武漢市第四醫(yī)院

　　對于需要面臨全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患友而言，在門診咨詢和術(shù)前談話中，出于對手術(shù)的擔(dān)心和憂慮，經(jīng)常要問的一個問題是全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)都有哪些并發(fā)癥。在回答這個問題之前，先大致了解一下我們專業(yè)人士對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的評價：①上世紀(jì)骨科里程碑式的進(jìn)展之一；②為各類晚期髖關(guān)節(jié)疾病（包含骨折）最有效的治療手段；③技術(shù)走向成熟。這也是在告訴大家全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)技術(shù)相對成熟，手術(shù)效果令人滿意，里程碑式的進(jìn)展，因此，大體的手術(shù)的效果是令人依賴的?！　∪魏问挛锒加袑α⒌囊幻?，全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)也是如此，畢竟是一個大手術(shù)（骨科手術(shù)分級為IV級手術(shù)，最高級別），任何手術(shù)都存在一定的手術(shù)并發(fā)癥。今天，就和大家聊聊全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)癥?！　?.手術(shù)中的風(fēng)險，這包含麻醉意外、麻藥過敏反應(yīng)，甚至超敏反應(yīng)，嚴(yán)重者可危及生命；心、腦血管等隱性疾病或其他內(nèi)科隱性疾病的突發(fā)導(dǎo)致的意外、嚴(yán)重者可危及生命；可能發(fā)生創(chuàng)傷性休克、輸血后反應(yīng)引起的過敏性休克、大出血、脂肪栓塞、深靜脈血栓、肺栓導(dǎo)致的意外、嚴(yán)重者可危及生命等。手術(shù)前會例行體格檢查，盡量排查手術(shù)風(fēng)險，根據(jù)檢查結(jié)果，會告知您手術(shù)風(fēng)險，但總體而言，手術(shù)的風(fēng)險概率相對較低，如同我和乘坐飛機發(fā)生墜機事故一樣，所以不要過余擔(dān)心，這是一般手術(shù)都會涉及的風(fēng)險。經(jīng)過術(shù)前風(fēng)險評估后，每年我們科室都有90歲以上的患友接受人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)?！　?.血管神經(jīng)損傷：圖1，2是髖關(guān)節(jié)周邊的神經(jīng)、血管分布圖。手術(shù)需避開重要的神經(jīng)、血管，以免造成不可逆的損傷，最常見的坐骨神經(jīng)損傷，嚴(yán)重者可致下肢近似癱瘓。這種并發(fā)癥在大的?？浦行暮苌儆龅?，即便是存在解剖變異，但是，在復(fù)雜的初次置換手術(shù)、翻修手術(shù)中可能會遇到，另外，術(shù)后的血腫壓迫也可能導(dǎo)致坐骨神經(jīng)損傷?！　?.傷口愈合不良（圖3）：肥胖患者、糖尿病患者、老年患者等可能會遇到，一般經(jīng)過精心換藥都能有好的結(jié)果，只是傷口延期愈合?！　?.術(shù)中骨折（圖4-1）：包括髖臼周圍骨折，股骨側(cè)骨折。這是因為假體安裝的特點決定的。髖臼假體的安裝類似于膨脹釘原理，早期需要壓配穩(wěn)定，髖臼假體安裝時，髖臼的骨質(zhì)會膨脹，骨質(zhì)過于疏松或脆性大，在膨脹過程中就有可能發(fā)生骨折。股骨側(cè)的假體安裝，有點象我們買鞋子試鞋子大小。例如我們臨床常用的Corail柄，從8號到20號，有11個型號（圖4-2），手術(shù)中我們從小號開始，嘗試哪一個型號最適合股骨，如果剛好是一個確定的型號，一般很少形成骨折，如果是兩號之間，例如９號和１０號都似乎合適，在選擇一款最合適型號時，如果因為骨質(zhì)過度疏松或骨質(zhì)脆性比較大，就有可能形成骨折。有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生，發(fā)生骨折的概率相對要小。在我們臨床工作中，術(shù)中骨折發(fā)生的概率很少有，即使有發(fā)生，多數(shù)為骨裂，鋼絲捆扎便可，對術(shù)后的康復(fù)沒有太大的影響?！　　　?.雙下肢不等長（圖5－1）：因為假體不是專門定制的，加上個體上的解剖差異（髖內(nèi)翻，髖外翻），骨質(zhì)質(zhì)量等諸多因素的影響，要做到完全等長幾乎是不可能的事情，而雙下肢等長是每一位關(guān)節(jié)外科醫(yī)師所追求的目標(biāo)。?？