膽囊癌根治術

手術后病人經(jīng)常會問一個問題：我什么時間復查，復查哪些項目？對于這個問題，不同的疾病有不同的要求，因為復查的目的、意義各不相同，復查的時間和復查項目也不盡相同。張繼紅醫(yī)生在此以淺顯易懂的方式給廣大病員解釋一下手術后復查的目的、意義、時間和項目，以期為我科術后患者解除思想疑慮和提供復查參考。中山大學附屬第一醫(yī)院肝膽胰外科張繼紅1、術后復查的目的術后復查的目的歸納起來有以下幾點：（1）明確手術目的是否達到，即手術療效如何。如：腹腔鏡膽囊切除術是否解除了病人痛苦，肝癌切除術是否徹底切除了肝癌。（2）明確是否發(fā)生手術并發(fā)癥。如：腹腔鏡膽囊切除術是否引起了膽管損傷和膽管狹窄，肝癌切除術是否并發(fā)切口感染或裂開、膽漏、肝功能不全等并發(fā)癥。（3）惡性腫瘤是否復發(fā)轉(zhuǎn)移。如：肝癌切除術后是否發(fā)生復發(fā)和轉(zhuǎn)移等。2、術后復查的意義如上所述，術后復查可以發(fā)現(xiàn)是否達到手術目的、是否發(fā)生手術并發(fā)癥和惡性腫瘤術后是否轉(zhuǎn)移復發(fā)。因此，術后復查具有以下臨床意義：（1）了解患者解剖和生理功能恢復情況，指導患者采取必要的康復措施。如：肝癌術后肝臟體積是否增大，肝功能是否恢復，根據(jù)具體情況指導患者加強營養(yǎng)和休息、適當活動、避免中重體力勞動或活動，促進臟器功能恢復和傷口抗張力恢復。（2）早期有效處理并發(fā)癥以防止嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。如：發(fā)現(xiàn)腹腔鏡膽囊切除術后膽管損傷性狹窄，要早期手術矯正狹窄或行膽腸吻合術以防止膽汁性肝硬化和肝功能衰竭（3）早期干預惡性腫瘤的復發(fā)轉(zhuǎn)移，以期延長患者生存期和提高生存質(zhì)量。如：早期發(fā)現(xiàn)肝癌肝內(nèi)復發(fā)轉(zhuǎn)移灶可以采取再手術、射頻消融或肝動脈栓塞化療等措施治療復發(fā)轉(zhuǎn)移瘤。3、術后復查的時間（1）“隨時復查原則”：是復查的基本原則和萬有準則，即：病人術后發(fā)生任何不適和并發(fā)癥時隨時都需要復查，以便隨時發(fā)現(xiàn)和排除并發(fā)癥，適時處理。（2）良性疾病復查時間：一般在術后1-3月復查一次，如病人恢復良好、相關功能正常，此后沒有異常不需定期復查，每年健康體檢一次即可。任何原則都有特例。值得提出的是脾臟手術后血小板復查時間，建議參考本網(wǎng)站文章“脾切除術后血小板升高有何危害，怎么辦？”：嚴密觀察血小板變化及凝血功能，早期建議每2-3日復查一次，血小板數(shù)量穩(wěn)定后可每周復查一至二次；血小板恢復正常后按良性疾病復查。（3）惡性疾病復查時間：根據(jù)腫瘤惡性程度、生長與復發(fā)轉(zhuǎn)移速度和不耽誤復發(fā)轉(zhuǎn)移腫瘤的治療為原則決定復查時間間隔。一般肝膽胰惡性腫瘤術后第一次復查在術后1-3月，建議術后第一年每3月復查一次，第二年每3-6月復查一次，此后每半年復查一次；對生復發(fā)轉(zhuǎn)移極快和已發(fā)現(xiàn)復發(fā)的病例，建議每月復查一次，并采取必要的治療措施。4、術后復查項目復查項目以能體現(xiàn)手術后相關器官解剖和生理功能恢復狀態(tài)為原則，以期指導采取康復措施、發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥、發(fā)現(xiàn)和處理惡性腫瘤的復發(fā)轉(zhuǎn)移。肝膽胰外科手術建議復查項目如下：（1）肝膽胰良性疾病術后復查項目術后復查肝膽B(tài)超及血象、肝功能檢驗項目即可了解膽管形態(tài)和功能有無恢復，必要時行CT、MRCP等項目以發(fā)現(xiàn)膽總管殘余結(jié)石、膽管狹窄、膽道感染等并發(fā)癥。