胸外科

近日，我們收到了一位老先生的來(lái)稿。老先生將自己在美國(guó)治療肺癌和參加藥物臨床試驗(yàn)的體驗(yàn)和經(jīng)過(guò)詳細(xì)記錄在來(lái)稿中，一是希望通過(guò)這篇稿件答謝親友在他患病期間所給予的關(guān)心鼓勵(lì)，二是希望將自己的經(jīng)驗(yàn)提供給更多有需要的人參考。為此，我們對(duì)老先生的來(lái)稿進(jìn)行連載，以期喚起更多人對(duì)我國(guó)癌癥診斷治療現(xiàn)狀的關(guān)注和思考。 樓欽元，男，70歲，早年畢業(yè)于浙江醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)系，1990年代初赴美從事醫(yī)學(xué)研究，入美國(guó)籍，2010年從美國(guó)禮來(lái)制藥公司癌癥研究崗位退休，2017年10月被診斷罹患非小細(xì)胞肺癌后回美國(guó)診斷治療至今。 1 身體一向健康的我誤用鍛煉治咳嗽， 卻怎么也沒(méi)想到自己患了肺癌 2017年上半年，我在授課時(shí)感到喉嚨有點(diǎn)不適，所以每天清晨都會(huì)在宿舍主動(dòng)咳一陣，清清嗓子。有一兩口痰出來(lái)后，嗓子就會(huì)清爽舒服，這樣持續(xù)了幾個(gè)月。 暑假里，由于天熱，晚上使用空調(diào)，起床后嗓子干苦，而且感到深部的氣管有些痰，就會(huì)更用力咳嗽去清嗓子。以前，猛咳一陣后喉嚨會(huì)感覺舒服些，但在這段時(shí)間，即便清晨清了嗓子，白天仍會(huì)覺得嗓子難受，喉嚨有點(diǎn)癢，時(shí)不時(shí)會(huì)咳嗽一陣。 7月底8月初，咳嗽加劇。我感覺痰多了起來(lái)，不僅清晨有，下午和晚上也會(huì)有。痰液稀白，與感冒咳嗽的黃色痰液不一樣。到了下旬，咳嗽變得不自主，喉嚨癢，一癢就想咳，一開口講話都會(huì)先咳一陣。不少人注意到我的咳嗽，催促我去醫(yī)院看看，但我沒(méi)在意。除了咳嗽外，一切似乎都正常。 我用加強(qiáng)鍛煉來(lái)強(qiáng)肺治咳，就冒著夏天的烈日更起勁地去爬山、騎車、跑步和打藍(lán)球。 9月初，咳嗽更厲害了。9月5日，在一個(gè)臨床醫(yī)生的英語(yǔ)班課后，我被“拉去”做了胸部CT。結(jié)果顯示左肺少量積液，右肺疑似炎癥改變，心包少量積液。 在服用抗菌素左氧氟沙星 一個(gè)療程7天后，我的痰液似有減少，但咳嗽無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。血像白細(xì)胞及CRP（C‐反應(yīng)蛋白，反映急性感染，升高表明有細(xì)菌感染）均正常，說(shuō)明我沒(méi)有氣管炎等急性炎癥情況。但CT顯示的積液又是從何而來(lái)的呢？ 如果看到別人是這樣的情況，我肯定會(huì)想到腫瘤，但是當(dāng)時(shí)我絕對(duì)不會(huì)把它和自己聯(lián)系起來(lái)。 進(jìn)入10月后，我的咳嗽越來(lái)越嚴(yán)重。10月16日，一位醫(yī)生朋友“強(qiáng)迫”我去看醫(yī)生，他用自己的手機(jī)為我掛好了號(hào)。時(shí)隔40天，CT顯示我左肺積液增加，肺門陰影擴(kuò)大。血檢一系列腫瘤指標(biāo)都升高，其中主要針對(duì)肺癌的癌胚抗原（CEA）高達(dá)6倍多 （32.8/5）。 雖然腫瘤指標(biāo)不可用來(lái)診斷腫瘤，只可做治療效果的輔助評(píng)價(jià)，但高出這么多，一切已無(wú)疑問(wèn)了。我很有可能得了肺癌，而且已有轉(zhuǎn)移了。很可能是癌細(xì)胞侵犯了周圍的淋巴系統(tǒng)，造成淋巴回流受阻而致心包產(chǎn)生積液。 沒(méi)想到這幾個(gè)月里難以消除的咳嗽竟可能是癌性咳嗽！ 大意和自信使我失去了早期診斷肺癌的機(jī)會(huì)。當(dāng)時(shí)如果及時(shí)就醫(yī)，六、七月剛有咳嗽時(shí)就去醫(yī)院檢查，做個(gè)CT和腫瘤標(biāo)志物（CEA）檢查，我的肺癌或許能得到早期確診和治療，后面的悲劇就不會(huì)出現(xiàn)。 另外，表面現(xiàn)象也起了蒙蔽作用。我本是個(gè) 強(qiáng)壯、健康，不抽煙、不喝酒，非常注重鍛煉的人，所以我的朋友熟人都認(rèn)為我只是得了支氣管炎或肺炎，連見過(guò)的幾個(gè)資深醫(yī)生也反復(fù)懷疑是肺結(jié)核，誰(shuí)也不曾想到我和腫瘤會(huì)有聯(lián)系。 第二次CT和腫瘤檢測(cè)指標(biāo)出來(lái)后，我當(dāng)即告知兒子自己的情況。他泣不成聲，批評(píng)我拿自己的生命開玩笑，要我立即返回美國(guó)診治。一直在兒子家照看著孫子、孫女的妻子為我訂了機(jī)票，兩日后即起程。 10月19日深夜，我從浦東登機(jī)飛舊金山轉(zhuǎn)去梅德福，當(dāng)天就住進(jìn)我兒子工作的Asante醫(yī)院。他是那里的心臟?？漆t(yī)生。梅德福市在美國(guó)西海岸的俄勒岡州，是一個(gè)只有幾萬(wàn)居民的小城，卻是周圍二十多萬(wàn)人口地區(qū)的醫(yī)療中心。 第二日凌晨，我做了胸、腹部對(duì)照CT。因?yàn)槟切┰龈叩哪[瘤指標(biāo)首先指向消化道病變，所以除胸部外也要做腹部對(duì)照CT，結(jié)果排除了胰腺、胃和結(jié)直腸腫瘤的可能。 次日，我又被抽取左胸腔積液525毫升，積液中發(fā)現(xiàn)肺癌細(xì)胞，至此，肺癌確診。 下一步做了腦部核磁共振，因?yàn)榉伟┤菀紫蚰X轉(zhuǎn)移，結(jié)果沒(méi)有發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移。幾日后，我做了全身PET-CT，以確定是否已有其他地方轉(zhuǎn)移，結(jié)果顯示胸上部雙側(cè)淋巴、肺門、肝及右盆腔回腸已有轉(zhuǎn)移。 醫(yī)生對(duì)我胸腔積液中的癌細(xì)胞做了分子生物學(xué)的檢查，以確定肺癌基因變異類型，這對(duì)制定治療計(jì)劃極為關(guān)鍵。一個(gè)多星期后檢查結(jié)果出來(lái)，我患的是肺的非小細(xì)胞腺癌 。 11月2日，我去了在德州休斯頓的安得森癌癥中心，該醫(yī)院被評(píng)為世界最好的癌癥中心。血液標(biāo)本送去做一個(gè)稱做Guardant360的檢測(cè)。一個(gè)多星期后結(jié)果下來(lái)，我是RET （Rearranged During Transfection）變異，只占所有肺癌病人的1%~2%。 Guardant360檢測(cè)能一次在血液標(biāo)本中測(cè)試73個(gè)基因的變異情況，被稱為“液體活檢”。休士頓目前還不能做此檢查，要把標(biāo)本送往加州的Redwood City去做?，F(xiàn)在中國(guó)的癌癥基因檢測(cè)也很先進(jìn)，有的檢測(cè)機(jī)構(gòu)用活檢標(biāo)本一次可測(cè)464個(gè)基因。 我從網(wǎng)上了解到Keytruda (pembrolizumab，派姆單抗) 是美國(guó)FDA近年批準(zhǔn)的一線抗體類抗癌藥，先后被批準(zhǔn)用于治療晚期黑色素瘤、肺癌和結(jié)直腸癌等，據(jù)報(bào)道療效都不錯(cuò)，被譽(yù)為突破性明星藥物。美國(guó)前總統(tǒng)吉米·卡特的黑色素癌轉(zhuǎn)移到腦部后，用了此藥，腦部腫塊全部消失。 