评碚撋先萑屉p下肢1.5cm的差異，視為等長。在我們這里，經(jīng)過精心的術(shù)前計劃，絕大多數(shù)患者盡量做到0.5cm以內(nèi)的偏差，對后期下肢功能幾乎無影響（圖5－2）。　　6.術(shù)后脫位（圖6-1）：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位概率大概3－6%，屬于常見并發(fā)癥，是每一位患者都需要防范的并發(fā)癥。要了解脫位，首先我們要了解一下人工關(guān)節(jié)置換的原理，如圖６-2所示，人工髖關(guān)節(jié)假體的組成是三明治式的組配形式，兩邊的髖臼假體、股骨柄假體最終和人體的骨組織會長成一體圖6-3，但中間的球頭和髖臼內(nèi)襯接觸部類似于機械軸承，沒有固定，是活動部份(圖6-4)，當(dāng)關(guān)節(jié)活動度一定角度時，這個部份是可以分離的，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的脫位。影響脫位的因素主要有：①人工假體安裝位置不理想，以致脫位風(fēng)險高；②髖周疾病因素，如臀中肌功能缺失，肌無力等；③患者自身人為因素：因為老年癡呆、遺忘、癲癇發(fā)作等，做了一些過度屈髖旋轉(zhuǎn)動作而導(dǎo)致脫位。在臨床實際工作中，因為國內(nèi)絕大多數(shù)患者手術(shù)做的后外側(cè)入路，多數(shù)表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)后脫位，我們遇到最常見的脫位動作是上廁所坐馬桶轉(zhuǎn)身拿手紙時（極度的屈髖加旋轉(zhuǎn)），坐床邊轉(zhuǎn)身拿物品（屈髖旋轉(zhuǎn)），早期坐矮凳子，矮沙發(fā)（極度屈髖），彎腰撿東西（過度屈髖），早期穿褲子、襪子，睡覺翻身等。這些動作的特點是：過度屈髖，旋轉(zhuǎn)，另外一點是下肢內(nèi)收。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，尤其是術(shù)后早期半年內(nèi)，對髖關(guān)節(jié)的活動范圍是有嚴(yán)格限制的，按醫(yī)生的要求來進(jìn)行術(shù)后的功能訓(xùn)練，脫位的風(fēng)險還是挺小的。在專科醫(yī)生的指導(dǎo)下康復(fù)，患者后期還是可以下蹲、穿鞋襪、快慢走、上下山和游泳的?！　?.感染（圖7-1,2）：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染發(fā)生率大約為0.5－2%，處理相對棘手，多數(shù)患者需要數(shù)次手術(shù)才能最終解決問題，最嚴(yán)生的后果甚至是截肢。正因為如此，關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染我們稱之為災(zāi)難性后果，是每一位?？漆t(yī)生和患者都不想遇到的事情。正因為如此，對于每一臺關(guān)節(jié)置換手術(shù)，我們的無菌的要求很高。對于患友而言，能做的是術(shù)后感染預(yù)防環(huán)節(jié)，主要是預(yù)防血源性感染，也就是說細(xì)菌可以通過血液感染到關(guān)節(jié)。對于每一位關(guān)節(jié)置換的患者，如牙齦發(fā)炎紅腫時、拔牙、甲溝炎、皮膚丹毒、毛囊膿腫、咳膿黃痰、腸鏡檢查、各類外科手術(shù)等最好預(yù)防應(yīng)用抗生素，以避免血源性感染。尤其是當(dāng)患有糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，免疫系統(tǒng)疾病的時候，更應(yīng)當(dāng)注意。另外，如果懷疑感染，最好找?？漆t(yī)師就診，而不是在診所打打抗生素，關(guān)節(jié)感染的早期診斷和治療是非常重要的，多數(shù)的單純抗生素治療是無效的，只會延誤病情?！　?.血栓：血栓多半為下肢深靜脈血栓，髖關(guān)節(jié)置換是骨科大手術(shù)，術(shù)后如果不行血栓預(yù)防，下肢深靜脈血栓的發(fā)性率很高，達(dá)42－57%，致命性肺栓的發(fā)生率1－2%，因此，圍手術(shù)期血栓的預(yù)防非常重要，一般推薦預(yù)防時間延續(xù)到術(shù)后35天。血栓的常規(guī)預(yù)防，只能將血栓的發(fā)生率盡可能降到最低，并不能完全阻止血栓的發(fā)生。