如腹腔鏡膽囊切除術后正常時表現(xiàn)為膽總管代償性擴張、血象肝功能正常。（2）肝膽胰惡性腫瘤術后復查項目如肝癌切除、膽管癌根治術、胰頭癌行胰十二指腸切除術后復查上腹部B超（CT、MRI或MRCP）、胸片等影像學檢查項目以及血常規(guī)、肝功能、腫瘤標志物（術前增高時有意義，術前不增高則無意義）等檢驗項目，肝癌患者建議加查乙肝病毒復制標志物，必要時DSA或PET-CT以幫助發(fā)現(xiàn)復發(fā)轉(zhuǎn)移灶。檢查目的是以了解臟器解剖和功能狀態(tài)、有無局部復發(fā)、肝轉(zhuǎn)移、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移及全身其他部位轉(zhuǎn)移。（3）脾臟手術術后復查項目脾切除術后復查血常規(guī)、肝功能、上腹部B超，必要時行上腹部增強CT或MRI檢查，目的是防治脾切除引起的并發(fā)癥，特別是血小板聚集引起的并發(fā)癥包括門靜脈系統(tǒng)血栓形成本文代表個人意見，僅供參考。

中華普通外科雜志 2008;23(1);16-19目的:探討腹腔鏡膽囊切除術(LC)治療意外膽囊癌與再次行膽囊癌根治術對預后的影響。方法:7例LC術意外膽囊癌(12期)患者再次接受膽囊癌根治術(開腹或腔鏡下),與同期進行的開腹一期根治手術的14例膽囊癌(12期)患者加以對比,采用Kaplan-Meier法分析兩組的生存率。結(jié)果:LC組和開腹組術后的1、3、5年生存率分別為100%、67%、67%和92%、84%、60%。兩組生存時間的差異無統(tǒng)計學意義(x^2=0.015,P=0.901)。3例浸潤深度為膽囊黏膜層的T1a期膽囊癌經(jīng)LC治療后均生存6年以上。3例腹腔鏡膽囊癌根治術的患者術后隨訪6－12個月,均為無瘤生存。結(jié)論:在注意避免術中膽汁溢出、應用標本取出袋等無瘤保護措施得當?shù)那闆r下。及時行膽囊癌根治術,先期的LC不影響12期膽囊癌的預后,而對于T1a期膽囊癌僅行LC即可獲得滿意的長期生存。

多數(shù)人，對于癌癥的“根治切除術”的理解，就是完完全全清除了100%的癌細胞，一個不留。遺憾的是，“根治切除術”并非這個含義。通過手術，把癌癥清除到檢測不出的狀態(tài)，這就是“根治切除術”所意味著的“根治”程度。因此，我們現(xiàn)在講的“根治性切除術”的“根治”，更多的是指手術的范圍及清掃程度，屬于治療方法范疇的，和療效上的“根除腫瘤”不盡相同。為什么治療方法的根治，不完全等于療效的根治？是醫(yī)生水平不行，還是醫(yī)生在忽悠病人？都不是！真相是：根治切除術后還會有癌細胞的殘留！根治切除術后還會有癌細胞的殘留！根治切除術后還會有癌細胞的殘留！手術時癌細胞的殘留，是“根治切除術”，不能取得“根除腫瘤”療效的根本原因。術后復發(fā)轉(zhuǎn)移的病灶，其“種子”均來源于術中殘留的癌細胞。這些癌細胞，潛伏在某個地方，臥薪嘗膽，一旦“天時地利人和”，就以星星之火燎原之勢，不斷地擴增，形成新的病灶，導致復發(fā)或轉(zhuǎn)移。那么，手術又為什么會有癌細胞的殘留呢？三種方式。第一種是手術區(qū)域的肉眼殘留和顯微鏡下殘留。這種殘留由于有癌細胞被檢測出，所以，所行的手術，就不屬于“根治性手術”，而只能是“姑息性手術”。所謂肉眼殘留，是指憑眼睛就可以直接判斷有殘留癌，但手術已經(jīng)受到限制，已經(jīng)沒有辦法近一步清除。這種情況多數(shù)是因為癌腫太厲害，侵犯到周圍組織、累及周圍重要臟器或者大血管，又不能一并切除。打個比方，你費盡千辛萬苦把樹樁挖掉了，但你會看見還有很多小樹根，往各個方向延伸。一樣的道理。