日前,我院足踝外科團(tuán)隊(duì)圓滿完成首例重度骨性踝關(guān)節(jié)炎保關(guān)節(jié)手術(shù),患者順利出院,為中重度踝關(guān)節(jié)炎的治療再添新的方法,據(jù)初步統(tǒng)計,該手術(shù)在省內(nèi)尚屬首例。來自長島的患者張某某,女,66歲,因雙側(cè)踝關(guān)節(jié)腫痛20年,加重半年入院?;颊吣贻p時曾有雙側(cè)踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷病史,未正規(guī)治療。近20年來,雙側(cè)踝關(guān)節(jié)反復(fù)腫痛,影響日常勞動,半年來病情越發(fā)加重,不能正常行走500米。患者曾在長島、煙臺、威海、濟(jì)南多家醫(yī)院咨詢,由于雙側(cè)踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重,均建議患者進(jìn)行雙側(cè)踝關(guān)節(jié)融合術(shù),可緩解疼痛,但嚴(yán)重影響功能,患者難以接受。經(jīng)人介紹患者來我院求診,我院足踝外科團(tuán)隊(duì)仔細(xì)研究患者的病情,考慮雖然患者雙側(cè)重度踝關(guān)節(jié)炎,但右側(cè)相對較輕,根據(jù)目前國際最先進(jìn)的治療理念,有通過截骨糾正力線來保住關(guān)節(jié)治療可行性,一旦手術(shù)成功,對側(cè)的踝關(guān)節(jié)后期可進(jìn)行融合或試行截骨治療。目前,踝關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù)治療骨性踝關(guān)節(jié)炎在國內(nèi)開展很少,僅北京、上海、西安少數(shù)幾家醫(yī)院有治療經(jīng)驗(yàn)。近年我院足踝外科團(tuán)隊(duì)通過不間斷的外出學(xué)習(xí),已經(jīng)掌握了該技術(shù)。在放射科和CT室的大力協(xié)助下,手術(shù)醫(yī)師取得了精確的術(shù)前畸形角度資料,經(jīng)過細(xì)致的術(shù)前準(zhǔn)備,手術(shù)由曲文慶副主任醫(yī)師主刀歷時2小時順利完成,按照術(shù)前計劃,術(shù)中進(jìn)行了包括關(guān)節(jié)清理、骨髓刺激、韌帶重建、踝上截骨、髂骨植骨等在內(nèi)的一系列手術(shù),完美的恢復(fù)了后足力線和踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,術(shù)中外觀恢復(fù)正常,術(shù)后影像學(xué)測量后足力線達(dá)到理想標(biāo)準(zhǔn),脛距角度明顯改善,在后期的負(fù)重過程會逐漸恢復(fù)正常,未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥,患者和家屬對治療結(jié)果非常滿意,日前順利出院。踝關(guān)節(jié)和膝、髖關(guān)節(jié)同為人體重要的負(fù)重關(guān)節(jié),但目前中重度骨性踝關(guān)節(jié)炎的治療是骨科的難點(diǎn)。髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是非常成熟有效的手術(shù),但受到假體的限制,國內(nèi)踝關(guān)節(jié)置換開展極少,致使踝關(guān)節(jié)融合術(shù)成為治療中重度踝關(guān)節(jié)炎的金標(biāo)準(zhǔn),但踝關(guān)節(jié)一旦融合,鄰近關(guān)節(jié)的繼發(fā)性退變就不可避免,容易因關(guān)節(jié)活動度喪失和鄰近關(guān)節(jié)的疼痛而影響功能。保踝關(guān)節(jié)手術(shù)成為近年足踝外科的熱點(diǎn),包括多種術(shù)式。我院足踝外科自2008年開始開展骨髓刺激術(shù)、韌帶重建術(shù)等術(shù)式治療不同階段的踝關(guān)節(jié)炎,積累了豐富的經(jīng)驗(yàn),曲文慶醫(yī)師申報的踝關(guān)節(jié)炎相關(guān)課題在2016年分別取得山東省科技廳、山東省衛(wèi)計委、煙臺市科技局3項(xiàng)科研立項(xiàng),為進(jìn)一步深入研究該類疾病的發(fā)病機(jī)制、探討完善手術(shù)方案奠定了良好的基礎(chǔ)。該病例的成功治療,標(biāo)志著我院足踝外科在骨性踝關(guān)節(jié)炎的分階段治療方面已經(jīng)躋身國內(nèi)先進(jìn)行列。就診指南:曲文慶副主任醫(yī)師、周三、足踝外科門診術(shù)前體位像和X線片顯示嚴(yán)重踝關(guān)節(jié)炎,關(guān)節(jié)畸形,下肢力線異常。經(jīng)截骨矯正力線并韌帶重建,脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面角和關(guān)節(jié)匹配度恢復(fù)正常,下肢外觀和力線恢復(fù)良好。 煙臺山醫(yī)院足踝外科2017.10.19
