手外科

手是人類的勞動器官，手外傷多發(fā)，是臨床的常見病。其中，手指損傷又是手外傷中最多見的一類。特別是近些年來，隨著生產(chǎn)自動化水平及人們勞動安全意識的提高，手的嚴重損傷已較少見，手指遠端末節(jié)的損傷仍然呈多發(fā)趨勢。對于手指末節(jié)遠端缺損，你首先想到的治療方式有哪些？還是只有殘端修整、V-Y皮瓣、鄰指皮瓣這幾種傳統(tǒng)的治療手段嗎？在這里，就結(jié)合幾個病例跟大家分享一些我們治療指端缺損的心得體會。?一、銳器傷，創(chuàng)緣整齊這一類外傷較少見，對于斷指保存完好的病例，可以選擇再植術(shù)。指端缺損是指離斷平面在指腹螺紋中心以遠（末節(jié)Ⅰ區(qū)、Ⅱ區(qū)），營養(yǎng)血管為指固有動脈遠端掌橫弓發(fā)出的終末支，血管細，尋找困難，吻合修復需借助特殊的顯微器械及縫線，對術(shù)者顯微操作水平要求高。因該區(qū)離斷無可供吻合修復的靜脈，術(shù)后易出現(xiàn)靜脈回流障礙，往往需要對患指進行定時放血治療，病人痛苦，醫(yī)生及護理工作量大。對于指端離斷，結(jié)合患者意愿，也可以選擇原位縫合術(shù)。斷指近、遠骨端可用克氏針縱向擴髓，Ⅰ區(qū)離斷也可不擴髓，將斷指精準復位，確保骨髓腔嚴密對合，將指甲復位，不拔除指甲，盡量避免旋轉(zhuǎn)，縫合固定指甲斷面的同時有固定骨折的作用。間斷縫合皮膚，油紗覆蓋創(chuàng)緣，包扎傷口。文獻報道，銳器傷指端原位縫合成活率可達75%左右，成活率僅次于再植。此方法操作簡單，易于在基層醫(yī)院和年輕醫(yī)生中推廣。對于不接受指端再植或原位縫合的患者，可行局部微型皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面，盡可能保留患指長度。具體治療同后述擠壓傷的處理。病例分享：患者男性，35歲。拇指指端銳器傷，Ⅰ區(qū)完全離斷，急診行指端原位縫合術(shù)，術(shù)后常規(guī)三抗治療，離斷指端成活，愈合良好。一、擠壓傷、電鋸傷，創(chuàng)緣不齊這是最多見的一類指端損傷。結(jié)合患者情況，對于一般身體條件較差的老年患者，結(jié)合患者意愿，也可以考慮行殘端修整術(shù)。對于大多數(shù)患者，應(yīng)盡可能保留患指長度及殘存指甲，挽救患指功能。具體治療，我們將根據(jù)外傷平面分別闡述。?1.????指端橫形缺損急診常用的簡單有效的治療方式有V-Y推進皮瓣、鄰指皮瓣、指動脈逆行島狀皮瓣、指背側(cè)逆行島狀皮瓣（同指背側(cè)皮瓣）。具體皮瓣的操作技術(shù)，相信大家都很熟悉，可以查閱侯春林主編《皮瓣外科學》、湯錦波主編《手外科技術(shù)》等。我們僅談一下這幾種皮瓣的缺點：V-Y推進皮瓣，文獻報道的推進距離可以達到1.5-2cm，我們實際操作中發(fā)現(xiàn)其推進距離很有限，往往不到1cm，皮瓣可覆蓋的創(chuàng)面較小，有時為修復創(chuàng)面難免出現(xiàn)縫合張力較大的情況，會增加皮瓣術(shù)后腫脹壞死的幾率。鄰指皮瓣，皮瓣操作步驟繁瑣，皮瓣于相鄰健康手指切取，且術(shù)中需額外取皮植皮修復皮瓣供區(qū)，增加患者創(chuàng)傷，術(shù)后需二次手術(shù)行皮瓣斷蒂，治療周期長，花費高，部分患者并發(fā)患指及鄰指關(guān)節(jié)僵硬，功能恢復時間長。指動脈逆行島狀皮瓣，皮瓣切取需犧牲一側(cè)指固有動脈，術(shù)后較多病人訴患指皮膚溫度低，發(fā)冷不適，術(shù)后指端皮膚感覺恢復差。