1、半月板:它是位于膝關(guān)節(jié)面邊緣的2個月牙形的纖維軟骨,主要作用:1、提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性 2、關(guān)節(jié)潤滑及營養(yǎng)3、限制膝關(guān)節(jié)過伸、過屈(鎖扣機制)4、調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)內(nèi)壓 2、老少有別:青、壯年膝關(guān)節(jié)半月板彈性較好,緩沖震蕩力強,外傷多造成半月板的撕裂;老年人的半月板彈性較差,外傷多造成半月板的磨損性撕裂。 3、疼痛來源:膝關(guān)節(jié)半月板無感覺神經(jīng)末梢,疼痛癥狀來自半月板撕裂部關(guān)節(jié)囊的刺激;半月板撕裂后不穩(wěn)定在膝關(guān)節(jié)活動過程中 產(chǎn)生異?;顒?,牽拉刺激滑膜。 4、半月板損傷癥狀表現(xiàn): 典型表現(xiàn)為關(guān)節(jié)絞鎖(關(guān)節(jié)在活動過程中突然被卡住,不能伸屈的情況,這時通常有突然的疼痛,一般休息一下,自己輕微活動可以恢復(fù)活動,叫做“解鎖”) 此外還有關(guān)節(jié)腫痛、彈響、打軟腿、活動受限制、邁步不穩(wěn),下樓梯時更為明顯。病久者,可出現(xiàn)股四頭肌萎縮。 5、傷后注意事項:不能忍痛行走-加重半月板撕裂;劇烈活動、反復(fù)屈伸關(guān)節(jié)-造成軟骨損傷;有關(guān)節(jié)絞鎖,立即醫(yī)院就診,拍攝MRI。 6、手術(shù)的目的:保守治療無效,具有明顯臨床癥狀的半月板損傷需手術(shù)治療恢復(fù)半月板在膝關(guān)節(jié)活動過程中的穩(wěn)定性,去除致痛因素,避免損傷半月板對股骨髁及脛骨平臺軟骨的磨損,最大限度恢復(fù)半月板生理功能。 7、手術(shù)方法: 近年來關(guān)節(jié)鏡已成為半月板損傷手術(shù)治療的金標準。 半月板手術(shù)治療創(chuàng)傷小、效果佳。 具體方法: 半月板切除術(shù)、 半月板縫合術(shù)、 異體半月板移植。 半月板損傷后只要能早期診斷,積極治療,效果令大多數(shù)患者滿意,可以正常工作、生活。 煙臺山醫(yī)院 運動醫(yī)學(xué)科 成功博士
側(cè)臥位:向后稍傾斜20°-30°,使肩盂面與地面平行??墒┘悠つw牽引,重量4.5-5.9kg。 上肢外展45°-70°;前屈20°-30°位。肩峰下間隙和肩鎖關(guān)節(jié)手術(shù)時上臂外展20°-45°,屈曲0°。 關(guān)節(jié)內(nèi)壓力保持60-70mmHg。 后入口:肩峰的后外側(cè)角下方2-3cm,內(nèi)側(cè)2cm,穿過岡下肌和小圓肌之間后方的“軟點”。如果需要兩個后方入口,應(yīng)選在肩峰緣水平下3-3.5cm處,后上方入口在肩峰下1.5cm處。 手放在肩的上方,食指或中指按壓喙突,拇指按壓后方軟點,另一手旋轉(zhuǎn)肱骨,拇指即可觸知后方盂肱關(guān)節(jié)線的位置。 觸摸喙突尖,確定后方入路進口;針頭朝喙突的前內(nèi)側(cè)刺入,感知關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)腔;注入50ml生理鹽水,充盈關(guān)節(jié)腔;皮下注入帶腎上腺素的局麻藥(1%利多卡因,1:30萬腎上腺素);11號刀片切開皮膚淺層;插入套管和鈍穿刺錐。 