使用Keytruda的指征是腫瘤細(xì)胞高度表達(dá)PD-L1。我的PD-L1表達(dá)水平在90%~100%之間，毫無(wú)疑問(wèn)Keytruda是我的首選藥，而針對(duì)RET變異的靶向精準(zhǔn)治療是第二選擇。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生和我商定了治療方案，并得到安得森癌癥中心醫(yī)生的肯定。 2 我以為K藥是救命神藥， 卻被醫(yī)生告知只能活三個(gè)月了 Keytruda（K藥）又叫Pembrolizumab，中文名派姆單抗，是美國(guó)默克公司研發(fā)的免疫療法抗癌藥物。2017年美國(guó)FDA批準(zhǔn)該藥可用于所有PD-L1陽(yáng)性的癌癥病人。2018年4月，它的三期臨床試驗(yàn)結(jié)果發(fā)表，宣稱獲得理想治療效果。2018年2月，中國(guó)食品藥品監(jiān)管局受理Keytruda在中國(guó)上市的申請(qǐng)，8月就獲批準(zhǔn)可為中國(guó)病人使用。 K藥的半衰期為25天左右，所以每3周靜脈注射一次。在美國(guó)每注射一針K藥的費(fèi)用是2.5萬(wàn)美元，政府老年人醫(yī)保支付了其中大部分，如果個(gè)人再買一份相關(guān)的輔助保險(xiǎn)，自己只要付很小一部分。有了醫(yī)保和輔助保險(xiǎn)，每針K藥我只需自己付2000美元。 人體T淋巴細(xì)胞有一個(gè)受體，叫PD-1，身體很多器官的細(xì)胞表面分泌一個(gè)蛋白，叫PD-L1。兩者結(jié)合后，T細(xì)胞就不會(huì)對(duì)這些器官進(jìn)行攻擊，這是身體正常的免疫保護(hù)機(jī)制。為了逃避T細(xì)胞的攻擊，有些類型的癌細(xì)胞表面也分泌PD-L1。K藥是一種拮抗PD-1的抗體，兩者結(jié)合后這種免疫保護(hù)機(jī)制就被解除，T細(xì)胞就能識(shí)別和攻擊癌細(xì)胞了。 我們可以把PD-L1看成是一道免死金牌，有了它就能躲過(guò)御林軍（T細(xì)胞）的追殺，K藥則可看成是朝廷新下的一道圣旨，有了它御林軍不再認(rèn)那道免死金牌，所以癌細(xì)胞又會(huì)被T細(xì)胞追殺。K藥對(duì)表達(dá)PD-L1的腫瘤有效，而且表達(dá)越高越有效，一般認(rèn)為表達(dá)在50%以上，療效很好。 另一方面，也正是因?yàn)門細(xì)胞的PD-1受體被K藥封鎖住，抑制了免疫保護(hù)機(jī)制，有些表達(dá)PD-L1的器官也會(huì)受到T細(xì)胞的攻擊，這也是它造成嚴(yán)重副作用的原因。 2017年11月9日，我注射了第一針K藥。200毫克的K藥經(jīng)靜脈進(jìn)入我的身體。10分鐘后，全身好像有一陣放松的感覺，隨之精神振奮，剎那間喉嚨也不癢了，胸部的緊迫感也沒(méi)了。我當(dāng)即把自己的感覺告訴了陪護(hù)在一旁的妻子。 30分鐘靜注結(jié)束，我從躺椅上一躍而起，甩開大步向停車場(chǎng)走去，仿佛自己是個(gè)沒(méi)病的人?；氐郊液螅矣谜Z(yǔ)音向遠(yuǎn)在杭州的兄弟報(bào)告了自己的這種好感覺，聲音清晰，不再顫抖。 晚上，我沒(méi)再用強(qiáng)力枇杷糖漿止咳，雖然仍舊坐在沙發(fā)上過(guò)夜，但情況要好不少。然而，第二日開始一切又回到注射之前的狀況，而且痰變得很稠、色黃、難咳出，甚至漸漸出現(xiàn)了猛烈咳嗽、心律不齊和頻發(fā)呼吸困難。 想到休斯頓的醫(yī)生曾對(duì)我說(shuō)過(guò)，有些病人打了Keytruda后會(huì)有腫塊反而暫時(shí)增大、癥狀加重的情況，也即所謂的假性進(jìn)展。我安慰自己以上情況很有可能是正常反應(yīng)。就好像一場(chǎng)戰(zhàn)斗總會(huì)有破壞和傷亡。 然而，注射K藥后的第18天，我因?yàn)楹粑щy而住院，一住就是6天。其間，手術(shù)取心包積液500毫升，左胸腔積液2000毫升。通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)，我的心包下端開洞讓心包的液體流經(jīng)腹腔，再經(jīng)腹腔淋巴系統(tǒng)回流。術(shù)中左胸腔下部埋置一引流管，出院后每周抽胸水一次。醫(yī)院安排了社區(qū)護(hù)理服務(wù)，護(hù)士上門幫助用真空瓶吸胸部積液，每次費(fèi)用200美元，全部由醫(yī)保報(bào)銷。42天后，醫(yī)生去除了留置管。 現(xiàn)在回過(guò)頭來(lái)看，當(dāng)時(shí)的病情之所以急轉(zhuǎn)直下，應(yīng)是K藥在攻擊癌細(xì)胞的同時(shí)也攻擊了肺、心包和胸膜等正常組織。 12月4日，我注射了第二針K藥。注射后咳嗽次數(shù)明顯減少，可以幾個(gè)小時(shí)不咳，轉(zhuǎn)為干咳。但幾天后又出現(xiàn)胸悶氣急，胸部似有東西壓住，透不過(guò)氣來(lái)。 兒子每晚睡前都過(guò)來(lái)叮囑我，若有異常要立即叫醒他送我去醫(yī)院。后來(lái)，我發(fā)了三天低燒，38度，全身開始出現(xiàn)針尖大的皮疹，血尿也隨之而來(lái)。我試著不連續(xù)用力咳嗽，咳幾下歇幾分鐘，喝一口熱水，有時(shí)咳出一口血痰，胸部壓迫感就減輕一點(diǎn)。我又試著去走路，走走停停300米，也有利于咳痰。 12月26日，我打第三針K藥。注射后三天，我因胸悶氣急又住進(jìn)了醫(yī)院。氣管鏡檢查診斷我患上了肺炎，醫(yī)生懷疑我有肺部感染，為我靜脈注射了哌拉西林鈉和他唑巴坦。住院治療的這5天，我感覺自己奄奄一息了。 2017年的最后一天，天氣陰冷，我的心情也如天氣般陰沉，和妻、兒在病房中交代了后事，委托在杭州的三弟去錢江陵園幫我購(gòu)買墓地。 出院后，我又口服了4天抗菌素左氧氟沙星。1月15日，為改善呼吸功能，肺科醫(yī)生試圖用氣管鏡在塌陷的左下肺氣管里放入支架或用氣球撐開塌陷的氣管，但沒(méi)有成功。我的左肺因胸積水壓迫而不張已超過(guò)三個(gè)月，理論上說(shuō)，肺不張三個(gè)月后已不能放支架復(fù)原。 在兩個(gè)多月里我接受了三次Keytruda治療，每次都是剛打下去時(shí)感覺不錯(cuò)（打擊了癌細(xì)胞），隨后病情急轉(zhuǎn)直下（傷及了心肺等器官），出現(xiàn)了間質(zhì)性肺炎。我的身體情況變得很糟糕，體重由過(guò)去的近80公斤減到70公斤，呼吸困難，感到極度虛弱。 事實(shí)上，K藥引起間質(zhì)性肺炎的概率只有1.5%，非常不幸，我就在其中?？紤]到出現(xiàn)的副作用，醫(yī)生決定暫停使用K藥。 2018年1月15日，又是一個(gè)悲慘的日子。這天，我被肺科醫(yī)生告知，如無(wú)有效治療手段，我只能繼續(xù)活三個(gè)月。 3 我擅自減藥耽誤了肺炎治療， 只為能有資格參加臨床試驗(yàn) 那是一個(gè)夏日的下午，天氣悶的讓人難受。可是，即使是在這種天氣下，我仍要背著書包，穿梭于各大補(bǔ)習(xí)班中。同樣的下午，我走進(jìn)同樣的教室。環(huán)顧四周，我便看見他正微笑地向我招手。其實(shí)我們彼此并不是十分熟悉，只是經(jīng)常坐在一起，便熟悉了，每次我來(lái)時(shí)，他便會(huì)微笑地向我招手，我則會(huì)回應(yīng)一個(gè)微笑。一節(jié)課仍然在老師的風(fēng)風(fēng)火火中結(jié)束了。