安徽省胸科醫(yī)院

在臨床上，越來越多的晚期肺癌患者接受了聯(lián)合抗血管生成藥的治療，為了讓病人易于理解，我們解釋時都會使用一些比喻，常用的是行軍打仗，腫瘤就像敵方的士兵一樣，生長、轉(zhuǎn)移時需要大量的“糧草”供應(yīng)，周圍的血管就是它們的“糧道”，如果切斷這些供應(yīng)通道，那么腫瘤就失去營養(yǎng)，下一步就有可能被餓死。當(dāng)然了，以上只是理論上的解釋，事實上抗血管生成藥真的能把癌細(xì)胞餓死嗎？今天我們就來聊一聊抗血管生成藥的效果如何？在表述這個內(nèi)容之前，我們先了解一下什么是抗血管生成藥一百多年前人們就發(fā)現(xiàn)腫瘤生長的同時，周圍會伴有大量的血管生成，隨后的試驗也證實這些血管是腫瘤生長的關(guān)鍵?；谶@個發(fā)現(xiàn)，科學(xué)家們找到了破壞血管抑制腫瘤生長的方法，這就是抗血管生成藥，其原理也就是俗稱的通過切斷腫瘤的糧道，達(dá)到餓死癌細(xì)胞的作用。比如最先上市的貝伐珠單抗，通過抑制VEGF（血管內(nèi)皮生長因子），阻斷了腫瘤血管的生成，腫瘤失去營養(yǎng)供給，進(jìn)而逐漸縮小?？寡苌伤幍脑硎鞘裁?？和傳統(tǒng)化療藥不同，抗血管生成藥實際上屬于靶向藥物，針對的是血管生成的靶點，通過藥物的作用，抑制了腫瘤血管的生成，基于不同的靶點，目前大致分為以下三類：1、抑制血管內(nèi)皮生長因子的藥物（VEGF）：VEGF又稱為血管通透因子，在腫瘤生長、轉(zhuǎn)移中扮演了重要的作用，其可以增強(qiáng)腫瘤的存活及轉(zhuǎn)移能力，抑制VEGF就可以抑制腫瘤的血管生成，目前這類藥物主要有貝伐珠單抗、雷莫蘆單抗、奧拉單抗等。2、基于VEGFR的多靶點激酶抑制劑：這主要是一些小分子的多靶點TKI，通過抑制信號傳導(dǎo)限制腫瘤血管的形成，并且有些藥物還可以促進(jìn)腫瘤干細(xì)胞的凋亡，目前臨床上常用的藥物有阿帕替尼、尼達(dá)尼布、安羅替尼等。3、作用于血管生成抑制因子的藥物：恩度是我國自主研發(fā)的抗血管生成的藥物，通過抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞的生成進(jìn)而抑制腫瘤血管的形成，目前已被推薦為晚期肺癌的一線治療中。抗血管生成藥適合治療哪些癌癥？腫瘤生長需要血管，癌細(xì)胞在快速增生轉(zhuǎn)移中需要大量的營養(yǎng)支持，這其中血管就是營養(yǎng)的通道，通過這些血管癌細(xì)胞可以獲得源源不斷的養(yǎng)分，這也是很多實體腫瘤的特點，所以抗血管生成藥目前主要針對的是實體腫瘤，比如肺癌、腎癌、肝癌、腸癌、甲狀腺癌等，只要腫瘤有實體組織都可以抗血管治療?？寡苌伤帉儆诎悬c抑制物，在抑制靶點發(fā)揮治療作用的同時也會產(chǎn)生一些副作用，比如：●高血壓：這是藥物使用中常見的一種副作用，據(jù)報道貝伐珠單抗在服用中發(fā)生輕度高血壓的概率約為24%，重度高血壓的概率約為7%。阿帕替尼、索拉非尼等藥物在服用中也會出現(xiàn)不同程度的高血壓。●心臟損傷：常見的是心律失常、心力衰竭，有研究表明服用貝伐珠單抗患者，約有1.5%的概率發(fā)生嚴(yán)重的心力衰竭。有報道指出，在使用恩度抗腫瘤治療中，有些患者會出現(xiàn)心肌缺血、心律失常等心臟毒性?！裱芩ㄈ河醒芯恐赋?，抗血管生成藥會增加心肌梗死、腦血管意外事件的風(fēng)險性。