李紅英
副主任醫(yī)師
3.5
康復科梁亞利
3.5
康復科郭石
康復師
3.5
康復科嚴國斌
3.5
康復科梅海玲
3.5
康復科張玲
3.5
康復科王藝穎
3.5
康復科楊慧琳
3.5
康復科鄧小艷
3.5
骨科康復趙璐
主管康復師
3.2
郭學亮
3.5
康復科王禮云
3.5
康復科吳志剛
主管技師
3.5
康復科鄭文超
主管技師
3.5
康復科楊莎
3.5
康復科楊蕾
主任技師
3.5
康復科康健
康復師
3.5
康復科陳偉
3.5
康復科舒新川
3.5
康復科周翼
3.5
陳顯云
3.5
康復科馬崇娟
3.5
康復科李慧
康復師
3.5
康復科賴春梅
3.5
康復科江波
3.5
康復科龍森洋
康復師
3.5
康復科黃杰
3.5
康復科蔣茜
康復師
3.5
康復科李璞
主管技師
3.5
康復科何陽
主管康復師
3.5
鄭建容
主管康復師
3.5
康復科王穎晰
主管康復師
3.5
康復科寧華榕
3.5
康復科薛鵬
3.5
康復科蔣益
3.5
康復科李德龍
3.5
康復科林丹
3.5
康復科茍毅
3.5
康復科何禎斌
技師
3.5
康復科賴雪剛
3.5
蘭喻涵
3.5
康復科李蓉
3.5
康復科馬渡娟
3.5
康復科倪守成
3.5
康復科彭建偉
3.5
康復科施雪峰
主管技師
3.5
康復科楊帆
3.5
康復科張鼎尉
3.5
康復科賈俊玲
3.5
康復科劉菲菲
康復師
3.5
許多人得了腦血管病,分不清是哪一種,常把腦血栓說成腦梗塞,腦出血說成腦血栓等。雖然這都是腦血管疾病,但發(fā)病機理和臨床表現(xiàn)不同,治療也各異。 腦出血是腦血管破裂后,血液滲入腦實質(zhì)引起的臨床癥狀,病情較急,一般較腦血栓、腦梗塞嚴重。常見的原因是高血壓、腦動脈硬化等,其次是腦血管畸形、先天性動脈瘤等。腦出血常在活動或情緒激動時發(fā)病,一般有跌倒、昏迷、偏癱、嘔吐等癥狀,不同程度的意識障礙,還可有面肌癱瘓、嘴歪及流口水等。出血部位不同表現(xiàn)不同。 腦血栓是由于動脈粥樣硬化、動脈內(nèi)膜炎以及血液粘稠度高,導致腦血管局部形成血栓,堵塞血管引起的癥狀。腦血栓形成起病較緩慢,往往在睡眠或休息時發(fā)病。部分病人癥狀起初較輕,以后逐漸加重,甚至有病后2~3天達到高峰的。患者昏迷較少見,一般癥狀較輕,可有偏癱及單側(cè)肢體癱瘓,也可能有失語癥,有的病人有頭或肢體麻木等癥狀。 腦梗塞是血管其他部位的栓子如心臟病的附壁血栓,主動脈、頸動脈等的血栓呈動脈硬化斑塊脫落,盆腔及下肢靜脈血栓脫落,骨折時脂肪栓子等運行到腦部引起血栓塞時出現(xiàn)的癥狀,多發(fā)生于心臟病病人。該病發(fā)病急,常引起失語癥及右上肢為主的偏癱感覺障礙,但很少有昏迷出現(xiàn)。 治療腦出血常用止血劑療法。對腦出血病人應盡可能避免搬動,保持安靜,防止再出血。目前采用手術(shù)治療腦出血有一定效果。對腦血栓及腦梗塞采用擴血管治療。應用外血管藥物可改變局部缺血及促進癥狀迅速緩解,愈后較好 腦出血是指腦實質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血,最常見的病因是高血壓和腦動脈硬化,常因用力、情緒激動等因素誘發(fā),故大多在活動中突然發(fā)病。發(fā)病后,患者很快進入昏迷狀態(tài);并有脈搏洪大而緩慢、呼吸深而慢、面部潮紅、視神經(jīng)乳頭水腫等顱內(nèi)高壓表現(xiàn);多數(shù)伴有中樞性高熱。由于出血部位不同,其神經(jīng)定位表現(xiàn)也不相同。(1)內(nèi)囊出血最常見,主要是出現(xiàn)"三偏癥":對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙及偏盲。癱瘓肢體早期肌張力偏低、反射消失,很快肌張力逐漸增高,腱反射增強、病理反射陽性。主側(cè)半球出血時伴有失語癥。(2)腦橋出血雙側(cè)面肌及四肢肌癱瘓,腱反射增強,病理反射陽性,雙側(cè)瞳孔針尖樣大小。