對于患者而言，需要做的事情是在醫(yī)生的指導(dǎo)下行血栓的綜合性預(yù)防。9.術(shù)后疼痛：術(shù)后早期會常規(guī)鎮(zhèn)痛治療，采用多模式的鎮(zhèn)痛方式，總體而言，多數(shù)患者能耐受術(shù)后疼痛，少數(shù)患者需服用1－2周鎮(zhèn)痛藥物。10.異位骨化(圖8)：有一定發(fā)生比例，但概率不高，多數(shù)患者無明顯癥狀，僅有少數(shù)患者需手術(shù)干預(yù)。因為沒有好的預(yù)防措施，因此無需特別預(yù)防?！　?1.假體周圍骨折（圖9-1,2,3）：根據(jù)骨折的類型，采取不同的手術(shù)方案，有些患者假體需取出重新放置假體，手術(shù)較單純的骨折要復(fù)雜很多，因此，關(guān)節(jié)置換術(shù)后日常要多加小心，避免摔跤，建議非必要不要騎單電動車?！　?2.關(guān)節(jié)假體松動（圖10-1,2,3）：正常的人工關(guān)節(jié)應(yīng)和骨質(zhì)長為一體，但因為骨質(zhì)疏松、時間久遠(yuǎn)等原因，固定失效，便發(fā)生假體松動，典型的特點是開步痛，簡而言知是坐著、躺著一般不痛，一走就痛。這種情況一般是通過手術(shù)來解決?！　　　?3.骨溶解（圖11）：顧名思義，指骨頭溶掉了。這種情況一般是假體使用快到年限了才會發(fā)生，也有些為超敏反應(yīng)的患友。也因如此，人工關(guān)節(jié)才有使用年限一說。發(fā)生原因是人工關(guān)節(jié)在活動時因為“軸承”部的摩擦?xí)a(chǎn)生磨損碎屑，隨著人工關(guān)節(jié)使用年限越長，這種碎屑越來越多，繼而引起炎性細(xì)胞反應(yīng)，將關(guān)節(jié)周邊的骨質(zhì)吞噬，繼而引起假體松動失效。在臨床中，我們多見到的是早期的人工假體在使用15年左右出現(xiàn)上述情況。癥狀輕的，只需更換關(guān)節(jié)假體中的部件即可；但是癥狀嚴(yán)重的，需重新更換新的假體，手術(shù)會變得復(fù)雜。事實上對于患友而言，所要做的是定期門診復(fù)診，有酸脹不舒服時即時復(fù)診即可。一般而言，置換術(shù)后10年以內(nèi)２年一次門診復(fù)診即可，置換術(shù)后10年以后１年一次復(fù)診。需特別說明的是，目前的人工假體已經(jīng)明顯優(yōu)于１０年前的假體（普通墊片），目前多采用的是超耐磨墊片，使用年限一般可達(dá)15－20年以上，甚至更久。　　　　上面列舉了一些全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)最為常見的一些并發(fā)癥，多數(shù)患友會一臉懵圈，怎么會有這么多，那么手術(shù)還敢做嗎？事實上有些藥物說明書上列舉的并發(fā)癥不下100多種，讓人無從下口。因此，這些需要專科醫(yī)生來指導(dǎo)。總體而言，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一個相對成熟的手術(shù)，在大的?？漆t(yī)院，屬日常的常規(guī)手術(shù)，手術(shù)效果滿意度可達(dá)90－95%以上?；加研枰龅氖潜M量選擇一個相對專業(yè)的醫(yī)生團隊來完成手術(shù)，配合醫(yī)生進(jìn)行術(shù)后功能訓(xùn)練和術(shù)后隨訪工作，將手術(shù)并發(fā)癥概率降到最低。好的手術(shù)效果和功能既是患友的需求，同時也是每一位專業(yè)醫(yī)生的追求。

　對于一位需要行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患友而言，找到一位合適的專家做好關(guān)節(jié)置換已經(jīng)是很幸運的事情了，因為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)需要足夠?qū)I(yè)的?？漆t(yī)師來完成，這樣能減少關(guān)節(jié)置換術(shù)發(fā)生的各種并發(fā)癥，一定意義上提高人工關(guān)節(jié)的使用年限?！∪缃竦臅r代是一個知識暴漲的年代，也有不少患友在網(wǎng)上或其它的途徑知道全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)也可以做微創(chuàng)手術(shù)，如果能做微創(chuàng)，誰想挨大刀子呢？但是上網(wǎng)一搜，會發(fā)現(xiàn)有很多種微創(chuàng)方式，太專業(yè)的知識，很多非?？频墓强漆t(yī)生都不明白，更何況沒有醫(yī)學(xué)背景的患友?！　