比如有數(shù)據(jù)表明，使用貝伐珠單抗時，約有3.8%的患者可能發(fā)生動靜脈栓塞，使用舒尼替尼時甚至?xí)l(fā)生肺栓塞。●出血：主要是一些與腫瘤有關(guān)的出血及皮膚黏膜出血，最常見的是鼻出血，比如貝伐珠單抗約有30%概率引起鼻出血，主要是一些少量的出血，大量的出血很少見?！竦鞍啄颍哼@可能與藥物破壞血管有關(guān)，主要是一些無癥狀的蛋白尿，常見于老年患者，發(fā)生概率約為30%左右。●另外還有一些傷口愈合不良、疲乏、腹瀉、手足綜合征等較常見的副作用。抗血管生成藥的效果如何抗血管生成藥主要作用于腫瘤的營養(yǎng)血管，通過掐斷養(yǎng)分限制腫瘤的生長，但這只能減弱腫瘤的生長能力，并不能殺滅它，所以單用抗血管生成藥效果并不好，目前推薦聯(lián)合用藥，比如聯(lián)合化療，這就好比打仗，打斷敵人的糧草供給會使敵方軍心大亂，但還是需要我方的士兵沖鋒陷陣才能消滅敵人。所以聯(lián)合抗血管生成藥比單用化療藥效果好，比如晚期非小細(xì)胞癌的治療，一線方案推薦的是含鉑的雙藥化療，但只用此方案后患者的OS（總生存期）大概在10個月左右，如果聯(lián)合貝伐珠單抗后，患者平均OS延長至14個月左右，可以說是明顯改善了晚期肺癌的治療效果。影響抗血管生成藥效果的原因有哪些？基于腫瘤血管生成理論誕生的抗血管生成藥，在抗擊腫瘤的過程中發(fā)揮了越來越大的作用，尤其聯(lián)合化療、免疫后提高了腫瘤的治療效果。但腫瘤的血管生成是一個極其復(fù)雜的過程，目前抗血管生成藥治療中仍然存在很多問題，主要有以下方面：1、缺乏準(zhǔn)確的生物學(xué)標(biāo)志，不能確定哪些人群使用后可以獲益。2、出現(xiàn)耐藥問題，和其它靶向藥一樣，抗血管生成藥也會出現(xiàn)耐藥，這可能與血管生產(chǎn)的信號上調(diào)有關(guān)。3、不能確定準(zhǔn)確的用藥時間窗，研究表明抗血管生成藥使用后，會產(chǎn)生一個特殊的時間點，腫瘤細(xì)胞的血管會出現(xiàn)短暫的正?；?，此時加用放化療能夠產(chǎn)生明顯的協(xié)同作用?？偨Y(jié)：抗血管生成藥雖然在晚期肺癌治療中扮演了越來越重要的作用，但在真實世界中治療效果并不能達(dá)到理論上設(shè)想的那樣完美，目前有很多問題亟需解決。首先，需要尋找更加精確的抑制血管生成的靶點，為個體化及精準(zhǔn)治療做好準(zhǔn)備。其次，藥物耐藥的原因也是需要進(jìn)一步探索的，有待深入研究明確其中的耐藥機(jī)制。還有，就是如何預(yù)防藥物治療中的副作用，也是研究的重點。最后，近年來免疫治療進(jìn)行的如火如荼，有研究指出抗血管生成藥可以增強(qiáng)免疫治療的效果，一些小樣本的臨床數(shù)據(jù)已經(jīng)證明了這種療效，希望下一步更大、更權(quán)威的研究能進(jìn)一步證明這種治療效果。我是醫(yī)心雕龍，如果想要了解更多醫(yī)學(xué)知識，請關(guān)注

