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疾?。? 子宮腺肌癥
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子宮腺肌癥科普知識(shí) 查看全部

子宮多大算正常？最近有位多次復(fù)診的患者因月經(jīng)量多咨詢，說，這次月經(jīng)第6天，量還很多，過去是量多的時(shí)候也就2-3天，5-6天就干凈了，這次6天了還沒有干凈的意思。怎么回事??？我問，這次月經(jīng)是不是按時(shí)來的？病人說，是。我說，根據(jù)您既往的檢查結(jié)果，還是考慮子宮腺肌病的表現(xiàn)。如果月經(jīng)超過7天還不干凈，就要復(fù)診。有可能合并內(nèi)分泌失調(diào)。病人說，查啥??？我說，一要查血性腺六項(xiàng)，必要時(shí)查血常規(guī)和凝血相；二要還查血CA125；三要做婦科彩超檢查，必要時(shí)做子宮附件磁共振檢查。病人說，我經(jīng)常做B超，都沒事，還要必要再做？我說，您過去的婦科彩超檢查提示子宮偏大，查體道格拉斯窩有觸痛，另外，您也有痛經(jīng)史。臨床疑似診斷為子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜異位癥。病人說，我沒有痛經(jīng)、子宮不大，我也沒有過子宮腺肌病哦！還要做磁共振檢查?。?！你看看我的B超，子宮不大。你記錯(cuò)了吧，大夫？！我說，您看，您多次婦科彩超檢查報(bào)告都記錄著子宮體大于56×50×48毫米，接近球型，提示子宮增大。結(jié)合您的病史，考慮存在子宮腺肌病可能。需要進(jìn)一步做磁共振檢查才能明確是不是存在子宮腺肌病，以及了解腺肌病的具體情況；也可以了解子宮內(nèi)膜情況，以及宮腔形態(tài)；還可以了解卵巢輸卵管情況。病人說，B超大夫也沒說我子宮大??！我說，婦科彩超檢查報(bào)告描述子宮的數(shù)字和形態(tài)，已經(jīng)表示出來了。只是超聲檢查對(duì)早期子宮腺肌病（子宮腺肌瘤）不敏感，缺乏特征性的超聲影像表現(xiàn)。病人說，你看這是最近的一次查體報(bào)告，說子宮大小形態(tài)未見異常。那子宮多大是大啊？我說，正常子宮長7-8厘米（包括宮頸長3厘米），寬4-5厘米，厚2-3厘米，形似倒置的扁鴨梨，對(duì)吧？！您的子宮沒那么扁，就說明厚度增大了，長度、寬度，從數(shù)值上來看也有所增大。病人說，生過孩子的子宮不都得大一些嗎？那么大個(gè)孩子，還不把子宮撐大了！我說，是有一個(gè)診斷名詞，叫子宮肥大。特指沒有任何癥狀和體征的子宮增大，僅有子宮平滑肌細(xì)胞體積增大，沒有數(shù)量的增多，才稱為肥大。就像您說的產(chǎn)后子宮肥大，不過，絕大多數(shù)產(chǎn)婦產(chǎn)后都會(huì)在一定時(shí)間內(nèi)逐漸恢復(fù)到正常大小的，這個(gè)過程，產(chǎn)科叫子宮復(fù)舊。如果沒有按時(shí)恢復(fù)到正常大小，就叫子宮復(fù)舊不良。病人說，什么原因會(huì)導(dǎo)致子宮增大啊？我說，導(dǎo)致子宮增大的因素很多，可以分為產(chǎn)科因素和婦科因素兩大類。產(chǎn)科因素包括妊娠物殘留導(dǎo)致的子宮復(fù)舊不良、感染導(dǎo)致的子宮復(fù)舊不良、多胎導(dǎo)致的子宮復(fù)舊不良、胎兒過大導(dǎo)致的子宮復(fù)舊不良、羊水過多導(dǎo)致的子宮復(fù)舊不良等。婦科因素包括炎癥導(dǎo)致的子宮增大（包括宮腔積液）、子宮畸形導(dǎo)致的子宮增大（如雙子宮、雙角子宮等）、子宮腺肌?。ㄗ訉m腺肌瘤）導(dǎo)致的子宮增大、盆腔靜脈充血綜合征導(dǎo)致的子宮增大、子宮內(nèi)膜息肉導(dǎo)致的子宮增大、子宮腫瘤（包括良性腫瘤和惡性腫瘤）導(dǎo)致的子宮增大等。病人說，哇塞，那么多原因啊！我還以為子宮大點(diǎn)不是病呢？可我也不痛經(jīng)??！不是說痛經(jīng)才是子宮腺肌病嗎？我說，子宮腺肌病有多種臨床表現(xiàn)，其中痛經(jīng)是其臨床表現(xiàn)之一，且并非此疾病獨(dú)有。