〗裉炀蛶阕哌M(jìn)微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)?！　∈紫任覀冃枰赖氖俏?chuàng)并不代表一定是小切口。事實上但凡骨科手術(shù)都會談及微創(chuàng)，微創(chuàng)是一種理念，術(shù)中盡量減少軟組織，骨組織損傷，從而使手術(shù)創(chuàng)傷最小，術(shù)后恢復(fù)更快。但是，我們這里所要講的微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，主要是“微創(chuàng)入路”的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，相比我們傳統(tǒng)的“后外側(cè)入路（或切口）”而言，微創(chuàng)入路對軟組織損傷更小，便于術(shù)后早期康復(fù)。　　后外側(cè)入路是經(jīng)典入路（切口15cm左右，刀口在臀部偏后的位置，圖１），目前國內(nèi)外，尤其是國內(nèi)，絕大多數(shù)的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)都采用后外側(cè)入路。后外側(cè)入路需切開臀大肌、外旋短肌和后側(cè)關(guān)節(jié)囊，對髖關(guān)節(jié)后方穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)破壞比較大，因為生理上的特點，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位絕大多數(shù)是后脫位，因此，后外側(cè)入路術(shù)后脫位率相對較高。但是，后外側(cè)入路關(guān)節(jié)顯露十分清楚，安裝關(guān)節(jié)假體方便，手術(shù)并發(fā)癥相對少，常規(guī)手術(shù)手術(shù)時間短（我們安裝完假體時間一般為30分鐘左右）；后外側(cè)入路也可以早期康復(fù)，術(shù)后第1～3天便可扶拐下地；長期隨訪結(jié)果來看和微創(chuàng)入路相比，關(guān)節(jié)功能沒有區(qū)別。正因為如此，國內(nèi)外絕大多數(shù)的專家仍首選后外側(cè)入路行全髖關(guān)節(jié)置換。因此，在經(jīng)典的后外側(cè)入路基礎(chǔ)上，結(jié)合微創(chuàng)理念，術(shù)中盡量減少軟組織損傷，經(jīng)典的后外側(cè)入路對多數(shù)患友而言，仍不失為最好的選擇之一?！　　∥?chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，之所以稱之為微創(chuàng)，是與經(jīng)典后外側(cè)入路的特點對比而言的。微創(chuàng)，采用的是肌間入路，在最大程度上減少了軟組織損傷。我們打個比方可能更為形象，例如在野外上山?jīng)]有路，拿著刀砍伐小灌木，走出一條通往山頂?shù)穆?，這條路就好比是經(jīng)典的后外側(cè)入路；而在野外找到一條小溪，沿著小溪走到山頂，無需砍伐小灌木，沿小溪這條路就好比是微創(chuàng)肌間入路。國內(nèi)外的專家們?yōu)榱俗非蟾〉膿p傷，開創(chuàng)了多種微創(chuàng)術(shù)式，就象古時的百家爭鳴，似乎各有各的優(yōu)點?！　∧壳拔?chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)式有：直接前方入路（DAA），微創(chuàng)全外側(cè)入路（OCM入路）、Super-path入路，雙切口入路等。每種入路都有自己的優(yōu)缺點，醫(yī)生在選擇入路的時候既要考慮到微創(chuàng)，同時也要考慮到手術(shù)并發(fā)癥概率，正因為如此，直接前方入路（DAA）在眾多微創(chuàng)入路中脫穎而出，成為醫(yī)生接受度最高的微創(chuàng)術(shù)式?！　≈苯忧胺饺肼罚―AA，切口10cm左右，圖１），是肌間入路，從闊筋膜張肌和縫匠肌之間進(jìn)入，不需切斷肌肉（圖２），損傷小，更有利于術(shù)后早期康復(fù)，術(shù)后第1～3天便可扶拐下地。因為手術(shù)在關(guān)節(jié)前方進(jìn)行，對髖關(guān)節(jié)后方穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)損傷小，術(shù)后關(guān)節(jié)脫位概率要明顯小于后外側(cè)入路。