原創(chuàng)醫(yī)心雕龍 對于肺癌我想大家都已經(jīng)不陌生了，現(xiàn)實中有很多人死于肺癌，就我國而言，每年死亡的患者就有60多萬，可以說這是一種非常常見的癌癥，對于肺癌的治療，目前效果呈現(xiàn)兩極分化，早期基本上可以臨床治愈，晚期只能姑息化療，但可惜的是很多人都是發(fā)現(xiàn)晚期肺癌，失去了治愈的時機(jī)，只能在保守治療中適當(dāng)?shù)难娱L壽命。 所以，要想戰(zhàn)勝肺癌，關(guān)鍵一點就在“早”字，根據(jù)臨床的治療效果，原位癌階段的肺癌，其治愈率將近百分之百，Ⅰ期階段的肺癌，治愈率也能達(dá)到90%以上，所謂趕早趕巧并不是一句空話，但現(xiàn)實的情況讓人頭疼，我國只有20%左右的患者能在早期階段發(fā)現(xiàn)肺癌，更多的人只能在晚期發(fā)現(xiàn)。 但肺癌的預(yù)后又取決于臨床上的分期，尤其是較早的分期預(yù)后很好，晚期無論怎么治療，也只是和死神爭取時間，這里肺癌分期方面的“早”到底體現(xiàn)在哪些方面呢？今天我們就來聊一聊。什么是早期肺癌？ 早期肺癌只是一個相對的概念，臨床工作中我們一般把肺癌分為4期，分別是1期、2期、3期和4期，其中1期和2期，因為病灶相對較小，且沒有發(fā)生遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移，我們通常稱之為早期肺癌。從病灶大小上來說，早期肺癌的直徑一般小于2厘米，但有一些病灶大于3厘米、位置局限的肺癌，也屬于早期。 一般情況下早期肺癌都有如下的特點：比如位置局限，癌細(xì)胞尚未超出支氣管壁的范圍，腫瘤半徑小，屬于聚集生長，癌細(xì)胞還沒有發(fā)生遠(yuǎn)處臟器及淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，這一階段的肺癌可以手術(shù)切除，臨床預(yù)后較好。早期肺癌的臨床表現(xiàn)有哪些？ 一般情況下，早期肺癌沒有明顯的臨床癥狀，這個階段我們稱為無癥狀期，可以是幾個月，也可以是一年,但凡事都有例外，有些肺癌患者會出現(xiàn)輕度的呼吸道癥狀,比如咳嗽、痰血、胸悶，胸痛等，這其中最常見的是痰中帶血，因為肺癌生長時病灶表面會聚集大量的毛細(xì)血管，這些血管壁薄質(zhì)脆，很容易破裂出血，進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)反復(fù)的痰血，輕者痰中出現(xiàn)血絲，重者間斷咯血。如何診斷早期肺癌？ 對于早期肺癌的診斷，目前有影像和病理活檢兩種方法，但要想最終確診肺癌必須病理活檢，通常情況下確診肺癌的流程是，首先影像檢查發(fā)現(xiàn)肺癌病灶，然后臨床上進(jìn)一步活檢，活檢的方法有很多，常用的是氣管鏡和CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)，如果上述方法無法明確診斷，也可以手術(shù)取病理。 當(dāng)然了，對于一些身體較差的患者，無法耐受上述活檢的方式，也可以嘗試近年來興起的“液體活檢”，這是一種通過檢查體液中腫瘤DNA的方式，來達(dá)到確診肺癌的目的，只不過這種檢查手段才興起不久，其準(zhǔn)確性及可靠性還有待進(jìn)一步觀察，但對于年老體弱的患者還是可以嘗試，畢竟對身體無害。如何治療早期肺癌？ 早期肺癌目前首選手術(shù)切除，這也是公認(rèn)的最可靠有效的方式，前面也說了，早期肺癌病灶小、位置局限、也沒有發(fā)生遠(yuǎn)處淋巴結(jié)及臟器的轉(zhuǎn)移，這為手術(shù)完全切盡癌細(xì)胞提供了方便，就好比撿地上散落的黃豆，一小把黃豆我們可以輕易的將它們撿完，但如果散落的是一麻袋黃豆，撿起來就很難了。 