我背起書包準(zhǔn)備出門，才發(fā)現(xiàn)外面下起了大雨。正在我準(zhǔn)備頂起書包沖出去時(shí)，他輕輕在后面拍了拍我。他說(shuō)：“忘了帶雨傘了吧！那和我一起走吧！淋浴會(huì)感冒的！”我望了望他，又望了望外面密密的雨絲，微笑地點(diǎn)了點(diǎn)頭。就這樣，我們共同撐起一把傘，走在著濕漉漉的地面上。外面雨仍就下著，而傘下，則是一片有說(shuō)有笑的晴空。傘中不時(shí)傳出我們銀鈴般的笑聲。這時(shí)，我們需要向不同的方向走。我對(duì)他說(shuō)：“你快回家吧！剩下的路我能跑回去的?！笨伤麉s說(shuō)：“，沒(méi)關(guān)系，淋雨會(huì)著涼的?！庇谑?，他堅(jiān)持把我送到家門口，望著他遠(yuǎn)去的背影，我心中充滿了感激。一個(gè)參加過(guò)二戰(zhàn)的英國(guó)老兵去日本旅游，看到3個(gè)日本孩子在玩一種叫“生存”的游戲，一張張卡片上分別有虎、狼、狗、羊、雞、獵人等圖案，3個(gè)孩子各執(zhí)一副。游戲的規(guī)則是：虎能通吃，但兩個(gè)獵人碰到一塊可以打死一只虎；一個(gè)獵人可以打死一只狼；但兩只狼碰到一起可以吃掉一個(gè)獵人；虎和狼都被消滅后，一只羊能吃掉一只狗。他大惑不解，怎么會(huì)有這樣的邏輯？日本孩子回答說(shuō)：“虎和狼都沒(méi)有了之后，狗就會(huì)處在松懈的狀態(tài)中。這時(shí)，不但一只羊能夠吃掉它，兩只雞碰到一起也能將它消滅。沒(méi)有了對(duì)手的較量，沒(méi)有了危機(jī)和競(jìng)爭(zhēng)，任何一種事物都會(huì)因松懈而倦怠，從而走向頹廢甚至滅亡——我們的教科書上就是這么寫的?！薄袄贤跗綍r(shí)沉默寡言，總是一聲不響的埋頭做事，話說(shuō)最少活干最多卻也樂(lè)呵呵的收和別人一樣的工錢。酷暑，母親給大家切了一大盤西瓜，吆喝一聲，大伙兒有說(shuō)有笑地趕來(lái)拿最大最紅的西瓜，等別人都散了之后，老王才慢吞吞地走來(lái)，將他漆黑的手伸向那塊最小的西瓜，蹲在角落里忘情的吃起來(lái)。我那時(shí)候小不懂事，見狀打趣說(shuō)到：“王嗲，你都要將那西瓜啃出洞來(lái)了!”老王訕訕地笑了一下，把那快啃成片了的瓜皮放下，起身低頭摳著自己指甲縫里的米糠。每到夏天，老王總是從鄉(xiāng)下給我背來(lái)一大捆滾著晶瑩露水的青綠大蓮蓬，咧著嘴，齜著那口被煙熏黃了的牙，喏喏的說(shuō)“我起早下水摘的，隔夜的不好吃，新鮮的，新鮮著呢，你吃，你吃一個(gè)呢……”，入了秋，老王又帶來(lái)一紙箱朱紅甘甜的小橘子，我歡快地說(shuō)：“謝謝王嗲，你對(duì)我真好!”老王不好意思地?fù)蠐纤^頂稀疏的頭發(fā)，笑了一下，低頭轉(zhuǎn)身去上工了，老王的背影被夕陽(yáng)拉得老長(zhǎng)，老長(zhǎng)?！泵慨?dāng)我坐在鐵架臺(tái)上呆滯地看著搬運(yùn)工們工作時(shí)，看到滿臉沉重的包袱，顫顫巍巍穿梭往返于貨車之間，都會(huì)想，那是怎樣強(qiáng)大的毅力驅(qū)使一個(gè)人忍受如此大的痛苦。人們說(shuō)，老王要當(dāng)一輩子搬運(yùn)工。記得大概是在我三年級(jí)的時(shí)候，那天我正百無(wú)聊賴地在桌上涂鴉，突然外面?zhèn)鱽?lái)一聲凄厲的慘叫，撕破了夏日烘熱的空氣，我趕忙滑下凳子跑出去看個(gè)究竟，老王痛苦地在地上呻吟著，在玉米和尖銳的石子夾雜的血泊間顫抖，老王的額頭上全是與米糠混合了的看不出顏色的汗水，眼角的溝壑中也滿是淚水……老王摔的挺嚴(yán)重的，我以為他再也不會(huì)來(lái)了，但是，沒(méi)多久后他又來(lái)上工了。后來(lái)，我才知道，老王家的幾個(gè)姐妹全靠著老王的苦力支撐著，老王啊，如同老黃牛一般的老王啊，在養(yǎng)了自己一家人之后還放不下他同胞的姐妹，懇求著我母親不要嫌他老將他辭退。——人類邪惡的根源；愛情那是一個(gè)夏日的下午，天氣悶的讓人難受?？墒牵词故窃谶@種天氣下，我仍要背著書包，穿梭于各大補(bǔ)習(xí)班中。同樣的下午，我走進(jìn)同樣的教室。環(huán)顧四周，我便看見他正微笑地向我招手。其實(shí)我們彼此并不是十分熟悉，只是經(jīng)常坐在一起，便熟悉了，每次我來(lái)時(shí)，他便會(huì)微笑地向我招手，我則會(huì)回應(yīng)一個(gè)微笑。一節(jié)課仍然在老師的風(fēng)風(fēng)火火中結(jié)束了。我背起書包準(zhǔn)備出門，才發(fā)現(xiàn)外面下起了大雨。正在我準(zhǔn)備頂起書包沖出去時(shí)，他輕輕在后面拍了拍我。他說(shuō)：“忘了帶雨傘了吧！那和我一起走吧！淋浴會(huì)感冒的！”我望了望他，又望了望外面密密的雨絲，微笑地點(diǎn)了點(diǎn)頭。就這樣，我們共同撐起一把傘，走在著濕漉漉的地面上。外面雨仍就下著，而傘下，則是一片有說(shuō)有笑的晴空。傘中不時(shí)傳出我們銀鈴般的笑聲。這時(shí)，我們需要向不同的方向走。我對(duì)他說(shuō)：“你快回家吧！剩下的路我能跑回去的?！笨伤麉s說(shuō)：“，沒(méi)關(guān)系，淋雨會(huì)著涼的?！庇谑?，他堅(jiān)持把我送到家門口，望著他遠(yuǎn)去的背影，我心中充滿了感激。一個(gè)參加過(guò)二戰(zhàn)的英國(guó)老兵去日本旅游，看到3個(gè)日本孩子在玩一種叫“生存”的游戲，一張張卡片上分別有虎、狼、狗、羊、雞、獵人等圖案，3個(gè)孩子各執(zhí)一副。游戲的規(guī)則是：虎能通吃，但兩個(gè)獵人碰到一塊可以打死一只虎；一個(gè)獵人可以打死一只狼；但兩只狼碰到一起可以吃掉一個(gè)獵人；虎和狼都被消滅后，一只羊能吃掉一只狗。他大惑不解，怎么會(huì)有這樣的邏輯？日本孩子回熟悉，只是經(jīng)常坐在一起，便熟悉了，每次我來(lái)時(shí)，他便會(huì)微笑地向我招手，我則會(huì)回應(yīng)一個(gè)微笑。一節(jié)課仍然在老師的風(fēng)風(fēng)火火中結(jié)束了。我背起書包準(zhǔn)備出門，才發(fā)現(xiàn)外面下起了大雨。正在我準(zhǔn)備頂起書包沖出去時(shí)，他輕輕在后面拍了拍我。他說(shuō)：“忘了帶雨傘了吧！那和我一起走吧！淋浴會(huì)感冒的！”我望了望他，又望了望外面密密的雨絲，微笑地點(diǎn)了點(diǎn)頭。就這樣，我們共同撐起一把傘，走在著濕漉漉的地面上。外面雨仍就下著，而傘下，則是一片有說(shuō)有笑的晴空。傘中不時(shí)傳出我們銀鈴般的笑聲。這時(shí)，我們需要向不同的方向走。我對(duì)他說(shuō)：“你快回家吧！剩下的路我能跑回去的?！笨伤麉s說(shuō)：“，沒(méi)關(guān)系，淋雨會(huì)著涼的。”于是，他堅(jiān)持把我熟悉，只是經(jīng)常坐在一起，便熟悉了，每次我來(lái)時(shí)，他便會(huì)微笑地向我招手，我則會(huì)回應(yīng)一個(gè)微笑。一節(jié)課仍然在老師的風(fēng)風(fēng)火火中結(jié)束了。我背起書包準(zhǔn)備出門，才發(fā)現(xiàn)外面下起了大雨。正在我準(zhǔn)備頂起書包沖出去時(shí)，他輕輕在后面拍了拍我。他說(shuō)：“忘了帶雨傘了吧！那和我一起走吧！淋浴會(huì)感冒的！”我望了望他，又望了望外面密密的雨絲，微笑地點(diǎn)了點(diǎn)頭。