(3)腦室出血表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐,很快進入深昏迷,并可有全身強直性痙攣發(fā)作。(4)小腦出血表現(xiàn)為眩暈、頭痛、嘔吐、共濟失調(diào)、瞳孔縮小、腦膜刺激征陽性。出血時白細胞計數(shù)增多,腦脊液檢查多為血性,起病1周內(nèi)CT檢查可確診直徑大于或等于1厘米的血腫。急性期的主要防治措施包括:(1)防止繼續(xù)出血患者應絕對靜臥,盡量避免不必要的搬動,躁動時可用地西泮(安定)5-10毫克肌內(nèi)注射;適當降壓,使血壓控制在(160-150)/(100-90)毫米汞術(shù)左右為宜;可選用止血劑,但無明顯止血效果。(2)降低顱內(nèi)壓可選用20%甘露醇溶液、地塞米松注射劑,用量用法詳見腦血栓形成。(3)其他措施改善腦缺氧、保護腦細胞,持續(xù)氧氣吸入;排除氣道分泌物,保持呼吸道通暢;頭部置冰枕或冰帽以降低腦組織代謝率。(4)加強病情觀察及護理注意觀察脈搏、呼吸、血壓、瞳孔和神志變化;鼻飼流質(zhì)飲食和靜脈補充液體,以維持營養(yǎng)補給和水、電解質(zhì)平衡;積極防治肺炎、褥瘡等并發(fā)癥;高熱時應先行物理降溫,無效時并用退熱藥物以加強降溫作用;有抽搐時應選用地西泮(安定)5-10毫克肌內(nèi)注射。(5)手術(shù)若患者不適宜保守治療,需手術(shù)治療。復旦大學醫(yī)學院(原上海醫(yī)科大學)華山醫(yī)院陳銜城教授(2000年4月)推苊小骨窗開顱術(shù)+重組鏈激酶,近期優(yōu)良率和遠期優(yōu)良率分別達67.7%和66.7%,遠遠高于其他治療方法。 40歲至60歲的男性是腦出血的高發(fā)人群,而且年紀越輕腦出血面積越大、越兇險,預后也相對越差。血壓起伏不定易導致腦出血,因此,中年男性應養(yǎng)成定期測量血壓的習慣,并注意不要透支體力,避免血壓波動的各種危險因素。 腦出血是在長期高血壓的情況下,在血管受損的基礎(chǔ)上發(fā)生的,飲酒、壓力、情緒激動等都是重要的誘因。王教授指出,中青年人壓力大、工作繁忙、睡眠不足、社交活動多,特別是以酒為主的中國式社交方式,更使腦出血的發(fā)病危險大為增加。 腦出血發(fā)生與血管自身的構(gòu)造和健康狀況也密切相關(guān)。血管內(nèi)膜病變多體現(xiàn)為變厚而使血流受阻;血管中層病變則多體現(xiàn)為破裂出血。內(nèi)膜增厚是隨著年齡的增長、動脈粥樣硬化程度的加重而逐漸進展的,然而,血管內(nèi)膜增厚使缺血風險增大(心梗、腦梗發(fā)生危險增大)的同時,在客觀上對血管又形成了一定的保護作用,使出血的危險降低。出血或是缺血的風險,隨著年齡的增長而具有此消彼長的特點。中年人動脈粥樣硬化程度尚不嚴重,血管內(nèi)膜尚未增厚時,缺血的風險尚小,卻有較大出血的風險。《防猝死當心“魔鬼時刻”》 高秀敏、梁左、王小波猝死的時間大多都在凌晨或是與凌晨相近的時段。美國衣阿華大學醫(yī)學院的學者發(fā)現(xiàn),在凌晨時段,交感神經(jīng)的活動可增強一倍。交感神經(jīng)活動增強,心率波動比較大,心肌耗氧量增加,也可以使血小板相互發(fā)生粘附聚集,并釋放縮血管物質(zhì),使已經(jīng)狹窄的冠狀動脈發(fā)生痙攣,導致心絞痛發(fā)作。若冠狀動脈中有血凝塊形成,便可阻塞冠狀動脈,導致心源性猝死的發(fā)生。除了夜間睡眠時,機體相對缺血,血液黏稠,流速減慢,血小板聚集,容易形成血栓而導致心肌梗死外,早晨天氣寒冷也會刺激細小動脈收縮,也是容易誘發(fā)冠狀動脈痙攣,引起心絞痛或急性心肌梗死的原因之一。所以對于喜歡晨練的中老年人來說,早晨不宜起床太早,尤其是冬天,如果鍛煉,最好避開凌晨的危險時段。
