腫瘤放療科

安徽省胸科醫(yī)院肺結(jié)節(jié)診治中心于2016年12月28日正式成立，是安徽省首家以肺結(jié)節(jié)診治為中心的專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)（門(mén)診地址：門(mén)急診大樓二樓 閔旭紅主任 肺結(jié)節(jié)門(mén)診），主要針對(duì)肺結(jié)節(jié)開(kāi)展：1、影像學(xué)檢查：低劑量胸部CT檢查及篩查，三維重建。包括：多平面重組、最大密度投影、容積再現(xiàn)成像、肺結(jié)節(jié)分析等后處理；2、人工智能AI肺結(jié)節(jié)篩查，影像學(xué)良惡性評(píng)估；3、處理策略：出具建設(shè)性肺結(jié)節(jié)處理意見(jiàn)。包括：隨訪觀察，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肺穿刺活檢（病理確診），一站式肺結(jié)節(jié)手術(shù)治療（CT引導(dǎo)下肺結(jié)節(jié)彈簧圈或Hook-wire定位術(shù)+肺結(jié)節(jié)電視胸腔鏡楔形、段、葉切除術(shù)）等。其中CT引導(dǎo)下肺結(jié)節(jié)胸腔鏡術(shù)前Hook-wire或彈簧圈定位術(shù)處國(guó)內(nèi)先進(jìn)、省內(nèi)領(lǐng)先地位。近年來(lái)，隨著人們健康體檢意識(shí)的提高，影像技術(shù)的發(fā)展，以及胸部多排螺旋CT的普及，肺結(jié)節(jié)的檢出率逐漸提高，正越來(lái)越多走進(jìn)我們的視野。但由于肺結(jié)節(jié)病灶體積小，病因復(fù)雜，臨床上不易明確其良惡性。那么如何對(duì)肺部結(jié)節(jié)做出及時(shí)，正確的良、惡性判斷，如何確定進(jìn)一步的治療方案呢？焦點(diǎn)一：什么是肺結(jié)節(jié)？肺結(jié)節(jié)是指人體肺內(nèi)直徑小于或等于3 cm的類(lèi)圓形或不規(guī)則形病灶，在片子上看起來(lái)像磨砂玻璃一樣，或者像一個(gè)黃豆或者綠豆大小，可一個(gè)或多個(gè)，邊界清楚或不清楚。其中不超過(guò)2cm稱(chēng)為小結(jié)節(jié)，不超過(guò)1cm稱(chēng)為微結(jié)節(jié)，之所以這樣定義，是因?yàn)榻Y(jié)節(jié)的大小與結(jié)節(jié)的良、惡性有一定關(guān)系。大于3cm的我們就叫腫塊了，如果一個(gè)腫塊跟土豆大小差不多了，又長(zhǎng)的張牙舞爪的，一般多為惡性，也就是我們常說(shuō)的癌。焦點(diǎn)二：普通民眾有多大幾率患上肺結(jié)節(jié)？國(guó)外的一項(xiàng)大型研究發(fā)現(xiàn)，低劑量螺旋CT篩查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)幾率約為24.2%，也就是說(shuō)5個(gè)人就有至少有1個(gè)人能查出肺結(jié)節(jié)，而另外一些研究甚至更高，可高達(dá)40%。2017年安徽省胸科醫(yī)院的數(shù)據(jù)：近1000健康人群的體檢數(shù)據(jù)顯示結(jié)節(jié)發(fā)生率28.71%，也就是10個(gè)人體檢近3個(gè)人患有肺結(jié)節(jié)。焦點(diǎn)三：肺結(jié)節(jié)就是肺癌嗎？為什么要如此重視肺結(jié)節(jié)？肺結(jié)節(jié)并不等于早期肺癌，肺內(nèi)很多良性疾病也會(huì)形成結(jié)節(jié)，如炎癥、結(jié)核等。惡性結(jié)節(jié)的發(fā)生率有多高？國(guó)外人群惡性結(jié)節(jié)發(fā)生率約為 0.2%~18%。2017年安徽省胸科醫(yī)院數(shù)據(jù)：近1000健康人群惡性結(jié)節(jié)發(fā)生率5%，也就是100個(gè)人中間有5個(gè)人可能是早期肺癌。