僅有一半子宮腺肌病患者有典型的痛經(jīng)，另一半則沒有典型的痛經(jīng)，僅表現(xiàn)為月經(jīng)量過多，或月經(jīng)期延長。典型的痛經(jīng)，是指繼發(fā)性痛經(jīng)、進(jìn)行性加重，且是月經(jīng)期下腹痛。非典型性痛經(jīng)，是指上述癥狀以外的，與月經(jīng)周期相關(guān)的下腹痛、盆底刺痛和或顛簸痛、同房深部疼痛、下腹部不適（如墜脹感）、腹瀉伴腹痛等胃腸道癥狀，以及陰道深部疼痛、大腿根部疼痛等等，伴有或不伴有咯血、鼻紐、發(fā)熱、乏力、頭痛、尿血、便血、陰道異常出血等等。長期得不到確診者，還伴有情緒不穩(wěn)定。病人說，原來我同房疼痛也是這個(gè)病的原因?。∥揖褪窃陆?jīng)前小腹痛、乏力、情緒不穩(wěn)定，月經(jīng)期就緩解，覺得跟大部分女性一樣，一直認(rèn)為是正常現(xiàn)象，不認(rèn)為這是病癥。病人接著說，那我這個(gè)病應(yīng)該得了很久了吧？！那以前你怎么沒看出來??？我說，看您的門診病歷，疫情前查體那次就發(fā)現(xiàn)您子宮稍大、道格拉斯窩觸痛，疑診子宮腺肌病和子宮內(nèi)膜異位癥，建議您月經(jīng)期口服散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊或達(dá)英-35，您沒有按時(shí)復(fù)診，也不知道您是不是按時(shí)服藥沒有？病人說，你沒告訴過我有這個(gè)病??！我說，門診病歷上有記載您服用過這些藥，應(yīng)該是告訴過您。您沒有重視吧。病人說，藥是吃過，我以為前邊那個(gè)藥是止痛的，后面那個(gè)藥是避孕的，就沒怎么吃。我說，散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊不僅僅止痛，更重要的是活血化瘀攻堅(jiān)軟癖的，中醫(yī)認(rèn)為子宮腺肌?。ㄗ訉m腺肌瘤）屬于癥瘕癖癥，凡是活血化瘀攻堅(jiān)軟癖的中藥都可以軟而化之。達(dá)英-35則是依據(jù)西醫(yī)理論調(diào)整內(nèi)分泌平衡、抑制排卵，從而達(dá)到規(guī)律月經(jīng)周期、減少月經(jīng)量、緩解痛經(jīng)的目的。病人說，其實(shí)我從小來月經(jīng)就有些痛經(jīng)，是不是從小就有這種病啊？我說，也不是從小就有，不過，像您這種情況，叫原發(fā)性痛經(jīng)。原發(fā)性痛經(jīng)指初潮即出現(xiàn)的痛經(jīng)，臨床無陽性體征者，因此，過去認(rèn)為，原發(fā)性痛經(jīng)不算病，只是對(duì)癥治療即可。新近研究認(rèn)為，原發(fā)性痛經(jīng)者未來罹患子宮內(nèi)膜異位癥的，顯著多于無痛經(jīng)者。所以，自青春期開始就應(yīng)當(dāng)重視痛經(jīng)、預(yù)防子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生，早期發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病、早治療、早干預(yù)，才不至于影響患者生育能力，才能降低其對(duì)生存質(zhì)量的影響。
堅(jiān)持保留子宮背后的心理-社會(huì)因素（案例）今日遇到一位患者43歲，口腔科醫(yī)生，已婚未育。因多發(fā)性子宮肌瘤、子宮腺肌病、子宮腺肌瘤、卵巢囊腫，建議行子宮切除術(shù)+卵巢囊腫剔除術(shù)入院。入院后患者堅(jiān)持保留子宮，經(jīng)過主治醫(yī)師反復(fù)溝通強(qiáng)調(diào)保留子宮的缺點(diǎn)后，依然堅(jiān)持保留子宮，哪怕再次手術(shù)。今日查房與患者，及其妹妹、母親、配偶親自溝通，首先我提醒患者，溝通的目的不是要求患者切除子宮，也不是反對(duì)患者保留子宮，而是想讓患者清楚保留子宮的缺點(diǎn)和不足，如果患者能夠接受保留子宮的缺點(diǎn)和不足，就可以保留子宮。我說，鑒于您罹患疾?。