黏液瘤科

乙狀結(jié)腸黏液腺癌CCR0術(shù)后3年異時(shí)異地復(fù)發(fā)伴腹膜轉(zhuǎn)移。行CRS+HIPEC（全結(jié)腸切除回腸造瘺）達(dá)到CCR1?；颊?，男，62歲，手術(shù)日期：2019.8.14。病史如下：1 病史特點(diǎn)①2017.6腸鏡：進(jìn)鏡50cm環(huán)形腫物受阻，腸鏡不能通過，2017.6.30開腹乙狀結(jié)腸癌根治，根治程度達(dá)CCR0，病理：乙狀結(jié)腸潰瘍型中低分化黏液腺癌，淋巴結(jié)（9/17）。病理分期：PT4aN2bM0，臨床分期ⅢC期。②2018.5.30復(fù)查腸鏡距肛6cm直徑1.0cm行鏡下圈套切除。余腸腔黏膜正常。③2019.1腸鏡正常。2019.7.23腸鏡：進(jìn)鏡70cm盲腸遠(yuǎn)端環(huán)周菜花腫物，活檢陰性；距肛20cm環(huán)2/3周菜花腫物，活檢腺癌；距肛5cm環(huán)1/3周菜花腫物，活檢增生性息肉。病人除大便習(xí)性改變外無明顯異常。④門診檢查：2019.8.2盆腔CT，左側(cè)降結(jié)腸旁，雙側(cè)骼外血管前方，直腸膀胱窩多發(fā)軟組織結(jié)節(jié)較前增大，乙狀結(jié)腸增厚，L5水平多發(fā)增大淋巴結(jié)。2019.2.1PET-CT，腹腔左腎門水平降結(jié)腸前方，盆腔入口水平盆腔中部水平，左腰大肌與降結(jié)腸間，直腸膀胱窩及雙側(cè)髂血管旁多發(fā)代謝異常增高灶，考慮轉(zhuǎn)移。2 就診目的：腸鏡確定結(jié)腸癌復(fù)發(fā)，多處，CT及PET-CT提示腹腔轉(zhuǎn)移，要求手術(shù)。入院CEA，CA199升高。3 手術(shù)指征：NCCN指南結(jié)腸癌出現(xiàn)腹膜或器官轉(zhuǎn)移時(shí)建議全身系統(tǒng)化，對(duì)于CRS+HIPEC能達(dá)CCR0者在有經(jīng)驗(yàn)的中心推薦。本例連續(xù)腸鏡提示異時(shí)異地結(jié)腸癌，盆腔及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有希望達(dá)到CCR0，且結(jié)腸腫瘤多處異時(shí)異地腫瘤占據(jù)腸腔1/3~全周徑應(yīng)該手術(shù)力爭(zhēng)CCR0或者姑息切除造瘺。4 手術(shù)目的：切除結(jié)腸腫瘤及腹腔腹膜轉(zhuǎn)移灶。5 預(yù)設(shè)方案：全結(jié)腸切除，回腸造瘺，盆腔及腹膜后淋巴結(jié)清掃+HIPEC。6 手術(shù)過程：無腹水，腹腔灌洗液行細(xì)胞學(xué)檢查及瘤標(biāo)檢查。大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)直徑4cm，雙髂血管前腫物直徑3~4cm，直腸前壁腫物直徑4cm，乙狀結(jié)腸腫物直徑3cm，回盲部腫物直徑3cm，小腸系膜結(jié)腸系膜散在種植結(jié)節(jié)直徑在0.5-1.5cm。結(jié)腸上區(qū)無種植。減瘤前PCI：0_2；1_0；2_0；3-0；4-2；5-2；6-2；7-2；8-2；9-2；10-2；11-2；12-2?？偡郑?0。減瘤后PCI：0_0；1_0；2_0；3-0；4-0；5-0；6-1；7-0；8-0；9-0；10-0；11-0；12-0?？偡郑?。CRS達(dá)CCR1。術(shù)中出血1500ml，輸入4U懸紅，400ml。手術(shù)時(shí)間：6小時(shí)54分。7 結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移靜脈化療與CRS+HIPEC之爭(zhēng)議。