為什么我們要重視肺結(jié)節(jié)呢？2018年2月國(guó)家癌癥中心發(fā)布最新癌癥數(shù)據(jù)：全國(guó)腫瘤發(fā)病率，肺癌高居首位（其中男性居首位、女性居第二位），在全國(guó)大、中、小城市肺癌病死率高居第一位。同時(shí)我們應(yīng)該清醒認(rèn)識(shí)到不同時(shí)期肺癌的存活預(yù)期存在很大差異：中晚期肺癌5年生存率仍徘徊在8%~15%之間，而早期肺癌手術(shù)切除的10年生存率達(dá)到88%以上，尤其對(duì)于磨玻璃結(jié)節(jié)類(lèi)型的早期肺癌，生存率接近100%。焦點(diǎn)四：如何發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，怎樣撥開(kāi)云霧見(jiàn)青山？通過(guò)多排螺旋CT體檢發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)大部分都在1cm左右，常規(guī)的CT檢查可能只能顯示一個(gè)大概的輪廓，正如霧里看花，看不清、說(shuō)不明，如何進(jìn)一步清晰的顯示肺部結(jié)節(jié)，并依此做出準(zhǔn)確判斷呢？第一：薄。體檢發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)絕大部分直徑小于1cm，甚至有的僅僅有3-4mm，而常規(guī)CT的掃描層厚大部分為5mm-10mm，這樣的圖像就無(wú)法清晰的顯示肺結(jié)節(jié)的相關(guān)結(jié)構(gòu)、甚至遺漏肺結(jié)節(jié)。所以，對(duì)于肺結(jié)節(jié)患者，需要進(jìn)行薄層（厚度小于1mm）CT掃描，來(lái)進(jìn)一步顯示細(xì)節(jié)、避免遺漏病灶。第二：對(duì)于患者-需要進(jìn)行呼吸配合。肺是人體的呼吸器官，因此肺結(jié)節(jié)由于呼吸運(yùn)動(dòng)的存在，在CT圖像上常有運(yùn)動(dòng)偽影存在，影響醫(yī)生對(duì)肺結(jié)節(jié)良惡性的觀察與判斷。因此當(dāng)我們需要進(jìn)行肺部體檢掃描時(shí)，一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行細(xì)致的呼吸配合訓(xùn)練，以消除呼吸運(yùn)動(dòng)偽影，這樣才能獲得高質(zhì)量的影像資料便于診斷。第三：三維立體重建。常規(guī)（包括薄層）的CT圖像都是橫斷位圖像，只能顯示一個(gè)方向病灶的形態(tài)；肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)準(zhǔn)確定性，需要從各個(gè)方向觀察病灶的形態(tài)（橫軸位-上下、冠狀位-前后、矢狀位-左右）、邊緣結(jié)構(gòu)、內(nèi)部特征等。高端的CT機(jī)器具有強(qiáng)大的后處理能力，可以清晰的顯示三維立體結(jié)構(gòu)。影像診斷醫(yī)師的后處理技巧至關(guān)重要，正如庖丁解牛，需要對(duì)病灶及周?chē)慕M織結(jié)構(gòu)有專(zhuān)業(yè)的認(rèn)識(shí)與解讀。第四：強(qiáng)大的專(zhuān)業(yè)支撐。肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)診斷同樣具有同病異影、同影異病等特征，診斷醫(yī)師的理論知識(shí)必須足夠豐富、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)足夠強(qiáng)大，才能從這些細(xì)微的蛛絲馬跡中探尋迷蹤，做出精準(zhǔn)的定性分析并依此給予正確的處理建議。焦點(diǎn)五：良、惡性肺結(jié)節(jié)在CT片上有哪些特征？