ㄅc患方同時(shí)閱讀子宮附件磁共振檢查影像學(xué)資料），肌瘤多發(fā)，且存在一些小的肌瘤，還有靠近子宮內(nèi)膜的小肌瘤，這些小的肌瘤很有可能會(huì)殘留；另外，即使是都挖除干凈了，病因沒有祛除，還有復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)，這是其一。其二，是子宮腺肌瘤位于子宮左后壁中下段和宮頸左后壁中上段，很難挖除干凈，尤其是宮頸部位的腺肌瘤，如果挖除過多，導(dǎo)致宮頸狹窄、月經(jīng)潴留，引起痛經(jīng)，所以，殘留病灶是必然的，因此，挖除術(shù)后的治療也是必要的，首選注射促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑。其三，左側(cè)卵巢囊腫，如果是卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，術(shù)后復(fù)發(fā)率相當(dāng)高，鑒于患者年輕，也不能切除卵巢；如果是其它類型囊腫復(fù)發(fā)率相對(duì)會(huì)低一些，要視術(shù)中快速冰凍病理組織學(xué)檢查結(jié)果而定。綜合來說，如果保留子宮，保留的越多，再次手術(shù)的可能性越大，癥狀緩解的可能性越?。槐Ａ舻脑缴?，手術(shù)效果越好，同時(shí)生育功能、月經(jīng)功能也就難以保留。當(dāng)然，切除術(shù)子宮也有復(fù)發(fā)的可能性，但相對(duì)于保留子宮要小很多；無論是否切除子宮，都不影響卵巢囊腫的復(fù)發(fā)率?；颊哒f，保留子宮！我說，即使近期（3-5年）再次手術(shù)，也要保留子宮？患者說，保留！患者妹妹說，不切子宮會(huì)不會(huì)發(fā)生變化？我說，患者血CA125檢測(cè)值有升高的趨勢(shì)，也就是說，疾病在較為快速的發(fā)展階段，如同開車踩油門，車速是加速階段，但并不等同于惡變?；颊呙妹谜f，疾病發(fā)展意味著什么？我說，疾病進(jìn)展意味著：1.盆腔粘連越來越嚴(yán)重，手術(shù)難度越來越大；尤其是患者目前就有子宮后壁與直腸的粘連，手術(shù)治療時(shí)損傷腸管的風(fēng)險(xiǎn)也就會(huì)越來越大。2.未來惡變的可能性在增加，目前患者病史超過10年，年齡大于35歲，有子宮肌瘤剔除術(shù)和卵巢囊腫剔除術(shù)史，且存在不孕不育史，都是惡變的高危因素。所以，如果患者選擇保留子宮，還要看術(shù)中快速冰凍病理組織學(xué)檢查結(jié)果，如果快速冰凍病理組織學(xué)檢查不好，我們肯定是保命，而不是保子宮對(duì)吧？！患者說，嗯！我說，如果既不能接受子宮切除術(shù)，也不能接受保留子宮的缺點(diǎn)和不足，那就暫時(shí)不要選擇手術(shù)治療，可以選擇注射促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑治療，盡管這種治療屬于人工絕經(jīng)療法，讓您提前感受一下更年期癥狀，但這是一過性的，待月經(jīng)恢復(fù)后，更年期癥狀也就消失了，不過，月經(jīng)恢復(fù)也就意味著疾病要“復(fù)燃”了，所以，注射促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑只是推遲手術(shù)治療時(shí)間，一般來說，可以推遲2-3年時(shí)間。另外，注射促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑期間，要定時(shí)觀察血CA125和卵巢囊腫變化，如果其檢測(cè)值逐漸降低、卵巢囊腫縮小，那就說明治療有效；如果CA125不降，反而繼續(xù)升高，和或卵巢囊腫不縮小，反而增大，就意味著治療無效，甚至有惡變可能，就別無選擇了，只有手術(shù)治療了?；颊呙妹谜f，還有其它藥物嗎？我說，有，不過，都不太適合她這個(gè)年齡。如，地諾孕素，屬于假孕療法之一，其副作用在于形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增加而增加，如下肢靜脈血栓、肺栓塞、腦血管栓塞等。