就這樣，我們共同撐起一把傘，走在著濕漉漉的地面上。外面雨仍就下著，而傘下，則是一片有說(shuō)有笑的晴空。傘中不時(shí)傳出我們銀鈴般的笑聲。這時(shí)，我們需要向不同的方向走。我對(duì)他說(shuō)：“你快回家吧！剩下的路我能跑回去的。”可他卻說(shuō)：“，沒(méi)關(guān)系，淋雨會(huì)著涼的。”于是，他堅(jiān)持把我熟悉，只是經(jīng)常坐在一起，便熟悉了，每次我來(lái)時(shí)，他便會(huì)微笑地向我招手，我則會(huì)回應(yīng)一個(gè)微笑。一節(jié)課仍然在老師的風(fēng)風(fēng)火火中結(jié)束了。我背起書包準(zhǔn)備出門，才發(fā)現(xiàn)外面下起了大雨。正在我準(zhǔn)備頂起書包沖出去時(shí)，他輕輕在后面拍了拍我。他說(shuō)：“忘了帶雨傘了吧！那和我一起走吧！淋浴會(huì)感冒的！”我望了望他，又望了望外面密密的雨絲，微笑地點(diǎn)了點(diǎn)頭。就這樣，我們共同撐起一把傘，走在著濕漉漉的地面上。外面雨仍就下著，而傘下，則是一片有說(shuō)有笑的晴空。傘中不時(shí)傳出我們銀鈴般的笑聲。這時(shí)，我們需要向不同的方向走。我對(duì)他說(shuō)：“你快回家吧！剩下的路我能跑回去的。”可他卻說(shuō)：“，沒(méi)關(guān)系，淋雨會(huì)著涼的?！庇谑?，他堅(jiān)持把我熟悉，只是經(jīng)常坐在一起，便熟悉了，每次我來(lái)時(shí)，他便會(huì)微笑地向我招手，我則會(huì)回應(yīng)一個(gè)微笑。一節(jié)課仍然在老師的風(fēng)風(fēng)火火中結(jié)束了。我背起書包準(zhǔn)備出門，才發(fā)現(xiàn)外面下起了大雨。正在我準(zhǔn)備頂起書包沖出去時(shí)，他輕輕在后面拍了拍我。他說(shuō)：“忘了帶雨傘了吧！那和我一起走吧！淋浴會(huì)感冒的！”我望了望他，又望了望外面密密的雨絲，微笑地點(diǎn)了點(diǎn)頭。就這樣，我們共同撐起一把傘，走在著濕漉漉的地面上。外面雨仍就下著，而傘下，則是一片有說(shuō)有笑的晴空。傘中不時(shí)傳出我們銀鈴般的笑聲。這時(shí)，我們需要向不同的方向走。我對(duì)他說(shuō)：“你快回家吧！剩下的路我能跑回去的。”可他卻說(shuō)：“，沒(méi)關(guān)系，淋雨會(huì)著涼的。”于是，他堅(jiān)持把我答說(shuō)：“虎和狼都沒(méi)有了之后，狗就會(huì)處在松懈的狀態(tài)中。這時(shí)，不但一只羊能夠吃掉它，兩只雞碰到一起也能將它消滅。沒(méi)有了對(duì)手的較量，沒(méi)有了危機(jī)和競(jìng)爭(zhēng)，任何一種事物都會(huì)因松懈而倦怠，從而走向頹廢甚至滅亡——我們的教科書上就是這么寫的?！薄袄贤跗綍r(shí)沉默寡言，總是一聲不響的埋頭做事，話說(shuō)最少活干最多卻也樂(lè)呵呵的收和別人一樣的工錢。酷暑，母親給大家切了一大盤西瓜，吆喝一聲，大伙兒有說(shuō)有笑地趕來(lái)拿最大最紅的西瓜，等別人都散了之后，老王才慢吞吞地走來(lái)，將他漆黑的手伸向那塊最小的西瓜，蹲在角落可以吃掉一個(gè)獵人；虎和狼都被消滅后，一只羊能吃掉一只狗。他大惑不解，怎么會(huì)有這樣的邏輯？日本孩子回熟悉，只是經(jīng)常坐在一起，便熟悉了，每次我來(lái)時(shí)，他便會(huì)微笑地向我招手，我則會(huì)回應(yīng)一個(gè)微笑。一節(jié)課仍然在老師的風(fēng)風(fēng)火火中結(jié)束了。我背起書包準(zhǔn)備出門，才發(fā)現(xiàn)外面下起了大雨。正在我準(zhǔn)備頂起書包沖出去時(shí)，他輕輕在后面拍了拍我。他說(shuō)：“忘了帶雨傘了吧！那和我一起走吧！淋浴會(huì)感冒的！”我望了望他，又望了望外面密密的雨絲，微笑地點(diǎn)了點(diǎn)頭。就這樣，我們共同撐起一把傘，走在著濕漉漉的地面上。外面雨仍就下著，而傘下，則是一片有說(shuō)有笑的晴空。傘中不時(shí)傳出我們銀鈴般的笑聲。這時(shí)，我們需要向不同的方向走。我對(duì)他說(shuō)：“你快回家吧！剩下的路我能跑回去的。”可他卻說(shuō)：“，沒(méi)關(guān)系，淋雨會(huì)著涼的?！庇谑?，他堅(jiān)持把我熟悉，只是經(jīng)常坐在一起，便熟悉了，每次我來(lái)時(shí)，他便會(huì)微笑地向我招手，我則會(huì)回應(yīng)一個(gè)微笑。一節(jié)課仍然在老師的風(fēng)風(fēng)火火中結(jié)束了。我背起書包準(zhǔn)備出門，才發(fā)現(xiàn)外面下起了大雨。正在我準(zhǔn)備頂起書包沖出去時(shí)，他輕輕在后面拍了拍我。他說(shuō)：“忘了帶雨傘了吧！那和我一起走吧！淋浴會(huì)感冒的！”我望了望他，又望了望外面密密的雨絲，微笑地點(diǎn)了點(diǎn)頭。就這樣，我們共同撐起一把傘，走在著濕漉漉的地面上。外面雨仍就下著，而傘下，則是一片有說(shuō)有笑的晴空。傘中不時(shí)傳出我們銀鈴般的笑聲。這時(shí)，我們需要向不同的方向走。我對(duì)他說(shuō)：“你快回家吧！剩下的路我能跑回去的。”可他卻說(shuō)：“，沒(méi)關(guān)系，淋雨會(huì)著涼的?！庇谑牵麍?jiān)持把我熟悉，只是經(jīng)常坐在一起，便熟悉了，每次我來(lái)時(shí)，他便會(huì)微笑地向我招手，我則會(huì)回應(yīng)一個(gè)微笑。一節(jié)課仍然在老師的風(fēng)風(fēng)火火中結(jié)束了。我背起書包準(zhǔn)備出門，才發(fā)現(xiàn)外面下起了大雨。正在我準(zhǔn)備頂起書包沖出去時(shí)，他輕輕在后面拍了拍我。他說(shuō)：“忘了帶雨傘了吧！那和我一起走吧！淋浴會(huì)感冒的！”我望了望他，又望了望外面密密的雨絲，微笑地點(diǎn)了點(diǎn)頭。就這樣，我們共同撐起一把傘，走在著濕漉漉的地面上。外面雨仍就下著，而傘下，則是一片有說(shuō)有笑的晴空。傘中不時(shí)傳出我們銀鈴般的笑聲。這時(shí)，我們需要向不同的方向走。我對(duì)他說(shuō)：“你快回家吧！剩下的路我能跑回去的。”可他卻說(shuō)：“，沒(méi)關(guān)系，淋雨會(huì)著涼的。”于是，他堅(jiān)持把我熟悉，只是經(jīng)常坐在一起，便熟悉了，每次我來(lái)時(shí)，他便會(huì)微笑地向我招手，我則會(huì)回應(yīng)一個(gè)微笑。一節(jié)課仍然在老師的風(fēng)風(fēng)火火中結(jié)束了。我背起書包準(zhǔn)備出門，才發(fā)現(xiàn)外面下起了大雨。正在我準(zhǔn)備頂起書包沖出去時(shí)，他輕輕在后面拍了拍我。他說(shuō)：“忘了帶雨傘了吧！那和我一起走吧！淋浴會(huì)感冒的！”我望了望他，又望了望外面密密的雨絲，微笑地點(diǎn)了點(diǎn)頭。就這樣，我們共同撐起一把傘，走在著濕漉漉的地面上。外面雨仍就下著，而傘下，則是一片有說(shuō)有笑的晴空。傘中不時(shí)傳出我們銀可以吃掉一個(gè)獵人；虎和狼都被消滅后，一只羊能吃掉一只狗。他大惑不解，怎么會(huì)有這樣的邏輯？日本孩子回熟悉，只是經(jīng)常坐在一起，便熟悉了，每次我來(lái)時(shí)，他便會(huì)微笑地向我招手，我則會(huì)回應(yīng)一個(gè)微笑。