對于早期肺癌來說，介入治療也是一種選擇方式，對于那些因為身體原因無法耐受手術(shù)的患者，可以嘗試肺癌的介入消融，這是一種局部微創(chuàng)的肺癌治療方法，對身體影響較小，具體原理是，通過一些導(dǎo)引設(shè)備，將治療組件送達(dá)肺癌病灶，比如CT或氣管鏡引導(dǎo)下的腫瘤微波、冷凍、APC等消融治療。總結(jié)早期肺癌治療效果好的關(guān)鍵在于一個“早”字，這個早體現(xiàn)在以下方面：首先病灶小，通常腫瘤的直徑不超過2cm；其次位置局限，癌細(xì)胞生長沒有超出支氣管壁的范圍；最后，病灶沒有發(fā)生遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移，比如遠(yuǎn)處淋巴結(jié)及臟器的侵犯。對于早期肺癌，一旦發(fā)現(xiàn)后，首選根治性切除，根據(jù)肺癌治療指南，發(fā)現(xiàn)的越早手術(shù)的效果越好，但也并不是所有人都能達(dá)到治愈，臨床上還是有一小部分患者治療失敗，比如術(shù)后出現(xiàn)了復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，這其中術(shù)后的危險因素影響很大，比如術(shù)中的病理分期、年齡、心態(tài)等。

原創(chuàng)醫(yī)心雕龍 天冷了，連吸入的空氣都有了涼意，作為對季節(jié)變換比較敏感的呼吸系統(tǒng)，最近的發(fā)病人數(shù)是越來越多；尤其是老慢支、肺氣腫、慢阻肺這樣一類的慢性呼吸道病變，患者幾乎是“扎堆”住院，病房里的床位也變得緊張起來，整個病區(qū)都彌漫著咳嗽、氣喘的聲音，彼此交相呼應(yīng)，這種現(xiàn)象在我們業(yè)內(nèi)還有個說法，就是科室的“旺季”來了；這也難怪，因為老慢支、肺氣腫等疾病本來就是高發(fā)病，再加上寒冷環(huán)境的刺激，發(fā)病的人數(shù)肯定很多。雖然每個秋冬季節(jié)，上述慢性呼吸道疾病的患者可能都要經(jīng)歷一番住院治療，但其中的原因卻千差萬別，有的是病情嚴(yán)重使然，有的卻是肺部保養(yǎng)不當(dāng)所致，前者可能無法避免，但后者卻可以通過相應(yīng)的措施預(yù)防，今天我們就來聊一聊老慢支、肺氣腫、慢阻肺的患者如何才能養(yǎng)好肺？ 人的肺臟是重要的生命器官，是呼吸系統(tǒng)與循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)行氣體交換的場所，其活動與外界緊密相連；一般情況下，人體吸入氧氣，通過肺泡把氧氣輸送到血液中，然后再通過循環(huán)系統(tǒng)將氧氣送到全身；與此同時，人體代謝產(chǎn)生的廢氣CO2，也會通過血液循環(huán)送至肺泡，最后經(jīng)由肺臟呼出，人體就在這一呼一吸之中完成生命活動。但這也是問題產(chǎn)生的原因，因為與外界相通，空氣中的有害微生物（包括細(xì)菌、病毒等）以及有毒污染物等很容易進(jìn)入肺部，進(jìn)而危害呼吸健康，正常人因為肺功能相對健全，還可以抵御這些危害，但慢性呼吸道疾病的患者卻無法忍受，比如老慢支、肺氣腫、慢阻肺的患者，因為長期存在慢性氣道炎癥，很容易在這些刺激因素的影響下病情加重，進(jìn)而不得不住院治療。如何保護(hù)這些患者的肺，是醫(yī)生和患者都需要面對的難題；事實上，如果患者的肺”養(yǎng)“好了，可以避免絕大部分病情加重的情況；正所謂打鐵還需自身硬，只有肺變”強(qiáng)壯“了，患者的生活質(zhì)量才能得到保障，如何才能保養(yǎng)患者的肺呢？