足踝外科

拇外翻，俗稱“大腳骨”，是一種常見的拇趾向足外側(cè)過度傾斜、第1趾骨內(nèi)收的前足畸形，多發(fā)于中老年女性。拇外翻早期癥狀輕，未引起注意，往往以拇外翻畸形加重、拇囊炎疼痛、第2趾形成錘狀趾疼痛而影響日?；顒?dòng)時(shí)就診。保守治療效果差，宜手術(shù)治療。拇外翻矯形手術(shù)方法多達(dá)130余種，各種手術(shù)方法各有其優(yōu)、缺點(diǎn)。我們采用經(jīng)皮膚小切口、特制骨銼截除第1跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅、跖骨截骨后鋼針固定矯正拇外翻畸形，術(shù)后創(chuàng)傷小，效果較好。我們足踝外科作為湖北省最早成立的專科，拇外翻微創(chuàng)治療技術(shù)經(jīng)歷四代技術(shù)，針對患者的腳趾特點(diǎn)、影像學(xué)參數(shù)及患者要求，選擇個(gè)性化的合適手術(shù)方式。 術(shù)前外觀照，雙足拇指外翻，并左側(cè)第二趾跖底疼痛 足底外觀，在足療店修腳未見好轉(zhuǎn)，左足第一二五跖骨底疼痛并可見胼胝 術(shù)前X線片及CT，拇外翻角達(dá)35度 左腳術(shù)后外觀明顯改善術(shù)后第一二跖底胼胝消失 術(shù)后X線片角度恢復(fù)，患者外觀及癥狀改善明顯武漢市第四醫(yī)院（武漢市骨科醫(yī)院，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬普愛醫(yī)院）足踝外科 黃若昆主任（武勝路院區(qū)，每周三下午，拇外翻專病門診）（武勝路院區(qū)，每周四下午，周五下午足踝外科專家門診）

其實(shí)第五跖骨骨折這種傷病在普通人群中及體育界中相當(dāng)普遍，飛人喬丹、姚明、加索爾、杜蘭特等名將都曾受過相同的傷病。醫(yī)學(xué)上來說，90%的第五跖骨骨折是由足外翻導(dǎo)致的，也就是俗稱的崴腳，還有腓骨長短肌反復(fù)的牽扯也會(huì)引起損傷。孫楊在病床上接受醫(yī)師的檢查孫楊提供的受傷腳部的X光片。第5跖骨近端骨折是骨科和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中比較常見的損傷。見于所有人群包括運(yùn)動(dòng)員和非運(yùn)動(dòng)員。治療方法比較多，如保守支具固定，切開復(fù)位內(nèi)固定等治療。臨床治療應(yīng)依據(jù)其病人要求及骨折類型選擇相應(yīng)治療方法。一、分類第5跖骨近端由粗隆部、干骺部、骨干近端組成。按照Dameron和Quill的理論，把第5跖骨基底分為三個(gè)區(qū)域，即I區(qū)、Ⅱ區(qū)和Ⅲ區(qū)。I區(qū)是第5跖骨基底粗隆部，它包括腓骨短肌的止點(diǎn)和跖筋膜的跟跖韌帶支的止點(diǎn)。常為撕脫骨折，該區(qū)域內(nèi)的骨折常延伸進(jìn)入跖骰關(guān)節(jié)。孫楊損傷為I區(qū)。Ⅱ區(qū)為第5跖骨基底干骺端骨折，骨折常為橫形，通常稱為Jones骨折。必須與1區(qū)診斷上相鑒別，國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道Jones骨折大多實(shí)為1區(qū)粗隆部骨折；二者的治療方案選擇、手術(shù)方式與預(yù)后是不同的；Ⅲ區(qū)為干骺端以遠(yuǎn)15mm近端骨干的骨折。每一類型有不同的治療方法及預(yù)后，臨床醫(yī)師必須在病史采集，骨折位置及影像學(xué)上仔細(xì)鑒別。