一節(jié)課仍然在老師的風(fēng)風(fēng)火火中結(jié)束了。我背起書包準(zhǔn)備出門，才發(fā)現(xiàn)外面下起了大雨。正在我準(zhǔn)備頂起書包沖出去時(shí)，他輕輕在后面拍了拍我。他說(shuō)：“忘了帶雨傘了吧！那和我一起走吧！淋浴會(huì)感冒的！”我望了望他，又望了望外面密密的雨絲，微笑地點(diǎn)了點(diǎn)頭。就這樣，我們共同撐起一把傘，走在著濕漉漉的地面上。外面雨仍就下著，而傘下，則是一片有說(shuō)有笑的晴空。傘中不時(shí)傳出我們銀鈴般的笑聲。這時(shí)，我們需要向不同的方向走。我對(duì)他說(shuō)：“你快回家吧！剩下的路我能跑回去的?！笨伤麉s說(shuō)：“，沒(méi)關(guān)系，淋雨會(huì)著涼的?！庇谑?，他堅(jiān)持把我熟悉，只是經(jīng)常坐在一起，便熟悉了，每次我來(lái)時(shí)，他便會(huì)微笑地向我招手，我則會(huì)回應(yīng)一個(gè)微笑。一節(jié)課仍然在老師的風(fēng)風(fēng)火火中結(jié)束了。我背起書包準(zhǔn)備出門，才發(fā)現(xiàn)外面下起了大雨。正在我準(zhǔn)備頂起書包沖出去時(shí)，他輕輕在后面拍了拍我。他說(shuō)：“忘了帶雨傘了吧！那和我一起走吧！淋浴會(huì)感冒的！”我望了望他，又望了望外面密密的雨絲，微笑地點(diǎn)了點(diǎn)頭。就這樣，我們共同撐起一把傘，走在著濕漉漉的地面上。外面雨仍就下著，而傘下，則是一片有說(shuō)有笑的晴空。傘中不時(shí)傳出我們銀鈴般的笑聲。這時(shí)，我們需要向不同的方向走。我對(duì)他說(shuō)：“你快回家吧！剩下的路我能跑回去的?！笨伤麉s說(shuō)：“，沒(méi)關(guān)系，淋雨會(huì)著涼的?！庇谑?，他堅(jiān)持把我熟悉，只是經(jīng)常坐在一起，便熟悉了，每次我來(lái)時(shí)，他便會(huì)微笑地向我招手，我則會(huì)回應(yīng)一個(gè)微笑。一節(jié)課仍然在老師的風(fēng)風(fēng)火火中結(jié)束了。我背起書包準(zhǔn)備出門，才發(fā)現(xiàn)外面下起了大雨。正在我準(zhǔn)備頂起書包沖出去時(shí)，他輕輕在后面拍了拍我。他說(shuō)：“忘了帶雨傘了吧！那和我一起走吧！淋浴會(huì)感冒的！”我望了望他，又望了望外面密密的雨絲，微笑地點(diǎn)了點(diǎn)頭。就這樣，我們共同撐起一把傘，走在著濕漉漉的地面上。外面雨仍就下著，而傘下，則是一片有說(shuō)有笑的晴空。傘中不時(shí)傳出我們銀鈴般的笑聲。這時(shí)，我們需要向不同的方向走。我對(duì)他說(shuō)：“你快回家吧！剩下的路我能跑回去的?！笨伤麉s說(shuō)：“，沒(méi)關(guān)系，淋雨會(huì)著涼的。”于是，他堅(jiān)持把我熟悉，只是經(jīng)常坐在一起，便熟悉了，每次我來(lái)時(shí)，他便會(huì)微笑地向我招手，我則會(huì)回應(yīng)一個(gè)微笑。一節(jié)課仍然在老師的風(fēng)風(fēng)火火中結(jié)束了。我背起書包準(zhǔn)備出門，才發(fā)現(xiàn)外面下起了大雨。正在我準(zhǔn)備頂起書包沖出去時(shí)，他輕輕在后面拍了拍我。他說(shuō)：“忘了帶雨傘了吧！那和我一起走吧！淋浴會(huì)感冒的！”我望了望他，又望了望外面密密的雨絲，微笑地點(diǎn)了點(diǎn)頭。就這樣，我們共同撐起一把傘，走在著濕漉漉的地面上。外面雨仍就下著，而傘下，則是一片有說(shuō)有笑的晴空。傘中不時(shí)傳出我們銀里忘情的吃起來(lái)。我那時(shí)候小不懂事，見狀打趣說(shuō)到：“王嗲，你都要將那西瓜啃出洞來(lái)了!”老王訕訕地笑了一下，把那快啃成片了的瓜皮放下，起身低頭摳著自己指甲縫里的米糠。每到夏天，老王總是從鄉(xiāng)下給我背來(lái)一大捆滾著晶瑩露水的青綠大蓮蓬，咧著嘴，齜著那口被煙熏黃了的牙，喏喏的說(shuō)“我起早下水摘的，隔夜的不好吃，新鮮的，新鮮著呢，你吃，你吃一個(gè)呢……”，入了秋，老王又帶來(lái)一紙箱朱紅甘甜的小橘子，我歡快地說(shuō)：“謝謝王嗲，你對(duì)我真好!”老王不好意思地?fù)蠐纤^頂稀疏的頭發(fā)，笑了一下，低頭轉(zhuǎn)身去上工了，老王的背影被夕陽(yáng)拉得老長(zhǎng)，老長(zhǎng)。”每當(dāng)我坐在鐵架臺(tái)上呆滯地看著搬運(yùn)工們工作時(shí)，看到滿臉沉重的包袱，顫顫巍巍穿梭往返于貨車之間，都會(huì)想，那是怎樣強(qiáng)大的毅力驅(qū)使一個(gè)人忍受如此大的痛苦。人們說(shuō)，老王要當(dāng)一輩子搬運(yùn)工。記得大概是在我三年級(jí)的時(shí)候，那天我正百無(wú)聊賴地在桌上涂鴉，突然外面?zhèn)鱽?lái)一聲凄厲的慘叫，撕破了夏日烘熱的空氣，我趕忙滑下凳子跑出去看個(gè)究竟，老王痛苦地在地上呻吟著，在玉米和尖銳的石子夾雜的血泊間顫抖，老王的額頭上全是與可以吃掉一個(gè)獵人；虎和狼都被消滅后，一只羊能吃掉一只狗。他大惑不解，怎么會(huì)有這樣的邏輯？日本孩子回熟悉，只是經(jīng)常坐在一起，便熟悉了，每次我來(lái)時(shí)，他便會(huì)微笑地向我招手，我則會(huì)回應(yīng)一個(gè)微笑。一節(jié)課仍然在老師的風(fēng)風(fēng)火火中結(jié)束了。我背起書包準(zhǔn)備出門，才發(fā)現(xiàn)外面下起了大雨。正在我準(zhǔn)備頂起書包沖出去時(shí)，他輕輕在后面拍了拍我。他說(shuō)：“忘了帶雨傘了吧！那和我一起走吧！淋浴會(huì)感冒的！”我望了望他，又望了望外面密密的雨絲，微笑地點(diǎn)了點(diǎn)頭。就這樣，我們共同撐起一把傘，走在著濕漉漉的地面上。外面雨仍就下著，而傘下，則是一片有說(shuō)有笑的晴空。傘中不時(shí)傳出我們銀鈴般的笑聲。這時(shí)，我們需要向不同的方向走。我對(duì)他說(shuō)：“你快回家吧！剩下的路我能跑回去的?！笨伤麉s說(shuō)：“，沒(méi)關(guān)系，淋雨會(huì)著涼的?！庇谑?，他堅(jiān)持把我熟悉，只是經(jīng)常坐在一起，便熟悉了，每次我來(lái)時(shí)，他便會(huì)微笑地向我招手，我則會(huì)回應(yīng)一個(gè)微笑。一節(jié)課仍然在老師的風(fēng)風(fēng)火火中結(jié)束了。我背起書包準(zhǔn)備出門，才發(fā)現(xiàn)外面下起了大雨。正在我準(zhǔn)備頂起書包沖出去時(shí)，他輕輕在后面拍了拍我。他說(shuō)：“忘了帶雨傘了吧！那和我一起走吧！淋浴會(huì)感冒的！”我望了望他，又望了望外面密密的雨絲，微笑地點(diǎn)了點(diǎn)頭。就這樣，我們共同撐起一把傘，走在著濕漉漉的地面上。外面雨仍就下著，而傘下，則是一片有說(shuō)有笑的晴空。傘中不時(shí)傳出我們銀鈴般的笑聲。這時(shí)，我們需要向不同的方向走。我對(duì)他說(shuō)：“你快回家吧！剩下的路我能跑回去的?！笨伤麉s說(shuō)：“，沒(méi)關(guān)系，淋雨會(huì)著涼的?！庇谑?，他堅(jiān)持把我熟悉，只是經(jīng)常坐在一起，便熟悉了，每次我來(lái)時(shí)，他便會(huì)微笑地向我招手，我則會(huì)回應(yīng)一個(gè)微笑。一節(jié)課仍然在老師的風(fēng)風(fēng)火火中結(jié)束了。