后下入口:腋后皺襞以上約2cm處,自腋后窩進入關(guān)節(jié)。易損傷結(jié)構(gòu)為肩胛上神經(jīng)、腋神經(jīng)、旋肱后動脈。 前入口:肩峰的前外側(cè)頂端與喙突之間連線的中點稍外側(cè)。建立前入口的基本方法有兩種,順行法由外向內(nèi)和逆行法由內(nèi)向外。均將導(dǎo)管穿入前方的軟點,位于一關(guān)節(jié)內(nèi)的三角形中,上方為肱二頭肌將關(guān)節(jié)內(nèi)部分、下方為肩胛下肌腱的關(guān)節(jié)內(nèi)部分上方,底為肩盂前緣。 標出前入口部位;推進關(guān)節(jié)鏡,透射入口部位;退回關(guān)節(jié)鏡,腰穿針頭刺入;11號刀片做切口;將關(guān)節(jié)鏡稍移向上方,鈍性穿刺錐穿入關(guān)節(jié)囊。 上方入路:前面為鎖骨、外側(cè)為肩峰、后方為肩峰基底部和肩胛棘、下方為關(guān)節(jié)盂的后上緣。此入口要穿過斜方肌,然后穿過岡上肌肌腹。肩胛上神經(jīng)和血管最近點位于上入口內(nèi)側(cè)大約3cm。 外側(cè)切口:位于肩峰外緣外側(cè)3cm,并且穿過三角肌。當插入套筒時,首先向下指向結(jié)節(jié),這樣可以進入滑囊的外側(cè)部分??梢愿鶕?jù)需要,從前方、后方選作輔助入口。 肩關(guān)節(jié)鏡探查順序: 側(cè)臥位時,調(diào)整攝像頭方向,使監(jiān)視器上的圖像與肩關(guān)節(jié)盂的水平位置一致;沙灘椅位時,使肩關(guān)節(jié)盂的關(guān)節(jié)面呈垂直位,鏡頭保持其正常垂直位。 后入路,插入鏡頭后,首先找到肱二頭肌腱的位置,觀察肩關(guān)節(jié)上部或二頭肌腱和肩關(guān)節(jié)盂的關(guān)節(jié)軟骨部分。 鏡頭向前推進,觀察肱骨頭和肩關(guān)節(jié)盂的軟骨部分;肩部內(nèi)外旋,充分觀察。再向前推進,觀察二頭肌腱的上、下表面、二頭肌腱附著點和上盂唇有無部分性撕裂傷。 采用從外向內(nèi)的順行手術(shù)技術(shù)開口,置入前方探針。探查二頭肌盂唇復(fù)合體并評估損傷程度。正常情況下,索條狀的盂肱中韌帶跨過肩胛下肌腱并附著在肩胛頸的二點鐘位置。變異時,此韌帶直接插入肱二頭肌腱,使盂唇上面的部分區(qū)域失去盂唇覆蓋,成為裸區(qū),稱為Buford復(fù)合體。 關(guān)節(jié)鏡向更下方檢查盂肱下韌帶的前束部分和盂肱中韌帶。正常情況下,盂肱下韌帶的前束附著于肩胛盂頸二至四點鐘之間的位置。前關(guān)節(jié)囊包含具有不同附著點的3條獨立韌帶。 關(guān)節(jié)鏡進入下隱窩內(nèi),旋轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)鏡頭朝向肩胛盂上方以檢視盂肱韌帶和盂唇。 肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的征象包括滑膜炎、磨損、游離體或盂唇分離。 如果將上肢輕輕外旋時,關(guān)節(jié)鏡在關(guān)節(jié)內(nèi)很容易向前移動,這種現(xiàn)象稱為“Warren通過征”(Drive through sign)提示存在廣泛的韌帶松弛,在肩關(guān)節(jié)固定術(shù)中必須進行糾正。 檢查關(guān)節(jié)囊在肱骨頭的附著點。然后將關(guān)節(jié)鏡輕輕向后退,檢查盂肱關(guān)節(jié)面后部有無肱骨頭關(guān)節(jié)面軟化,和肩關(guān)節(jié)后盂唇磨損或部分撕裂。 