同指背側(cè)皮瓣，皮膚切取首先應(yīng)確保遠指間關(guān)節(jié)血管網(wǎng)無損傷，連續(xù)性完好，術(shù)中同樣需要額外植皮修復皮瓣供區(qū)，增加患者創(chuàng)傷，因皮瓣內(nèi)無知名血管滋養(yǎng)，術(shù)后壞死風險相對較高。相對于上述幾種微型皮瓣，我們更推薦采用掌側(cè)旋轉(zhuǎn)皮瓣（改良Souquet皮瓣或遮陽板皮瓣）修復指端缺損。在實際手術(shù)操作中，我們綜合上述三種掌側(cè)旋轉(zhuǎn)皮瓣，發(fā)現(xiàn)皮瓣切取應(yīng)緊貼屈肌腱鞘表面銳性分離，可以雙側(cè)血管神經(jīng)束為蒂，患側(cè)（切開側(cè)）血管神經(jīng)束無需切斷，皮瓣游離完成后，局部旋轉(zhuǎn)約45度即可覆蓋指端創(chuàng)面，皮瓣供區(qū)可直接縫合，或皮緣減張縫合靠攏，后期換藥自行上皮化愈合。該術(shù)式操作簡單，創(chuàng)傷小，皮瓣成活率高，病人術(shù)后患指外形美觀，功能恢復良好。典型病例：患者男性，46歲，環(huán)指末節(jié)擠壓傷，指端橫形缺損，急診行掌側(cè)旋轉(zhuǎn)皮瓣覆蓋指端創(chuàng)面，供區(qū)直接縫合，患指長度、甲床得以保留，創(chuàng)傷小，外形美觀。此外，對于拇指指端缺損，我們推薦采用掌側(cè)推進皮瓣，該皮瓣的切取基于拇指兩側(cè)的血管神經(jīng)束，其形狀可以是矩形或成一個大的V字形，緊貼屈肌腱鞘銳性分離，包含整個拇指指腹，向指端推進可重建拇指缺損，并恢復正常的感覺功能。2.????指端掌側(cè)缺損對于這一類指端缺損，推薦采用鄰指皮瓣或指動脈逆行島狀皮瓣修復創(chuàng)面。對于拇指掌側(cè)斜形缺損，可以采用食指背側(cè)島狀皮瓣、拇指橈背側(cè)或尺背側(cè)皮瓣修復創(chuàng)面。具體手術(shù)操作可查閱侯春林主編《皮瓣外科學》、湯錦波主編《手外科技術(shù)》、王增濤主編《顯微外科解剖圖譜》等。食指背側(cè)島狀皮瓣，優(yōu)點：皮瓣修復后，拇指外形美觀，可重建拇指指腹感覺；缺點：手術(shù)操作較繁瑣，對初學者難度較大，術(shù)后皮瓣腫脹壞死風險較高。拇指橈（尺）背側(cè)皮瓣，優(yōu)點：手術(shù)操作簡單，皮瓣成活率高，皮瓣切取范圍僅限患指，皮瓣供區(qū)可直接縫合，創(chuàng)傷??；缺點：術(shù)后拇指指腹感覺恢復差。在實際操作中，我們總結(jié)了幾點經(jīng)驗，分享給初學者：1、皮瓣切取從血管蒂開始，于骨間肌橈側(cè)緣切開骨間筋膜，剝離肌筋膜直至第二掌骨骨面，建議保留血管蒂周圍皮膚筋膜，不必顯露分離第一掌背動脈，以免損傷血管，最終切取形成一個包含皮下靜脈、橈神經(jīng)淺支及血管束的寬皮蒂。2、解剖食指近節(jié)背側(cè)皮瓣時，注意保護伸肌腱旁組織，以確保供區(qū)植皮能存活。要注意解剖掌指關(guān)節(jié)橈側(cè)的伸肌腱帽，此處為皮瓣滋養(yǎng)動脈的入口，必要時可貼骨面切取部分腱帽，以滋養(yǎng)動脈末梢包含在皮瓣內(nèi)，損傷的腱帽，用4-0肌腱線很容易修復，且不會影響食指功能。3、皮瓣轉(zhuǎn)移時，不建議穿行皮下隧道，建議切開拇指尺側(cè)皮膚，以免皮膚過緊，壓迫血管蒂。典型病例：患者拇指電鋸傷，末節(jié)斜形缺損，急診行拇指橈背側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移修復創(chuàng)面，皮瓣供區(qū)一期直接縫合，拇指外形美觀。3.????