cm的切緣就可滿足要求。膽囊管切緣需行術(shù)中冰凍病理檢查。和以往的一些觀點(diǎn)不同，臨床研究證實(shí)只要切緣達(dá)到陰性就沒有必要常規(guī)切除膽總管，后者只會(huì)增加手術(shù)并發(fā)癥和死亡率，對(duì)生存率無明顯提高作用。膽囊癌的根治性手術(shù)涉及到肝門部位的復(fù)雜解剖和肝臟部分切除術(shù)；并且大宗回顧性分析研究證實(shí)，術(shù)中冰凍證實(shí)為膽囊癌后立即行根治性手術(shù)和二次手術(shù)相比，對(duì)預(yù)后沒有影響。因此建議病理診斷后轉(zhuǎn)?？漆t(yī)院或肝膽外科中心行二次根治性手術(shù)。