將關(guān)節(jié)鏡再向后移至肱二頭肌腱,以完成整個肩關(guān)節(jié)的檢查。 屈曲肘關(guān)節(jié),減少肱二頭肌牽拉。經(jīng)肩袖探查肱二頭肌腱,包括上下兩面;用探針經(jīng)前入口將部分二頭肌腱牽入關(guān)節(jié)內(nèi),以便確定是否存在滑膜炎和位于上臂部更遠側(cè)的部分是否有不完全撕裂。 關(guān)節(jié)鏡面上旋,對準肩袖,輕輕向內(nèi)、外轉(zhuǎn)動上臂仔細檢查肩袖在粗隆部的止點處有無磨損、肩袖部分撕裂和鈣化灶。將關(guān)節(jié)鏡順肌腱向內(nèi)側(cè)推進檢查有無滑膜炎、磨損或破裂。 輕輕退出關(guān)節(jié)鏡,觀察肩袖后部和肱骨頭裸區(qū),此處無關(guān)節(jié)軟骨覆蓋,有正常的小血管進入肩袖下面。 將關(guān)節(jié)鏡移到前入口,后入口可放置探針。經(jīng)前入口可觀察后方關(guān)節(jié)面、后盂唇、后隱窩和后關(guān)節(jié)囊有無增生,滑膜炎和肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)引起的磨損或炎癥改變。 關(guān)節(jié)鏡移到前方,向上可觀察肩袖情況,向下朝向肩盂觀察,則可見肱二頭肌盂唇復(fù)合體。 再將關(guān)節(jié)鏡進一步前移并向回指向下隱窩,可看到盂肱韌帶的肱骨附著點及其下方的肩胛盂附著點。 再向下旋轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)鏡,可觀察前下盂肱韌帶附著和關(guān)節(jié)囊盂唇附著,也可看到盂肱中韌帶和肩胛下肌腱以及肩胛下隱窩。 如果探查肩峰下滑囊,可由距肩峰前緣至少2cm處向后延伸至約肩峰中部。在移除所有套管前必須抽去自肱骨關(guān)節(jié)內(nèi)的所有液體,然后,將后套筒置入肩峰下間隙。
定義 色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎(PVNS),是一種伴含鐵血黃素沉積,以絨毛樣和結(jié)節(jié)樣滑膜高度增生為特點的疾病。簡稱,色絨炎。 流行病學(xué) 患者多青壯年男性(年齡多在20~40歲之間)。在美國,每百萬人口中有1.8例發(fā)病。本病主要累及膝關(guān)節(jié),其次髖、踝和肩關(guān)節(jié),然而,有滑膜組織的任何部位均可受累。在此,我們主要介紹膝關(guān)節(jié)色絨炎主要內(nèi)容。 病因 PVNS的具體病因仍不清楚,有很多理論: 1、炎癥反應(yīng)性病變:特殊細菌、病毒尚未確定 2、腫瘤理論:有時具備良性腫瘤特點 3、創(chuàng)傷理論(被廣泛接受):反復(fù)創(chuàng)傷或血腫可以導(dǎo)致PVNS(實驗性向滑膜注入血液或膠體鐵可造成PVNS樣變) 4、有文獻報道PVNS與遺傳因素有關(guān) 分型 根據(jù)滑膜增生形態(tài)表現(xiàn)為絨毛型和結(jié)節(jié)型兩種: 根據(jù)病變范圍分為局限型和彌漫型兩種: 1、局限型:局部滑膜受累 2、彌漫型:一個關(guān)節(jié)間室或關(guān)節(jié)內(nèi)全部滑膜受累 臨床表現(xiàn) 1、主要癥狀:關(guān)節(jié)腫脹,疼痛輕微,本病沒有明顯的全身癥狀,病期較長,一般病期以1~5年者最多,半數(shù)以上有外傷史。 