1. 盡管踝關(guān)節(jié)下脛腓聯(lián)合韌帶損傷在臨床中較為常見,但其診斷和治療仍頗具挑戰(zhàn)。 2. 解剖復(fù)位下脛腓聯(lián)合韌帶對踝關(guān)節(jié)良好的功能預(yù)后非常重要。 3. 圍手術(shù)期的三維 CT 檢查和術(shù)中直視下踝關(guān)節(jié)下脛腓聯(lián)合韌帶修復(fù)可以提高韌帶解剖復(fù)位的準(zhǔn)確率。 4. 隨著新的復(fù)位技術(shù)發(fā)展,下脛腓螺釘作為下脛腓聯(lián)合韌帶損傷標(biāo)準(zhǔn)治療方法正受到越來越多的質(zhì)疑。 5. 脛腓聯(lián)合螺釘是否需要取出目前仍存在較大爭議,但下脛腓聯(lián)合螺釘?shù)拇嬖诳梢詫γ勲杪?lián)合復(fù)位不良進(jìn)行自發(fā)的糾正。 ? 踝關(guān)節(jié)損傷在骨科日常門診中較為常見。接近 5-10% 的踝關(guān)節(jié)扭傷和 23% 的踝關(guān)節(jié)骨折可以累及脛腓骨遠(yuǎn)端的下脛腓聯(lián)合韌帶。踝關(guān)節(jié)周圍的骨性或韌帶結(jié)構(gòu)損傷可以使得踝關(guān)節(jié)失穩(wěn)。 盡管踝關(guān)節(jié)損傷的發(fā)病率較高,但最近一項(xiàng)調(diào)查對目前臨床上實(shí)行的脛腓聯(lián)合損傷治療策略提出了不同意見。作者報道可以通過多種不同的方法達(dá)到脛腓聯(lián)合的解剖復(fù)位,如手法復(fù)位,持骨鉗復(fù)位,拉力螺釘或者克氏針復(fù)位等。與此類似,移除脛腓聯(lián)合螺釘?shù)闹刚靼钻P(guān)節(jié)運(yùn)動受限,螺釘存在斷裂可能。 目前臨床上使用下脛腓聯(lián)合螺釘治療脛腓聯(lián)合損傷的主要問題在于:1. 螺釘?shù)氖褂脭?shù)量;2. 螺釘固定皮質(zhì)骨的層數(shù);3. 螺釘置入的位置;4. 術(shù)后開始負(fù)重鍛煉的時間;5. 拆除螺釘時麻醉方式的選擇;6. 拆除螺釘?shù)臅r間。 有鑒于上述問題的重要性,骨科醫(yī)生在治療下脛腓聯(lián)合損傷時需要對脛腓骨遠(yuǎn)處關(guān)節(jié)面的組成結(jié)構(gòu)有充分的了解,并熟悉下脛腓聯(lián)合治療過程可能存在的各種陷阱,本文就此內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)的分析,并希望借此回答上述六個問題。 解剖 脛腓骨遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)面由腓骨遠(yuǎn)端的凸面和脛骨遠(yuǎn)端的凹面組成,由脛腓韌帶鏈接,關(guān)節(jié)內(nèi)無軟骨結(jié)構(gòu)。踝關(guān)節(jié)的構(gòu)象對稱重分布,預(yù)防繼發(fā)性關(guān)節(jié)退變等有非常重要的意義,而腓骨部分在踝關(guān)節(jié)組成過程的輕度運(yùn)動對維持踝關(guān)節(jié)構(gòu)象非常重要。 踝關(guān)節(jié)正常的運(yùn)動功能包括:旋轉(zhuǎn),平移及腓骨的邊緣運(yùn)動,上述運(yùn)動與踝穴內(nèi)梯形的距骨頂結(jié)構(gòu)相適應(yīng)。在踝關(guān)節(jié)跖屈時,腓骨朝遠(yuǎn)側(cè)移位,向前內(nèi)側(cè)橫移并內(nèi)旋;當(dāng)踝關(guān)節(jié)背屈時,腓骨向近側(cè)移位,向后外側(cè)橫移并外旋;外旋足部可以導(dǎo)致腓骨向內(nèi)橫移,向后移位并外旋。 遠(yuǎn)端脛腓聯(lián)合韌帶由四部分韌帶組成(圖 1),包括骨間韌帶,下脛腓前韌帶,下脛腓后韌帶,下橫韌帶。骨間韌帶由骨間膜遠(yuǎn)端增厚形成。下脛腓前韌帶起于脛骨結(jié)節(jié)的前外側(cè),止于腓骨脊的前側(cè)。下脛腓后韌帶起于脛骨脊后側(cè),止于外踝后緣。下橫韌帶組成下脛腓后韌帶的下半部分,可視為下脛腓后韌帶的一部分。下脛腓前韌帶(35%),下脛腓后韌帶深層(33%)對踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性作用最大,其次是骨間膜(22%)和下脛腓后韌帶淺層(9%)。 圖 1:下脛腓聯(lián)合遠(yuǎn)端韌帶結(jié)結(jié)構(gòu),包括骨間韌帶(IOL),下脛腓前韌帶(AITFL),下脛腓后韌帶(PITFL),下橫韌帶(ITL) Mckeon 等人對尸體踝關(guān)節(jié)的血運(yùn)組成進(jìn)行了研究(圖 2)。在 86% 的尸體中,前側(cè)下脛腓聯(lián)合韌帶主要由腓動脈的前支供應(yīng),其中 63% 的尸體中前側(cè)脛腓聯(lián)合韌帶僅由腓動脈前支供應(yīng);所有尸體的后脛腓聯(lián)合韌帶均由腓動脈后支供應(yīng)。腓動脈前支在踝關(guān)節(jié)近側(cè) 3cm 穿過骨間膜。因此,前脛腓聯(lián)合韌帶極易損傷。
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