如果你有掰或壓手指發(fā)出聲響的習慣,可能會擔心這樣做導致關(guān)節(jié)炎。其實這種彈響只是一種生理性現(xiàn)象,并不會導致關(guān)節(jié)炎,也不會讓你關(guān)節(jié)變得粗大。 可是如果跳躍或深蹲時膝蓋發(fā)出『啪』的聲音呢?醫(yī)學上這個情況叫做彈響膝,有很多情況都可能導致彈響膝,讓我們幫你來判別一下。 膝蓋構(gòu)造 膝蓋位于大小腿之間,參與構(gòu)成的骨骼有股骨、脛骨和髕骨。膝關(guān)節(jié)是因為它是人體最大的關(guān)節(jié),上端的股骨是人體最長最粗的長骨,可以將股四頭肌提供的強大動力傳遞給脛骨,膝關(guān)節(jié)承受壓力后對抗形變產(chǎn)生的反向作用力可達體重的2-4 倍。 膝關(guān)節(jié)同時也是人體最復雜的關(guān)節(jié),其結(jié)構(gòu)穩(wěn)定需要大量韌帶、軟骨來維持。 生理性彈響 這是膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊構(gòu)造示意圖:膝關(guān)節(jié)是因為它是人體最大的關(guān)節(jié),上端的股骨是人體最長最粗的長骨,可以將股四頭肌提供的強大動力傳遞給脛骨,膝關(guān)節(jié)承受壓力后對抗形變產(chǎn)生的反向作用力可達體重的2-4 倍。 膝關(guān)節(jié)同時也是人體最復雜的關(guān)節(jié),其結(jié)構(gòu)穩(wěn)定需要大量韌帶、軟骨來維持。 生理性彈響 這是膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊構(gòu)造示意圖:關(guān)節(jié)中由關(guān)節(jié)囊包裹形成的空腔(圖中兩骨之間的青色部分)叫做關(guān)節(jié)腔,里面有關(guān)節(jié)液,起到潤滑的作用。關(guān)節(jié)腔內(nèi)是負壓的,這樣能夠保持關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定。當關(guān)節(jié)受到牽拉或屈折時(拉手指和掰手指都能發(fā)出彈響),拉力超過關(guān)節(jié)腔的負壓,就會出現(xiàn)一個明顯的腔隙,周圍的氣體急速向腔隙內(nèi)擴散,與液體一起發(fā)生震動,從而發(fā)出清脆的響聲。也就是說,生理性彈響是由于關(guān)節(jié)腔內(nèi)的氣體震動造成的。 而醫(yī)學界的研究表明,這種生理性彈響于健康是無害的,并不會讓你得關(guān)節(jié)炎癥、關(guān)節(jié)損傷或關(guān)節(jié)粗大。另外,告訴你一個小秘密,有超過50%的人每天都會掰手指。 怎么判斷你的關(guān)節(jié)彈響是否生理性的彈響呢?通常生理性彈響滿足這么幾個條件: 響聲清脆、單一、不重復 僅發(fā)生在關(guān)節(jié)受到突然牽拉或屈折時 兩次彈響之間關(guān)節(jié)必須有一定時間的休息期 伴有輕微疼痛或不適感,彈響后常有輕松感 病理性彈響 如果你的彈響膝不符合上面的條件,那就可能是病理性彈響。有多種病癥會導致彈響膝,例如: 半月板損傷:位于脛股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或外側(cè)間隙,聲音清脆,發(fā)生頻率高,常伴關(guān)節(jié)交鎖(卡住、疼痛) 盤狀半月板:位于脛股關(guān)節(jié)外側(cè)間隙,聲音可大可小,發(fā)生頻率很高,偶爾伴關(guān)節(jié)交鎖 滑膜皺襞綜合征:位于髕骨周圍,聲音清脆,常伴局部疼痛 骨關(guān)節(jié)炎:可位于髕股關(guān)節(jié)和脛股關(guān)節(jié),聲音低鈍,頻繁發(fā)生,多伴局部腫痛 髕股關(guān)節(jié)兵變:位于髕股關(guān)節(jié),聲音清脆或低鈍,甚至如捻發(fā)音,發(fā)生頻率高,可伴有髕骨痛 關(guān)節(jié)游離體:發(fā)生部位不固定,無規(guī)律,彈聲音小,伴關(guān)節(jié)交鎖 交叉韌帶陳舊性損傷:聲音低鈍,發(fā)生頻率低,可伴關(guān)節(jié)交鎖 髂脛束痙攣:膝關(guān)節(jié)伸直時發(fā)生彈響和錯動,發(fā)生頻率高,無痛 其中,半月板損傷是造成彈響膝的最常見病因。