另外，還有丹那唑、孕三烯酮，目前缺藥，也有其副作用（如雄激素樣作用引起痤瘡、閉經(jīng)等）?；颊哒f，吃中藥效果怎么樣？患者媽媽說，你吃的中藥還少??？我說，您感覺效果如何？患者說，不好。那做消融效果怎么樣？我說，射頻消融是一種熱損傷療法，就是讓病灶熱凝固壞死、吸收。您看您最大的肌瘤位于漿膜下、腺肌瘤位于子宮左后壁中下段和宮頸左后壁中上段，后面粘連的是腸管，消融過程中腸管容易被熱損傷，那是比較嚴(yán)重的并發(fā)癥。所以，不太適合。即使有豐富經(jīng)驗(yàn)的大夫?yàn)槟?，也只能消?0%以內(nèi)。另外，還有子宮動(dòng)脈栓堵術(shù)，有效率也不是百分之百，大約是60%有效，且有1%受術(shù)者會(huì)出現(xiàn)永久絕經(jīng)的后果?；颊吲渑颊f，最好的治療方案是什么？我說，最有效的治療方案是子宮切除術(shù)，也是最經(jīng)濟(jì)的治療方案。不過，患者心理上接受不了??！有個(gè)別病人來了就說，不能切我的子宮，切了子宮，我會(huì)得精神病的。這樣的病人，不是勸導(dǎo)就能解決問題的。咱們考慮的是疾病，她考慮的是疾病以外的事情。你們有孩子嗎？患者說，有一個(gè)。我問患者配偶，你們是初婚？患者配偶說，是。有個(gè)閨女。我說，還想要個(gè)兒子？患者配偶說，還能要嗎？上次手術(shù)后都7年多了，也沒要上?。?？閨女是領(lǐng)養(yǎng)的，身體要緊啊。附屬看了、省立看了，你也看過，都讓切除子宮，一說切子宮就不干了。我說，我翻看了就診病歷，是，2024-3-12我在門診病歷上清楚地寫著建議腹腔鏡下子宮切除術(shù)，或注射促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑。明白了。即使保留子宮沒有生育功能，她心存那一線希望，她認(rèn)為只要有子宮在，就還有生的希望，哪怕是不要孩子了。盡管她也清楚子宮切除效果最佳，術(shù)后也不影響夫妻生活，甚至能夠改善夫妻生活，那也不能替代保留子宮那點(diǎn)希望。此時(shí)，我發(fā)現(xiàn)患者哭了，還哭的很傷感。我說，讓她好好想想吧！你們四位再商議一下，反正，離手術(shù)開始時(shí)間還有3個(gè)多小時(shí)呢，只要手術(shù)開始前能夠想好就行?；颊哒f，打針吧！患者配偶說，不手術(shù)，你來干嘛來了？！我說，別焦急！你們?cè)俸煤蒙塘可塘俊?個(gè)小時(shí)后患者決定出院，準(zhǔn)備接受藥物治療（注射促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑）?？梢?，患者清楚子宮切除術(shù)對(duì)生理上并無大礙，主要是心理上難以承受。其主要原因還是來自于傳統(tǒng)民間文化影響，至今未育已經(jīng)讓患者“抬不起頭來了”，如果再缺失了子宮，唯一的一點(diǎn)希望也就破滅了。按照農(nóng)村的說法，不如一只下蛋的母雞。自尊心和自信心也就全部隨子宮的缺失而消失，這是一個(gè)人難以承受的。根本原因在于患者也認(rèn)同此觀點(diǎn)，所以，才會(huì)有自尊心和自信心的喪失。深受其害的患者會(huì)說，即使我不認(rèn)同這個(gè)觀點(diǎn)，周圍的人存在這樣的觀點(diǎn)，我也難逃那些人的“指指點(diǎn)點(diǎn)”，依然會(huì)傷害到我的自尊心和自信心。這說明，她看重他人的評(píng)價(jià)，甚至是極少數(shù)人的評(píng)價(jià)，也會(huì)影響到她的情緒、她的心境，從而傷害到她的自尊心和自信心。在她看來，生育是證明生育能力的唯一證據(jù)，生與不生不是最重要的，最重要的是她能不能生。她不允許自己不能生，至少，別人沒有實(shí)證她不能生，這是支撐她自尊心和自信心的唯一支撐點(diǎn)。這樣的執(zhí)著，唯有奪命的疾病才能改變。其實(shí)，生與不生，是個(gè)人的意愿，也是個(gè)人的權(quán)利，與他人無關(guān)；能不能生，與其它能力比較，也沒有高下之分。有生育能力者，不意味著高人一等；無生育能力者，也并不意味著要低人一等。只要想生育，現(xiàn)代輔助生育技術(shù)，完全可以讓無自然生育能力者生育。