晚期結(jié)直腸癌中約有30-40%發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移性腹膜轉(zhuǎn)移（Peritoneal Metastasis，PM）。約有4～15%的PM可見于初次診斷時(shí)，4～19%于根治術(shù)后隨訪期發(fā)生，2%患者PM是唯一轉(zhuǎn)移方式。非黏液腺癌PM風(fēng)險(xiǎn)為20%，黏液腺癌及印戒細(xì)胞癌出現(xiàn)PM風(fēng)險(xiǎn)為50%（本例即是），其中10～15%只出現(xiàn)PM。腹膜轉(zhuǎn)移預(yù)后差：中位OS 5.2～7個(gè)月，5年生存約10%，現(xiàn)代化療聯(lián)合靶向藥物OS 12月左右。因此，如何選擇合適的治療策略是每一位臨床醫(yī)生需要面臨的難題。有入隊(duì)為：腹膜轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的治療，獲益：單純?nèi)砘煟綜RS+HIPEC。也有人認(rèn)為選擇性結(jié)直腸PM是者CRS+HIPEC＞單純?nèi)砘煛Ｄ壳吧袩o定論。不過，CRS+HIPEC具有以下四種優(yōu)勢(shì)：①CRS消除腹膜及盆腔肉眼可見組織；②化療藥物腹腔濃度高，直接作用于腫瘤細(xì)胞，全身毒性小；③熱療直接殺傷腫瘤細(xì)胞；④HIPEC減少腹腔內(nèi)殘余微小轉(zhuǎn)移灶及游離腫瘤細(xì)胞。CRS+HIPEC策略應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的中心、有選擇的患者中進(jìn)行。

患者，男，45歲，手術(shù)日期2019.8.12。病史如下：1 病史特點(diǎn)：2018.10體檢中發(fā)現(xiàn)腹腔積液進(jìn)一步檢查后考慮肝硬化腹水給予針對(duì)性治療，2019.5因腹脹再次就診，血CEA7.55，行胃鏡腸鏡正常，MRI提示腹膜大網(wǎng)膜增厚不排外轉(zhuǎn)移性，于2019.6.20腹腔鏡探查大網(wǎng)膜活檢，術(shù)中腹水CEA>1000，CA125 40.9。術(shù)后病理為大網(wǎng)膜黏液腺癌，免疫組化提示胃腸道來源。2 就診目的：患者無明顯不適，希望明確診斷，減瘤！3 入院后情況：血CEA正常，CA125 49.1，CA199正常。入院CT：腹水，大網(wǎng)膜餅。術(shù)前CT-PCI：0-3，1-3，2-3，3-3，4-3，5-3，6-2，7-3，8-3，9-？，10-？，11-？，12-？共26？分，達(dá)CCR2～3。術(shù)中視2區(qū)，9~12區(qū)PCI大小是否可力爭(zhēng)達(dá)到CCR1。4 關(guān)于診斷：區(qū)分良惡性腹水最為簡潔的方法是抽腹水查腫瘤標(biāo)志物，腹水標(biāo)本比血清標(biāo)本敏感度高。本例在腹腔鏡時(shí)腹水中CEA >1000。如何診斷腹膜假粘液瘤PMP?PMP并無特征性臨床表現(xiàn)，如果出現(xiàn)腹脹、腹痛、腹圍增大時(shí)就診，多為晚期(臨床Ⅲ、Ⅳ期)。確診多為①血和腹水中CEA升高，尤其是腹水CEA升高提示胃腸道或闌尾來源，穿刺抽出粘液果凍；②腹水脫落細(xì)胞學(xué)發(fā)現(xiàn)粘液背景、粘液池或粘液上皮細(xì)胞；③穿刺病理或腹腔鏡活檢病理為粘液性腫瘤或粘液性癌。所以，常規(guī)體檢很重要，通過查血和腹水中腫瘤標(biāo)志物(CEA，CA199，CA125)及腹盆腔彩超可以發(fā)現(xiàn)一部分PMP。5 手術(shù)目的：明確診斷，行減瘤術(shù)+腹腔熱灌注化療（CRS+HIPEC）。預(yù)設(shè)方案：姑息CRS達(dá)CCR2～3時(shí)，切除雙側(cè)腹膜、盆腔腹膜、右半結(jié)腸、全部大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜、肝圓韌帶、右膈肌腹膜。