較輕的半月板損傷并無痛感,走路甚至慢跑都不受影響,易被忽視,長期不診治容易造成關(guān)節(jié)軟骨損傷,最終可能導致骨性關(guān)節(jié)炎,甚至到膝關(guān)節(jié)置換的地步。因此,半月板的輕微傷應盡早處理。 是不是已經(jīng)看暈了?這里我們給出的唯一建議是:專業(yè)的事情交給專業(yè)的人來做,如果不符合生理性彈響的幾個條件,懷疑自己是病理性彈響,請盡快去正規(guī)醫(yī)院就診,讓醫(yī)生綜合病史、體征和影像學檢查作出判斷。 其他情況 如果你既不滿足生理性彈響的條件,又通過就診排除了病理性彈響,那么還有以下幾種可能: 韌帶松弛:關(guān)節(jié)活動幅度過大時,韌帶拉長后再回復時會發(fā)出悶響,通常兩側(cè)都會發(fā)生,容易出現(xiàn)于瘦弱人群 肌肉不平衡:相關(guān)聯(lián)的關(guān)節(jié)附近肌肉張力不一致,導致活動的骨骼活動不在原來的軌跡上,可能出現(xiàn)一聲或多聲響。 關(guān)節(jié)液不足:聲音小,有碾磨感 對于辦公室一族和比較宅的漢子/妹子,久坐、缺乏運動、飲食不規(guī)律、日常姿勢不正等都容易導致上述三種情況,要隨時提醒自己這些與這些不良習慣做斗爭。 另一點就是要養(yǎng)成運動前熱身的好習慣,熱身活動能給與充足時間讓關(guān)節(jié)分泌關(guān)節(jié)液,能夠更好的防止關(guān)節(jié)和肌肉受傷。
一、概述 踝關(guān)節(jié)扭傷是最常見的損傷之一,每天一萬人中就有一例踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻傷。如此算來,每天英國有5000例、美國有27000例該損傷發(fā)生,中國則會有132129該病患者。醫(yī)院急診患者中踝關(guān)節(jié)扭傷占7~10%[1]。美國西點軍校學員最常見的損傷也是踝關(guān)節(jié)扭傷,4年軍校生活中三分之一學員曾經(jīng)歷一次踝關(guān)節(jié)扭傷。運動損傷中踝關(guān)節(jié)扭傷也是最常見的損傷,其發(fā)病率為16%。踝關(guān)節(jié)扭傷的患者年齡多數(shù)小于35歲,通常為15~19歲,年輕運動員中發(fā)生率為10%~30%[2]。不同的運動項目踝關(guān)節(jié)扭傷的發(fā)生率各異,詳見表1。 表1.各項運動中踝關(guān)節(jié)韌帶損傷的頻率[3]運動項目百分比籃球31.5足球19.2排球13.7田徑13.4體操7.9網(wǎng)球3.3滑雪0.3橄欖球1.9草地橄欖球1.6柔道0.5擊劍0.5空手道0.5摩托車越野0.5游泳和水球0.5曲棍球0.3健美0.3法式拳擊0.3 踝關(guān)節(jié)扭傷后59%遺留疼痛、腫脹、僵硬感和不穩(wěn)等癥狀,這些癥狀的存在導致患者的活動受限,大多數(shù)患者傷后較傷前運動水平下降,甚至日常生活受限。接近40%的患者傷后踝關(guān)節(jié)處于不穩(wěn)狀態(tài),易致反復扭傷和疼痛,嚴重者可出現(xiàn)足內(nèi)翻畸形或足外翻畸形。踝關(guān)節(jié)扭傷所致不穩(wěn)分為外側(cè)不穩(wěn)和內(nèi)側(cè)不穩(wěn),外側(cè)不穩(wěn)合并關(guān)節(jié)軟骨損傷的發(fā)生率為55%,以距骨軟骨損傷為主,多數(shù)位于距骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面,但外側(cè)關(guān)節(jié)軟骨損傷的比率也明顯增加,內(nèi)側(cè)不穩(wěn)合并軟骨損傷的發(fā)生率為98%[4]。