經(jīng)典的后外側(cè)入路，因為術(shù)后早期關(guān)節(jié)后脫位風(fēng)險相對較高，因此術(shù)后半年一般在坐姿、上下床、睡覺姿勢、下蹲、坐馬桶、穿鞋襪上都有嚴(yán)格要求，簡單而言，就是半年內(nèi)不能坐矮凳子，屈髖不能超過90度，不能側(cè)身睡、不能下蹲、不能穿鞋襪、不能坐矮馬桶、上下床等姿勢上有特殊要求，這對于老年患者術(shù)后早期康復(fù)并不友好，也是術(shù)后早期康復(fù)中醫(yī)生需要解決的痛點問題。在一定意義上，上述這些問題在DAA上迎刃而解，DAA術(shù)后可以屈髖過90度，可以側(cè)身睡，可以坐馬桶，可以練習(xí)下蹲……這對老年患者的早期康復(fù)更為有利，這也是DAA手術(shù)最大的優(yōu)點和我選擇DAA的原因。既然DAA有這么多優(yōu)點，國內(nèi)外醫(yī)生為什么不都選擇DAA術(shù)式呢？這就是上面提到的并發(fā)癥問題。相比經(jīng)典后外側(cè)入路，DAA入路術(shù)野顯露范圍小，手術(shù)操作難度大，并發(fā)癥多，學(xué)習(xí)曲線長。直到目前為止，國內(nèi)采用DAA全髖關(guān)節(jié)置換比例不高，但好的一面是在逐年增多。直接前方入路（DAA）目前已經(jīng)是我科室開展關(guān)節(jié)置換的常規(guī)術(shù)式，經(jīng)過綜合評估后不少患友接受了DAA入路關(guān)節(jié)置換手術(shù)，最大年齡達(dá)96歲，希望以后有更多的患友能在這種術(shù)式上獲益。　　　總而言之，微創(chuàng)不單是指小切口，微創(chuàng)是一種理念，經(jīng)典的后外側(cè)入路結(jié)合微創(chuàng)理念仍不失為一種好的手術(shù)方式；在眾多微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)入路中，DAA入路是最佳選擇。

股骨頭壞死又稱為股骨頭缺血性壞死或股骨頭無菌性壞死，指股骨頭血供受損或中斷，導(dǎo)致骨髓成分及骨細(xì)胞死亡，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變及塌陷，引起患者髖關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙的疾病，多見于30-50歲人群，是造成青壯年髖關(guān)節(jié)殘疾的常見疾病之一。 　 　股骨頭早期壞死的保髖治療方式有多種，其中股骨頭髓芯減壓組合植骨是最經(jīng)典的方法之一。髓芯減壓的原理是通過降低股骨頭髓腔內(nèi)的壓力從而恢復(fù)股骨頭內(nèi)正常血運，植骨是填充壞死病灶清理后的空腔，能提供支撐作用，并通過骨誘導(dǎo)或骨形成等方式，促進(jìn)新骨形成，延緩股骨頭的壞死進(jìn)程，可避免患者過早接受髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)或者達(dá)到股骨頭壞死的徹底治愈。 　　 髓芯減壓結(jié)合植骨術(shù)因為減壓通道寬，如果減壓通道部位不理想，過度偏移，術(shù)后股骨頸骨折風(fēng)險則會明顯增高。因此，減壓通道的建立是手術(shù)的關(guān)鍵步驟之一，即便是最有經(jīng)驗的關(guān)節(jié)外科醫(yī)師都很難做到一步準(zhǔn)確到位，然而，骨科機器人的應(yīng)用卻能讓減壓通道的建立變得相當(dāng)容易。下面我們來介紹一下這院在華中地區(qū)率先引進(jìn)的骨科天璣手術(shù)機器人如何能將髓芯減壓技術(shù)變得更加容易。 　　手術(shù)機器人輔助股骨頭壞死的微創(chuàng)手術(shù)簡單過程： 　　首先我們需要完整的患者術(shù)前影像學(xué)資料，讓機器人“大腦”讀入影像數(shù)據(jù) 　　 　　術(shù)前機器人“大腦內(nèi)”手術(shù)通道的規(guī)劃 　　 　　術(shù)中機器人為醫(yī)生精確指引方向，確?！鞍侔l(fā)百中” 　　 　　在手術(shù)機器人的指引下置入導(dǎo)針，如下圖所示，導(dǎo)針位置堪稱完美 　　減壓通道的完美建立，植骨過程精準(zhǔn)完成 　　 　　手術(shù)切口，看在眼中的微創(chuàng)小切口 　　 　　通過天璣手術(shù)機器人的輔助，股骨頭壞死的髓芯減壓治療變得更加精準(zhǔn)化、微創(chuàng)化，并減少并發(fā)癥，縮短手術(shù)時間，提高治療效果。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　編輯：程文俊　左偉