閔旭紅主任介紹：一般來(lái)說(shuō)惡性結(jié)節(jié)一般長(zhǎng)的張牙舞爪（典型征象分葉、毛刺、胸膜牽拉、血管集束、空泡等），良性結(jié)節(jié)多邊緣光滑銳利、散在分布等。當(dāng)然有時(shí)候也會(huì)存在個(gè)別看著特別具有惡性征象的結(jié)節(jié)，手術(shù)證實(shí)是良性，但屬于極個(gè)別現(xiàn)象。焦點(diǎn)六：肺結(jié)節(jié)那么小，手術(shù)時(shí)能找到嗎？我們知道肺結(jié)節(jié)1cm有多大？很小，有的時(shí)候比一粒米還要小。如果我們直接開(kāi)胸手術(shù)去切除這個(gè)肺結(jié)節(jié)，無(wú)異于大海撈針，只能做肺葉切除，創(chuàng)傷比較大，那么我們?cè)趺崔k？現(xiàn)在都講究微創(chuàng)、美容，而且效果要好。我們利用先進(jìn)的CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺技術(shù)，精確地將穿刺針定位到這個(gè)肺小結(jié)節(jié)病灶內(nèi)，然后釋放一種金屬質(zhì)地的彈簧圈或者帶倒勾的定位針芯。不要小看這個(gè)金屬質(zhì)地的彈簧圈或者定位針，安徽省胸科醫(yī)院馬冬春教授領(lǐng)導(dǎo)的外科團(tuán)隊(duì)就是利用這個(gè)為背景，來(lái)定位肺結(jié)節(jié)，達(dá)到單孔胸腔鏡下的肺結(jié)節(jié)精準(zhǔn)、微創(chuàng)切除。這種精準(zhǔn)的定位與單孔胸腔鏡手術(shù)不僅做到切口微創(chuàng)，疼痛輕，更是最大限度的保留了患者正常的肺組織，真正做到了精準(zhǔn)醫(yī)療下的肺結(jié)節(jié)微創(chuàng)外科治療。焦點(diǎn)七：早期肺癌術(shù)后是否需要進(jìn)一步治療？很多肺結(jié)節(jié)患者會(huì)問(wèn)：肺結(jié)節(jié)切除了是不是也要像日常所說(shuō)的肺癌患者，還需要做放化療，要不要吃靶向藥？進(jìn)一步擔(dān)心化療掉頭發(fā)，化療身體承受不了等一系列焦慮。閔旭紅主任介紹目前 Ia期（3cm以內(nèi)）肺癌不需要化療，完全切除的IB期患者，不推薦術(shù)后輔助放化療，所以這部分的患者完全沒(méi)有必要過(guò)度焦慮與擔(dān)心。焦點(diǎn)八：哪些人群應(yīng)重視早期體檢篩查？年齡：45-75歲；主動(dòng)吸煙 超過(guò)20包/年（每天吸一包煙吸了20年，或者每天兩包煙吸了10年），曾經(jīng)吸煙，但戒煙時(shí)間小于15年；被動(dòng)吸煙；職業(yè)暴漏（石棉、重金屬、柴油、煙霧等）；惡性腫瘤家族史；慢性基礎(chǔ)肺疾?。慌腼冇蜔煴┞妒罚簭氖屡腼?5年以上等。肺結(jié)節(jié)的管理應(yīng)遵循規(guī)范、全程、精細(xì)、精準(zhǔn)等原則，采用豐富的重建技術(shù)（連續(xù)薄層、MPR、MIP、CPR、VRT等）精細(xì)化評(píng)估，能夠提高肺癌的早期檢出率；同時(shí)部分隨訪中的患者，如果出現(xiàn)肺結(jié)節(jié)增大、增密、血管增粗應(yīng)停止隨訪，選擇手術(shù)治療；具有惡性的亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)的特征，應(yīng)盡早進(jìn)行穿刺或電視胸腔鏡手術(shù)。通過(guò)以上的手段和分析，我們才能對(duì)肺結(jié)節(jié)做到：撥開(kāi)云霧見(jiàn)青山，蛛絲馬跡探迷蹤；三維重建巧顯示、細(xì)致分析定乾坤。專(zhuān)家簡(jiǎn)介：閔旭紅主任安徽省胸科醫(yī)院腫瘤放療科、影像中心、放射介入科主任安徽省胸科醫(yī)院肺結(jié)節(jié)診治中心、放射介入微創(chuàng)診治中心主任