軟骨損傷踝關(guān)節(jié)扭傷遺留疼痛的主要原因之一,其它如軟組織撞擊、滑膜炎等也是重要原因。因此正確診斷和合理治療踝關(guān)節(jié)韌帶損傷是至關(guān)重要的。 二、解剖 (一)內(nèi)側(cè)副韌帶 內(nèi)側(cè)副韌帶又稱三角韌帶,由前至后呈扇形穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè),是踝關(guān)節(jié)最強大的韌帶。三角韌帶分為淺深兩層,深層的作用更重要。淺層包括舟脛韌帶和跟脛韌帶。深層連接內(nèi)踝尖的下表面和距骨體內(nèi)側(cè)面,包括距脛前韌帶和距脛后韌帶。主要作用是防止踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)過度外展和外翻,限制距骨外翻、旋前以及前移。 (二)外側(cè)副韌帶 外側(cè)副韌帶由3束組成,由前向后分別是距腓前韌帶、跟腓韌帶和距腓后韌帶。主要作用為限制距骨前移和內(nèi)翻。 1.距腓前韌帶 起自外踝前緣,向前下斜行止于距骨頸外側(cè)面,厚2~2.5mm。中立位時距腓前韌帶與足的長軸平行,與小腿的長軸垂直。主要作用是限制距骨前移。 2.跟腓韌帶 起自外踝尖,向后下斜行止于跟骨外側(cè)面,位于腓骨長短肌腱的深方。主要作用是限制跟骨的內(nèi)翻。 3.距腓后韌帶 起自外踝后部的外踝窩,水平向后止于距骨后外側(cè)突,是3束中最強壯的1束。主要作用是限制距骨后移。 三、踝關(guān)節(jié)韌帶急性損傷[5][6] 踝關(guān)節(jié)韌帶急性損傷是非常多見的運動損傷,在關(guān)節(jié)韌帶損傷中發(fā)病率最高。其中又以外側(cè)副韌帶損傷最常見。 (一)外側(cè)副韌帶急性損傷 1.損傷機制 旋后損傷是最常見損傷機制。踝關(guān)節(jié)的旋后損傷時距腓前韌帶斷裂最先斷裂;如果損傷暴力持續(xù),跟腓韌帶隨后斷裂;距腓后韌帶很少發(fā)生斷裂。單純內(nèi)翻損傷也可導致外側(cè)副韌帶斷裂。 2.損傷病理 由于韌帶實際是關(guān)節(jié)囊的增厚部分,又構(gòu)成腓骨肌腱纖維鞘的底部,所以韌帶斷裂多同時合并踝關(guān)節(jié)和腓骨肌腱鞘內(nèi)積血。當韌帶完全斷裂時,關(guān)節(jié)腔與腓骨肌腱鞘相通,按壓積血的關(guān)節(jié)腔會導致腓骨肌腱鞘膨起,此點對韌帶完全斷裂具有診斷意義。根據(jù)韌帶斷裂程度不同,可將損傷分為3度。I度損傷是指韌帶拉傷,關(guān)節(jié)無不穩(wěn)定。II度損傷是指韌帶部分斷裂,輕度不穩(wěn)定;韌帶完全斷裂為III度損傷,同時合并明顯的不穩(wěn)定。 3.診斷與鑒別診斷 (1)癥狀 踝關(guān)節(jié)扭傷后外側(cè)軟組織腫脹、疼痛,嚴重時有瘀斑,伴有不同程度的活動受限。嚴重者患側(cè)不能負重行走。 (2)體征: ①壓痛:壓痛點主要在踝關(guān)節(jié)外側(cè),即距腓前韌帶和跟腓韌帶所在的部位。尋找壓痛點時應注意聯(lián)合傷的檢查。壓痛點的檢查應包括:距腓前韌帶、跟腓韌帶、距腓后韌帶、跗骨竇韌帶、跟骰韌帶、跖骰韌帶、距后三角骨、副舟骨及距脛前韌帶。觸診標志是先找到跟距關(guān)節(jié)外側(cè)的凹陷,即跗骨竇。跗骨竇外上緣與外踝尖的連線即距腓前韌帶;趾短伸肌肌腹的深方即為跟骰關(guān)節(jié);第5跖骨底為腓骨短肌的止點,找到此點即可觸到跖骰關(guān)節(jié)。主要標志找到后,韌帶是否損傷就容易確診。 ②足旋后試驗:重復損傷動作,將足被動旋后,外側(cè)相應的損傷部位即出現(xiàn)疼痛。如果踝內(nèi)側(cè)疼痛,提示副舟骨損傷,或內(nèi)側(cè)三角韌帶損傷。 ③前抽屜試驗:目的是檢查外側(cè)副韌帶是否完全斷裂。