我背起書包準(zhǔn)備出門，才發(fā)現(xiàn)外面下起了大雨。正在我準(zhǔn)備頂起書包沖出去時(shí)，他輕輕在后面拍了拍我。他說(shuō)：“忘了帶雨傘了吧！那和我一起走吧！淋浴會(huì)感冒的！”我望了望他，又望了望外面密密的雨絲，微笑地點(diǎn)了點(diǎn)頭。就這樣，我們共同撐起一把傘，走在著濕漉漉的地面上。外面雨仍就下著，而傘下，則是一片有說(shuō)有笑的晴空。傘中不時(shí)傳出我們銀鈴般的笑聲。這時(shí)，我們需要向不同的方向走。我對(duì)他說(shuō)：“你快回家吧！剩下的路我能跑回去的?！笨伤麉s說(shuō)：“，沒(méi)關(guān)系，淋雨會(huì)著涼的?！庇谑?，他堅(jiān)持把我熟悉，只是經(jīng)常坐在一起，便熟悉了，每次我來(lái)時(shí)，他便會(huì)微笑地向我招手，我則會(huì)回應(yīng)一個(gè)微笑。一節(jié)課仍然在老師的風(fēng)風(fēng)火火中結(jié)束了。我背起書包準(zhǔn)備出門，才發(fā)現(xiàn)外面下起了大雨。正在我準(zhǔn)備頂起書包沖出去時(shí)，他輕輕在后面拍了拍我。他說(shuō)：“忘了帶雨傘了吧！那和我一起走吧！淋浴會(huì)感冒的！”我望了望他，又望了望外面密密的雨絲，微笑地點(diǎn)了點(diǎn)頭。就這樣，我們共同撐起一把傘，走在著濕漉漉的地面上。外面雨仍就下著，而傘下，則是一片有說(shuō)有笑的晴空。傘中不時(shí)傳出我們銀可以吃掉一個(gè)獵人；虎和狼都被消滅后，一只羊能吃掉一只狗。他大惑不解，怎么會(huì)有這樣的邏輯？日本孩子回熟悉，只是經(jīng)常坐在一起，便熟悉了，每次我來(lái)時(shí)，他便會(huì)微笑地向我招手，我則會(huì)回應(yīng)一個(gè)微笑。一節(jié)課仍然在老師的風(fēng)風(fēng)火火中結(jié)束了。我背起書包準(zhǔn)備出門，才發(fā)現(xiàn)外面下起了大雨。正在我準(zhǔn)備頂起書包沖出去時(shí)，他輕輕在后面拍了拍我。他說(shuō)：“忘了帶雨傘了吧！那和我一起走吧！淋浴會(huì)感冒的！”我望了望他，又望了望外面密密的雨絲，微笑地點(diǎn)了點(diǎn)頭。就這樣，我們共同撐起一把傘，走在著濕漉漉的地面上。外面雨仍就下著，而傘下，則是一片有說(shuō)有笑的晴空。傘中不時(shí)傳出我們銀鈴般的笑聲。這時(shí)，我們需要向不同的方向走。我對(duì)他說(shuō)：“你快回家吧！剩下的路我能跑回去的?！笨伤麉s說(shuō)：“，沒(méi)關(guān)系，淋雨會(huì)著涼的?！庇谑?，他堅(jiān)持把我熟悉，只是經(jīng)常坐在一起，便熟悉了，每次我來(lái)時(shí)，他便會(huì)微笑地向我招手，我則會(huì)回應(yīng)一個(gè)微笑。一節(jié)課仍然在老師的風(fēng)風(fēng)火火中結(jié)束了。我背起書包準(zhǔn)備出門，才發(fā)現(xiàn)外面下起了大雨。正在我準(zhǔn)備頂起書包沖出去時(shí)，他輕輕在后面拍了拍我。他說(shuō)：“忘了帶雨傘了吧！那和我一起走吧！淋浴會(huì)感冒的！”我望了望他，又望了望外面密密的雨絲，微笑地點(diǎn)了點(diǎn)頭。就這樣，我們共同撐起一把傘，走在著濕漉漉的地面上。外面雨仍就下著，而傘下，則是一片有說(shuō)有笑的晴空。傘中不時(shí)傳出我們銀鈴般的笑聲。這時(shí)，我們需要向不同的方向走。我對(duì)他說(shuō)：“你快回家吧！剩下的路我能跑回去的?！笨伤麉s說(shuō)：“，沒(méi)關(guān)系，淋雨會(huì)著涼的?！庇谑?，他堅(jiān)持把我熟悉，只是經(jīng)常坐在一起，便熟悉了，每次我來(lái)時(shí)，他便會(huì)微笑地向我招手，我則會(huì)回應(yīng)一個(gè)微笑。一節(jié)課仍然在老師的風(fēng)風(fēng)火火中結(jié)束了。我背起書包準(zhǔn)備出門，才發(fā)現(xiàn)外面下起了大雨。正在我準(zhǔn)備頂起書包沖出去時(shí)，他輕輕在后面拍了拍我。他說(shuō)：“忘了帶雨傘了吧！那和我一起走吧！淋浴會(huì)感冒的！”我望了望他，又望了望外面密密的雨絲，微笑地點(diǎn)了點(diǎn)頭。就這樣，我們共同撐起一把傘，走在著濕漉漉的地面上。外面雨仍就下著，而傘下，則是一片有說(shuō)有笑的晴空。傘中不時(shí)傳出我們銀鈴般的笑聲。這時(shí)，我們需要向不同的方向走。我對(duì)他說(shuō)：“你快回家吧！剩下的路我能跑回去的?！笨伤麉s說(shuō)：“，沒(méi)關(guān)系，淋雨會(huì)著涼的?！庇谑牵麍?jiān)持把我熟悉，只是經(jīng)常坐在一起，便熟悉了，每次我來(lái)時(shí)，他便會(huì)微笑地向我招手，我則會(huì)回應(yīng)一個(gè)微笑。一節(jié)課仍然在老師的風(fēng)風(fēng)火火中結(jié)束了。我背起書包準(zhǔn)備出門，才發(fā)現(xiàn)外面下起了大雨。正在我準(zhǔn)備頂起書包沖出去時(shí)，他輕輕在后面拍了拍我。他說(shuō)：“忘了帶雨傘了吧！那和我一起走吧！淋浴會(huì)感冒的！”我望了望他，又望了望外面密密的雨絲，微笑地點(diǎn)了點(diǎn)頭。就這樣，我們共同撐起一把傘，走在著濕漉漉的地面上。外面雨仍就下著，而傘下，則是一片有說(shuō)有笑的晴空。傘中不時(shí)傳出我們銀米糠混合了的看不出顏色的汗水，眼角的溝壑中也滿是淚水……老王摔的挺嚴(yán)重的，我以為他再也不會(huì)來(lái)了，但是，沒(méi)多久后他又來(lái)上工了。后來(lái)，我才知道，老王家的幾個(gè)姐妹全靠著老王的苦力支撐著，老王啊，如同老黃牛一般的老王啊，在養(yǎng)了自己一家人之后還放不下他同胞的姐妹，懇求著我母親不要嫌他老將他辭退?！祟愋皭旱母矗粣矍?間質(zhì)性肺炎是肺的間質(zhì)組織發(fā)生炎癥，有大量滲出，并逐漸呈壞死性病變。間質(zhì)性肺炎大多由于病毒感染所致，而我患病則是因?yàn)檫^(guò)分活越的T細(xì)胞攻擊了肺泡間質(zhì)組織。癥狀為胸悶氣急、呼吸困難，胸部CT可見肺部呈毛玻璃樣改變。治療這種肺炎的唯一方法是較長(zhǎng)期服用大劑量的強(qiáng)的松。 今年1月17日，我開始第一次強(qiáng)的松治療。治療計(jì)劃由當(dāng)?shù)啬[瘤科醫(yī)生制定，每天70毫克，一周后，每周減10毫克。這樣算下來(lái)，我大約需要用藥將近一個(gè)半月。 由于當(dāng)時(shí)我正在申請(qǐng)一個(gè)藥物 (LOXO-292) 的一期臨床試驗(yàn)，對(duì)使用激素有限制，強(qiáng)的松的劑量必須在每天10毫克以下。如果我按原計(jì)劃減量，在一個(gè)月后申請(qǐng)臨床試驗(yàn)時(shí)，每日強(qiáng)的松劑量會(huì)是30毫克，超過(guò)臨床試驗(yàn)的限制規(guī)定。 于是我就自作主張加快速度減量，每周減20毫克。由于降得太快，間質(zhì)性肺炎沒(méi)能得以很好的控制。 2月5日，第二次強(qiáng)的松治療，由休斯頓的醫(yī)生制定治療計(jì)劃，每日60毫克，2周，以后每周減10毫克。這次我完全按醫(yī)囑服用強(qiáng)的松，經(jīng)七周用藥終于把間質(zhì)性肺炎控制住了。 