為達(dá)CCR1可增加切除膽囊，脾臟及左側(cè)膈肌腹膜，直腸部分乙狀結(jié)腸吻合或者造瘺。6 手術(shù)過程：腹水內(nèi)含黏液顆粒量為2500ml。大網(wǎng)膜成餅，闌尾尖破潰有黏液。術(shù)中冰凍病理為低級(jí)別闌尾黏液性腫瘤。7 手術(shù)實(shí)施方案：闌尾切除、雙側(cè)腹膜、盆腔腹膜、膀胱直腸窩腹膜、右半結(jié)腸、全部大網(wǎng)膜、右側(cè)膈肌腹膜、肝圓韌帶、小網(wǎng)膜切除+術(shù)中術(shù)后腹腔熱灌注化療，根治程度達(dá)CCR2。減瘤前：0-3，1-3，2-3，3-3，4-2，5-3，6-3，7-3，8-3，9-1，10-1，11-1，12-1?？?0分。減瘤后：0-0，1-1，2-2，3-2，4-0，5-1，6-1，7-0，8-0，9-1，10-1，11-1，12-1?？?1分。出血量2000ml，輸入自體全血400ml，血漿600ml，手術(shù)時(shí)間：10小時(shí)30分鐘。8 感悟：一 有必要的強(qiáng)調(diào)腹水診查流程：如果排除常見良性腹水的病人懷疑惡性腹水時(shí)有以下三種來源的惡性腫瘤需鑒別：①惡性間皮瘤是來源于上皮組織，一般血或腹水中的CEA不高（腹水瘤標(biāo)更為敏感，以下均已腹水瘤標(biāo)為準(zhǔn)），CA125會(huì)有輕度升高，一般在1000以內(nèi)。②闌尾和胃腸道來源腫瘤CEA是高的。③卵巢惡性腫瘤CEA不高，而CA125異常升高，常常在1000以上。二 惡性腹水的診斷流程可簡單概括為：①查血中及腹水中腫瘤標(biāo)志物：CEA、CA-125、CA-199。②穿刺抽取腹水查腫瘤脫落細(xì)胞；或行腹膜網(wǎng)膜腫物穿刺活檢；脫落細(xì)胞中有粘液池或穿刺有粘液果凍不易抽出基本可以肯定為PMP。③腹部+盆腔增強(qiáng)CT，排除胃腸道腫瘤。④胃鏡和腸鏡，排除胃腸道腫瘤。⑤如果家屬家庭經(jīng)濟(jì)條件許可，行全身的PET-CT ，了解全身其它腫瘤或者是否已以出現(xiàn)全身的腫瘤轉(zhuǎn)移。⑥通過上述流程仍然不能確定腫瘤來源時(shí)，可以考慮腹腔鏡探查活檢，留下視頻并取網(wǎng)膜、闌尾及附件進(jìn)行快速冰凍切片。⑦通過術(shù)中冰凍活檢：A 如果能夠明確是闌尾來源可行開腹腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)+腹腔熱灌注化療(CRS+HIPEC)，包括局部或全部腹膜切除+闌尾或加右半結(jié)腸切除+全大網(wǎng)膜切除或加脾切除+女性子宮雙附件切除+部分結(jié)腸直腸切除吻合或者造瘺+術(shù)中及術(shù)后早期連續(xù)腹腔熱灌注化療；B 如果來源于卵巢，就應(yīng)該開腹行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)+腹腔熱灌注化療(CRS+HIPEC)，包括局部或全部腹膜切除+闌尾切除+全大網(wǎng)膜切除或加脾切除+女性子宮雙附件切除+部分結(jié)腸直腸切除吻合或者造瘺+術(shù)中及術(shù)后早期連續(xù)腹腔熱灌注化療。C 如果是惡性間皮瘤應(yīng)該行開腹減瘤術(shù)+腹腔熱灌注化療(CRS+HIPEC)，包括全腹膜切除+全大小網(wǎng)膜切除+術(shù)中及術(shù)后早期連續(xù)腹腔熱灌注化療。三 腹腔鏡探查腹膜轉(zhuǎn)移了怎么辦？惡性腫瘤轉(zhuǎn)移方式之一即腹膜轉(zhuǎn)移，絕大多數(shù)腫瘤臨床分期指南中指出：如果出現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移即可歸屬為晚期腫瘤，是腫瘤的終末狀態(tài)，手術(shù)無價(jià)值，預(yù)計(jì)生存期在6個(gè)月。