檢查者一手握住小腿遠端,一手握住足跟,使距骨向前錯動。兩側(cè)對比,如果傷側(cè)錯動范圍較大即為陽性。此試驗通常在踝關(guān)節(jié)輕度跖屈位最容易進行。也有文獻認為踝關(guān)節(jié)中立位抽屜試驗陽性說明距腓前韌帶完全斷裂,跖屈位抽屜試驗陽性則說明跟腓韌帶完全斷裂。 ④內(nèi)翻應力試驗:將踝關(guān)節(jié)被動內(nèi)翻,如果傷側(cè)踝關(guān)節(jié)在外側(cè)關(guān)節(jié)隙的“開口”程度較大即為陽性。說明距腓前韌帶或/和跟腓韌帶完全斷裂。 3.合并損傷 外側(cè)副韌帶損傷常同時合并足踝部其他組織損傷,包括跗骨竇韌帶損傷、三角韌帶損傷、副舟骨損傷、距后三角骨損傷、距骨骨軟骨切線骨折以及跟骰關(guān)節(jié)損傷等。 4.輔助檢查 包括踝關(guān)節(jié)X線、關(guān)節(jié)造影和MRI。 (1)X線:包括踝關(guān)節(jié)前后位、側(cè)位、踝穴位和應力位。前后位和側(cè)位用來除外踝關(guān)節(jié)骨折、韌帶止點的撕脫骨折,踝穴位可除外下脛腓韌帶損傷,應力位可用來判斷外側(cè)副韌帶損傷的程度。內(nèi)翻應力位X線檢查可測量距骨傾斜角,如果傾斜角較對側(cè)大于5度,提示外側(cè)副韌帶斷裂。前抽屜應力位X線檢查可測量距骨前移距離,正常踝關(guān)節(jié)距骨前移距離不超過3mm,如果距骨前移距離大于3mm,提示外側(cè)副韌帶斷裂。前抽屜應力位X線可顯示距骨是否有前向半脫位的表現(xiàn),這比測量距骨前移距離是否大于3mm具有更大的診斷意義。 (2)關(guān)節(jié)造影或腱鞘造影:用以診斷韌帶是否完全斷裂。距腓前韌帶完全斷裂時,注入關(guān)節(jié)腔的造影劑會滲漏至皮下組織。由于跟腓韌帶參與構(gòu)成腓骨肌腱鞘的底部,因此在跟腓韌帶完全斷裂時關(guān)節(jié)內(nèi)的造影劑會進入腓骨肌腱鞘;反之,如果將造影劑注入腱鞘,跟腓韌帶斷裂時造影劑會進入關(guān)節(jié)腔。由于這些檢查均為有創(chuàng)性檢查,而且假陽性率和假陰性率較高,所以不需要常規(guī)進行。 (3)MRI: 踝關(guān)節(jié)中立位或背伸10度位軸位片可清晰的顯示距腓前韌帶和距腓后韌帶。正常距腓前韌帶的MRI影像為條索狀均一的低信號,而距腓后韌帶則為較寬厚的略呈扇形、不均一的信號。跟腓韌帶在踝關(guān)節(jié)跖屈位的軸位片或冠狀位片最清晰,表現(xiàn)為低信號的條帶。急性損傷期可發(fā)現(xiàn)低信號的韌帶中出現(xiàn)片狀高信號、韌帶連續(xù)性中斷、周圍軟組織水腫以及關(guān)節(jié)腔積液等。 5.鑒別診斷 注意與外踝骨折、距骨骨軟骨損傷、跟骨前突骨折、腓骨肌腱斷裂或脫位相鑒別。 6.治療 根據(jù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性確定治療方案。治療的目的是使患者盡快的、在最大程度上恢復到傷前運動水平。 (1)保守治療 適用于踝關(guān)節(jié)無不穩(wěn)定或輕度不穩(wěn)定的病例。急性期應予以冰敷、加壓包扎、休息(患肢制動)和抬高患肢;疼痛減輕后可嘗試踝關(guān)節(jié)主動活動,逐漸負重行走,并進行肌力練習;疼痛消失后可進行肌力練習和各種功能性運動,例如直線跳、Z形跳、8字跳等。傷后3個月內(nèi)進行體育運動時應使用護踝或繃帶保護踝關(guān)節(jié)。 (2)手術(shù)治療 適用于踝關(guān)節(jié)明顯不穩(wěn)定的患者。研究發(fā)現(xiàn),距腓前韌帶和跟腓韌帶均發(fā)生斷裂時,保守治療約58%的患者療效滿意,而手術(shù)治療滿意率可達89%。手術(shù)應將撕裂的韌帶斷端縫合在一起;當韌帶從止點撕脫,難以直接縫合時,應進行韌帶止點重建術(shù)。