強(qiáng)的松是糖皮質(zhì)激素，會(huì)把蛋白質(zhì)分解成糖，所以吃得再多也不長(zhǎng)肉。我的體重進(jìn)一步下降到60公斤，全身肌肉消退，臀部只剩皮包骨頭，連軟軟的沙發(fā)都坐不下去。另外，在第二次激素治療降到每日10毫克時(shí)，我突然出現(xiàn)下肢水腫。強(qiáng)的松引起的水腫和后來(lái)因大量心包積液引起的水腫持續(xù)了四個(gè)多月。 LOXO-292是Loxo Oncology 公司研發(fā)的針對(duì)RET變異所引起的肺癌精準(zhǔn)靶向治療小分子藥物，目前正在一期臨床試驗(yàn)。2017年，在日本舉行的肺癌國(guó)際大會(huì)上，Loxo Oncology發(fā)表了兩例個(gè)案，受試者服用LOXO-292后腫塊縮小或消除。 由于我不能再用K藥，就想盡快轉(zhuǎn)到靶向治療上來(lái)。我給安得森癌癥中心寫信，希望他們推薦并幫我聯(lián)系合適的臨床試驗(yàn)，但一時(shí)沒(méi)有得到回音。我就不斷地在網(wǎng)上搜索，終于有一天發(fā)現(xiàn)了LOXO-292的信息。兒子立即給Loxo Oncology公司寫信、打電話。 一連幾天，兒子下班第一件事就是告訴我聯(lián)系的進(jìn)展情況。一天下班后，兒子興奮地告訴我，他已和一個(gè)叫薩巴的醫(yī)生通了話。薩巴是安得森癌癥中心靶向治療科負(fù)責(zé)LOXO-292臨床試驗(yàn)的醫(yī)生。薩巴醫(yī)生表示我的情況可能符合LOXO-292臨床試驗(yàn)的準(zhǔn)入條件，他答應(yīng)安排時(shí)間和我見面。 2018年1月26日，我去休斯頓和薩巴醫(yī)生見面。薩巴醫(yī)生當(dāng)即表示向Loxo Oncology公司報(bào)告我的情況。在和公司溝通后，薩巴告訴我，公司同意我進(jìn)入臨床試驗(yàn)，并讓公司試驗(yàn)聯(lián)絡(luò)員——一位華裔姑娘向我解釋臨床試驗(yàn)的意義、過(guò)程、受試者的責(zé)任和權(quán)利，藥的副作用，回訪的時(shí)間表等，還讓我在幾個(gè)文件上簽了字。 安得森癌癥中心通知我臨床試驗(yàn)開始的日子為2月7日，從1月26日算起還要等12天。這12天過(guò)得非常艱難。首先，第一次強(qiáng)的松治療中我加速減藥使間質(zhì)性肺炎卷土重來(lái)，呼吸非常困難，同時(shí)激素減量造成的疲倦乏力如雪上加霜。 再者，自1月16日K藥停用后，我沒(méi)再使用任何藥物去控制癌細(xì)胞，加速擴(kuò)增的癌細(xì)胞也是造成呼吸困難的另一個(gè)重要原因。 2月2日，盡管離出發(fā)到休斯頓只有3天了，我還是因難以忍受的呼吸困難去見了當(dāng)?shù)氐姆慰漆t(yī)生。他用氣管鏡為我吸了痰，又為我租借了一個(gè)氧氣濃縮機(jī)，以使我能安全飛到休斯頓。就這樣，我掰著指頭算日子，半天過(guò)去了，白天過(guò)了，晚上過(guò)了，又一天……就這么分分秒秒地熬著、盼著、堅(jiān)持著，幾乎耗盡了所有的力氣，終于等到了動(dòng)身的那一天。 2月4日，是個(gè)星期日，家人等在車庫(kù)門前為我送行，我含淚一一作別。我在額頭上親了還不到三歲的小孫子，我多想看到他長(zhǎng)得再大些。我擁抱了兒媳。我們之前相處一直不太和諧，但這次我生病了，她待我還不錯(cuò)。我向她表示了感謝，也對(duì)過(guò)去的不愉快表示了歉意。我說(shuō)，如果以前曾發(fā)生過(guò)沖突，不要從個(gè)人角度而要從中西文化差異的角度去看待。 我還對(duì)她說(shuō)，如果我走了，希望她能像對(duì)待自己母親一樣對(duì)待她的婆婆。極度的虛弱使我非常悲觀，預(yù)感自己有可能再也回不來(lái)，很可能就此永別了。 這次飛行轉(zhuǎn)輾丹佛到休斯頓。在機(jī)場(chǎng)轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)，妻子都用輪椅推著我，我一步都無(wú)法挪動(dòng)。在上小飛機(jī)的登機(jī)梯時(shí)，我每上一檔就得休息一兩分鐘。總共五六檔，我竟花了十來(lái)分鐘才登上飛機(jī)。 4 一個(gè)全腦MRI竟快要了我的命， 試驗(yàn)機(jī)會(huì)就這樣離我而去 2月5日，可能因?yàn)椴∪硕嗟木壒?，我被安排到一個(gè)離醫(yī)院很遠(yuǎn)的地方做增強(qiáng) CT，我們打車過(guò)去單趟需要20多分鐘。2月6日，一早空腹先抽了70毫升血，接著又去前一日做過(guò)CT的地方做全腦核磁共振（MRI）。全腦MRI要近一個(gè)小時(shí)才能完成，全過(guò)程我都得平躺。 然而，這幾個(gè)月里，我根本無(wú)法平躺，一躺下就會(huì)窒息。MRI開始，第一個(gè)10分鐘是全腦掃描。躺下后，我的胸部堵得厲害，幾乎是全程屏氣堅(jiān)持著做完。我告訴技術(shù)員，吃不消了，要起來(lái)。 一坐起來(lái)，我就開始猛力咳嗽，幾下就引起氣管痙攣，剎那間全身就沒(méi)有了氧氣供應(yīng)，眼發(fā)黑，像要死過(guò)去一般。我趕緊用雙手扶住欄桿，頭支在墻上，竭力呼吸，胸部劇烈起伏，好一陣仍未緩解。所幸我的意識(shí)還清醒，我告訴自己，決不能死在這里。我拼命地呼吸。 技術(shù)員是個(gè)大個(gè)子老頭，見狀嚇壞了，在一旁不知所錯(cuò)，嘴里不停地說(shuō)著：“My God！”（我的上帝?。┪乙奈业谋常闷焉劝愕拇笫衷谖冶成吓牧似饋?lái)，拍得我東倒西歪，只好叫停。 大約兩三分鐘后，我讓他把我妻子叫來(lái)，他拿起話筒叫了。我要他再叫了一遍，妻子趕緊奔了過(guò)來(lái)，也不知道發(fā)生了什么。我說(shuō)：“快，捶背！”她上前在我背上快速而有節(jié)奏地拍了起來(lái)。這種氣絕的情況已在家發(fā)生過(guò)兩次，她沒(méi)有驚慌。一兩分鐘后，我的呼吸終于平穩(wěn)下來(lái)。那技術(shù)員告訴我，MRI不能繼續(xù)做了。 這次到休斯頓之前，我本想一定要掩蓋住自己的虛弱狀態(tài)，表現(xiàn)出我已經(jīng)為臨床試驗(yàn)做好了準(zhǔn)備。可沒(méi)想到，我竟然都沒(méi)能做完腦部核磁共振！這樣的情況于我十分不利，薩巴醫(yī)生很可能以此為由不讓我參與臨床試驗(yàn)。果然，他說(shuō)我的身體狀態(tài)太虛弱，得先住院治療。 他又用手機(jī)給我看了CT，指出CT顯示我的間質(zhì)性肺炎并沒(méi)有得到很好的控制。確實(shí)，肺部有明顯的毛玻璃樣改變。我問(wèn)：“這會(huì)影響明天的LOXO-292臨床試驗(yàn)嗎？” “我們必須讓你先治療?！彼_巴醫(yī)生避開了我的問(wèn)話。但我不能失去這個(gè)機(jī)會(huì)，決不能讓這個(gè)花了這么大努力、這么多天艱難等來(lái)的機(jī)會(huì)就這樣毀滅，我一定要抗?fàn)帲? 雖然身體的虛弱使我講話斷斷續(xù)續(xù)，但我清清楚楚地說(shuō)了以下一段話：“薩巴醫(yī)生，請(qǐng)您注意以下這些事實(shí)：我前天一整天都在飛抵休斯頓的路途上，就是一個(gè)健康的老人也會(huì)疲憊不堪。今天一早又空腹抽了70毫升的血，一個(gè)正常人也會(huì)頭暈的。而且其中的一半是為你個(gè)人的研究而抽的，當(dāng)你的技術(shù)員征求我的意見時(shí)，我毫不猶豫地就同意了。你們又讓我打車半個(gè)小時(shí)去做MRI，我連吃點(diǎn)食物的機(jī)會(huì)都沒(méi)有。