當(dāng)前在治療上以對(duì)癥、靜脈化療、靶向治療等為主。如果我們將腹膜當(dāng)成一個(gè)器官，那么出現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移也如同肝轉(zhuǎn)移可進(jìn)行切除，而不是將出現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移作為晚期腫瘤的特征性標(biāo)志，則可避免將病人誤判成終末狀態(tài)。當(dāng)然，腹膜轉(zhuǎn)移也和肝轉(zhuǎn)移一樣，局部轉(zhuǎn)移可以切除，全腹膜轉(zhuǎn)移肯定是無法做到CCR0~1(肉眼下無腫瘤或殘留2.5mm以內(nèi)的腫瘤)。綜上所述：不要將出現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移當(dāng)成晚期腫瘤狀態(tài)而誤判生存期。我們特別要重視局部腹膜轉(zhuǎn)移、雙附件、大網(wǎng)膜的轉(zhuǎn)移，這些腹膜轉(zhuǎn)移可以通過規(guī)范的CRS+HⅠPEC治療達(dá)到CCR0~1，為病人贏得較長的生存期！尤其是低級(jí)別粘液性腫瘤更是如此。下圖是PMP達(dá)到CCR0~1的十年（120月）生存率達(dá)80%，而CCR2~4三年（36月）和五年（60月）生存率才分別為40%及23%。

患者，男，60歲，手術(shù)日期：2019.7.31。病史如下：1 病史特點(diǎn)：2019.1發(fā)現(xiàn)臍疝未就診，2019.6在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院CT提示網(wǎng)膜增厚成餅考慮轉(zhuǎn)移瘤，PET-CT同CT。行腹腔穿刺發(fā)現(xiàn)黏液細(xì)胞，不除外PMP。血CEA193。半年來體重下降4Kg。余無明顯異常。無手術(shù)史。2 手術(shù)目的及預(yù)設(shè)方案：術(shù)前CT-PCI：0-3，1-3，2-3，3-3，4-2，5-3，6-3，7-3，8-3，9-0，10-0，11-0，12-0共26分。臨床分期Ⅲ期，力爭(zhēng)CCR1。預(yù)計(jì)達(dá)到CCR2。預(yù)設(shè)方案：達(dá)CCR2，切除內(nèi)容為雙側(cè)腹膜、盆腔腹膜、右半結(jié)腸、全大網(wǎng)膜切除、小網(wǎng)膜、肝圓韌帶+HIPEC。如果可達(dá)CCR1時(shí)可加切雙膈肌腹膜、膽囊、脾臟切除，直腸部分乙狀結(jié)腸切除吻合或者造瘺。3 手術(shù)過程：以果凍為主，無游離腹水。闌尾切除術(shù)中病理低級(jí)別黏液性腫瘤，8區(qū)PCI-1，故放棄右半結(jié)腸切除。實(shí)施方案：切除內(nèi)容為雙側(cè)腹膜、盆腔腹膜、闌尾切除、全大網(wǎng)膜切除、小網(wǎng)膜、肝圓韌帶、雙膈肌腹膜、膽囊、脾臟切除+HIPEC。達(dá)CCR1。減瘤前PCI：0-3，1-3，2-3，3-3，4-1，5-1，6-2，7-2，8-1，9-0，10-0，11-1，12-1共22分。達(dá)CCR3。減瘤后PCI：0-0，1-1，2-1，3-1，4-0，5-0，6-0，7-0，8-0，9-0，10-0，11-1，12-1共6分。達(dá)CCR1。術(shù)中出血2000ml，輸入自體全血400ml。手術(shù)時(shí)間：11小時(shí)10分鐘。4 感悟：Ⅲ期未曾手術(shù)過的PMP，區(qū)域PCI<1（2、9～12區(qū)），通過完全性CRS+HIPEC是有可能達(dá)到CCR1。