鏡下殘留，是指肉眼判斷沒有殘留癌，但在顯微鏡下卻發(fā)現(xiàn)切緣有癌細胞殘留。為了減少鏡下殘留的發(fā)生，手術的范圍是有非常具體的規(guī)定的。比如說，胃腸道腫瘤的切除術，通常胃或腸管的切除線，要距離腫瘤邊緣5厘米。一旦發(fā)生肉眼殘留和鏡下殘留，手術沒有把手術范圍內(nèi)的癌組織癌細胞清除，就不能成為“根治切除術”了，而是相對姑息的手術，療效會有明顯影響。在癌癥的發(fā)展過程中，癌細胞由少到多不斷擴增，一旦超越了原位癌的階段，癌細胞就可能直接進入血管，或者通過淋巴系統(tǒng)進入血管，然后隨著血液在血管里循環(huán)，即循環(huán)狀態(tài)腫瘤細胞，存在于手術范圍之外。此為第二種的癌細胞殘留。第三種是這些循環(huán)狀態(tài)腫瘤細胞，會順著血液循環(huán)跑到肝、肺、骨等器官潛伏下來，伺機開辟革命根據(jù)地。正是由于三種形式的癌細胞殘留，癌癥患者手術后不能在療效上取得根治，從而摘掉“癌”的帽子。因此，從理論上講，癌癥患者活的時間足夠長，一旦機體的免疫系統(tǒng)監(jiān)督不力，體內(nèi)殘留的癌細胞就有可能繼續(xù)擴增，從而復發(fā)和轉(zhuǎn)移。延伸閱讀1.Saif MW. Pancreaticneoplasm in 2011: an update.JOP,2011,12:316-321.2.Adams MA,Anderson MA,MylesJD, et al.Self-expanding metal stents (SEMS) provide superior outcomes compared to plastic stents for pancreatic cancer patients undergoing neoadjuvant therapy.Journal of Gastrointestinal Oncology. 2012, 3:309.3.amieson NB, Foulis AK, Oien KA, Going JJ, Glen P, Dickson EJ, Imrie CW, McKay CJ, Carter R.Positive mobilization margins alone do not influence survival following pancreatico-duodenectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma. Ann Surg, 2010, 251: 1003-1010.4.吳文川，靳大勇.胰腺癌.見：樊嘉,主編.肝膽胰腫瘤診斷治療學.上海：人民軍醫(yī)出版社，2011,147-238.5.吳文川，靳大勇.胰腺腫瘤和壺腹周圍腫瘤.見：湯釗猷，主編.現(xiàn)代腫瘤學（第三版）.上海：復旦大學出版社，2011,935-954.6.吳文川，樓文暉.胰腺癌綜合治療面面觀.醫(yī)學與哲學，2013，34：13-18

膽囊癌根治性切除術【引言】我國膽囊癌發(fā)病率在惡性腫瘤中排第19位，在消化道惡性腫瘤中排第6位，居膽道惡性腫瘤首位。多數(shù)膽囊癌病例是膽囊切除后經(jīng)病理檢查發(fā)現(xiàn)的，術前就能明確診斷的并不多見。本例患者在術前即診斷為膽囊癌侵犯肝臟，確定合適的治療方法將直接影響預后?！静±Y料】患者女性，64歲，因“冠心病”就診于外院，診療期間行腹部CT檢查，發(fā)現(xiàn)“膽囊癌，肝轉(zhuǎn)移”，無腹部癥狀及體征，二便及飲食正常?；颊呷朐汉蟛檠Ｒ?guī)及生化全項無明顯異常；CEA和CA199處于正常范圍；查體無陽性體征。