指端背側(cè)缺損對于這一類缺損，應(yīng)首先評估殘留甲床有無挽救價值。對于甲床殘存較多，可以保留的患者，治療可采用上述橫形缺損的手術(shù)方案。對于僅殘存甲根部的患者，可以考慮徹底去除根部甲基質(zhì)，適當短縮指骨，但應(yīng)盡量保留屈伸肌腱指點及遠指間關(guān)節(jié)，行掌側(cè)皮瓣翻轉(zhuǎn)，殘端修整；或行指背側(cè)局部旋轉(zhuǎn)皮瓣（指背側(cè)遮陽板皮瓣）、指動脈背側(cè)支島狀皮瓣（同指背側(cè)島狀皮瓣）、鄰指筋膜瓣修復創(chuàng)面。對于拇指指端背側(cè)缺損，同樣可采用食指背側(cè)島狀皮瓣或拇指橈（尺）背側(cè)皮瓣修復創(chuàng)面。?總結(jié)：指端缺損是急診手外傷中的常見病、多發(fā)病，治療方式的選擇需結(jié)合損傷類型，綜合考慮患者的全身情況、術(shù)者自身的顯微操作水平及患者自己的意愿。本文僅根據(jù)作者的臨床實踐經(jīng)驗，與大家分享一些簡單實用的治療方法，供年輕醫(yī)生參考，歡迎大家批評指正，留言討論。

在工作中我經(jīng)常遇到手麻的病人來就診，這些病人往往是看了很多醫(yī)生才來到我們手外科，頸椎磁共振，抽血化驗等檢查做了一大堆，也沒有找到明確病因。手麻就一定是頸椎病嗎，答案是否定的，其實你有可能是得了周圍神經(jīng)卡壓。周圍神經(jīng)卡壓是一大類疾病的統(tǒng)稱，今天我們就先來聊一聊其中一種最常見的疾病--腕管綜合征。腕管是我們手腕部一個正常的骨纖維結(jié)構(gòu)，其底部及側(cè)壁均由腕骨組成，掌面是一層致密腕橫韌帶，這一管道中通行有九條屈指肌腱和一條正中神經(jīng)，通常情況下，肌腱和神經(jīng)大家相安無事，和平共處，但在某些情況下，比如腕部骨折、脫位導致腕管容積減小，或因肌腱滑膜增生、腫瘤等導致腕管內(nèi)容物體積增大，都會導致正中神經(jīng)卡壓，從而出現(xiàn)手麻癥狀。其中最常見的病因就是肌腱的滑膜增生及慢性滑膜炎。這就好比是一部電梯，平時可以乘坐10個人，現(xiàn)在天冷了，大家都穿上了厚厚的棉衣，電梯內(nèi)就很擁擠了。腕管綜合征主要表現(xiàn)為患手橈側(cè)三個半手指（拇指、食指、中指及環(huán)指橈側(cè)），即：正中神經(jīng)感覺支配區(qū)麻木不適，嚴重的可出現(xiàn)手掌大魚際部肌肉的萎縮，拇指對掌功能的障礙。對于診斷，醫(yī)生有時還要借助查體及一些輔助檢查：比如說肌電圖、B超、腕部磁共振等，以明確病因，制定治療計劃。腕管綜合征的治療主要依靠手術(shù)治療，手術(shù)比較簡單，手腕掌面小切口，暴露切開腕橫韌帶，打開腕管，探查正中神經(jīng)，并同時清理腕管增生的滑膜，減少腕管內(nèi)容物體積，徹底減壓。當然，術(shù)后神經(jīng)的功能恢復仍需幾個月甚至更長時間，手部肌肉萎縮很難恢復。因此，對于周圍神經(jīng)卡壓，最好還是早確診，早治療。總結(jié)一下：1.患者朋友要走出理解誤區(qū)，手外科不是只看手，手外科的診治范圍相當廣泛。 2.手麻不一定是頸椎病，建議先到手外科就診排除周圍神經(jīng)卡壓。 3.腕管綜合征多見于更年期及妊娠期婦女，因體內(nèi)激素水平改變導致腕部滑膜增生，產(chǎn)生神經(jīng)卡壓癥狀。 4.腕管綜合征主要表現(xiàn)為橈側(cè)三個半手指掌面麻木不適，雙手、多個手指同時麻木或伴有頸部酸脹不適時仍需排除頸椎病，可借助肌電圖、磁共振等輔助檢查。 5.對周圍神經(jīng)卡壓，建議做到及時就醫(yī)，早診斷，早治療，早康復。