第四五跖間關(guān)節(jié)是鑒別第五跖骨近端骨折類型的關(guān)鍵界標(biāo)。二、治療選擇1、保守治療：如骨折移位甚少且較穩(wěn)定，保守治療即可取得滿意的效果。2、手術(shù)治療但如果骨折移位超過2 mm或累及第五跖骨遠(yuǎn)端骰骨關(guān)節(jié)面超過30％，應(yīng)行手術(shù)治療，否則易導(dǎo)致骨折不愈合或者嚴(yán)重的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。A克氏針固定B空心釘固定C克氏針聯(lián)合微型外固定架D鎖定加壓鉤板E經(jīng)皮實(shí)心螺釘內(nèi)固定治療Jones骨折職業(yè)運(yùn)動(dòng)員，第五跖骨3區(qū)多次應(yīng)力骨折，先行保守治療后骨愈合，后再骨折保守治療不愈合，選擇微創(chuàng)手術(shù)髓內(nèi)固定術(shù)前X線片術(shù)前X線片術(shù)后骨愈合斜位片示術(shù)后骨愈合重返職業(yè)賽場武漢市第四醫(yī)院（武漢市骨科醫(yī)院，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬普愛醫(yī)院） 足踝外科 黃若昆主任（武勝路院區(qū)，每周四下午，周五下午足踝外科專家門診）

跟骨骨髓炎是足跟部外傷尤其是跟骨骨折術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率日益增加。因其周圍“皮包骨”的解剖特點(diǎn)，治療較為棘手。目前尚無較有l(wèi)臨床指導(dǎo)意義的分型方法以及治療標(biāo)準(zhǔn)。 1、跟骨骨髓炎的l臨床特點(diǎn)：跟骨是人體負(fù)重的重要結(jié)構(gòu)之一。呈松質(zhì)骨體結(jié)構(gòu)，其外側(cè)的皮質(zhì)骨較薄，易受垂直暴力引起骨折，術(shù)后跟骨外側(cè)壁皮質(zhì)常不完整。切口感染后細(xì)菌容易進(jìn)入髓腔，使感染擴(kuò)散并遷延不愈：再者，足跟部缺乏豐富的肌肉、脂肪等軟組織，呈現(xiàn)“皮包骨”的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)．而且足跟外側(cè)皮膚血供以紅白線為分界，上、下方皮膚血供有不同的來源。手術(shù)切VI若設(shè)計(jì)不佳，術(shù)后尤其是植入內(nèi)固定后易引起創(chuàng)緣皮膚缺血壞死，進(jìn)而導(dǎo)致切口愈合不良、感染而致跟骨骨髓炎，成為足跟部外傷特別是跟骨骨折術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。其特點(diǎn)如下：①彌散性骨髓炎多見。跟骨較為常見的骨折類型為粉碎性骨折，術(shù)后一般均有髓腔開放，一旦出現(xiàn)感染，常易擴(kuò)散至整個(gè)跟骨髓腔形成彌散性骨髓炎，病程較長者炎性肉芽與硬化壞死骨并存形成多個(gè)間隔，病情復(fù)雜，給徹底治愈帶來麻煩。術(shù)后易復(fù)發(fā)。②均合并不同程度的軟組織缺損。跟骨外側(cè)軟組織的血供特點(diǎn)，以及跟骨骨折手術(shù)操作過程中，一些不恰當(dāng)?shù)能浗M織剝離以及一些粗暴的復(fù)位手法，會(huì)引起一些跟骨切口周圍軟組織缺血壞死。跟骨術(shù)后一旦出現(xiàn)切口愈合不良，切口裂開，保守治療常難治愈，因?yàn)榍锌诹验_后出現(xiàn)骨質(zhì)或內(nèi)植物外露，肉芽生長困難，而且周同組織彈性差，難以直接拉攏縫合，長時(shí)間換藥后刨口周圍瘢痕增生形成竇道，徹底清創(chuàng)時(shí)切除炎性瘢痕后必然形成軟組織缺損創(chuàng)面，需要用皮瓣覆蓋修復(fù)。