肺癌是我國(guó)患病率最高的惡性腫瘤，居因癌死亡首位。盡管近年來(lái)在治療方面取得了一系列進(jìn)展，但是目前肺癌5年生存率僅為15%～16%，預(yù)后仍無(wú)明顯改觀。如果能在早期發(fā)現(xiàn)及診斷肺癌，并進(jìn)行手術(shù)切除，肺癌的預(yù)后將顯著改善。因此，多年來(lái)國(guó)內(nèi)外一直致力于通過(guò)篩查來(lái)實(shí)現(xiàn)肺癌的早期診斷和早期治療，并最終降低病死率。隨著胸部低劑量CT（low-dose computedtomography，LDCT）技術(shù)的發(fā)展，肺癌篩查進(jìn)入LDCT時(shí)代。什么是LDCT：使用16 層或以上多層螺旋CT 進(jìn)行肺癌篩查，采用120 kVp、30～50 mAs 的掃描參數(shù)，有新一代迭代重建技術(shù)的可使用100~120 kVp、低于30 mAs 作為掃描參數(shù)；若重建層厚≤0.625 mm可以無(wú)間隔重建，若重建層厚介于0.625～1.250 mm之間，則重建間隔≤層厚的80%。推薦進(jìn)行胸部低劑量CT篩查的高危人群：（1）年齡50~75 歲；（2）至少合并以下一項(xiàng)危險(xiǎn)因素：①吸煙≥20 包/年，其中也包括曾經(jīng)吸煙，但戒煙時(shí)間不足15 年者；②被動(dòng)吸煙者；③有職業(yè)暴露史（石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）；④有惡性腫瘤病史或肺癌家族史；⑤有COPD 或彌漫性肺纖維化病史。根據(jù)國(guó)際指南或推薦方案，結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，對(duì)LDCT 肺癌篩查檢出的肺結(jié)節(jié)的處理策略建議如下：1.基線CT檢出的實(shí)性結(jié)節(jié)隨診方案圖1；2.年度復(fù)查CT檢出的實(shí)性結(jié)節(jié)隨診方案圖2；3.LDCT檢出的非實(shí)性和部分實(shí)性結(jié)節(jié)的處理方案：建議按照肺亞實(shí)性結(jié)節(jié)影像處理專(zhuān)家共識(shí)進(jìn)行處理。圖1圖2德國(guó)西門(mén)子 SOMATOM Definition AS+ 128層4D螺旋CT腫瘤放療科病房聯(lián)系電話：影像中心 0551-63773062 腫瘤放療科63773025

患者，男性，60歲，系“顏面部浮腫一月”入住腫瘤放療科。我院增強(qiáng)CT提示前縱隔占位，大小約3.0cm×4.3cm，腫塊包繞上腔靜脈及頭臂靜脈，考慮惡性占位可能性大。我院縱隔鏡因氣管前筋膜無(wú)法分離，無(wú)法取材；支氣管鏡活檢提示炎性病變?；颊哂巴虾Ｐ写┐袒顧z尋求進(jìn)一步確診。我院腫瘤放療科閔旭紅主任詳悉病史后指出，我院影像中心經(jīng)皮穿刺活檢技術(shù)國(guó)內(nèi)先進(jìn)、省內(nèi)領(lǐng)先，該患者病灶位于前縱隔，與主動(dòng)脈弓、頭臂干、左鎖骨下動(dòng)脈、左右頭臂靜脈關(guān)系密切，前方胸廓內(nèi)動(dòng)脈遮擋，穿刺難度大，但仔細(xì)閱讀影像資料，可選擇合適的穿刺路徑，風(fēng)險(xiǎn)可控。經(jīng)過(guò)精心準(zhǔn)備，患者于CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢，術(shù)中同軸穿刺活檢針準(zhǔn)確避開(kāi)胸廓內(nèi)動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈及左頭臂靜脈，取出兩條針尖樣組織送病理活檢。經(jīng)皮穿刺活檢是我院影像中心特色優(yōu)勢(shì)之一，包括經(jīng)皮肺、肝臟、胰腺、甲狀腺、骨等全身各部位占位性病變穿刺活檢，是常用的獲得病灶組織的方法，它具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、確診率高等諸多優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)它也屬于非血管性介入診療之一。