懷疑有關(guān)節(jié)內(nèi)骨軟骨損傷時,應進行關(guān)節(jié)鏡探查,取出關(guān)節(jié)游離體。術(shù)后石膏固定3周,早期開始進行關(guān)節(jié)活動度、肌肉力量以及本體感覺等康復訓練。 (二)內(nèi)側(cè)副韌帶(三角韌帶)急性損傷 三角韌帶損傷在踝關(guān)節(jié)扭傷中所占比例小于5%,通常和其它損傷同時存在。 1.損傷機制 外翻或旋前損傷是其損傷機制。 2.損傷病理 單純的三角韌帶損傷很少見,通常損傷較輕。嚴重的三角韌帶損傷常伴有腓骨遠端或近端骨折,下脛腓分離以及下脛腓前后韌帶完全斷裂。 3.診斷與鑒別診斷 (1)癥狀 踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織腫脹、疼痛,嚴重時有瘀斑,伴有不同程度的活動受限。 (2)體征 ①壓痛:內(nèi)踝尖下方壓痛最明顯。 ②足旋前試驗:重復損傷動作,將足被動旋前,內(nèi)側(cè)相應的損傷部位即出現(xiàn)疼痛。 ③前抽屜試驗和外翻應力試驗:檢查方法同外側(cè)副韌帶斷裂,區(qū)別在于檢查內(nèi)側(cè)副韌帶時應力試驗做外翻動作(圖8)。 (3)輔助檢查 包括踝關(guān)節(jié)X線、關(guān)節(jié)造影和MRI ①X線:包括踝關(guān)節(jié)前后位、側(cè)位、踝穴位和應力位。注意距骨是否外移,如果踝穴位內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙大于4mm,可診斷三角韌帶斷裂。外翻應力位X線檢查可測量距骨傾斜角,如果傾斜角大于10度,可診斷韌帶斷裂。 ②關(guān)節(jié)造影:三角韌帶完全斷裂時,踝關(guān)節(jié)造影劑會溢出關(guān)節(jié)外。但此檢查為有創(chuàng)性檢查,不需要常規(guī)進行。 ③MRI:踝關(guān)節(jié)背伸10度軸位片可顯示構(gòu)成三角韌帶的4部分,而冠狀位可顯示三角韌帶的淺層和深層。冠狀位三角韌帶呈扇形,由于纖維束之間含有脂肪組織而顯示不均一的信號。急性損傷時表現(xiàn)為低信號的韌帶中出現(xiàn)片狀高信號、韌帶消失、連續(xù)性中斷、周圍軟組織水腫以及關(guān)節(jié)腔積液等。 (4)鑒別診斷 注意是否合并外踝骨折、距骨后突骨折、下脛腓分離等損傷。 4.治療 (1)保守治療 單純的內(nèi)側(cè)副韌帶損傷非常少見,通常損傷較輕,僅需保守治療。包括休息、冰敷、加壓包扎和抬高患肢等方法。合并下脛腓分離時,如果閉合復位后踝穴恢復正常,并且無彈性抵抗,可將踝關(guān)節(jié)維持于輕度跖屈、內(nèi)翻位石膏固定3周。然后換用中立位石膏再固定3周,此期間可部分負重。整個過程中需進行X線復查,確保下脛腓聯(lián)合無分離。 (2)手術(shù)治療 如果合并下脛腓分離,閉合復位失敗則需手術(shù)治療。手術(shù)包括下脛腓分離復位、橫向螺釘固定下脛腓關(guān)節(jié)、縫合撕裂的三角韌帶等。 少數(shù)患者出現(xiàn)單純?nèi)琼g帶斷裂后形成不穩(wěn)也需手術(shù)治療。 四、踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)[5] [6] [7] 踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)主要由韌帶的陳舊損傷引起,如果有癥狀,首先應該保守治療。 (一)踝關(guān)節(jié)外側(cè)慢性不穩(wěn) 1.病因 由距腓前韌帶和跟腓韌帶的陳舊損傷引起。 2.診斷與鑒別診斷 (1)癥狀 踝關(guān)節(jié)有不穩(wěn)感,容易反復內(nèi)翻或旋后扭傷,尤其在不平的地面或進行體育運動時。 (2)體征 ①壓痛:慢性期疼痛和壓痛不明顯。 ②抽屜試驗和內(nèi)翻試驗:和對側(cè)相比,踝關(guān)節(jié)松弛、活動度明顯增大。 (3)輔助檢查 包括踝關(guān)節(jié)X線和MRI。 ①X線:包括踝關(guān)節(jié)前后位、側(cè)位、踝穴位和應力位。根據(jù)應力位判斷踝關(guān)節(jié)的松弛程度。合并踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病時,X線可見增生骨贅。 ②MRI:韌帶損傷慢性期的表現(xiàn)為韌帶缺失、變細、松弛彎曲或由于瘢痕增生、血腫機化而增粗。同時可明確是否合并關(guān)節(jié)軟骨損傷、撞擊綜合征。 (4)鑒別診斷 注意和距骨骨軟骨損傷、腓骨肌腱復發(fā)性脫位相鑒別。 3.治療 (1)保守治療 主要是進行肌力練習,例如提踵訓練、內(nèi)翻及外翻抗阻練習等。運動員可用橡皮膏支持帶加強關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,進行正常訓練和比賽。 (2)手術(shù)治療 保守治療失敗應考慮手術(shù)治療,術(shù)后非負重石膏固定踝關(guān)節(jié)于中立位3周,然后換為行走石膏固定5周。手術(shù)方法有多種,可分為3大類。 ①韌帶短縮:例如改良Brostrm法,在距離外踝止點2mm處切斷距腓前韌帶和跟腓韌帶,然后重疊短縮縫合,并將伸肌支持帶縫合到外踝上加固修補韌帶。 ②韌帶止點前上移位:例如Karlsson法,暴露距腓前韌帶和跟腓韌帶在外踝的附著點,將韌帶附著點連同骨膜切下,向遠端分離距腓前韌帶和跟腓韌帶瓣,在韌帶原止點的后側(cè)和近側(cè)鉆孔,將距腓前韌帶拉向后側(cè)、將跟腓韌帶拉向近側(cè)固定。 ③肌腱移植重建韌帶:可使用腓骨短肌腱、跖肌腱重建外側(cè)副韌帶。例如Watson- Jones法[8]。 (二)踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)慢性不穩(wěn) 1.病因 由三角韌帶陳舊損傷引起,較少見。 2.診斷與鑒別診斷 (1)癥狀 踝關(guān)節(jié)有不穩(wěn)感,容易反復外翻扭傷,尤其在不平的地面或進行體育運動時。 (2)體征 ①壓痛:慢性期疼痛和壓痛不明顯。 ②抽屜試驗和內(nèi)翻試驗:和對側(cè)相比,踝關(guān)節(jié)活動度明顯增大。 (3)輔助檢查 包括踝關(guān)節(jié)X線和MRI。 ①X線:常規(guī)X線檢查多正常,內(nèi)踝尖三角韌帶附著處可有撕脫骨折。外旋應力X線可除外隱性的下脛腓聯(lián)合分離。外翻應力位如發(fā)現(xiàn)距骨傾斜角度大于10度,即可診斷踝內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定。 ②MRI:韌帶損傷慢性期的表現(xiàn)為韌帶缺失、變細、松弛彎曲或由于瘢痕增生、血腫機化而增粗。同時可明確是否合并關(guān)節(jié)軟骨損傷、撞擊綜合癥。 (4)鑒別診斷 單純的三角韌帶損傷非常少見,Staples報道的110例踝內(nèi)側(cè)三角韌帶損傷中,只有2例是單純的三角韌帶損傷。注意是否合并陳舊性下脛腓關(guān)節(jié)分離或錯位愈合腓骨骨折。 3.治療 (1)保守治療 以肌力練習為主,包括脛骨后肌、脛骨前肌、屈踇長肌等。運動員可用橡皮膏支持帶加強關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,進行正常訓練和比賽。 (2)手術(shù)治療 保守治療失敗應考慮手術(shù)治療。手術(shù)可分為韌帶緊縮術(shù)以及肌腱移植韌帶重建術(shù)。Du Vries法是將三角韌帶十字形切開,再將其重疊縫合,達到緊縮韌帶的目的,方法簡單,效果較好。石膏固定原則同外側(cè)慢性不穩(wěn)定。
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