第一、建議加強(qiáng)呼吸功能的鍛煉不管病情程度如何，患者的呼吸功能非常重要，這也是決定生活質(zhì)量的關(guān)鍵因素，如果一個患者肺功能很差，走兩步就胸悶氣喘，這個患者的生活質(zhì)量肯定也好不到哪里去，建議平時多做一些縮唇、腹式呼吸，有利于提高肺活量，除此之外，呼吸肌的鍛煉也很有必要，建議多做一些擴(kuò)胸、深呼吸運動。第二、保持工作、生活環(huán)境的空氣清潔空氣污染也會影響慢性呼吸道疾病患者的肺功能，尤其是環(huán)境密閉、人員擁擠的場所，里面的空氣極其污濁，并且夾雜著各種有害刺激物；患者置身其中很容易病情加重，建議遠(yuǎn)離這些場所，并且還要做好周圍環(huán)境的清潔衛(wèi)生，防止空氣被污染；另外，生活的房間建議經(jīng)常通風(fēng)換氣保持空氣新鮮。第三、堅持身體鍛煉，增強(qiáng)免疫力老慢支、肺氣腫、慢阻肺的患者，因為肺功能的下降，患者的體質(zhì)也會受到影響，最常見的表現(xiàn)是很容易傷風(fēng)感冒，稍微出現(xiàn)氣溫的變化，患者都會因感冒而病情加重，這與體質(zhì)下降、免疫力低下有關(guān)，所以，為了防止病情反復(fù)加重，建議在條件允許的情況下堅持體育鍛煉，一方面增強(qiáng)體質(zhì)，另一方面還可以增加肺活量。第四、加強(qiáng)營養(yǎng)很多慢性呼吸道疾病的患者，往往體重下降、營養(yǎng)不良，一方面是疾病消耗所致，另一方面，因為患者長期慢性缺氧，造成食欲減退營養(yǎng)攝入不足，而營養(yǎng)不良又會造成免疫力低下，引起反復(fù)感染，進(jìn)而病情加重，反過來又會造成更加嚴(yán)重的營養(yǎng)不良，形成惡性循環(huán)，所以應(yīng)該給患者加強(qiáng)營養(yǎng)，盡量多攝入一些富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物。第五、堅持低流量吸氧慢性呼吸道疾病的患者，往往存在不同程度的缺氧，氧氣的缺乏會加重氣道炎癥的形成，所以，堅持吸氧非常有必要，有研究表明，長期堅持低濃度的吸氧，一方面可以改善身體的氧氣缺乏，另一方面還可以抑制氣道炎癥、延緩肺功能的下降，建議缺氧的患者，每天應(yīng)保持16個小時以上的吸氧時間。第六、積極處理呼吸道癥狀呼吸道通暢是保證患者生活質(zhì)量的重要因素，對于老慢支、肺氣腫、慢阻肺的患者來說，很容易出現(xiàn)通氣障礙，這也是病情加重的一個因素，建議患者積極處理呼吸道癥狀，一般情況下，輕度的咳嗽咳痰，建議不要使用止咳藥，但癥狀嚴(yán)重時，可以用一些止咳化痰的藥物，最好運用霧化吸入的方法，將痰液稀釋，以便痰液能順利咳出。除了上述六點之外，絕對戒煙也非常重要，在眾多的不良嗜好當(dāng)中，煙的危害非常大，是廣大國民生命健康的重要殺手，比如煙霧中含有高達(dá)70多種的有毒物質(zhì)，長期吸食可以嚴(yán)重影響肺功能，甚至還會致癌，所以，要想“養(yǎng)”肺，戒煙勢在必行，不僅一手煙需要戒掉，二手煙、三手煙也需要預(yù)防?？傊?、對于老慢支、肺氣腫，慢阻肺這樣一類的慢性呼吸道疾病，不僅需要治，更需要“養(yǎng)”，從某種意義上講，“養(yǎng)”要勝于治，正所謂防病勝于治病，所以，建議這類患者積極做好肺部的保養(yǎng)，尤其是秋冬季節(jié)的養(yǎng)護(hù)，從源頭上遏制病情的進(jìn)展