2、查體:局部皮溫有時稍高,關(guān)節(jié)功能受限多不明顯,浮髕試驗(+),可觸及增厚的滑膜呈海綿樣感,有時可觸到大小不等的結(jié)節(jié)。 3、患肢都有輕度的肌肉萎縮。 影像學(xué)檢查 X片或CT只能看到關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)節(jié)狀或分葉狀軟組織腫塊,難以確定病變的性質(zhì)。MRI能準確顯示其病變程度和范圍,對定性診斷有價值。因此對色絨炎應(yīng)常規(guī)行MRI檢查 1、磁共振(MRI):特征性有2點(1)滑膜不規(guī)則結(jié)節(jié)狀增生;(2)增生的滑膜或結(jié)節(jié)內(nèi)沉積有含鐵血黃素(病變部位在T1和T2加權(quán)像均表現(xiàn)為明顯低信號) 2、X線平片:(1)軟組織腫脹呈結(jié)節(jié)狀,密度較高;(2)關(guān)節(jié)骨骼侵襲破壞。 3、CT檢查:在顯示關(guān)節(jié)腔內(nèi)軟組織腫塊、關(guān)節(jié)積液及骨質(zhì)侵襲方面明顯優(yōu)于X線平片,對顯示骨缺損周圍的硬化緣也較X線平片敏感。 實驗室病理學(xué)檢查 1、最終診斷依靠病理學(xué)(金標準) 2、顯微鏡下:滑膜組織肥厚絨毛結(jié)節(jié)內(nèi)細胞和血管豐富,內(nèi)有含鐵血黃素沉積,周圍見淋巴細胞和漿細胞浸潤。 診斷 本病仔細分析臨床表現(xiàn),結(jié)合關(guān)節(jié)液、影像學(xué)和實驗室診斷一般無困難。 1、臨床表現(xiàn):關(guān)節(jié)腫脹,疼痛多比較輕微,肌肉萎縮 2、關(guān)節(jié)液:關(guān)節(jié)穿刺可抽出血性或咖啡色液體,這種關(guān)節(jié)液很特殊,具有診斷價值。 3、影像學(xué):色絨炎患者常規(guī)檢查影像學(xué)手段 4、病理學(xué)(顯微鏡):最終診斷金標準 治療 1.手術(shù)切除(目前公認的首選方法) (1)傳統(tǒng)開放性手術(shù)切除范圍大,易發(fā)生關(guān)節(jié)粘連,引起嚴重關(guān)節(jié)功能障礙。 (2)膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展,為現(xiàn)代微創(chuàng)治療色絨炎開辟了新途徑,雖然有觀點認為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療色絨炎復(fù)發(fā)率較開放手術(shù)高,但并發(fā)癥較低,被廣泛接受。 2.放射治療。據(jù)文獻報道,滑膜切除術(shù)結(jié)合放射治療或關(guān)節(jié)內(nèi)注射磷酸鉻可明顯降低復(fù)發(fā)率。 3.對于PVNS嚴重關(guān)節(jié)后遺癥(軟骨破壞、嚴重關(guān)節(jié)功能障礙)的治療可選擇關(guān)節(jié)融合術(shù)或關(guān)節(jié)置換術(shù),而且往往能取得較好的效果 小結(jié) PVNS主要發(fā)生在青壯年,膝關(guān)節(jié)是主要病變部位,疼痛、關(guān)節(jié)腫脹是主要臨床癥狀,MRI具有重要的診斷價值,最終依賴病理學(xué)診斷?;で谐g(shù)是主要治療方法,而且關(guān)節(jié)鏡下治療有重要的優(yōu)勢。在病程晚期,可選擇關(guān)節(jié)置換術(shù)解決患者的痛苦。
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