【治療經(jīng)過】復閱外院CT片，考慮患者肝臟病灶為膽囊癌直接侵犯所致（如圖），病灶相對局限，可以完整切除，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腹盆腔種植轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移跡象。綜合考慮患者一般情況、肝腎功能及腫瘤狀況，決定行膽囊癌根治術，同期切除膽囊及受侵肝組織。開腹后探查，膽囊區(qū)及肝臟V段及IV段可觸及5×6cm腫物，質(zhì)硬、界欠清。分離切斷肝圓韌帶，游離肝鐮狀韌帶。解剖肝十二指腸韌帶，顯露并結(jié)扎膽囊管、膽囊動脈，分離膽囊頸部。解剖肝門，第一肝門備肝門阻斷帶。清掃肝門部淋巴結(jié)。分離肝鐮狀韌帶及右冠狀韌帶、右三角韌帶，將右肝向前下方托起。肝臟表面距腫瘤2.0cm確定切離線，沿預定切離線縫扎數(shù)根牽引線。以超吸刀沿預定切離線逐層分離肝組織，切離面纖維及細小血管予以電凝切斷，遇較大血管予以結(jié)扎后切斷。完整切除右肝腫物及周圍部分正常肝組織以及膽囊。膽囊管切緣送冰凍切片病理檢查，結(jié)果回報未見癌細胞。患者術后恢復順利，第九天拆線出院?！静±砑邦A后】手術標本見圖腫瘤剖面呈典型的魚肉樣改變。病理結(jié)果: 膽囊中-低分化腺癌，可見瘤栓，累及肝組織；周圍肝可見脂肪變性。膽囊切緣及肝切緣均未見癌。淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移?；颊吣壳耙研g后已九個月，復查CT無復發(fā)轉(zhuǎn)移跡象?！静±懻摗渴中g是膽囊癌最主要的治療手段，如能達到根治性切除，將大大改善患者預后。本例患者膽囊癌直接侵犯肝臟，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫瘤分期T3N0M0，為ⅡA期病例，根據(jù)以往的報導，根治性切除后的五年生存率可達15-63%。術前明確診斷是制定合理治療方案的前提。對于術前即懷疑膽囊癌的患者，應按根治性手術做準備，不建議行腹腔鏡探查，后者可增加膽囊破裂、種植轉(zhuǎn)移的風險，并且會額外增加穿刺孔轉(zhuǎn)移的風險。手術過程中膽囊破裂膽汁外流是術后復發(fā)轉(zhuǎn)移尤其是種植轉(zhuǎn)移的一個高危因素，術中應仔細解剖，嚴格無瘤操作。建議術中首先解剖并結(jié)扎膽囊管。對于行單純膽囊切除后病理診斷為膽囊癌的患者，是否行二次手術及二次手術的方式將直接影響預后。對于分期為T1a的患者，單純切除膽囊即可達到根治，無需再次手術。對于分期為T1b的患者，是否行再次手術尚存在爭議，但是考慮到膽囊癌惡性程度較高進展較快，多數(shù)專家建議行再次手術。T2患者在此類偶然發(fā)現(xiàn)的膽囊癌患者中占的比率最高，可達67%，這些患者必須行再次手術確保達到根治效果。T3期患者因為病變已經(jīng)外侵，相當一部分患者合并種植轉(zhuǎn)移，因此有專家建議行二次手術的時候應先行腹腔鏡檢查明確分期，如不存在種植轉(zhuǎn)移，再轉(zhuǎn)開腹行二次手術，以避免盲目開腹。二次手術的最主要目的是取得陰性切緣和清掃肝門部淋巴結(jié)。切緣包括受累的肝臟切緣和膽管切緣。在切除受累肝臟時，并不要求像肝癌手術那樣行解剖性肝切除，只要達到切緣陰性即可。多數(shù)情況下，2cm的切緣就可滿足要求。膽囊管切緣需行術中冰凍病理檢查。和以往的一些觀點不同，臨床研究證實只要切緣達到陰性就沒有必要常規(guī)切除膽總管，后者只會增加手術并發(fā)癥和死亡率，對生存率無明顯提高作用。膽囊癌的根治性手術涉及到肝門部位的復雜解剖和肝臟部分切除術；并且大宗回顧性分析研究證實，術中冰凍證實為膽囊癌后立即行根治性手術和二次手術相比，對預后沒有影響。因此建議病理診斷后轉(zhuǎn)?？漆t(yī)院或肝膽外科中心行二次根治性手術。