另有一些足跟部開放性損傷，軟組織挫傷嚴(yán)重，術(shù)后壞死感染形成缺損。③跟骨結(jié)節(jié)部骨髓炎。這一情況相對特殊，跟骨結(jié)節(jié)是跟腱的止點(diǎn)，骨質(zhì)表淺，易外傷引起軟組織缺損．或者由于跟腱的強(qiáng)力牽拉形成跟骨結(jié)節(jié)鳥嘴樣骨折。骨折片壓迫皮膚導(dǎo)致局部皮膚壞死，或者由于跟腱在止點(diǎn)處斷裂．手術(shù)應(yīng)用鉚釘?shù)葍?nèi)固定物同定，術(shù)后切口感染進(jìn)而引起骨髓炎，一般感染均較為局限。④治療困難，跟骨畸形多見，最終功能部分受損。跟骨是人體負(fù)重的重要結(jié)構(gòu)．維持跟骨的解剖結(jié)構(gòu)是恢復(fù)足弓形態(tài)必不可少的條件。跟骨骨折常為粉碎性，感染后反復(fù)清創(chuàng)可能導(dǎo)致跟骨部分缺損，或者刨傷時(shí)暴力較大．傷El開放．跟骨骨折且污染嚴(yán)重，清創(chuàng)后造成跟骨部分缺損?；蛘咭蚬钦凵形从稀Ｇ鍎?chuàng)拆除內(nèi)同定后引起跟骨高度丟失，Bohlor角丟失甚至成負(fù)數(shù)。足弓扁平影響行走．需要二期矯形。目前雖然有多種方法可用于治療跟骨畸形愈合所造成的足后段對線不良或損傷。然而重建跟骨正常形態(tài)仍是一項(xiàng)復(fù)雜而艱巨的工程?；颊咭蚋枪钦墼谕庠菏中g(shù)治療后感染，經(jīng)過多次手術(shù)，傷口不愈合，經(jīng)常流膿術(shù)前MRI術(shù)前傷口，拐角處經(jīng)常流膿經(jīng)過清創(chuàng)，抗生素可吸收硫酸鈣填充+肌瓣，傷口愈合未復(fù)發(fā)，5年后復(fù)查外觀。 2、跟骨骨髓炎的治療特點(diǎn) 骨髓炎治療的原則為病灶清除、有效抗生素應(yīng)用、軟組織缺損重建以及修復(fù)骨缺損隔。對于跟骨骨髓炎治療也應(yīng)遵循這一原則，而病灶清除后殘留的骨缺損創(chuàng)腔，治療觀點(diǎn)眾說紛紜。沈立鋒等報(bào)道應(yīng)用載抗生素人工骨植骨結(jié)合組織瓣移植一期治療創(chuàng)傷性骨髓炎，對于骨缺損小于4 cm的創(chuàng)腔效果滿意。而跟骨骨髓炎大部分清創(chuàng)后遺留創(chuàng)腔均小于4cm。且其外的皮質(zhì)骨包殼尚在，故而這一方法尤其適用于跟骨骨髓炎。對于骨髓炎病灶局限者，骨缺損少。在徹底清創(chuàng)后殘留刨腔可基本不處理．或者僅填人數(shù)顆載抗生素人工骨抗感染，或者直接用肌瓣填塞。而跟骨骨髓炎中若跟骨骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后病程小于6周，因其骨折纖維骨痂連結(jié)不牢固，對于感染輕者，為防止拆除鋼板后造成跟骨畸形可保留鋼板，清創(chuàng)后植入載抗生素人工骨抗感染，修復(fù)軟組織缺損。如果病程超過6周的，一般建議拆除內(nèi)固定，清除髓內(nèi)感染組織，遺留創(chuàng)腔用載抗生素人下骨填充。對于跟骨體部缺損較大，清創(chuàng)后遺留結(jié)構(gòu)性缺損導(dǎo)致足跟扁平者，可用腓骨瓣重建跟骨?；謴?fù)足弓。 武漢市第四醫(yī)院（武漢市骨科醫(yī)院，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬普愛醫(yī)院） 足踝外科 黃若昆主任（武勝路院區(qū)，每周四下午，周五下午足踝外科專家門診）