我堅(jiān)信我身體沒(méi)問(wèn)題，我能接受LOXO-292，所以請(qǐng)一定讓我按原計(jì)劃在明天開始臨床試驗(yàn)。而且，我已經(jīng)等了20來(lái)天了，癌細(xì)胞正在我的身體里猖獗生長(zhǎng)，肆意蔓延，我不能再等了?！? 薩巴醫(yī)生聽了我的抗?fàn)?，沉默不語(yǔ)。我又繼續(xù)說(shuō)道：“我已簽了臨床試驗(yàn)的協(xié)議，公司也為我們定了機(jī)票、租了旅館，還給了食物津貼，事實(shí)上我已經(jīng)進(jìn)入了臨床試驗(yàn)。”聽我講完，薩巴醫(yī)生說(shuō)，他要再去向制藥公司反映我的情況，努力為我爭(zhēng)取，但仍希望我同意先住院治療。這時(shí)我兒子來(lái)電話，提醒我不要太過(guò)向薩巴醫(yī)生施壓，這不禮貌也無(wú)濟(jì)于事，我只好同意先住院。 2月6日當(dāng)天下午，我住進(jìn)安得森癌癥醫(yī)院。傍晚，薩巴醫(yī)生來(lái)看我，告訴我一個(gè)好消息：制藥公司同意明天按計(jì)劃給藥！原來(lái)，他打了很多電話，跟公司直接經(jīng)辦人力爭(zhēng)，跟各個(gè)有關(guān)的部門聯(lián)系，而且最后終于說(shuō)服了公司的醫(yī)療主管。 我雙手握住薩巴醫(yī)生的手，連聲說(shuō)謝謝。那一刻，薩巴醫(yī)生就是我的救命恩人。 第二天上午8點(diǎn)多一點(diǎn)，一個(gè)護(hù)士來(lái)病房看了一下，說(shuō)她去搬心電圖儀器馬上就回來(lái)。一會(huì)兒一個(gè)藥劑師又過(guò)來(lái)說(shuō)，藥房正在為我準(zhǔn)備LOXO-292，很快就會(huì)把藥送過(guò)來(lái)。我沒(méi)有激動(dòng)，只有不安，生怕會(huì)有什么事情發(fā)生。 果然，半小時(shí)過(guò)去了，1小時(shí)過(guò)去了，那護(hù)士沒(méi)有再回來(lái)，藥房也沒(méi)有送藥過(guò)來(lái)，薩巴醫(yī)生也沒(méi)有再出現(xiàn)。我的心在急促地跳動(dòng)，胸部呼哧呼哧喘著粗氣，臉色也變得蒼白。妻子在一旁輕輕地寬慰著我。病房死一般寂靜。 終于，薩巴醫(yī)生進(jìn)來(lái)了，臉色陰沉，雙眉緊鎖。他艱難地開了口：“我感到非常遺憾，公司的醫(yī)療主管一早打來(lái)電話說(shuō)，經(jīng)集體討論，決定不能給你藥，因?yàn)長(zhǎng)OXO-292很有可能會(huì)加重你的間質(zhì)性肺炎?！? 聽了薩巴醫(yī)生的話，我癱坐在病床上，大口大口地吐著氣，沒(méi)說(shuō)一句話。這場(chǎng)景，就如一個(gè)被告聽到了死刑的宣判。LOXO公司為了臨床試驗(yàn)有好的結(jié)果，就這樣在最后關(guān)頭把我推出了門外。薩巴醫(yī)生安慰我，說(shuō)先治病，治好了再設(shè)法讓我進(jìn)LOXO-292臨床試驗(yàn)。我再次用雙手握住他的手，表示感謝。 在心理幾近崩潰的時(shí)刻，我無(wú)法作出公正的思考。當(dāng)時(shí)我憤怒地感到命運(yùn)的殘忍和制藥公司的自私。但冷靜下來(lái)后我覺悟到，LOXO公司沒(méi)有錯(cuò)。 首先，它有權(quán)利這樣做。他們列出了一系列經(jīng)過(guò)科學(xué)論證的臨床試驗(yàn)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，一定要嚴(yán)格執(zhí)行。在符合這些條件的前提下，他們可以選擇有利于臨床試驗(yàn)成功的病人。第二，我確有間質(zhì)性肺炎，得先治療。當(dāng)時(shí)如果讓我進(jìn)入臨床試驗(yàn)，仍舊要使用大劑量強(qiáng)的松來(lái)治療肺炎，這就違反了規(guī)定的準(zhǔn)入條件（不大于每天10毫克）。 盡管對(duì)我來(lái)說(shuō)，這門關(guān)得有點(diǎn)殘忍，但我應(yīng)該接受，因?yàn)檫@是科學(xué)研究行為，不是慈善活動(dòng)的一個(gè)施舍舉動(dòng)。 2月7日的上午，西蒙醫(yī)生，一位資深肺科醫(yī)生，來(lái)病房看我。西蒙醫(yī)生先談了用強(qiáng)的松治療肺炎的計(jì)劃，后談了他對(duì)治療我的癌癥的意見。他拿出手機(jī)讓我看了幾篇文章的摘要，推薦用卡博替尼。這是第一代的靶向藥物，并非專門針對(duì)RET變異。文獻(xiàn)說(shuō)，它只對(duì)27%的RET變異引起的肺癌有效，因?yàn)樗瑫r(shí)抑制其他幾個(gè)信號(hào)通道，所以有較嚴(yán)重的副作用。 然而，我沒(méi)有別的選擇，只有接受卡博替尼。更讓我難過(guò)的是，F(xiàn)DA只批準(zhǔn)該藥用于甲狀腺癌和腎癌，如用到別的癌癥上，個(gè)人的自付比例很高。每粒60mg的卡博替尼自己要付110美元。西蒙醫(yī)生給我開了一個(gè)月的量，30粒。我自付了3300美元，我的醫(yī)保付了3萬(wàn)美元，每粒1100美元！ 2月6日到 10日，我在肺科住了4天。出院那天傍晚，妻子用輪椅推著我，來(lái)到連接醫(yī)院和旅館的玻璃天橋上。我的身體情況很差，非常虛弱，呼吸急促，情緒也很低落，總是覺得氣悶難忍。我要妻子停下輪椅，讓我在玻璃天橋上靜靜待一會(huì)，好好想想有沒(méi)有信心過(guò)好這一晚。 待了一會(huì)兒后，我還是沒(méi)信心，便要求返回醫(yī)院。妻子將輪椅掉了個(gè)頭，我們又回到了醫(yī)院。急診室的醫(yī)生打開電腦調(diào)取我的記錄，驚訝地問(wèn)道：“你在半個(gè)小時(shí)前剛出的院，又怎么了？”“氣急，” 我回答道。在急診室拍了X光胸片，吸了氧氣，用吸入法擴(kuò)張了氣管，折騰了兩個(gè)小時(shí)后才回到旅館。 旅館和醫(yī)院僅一街之隔。我不能躺下，便在沙發(fā)椅上坐下，急促地喘著氣?；叵脒@幾天發(fā)生的事，心情沮喪到極點(diǎn)。生命好像已走到了盡頭，前方是一片黑暗，看不到一點(diǎn)希望。想著這突如其來(lái)的重病，這診斷治療之路的坎坷曲折，我不禁悲嘆人生之不幸，無(wú)奈命運(yùn)之不公。也不知道什么時(shí)候說(shuō)走就走，就像那天做核磁共振時(shí)發(fā)生的意外，我該做好準(zhǔn)備了。 于是，我拿出手機(jī)，開始寫辭世之言。幾百字竟一蹴而就。然慨嘆一生，不禁掩面拭淚，久久不能自已。過(guò)了半夜12點(diǎn)，我迎來(lái)了2月11日——我的70歲生日。我終于活過(guò)了70歲！ 但我，還有明天嗎？此時(shí)，我突然感到妻兒及兄弟、老同學(xué)、老朋友們對(duì)我病后的關(guān)心、鼓勵(lì)，內(nèi)心蹦出一個(gè)響亮的回答：“是的，我還會(huì)有明天！” 5 上帝終于為我開了一扇窗， 柳暗花明又一村 3月9日，也即離上次在休斯頓被LOXO公司拒之門外以后的一個(gè)月，我又去了休斯頓安得森癌癥中心見薩巴醫(yī)生。此時(shí)我已按安得森癌癥中心的醫(yī)囑第二次服用強(qiáng)的松治好了間質(zhì)性肺炎。此次見薩巴醫(yī)生的目的是為了重新進(jìn)入LOXO-292的臨床試驗(yàn)。 他的助手，一個(gè)年輕的白人住院醫(yī)生，先來(lái)診療室看了我。他對(duì)我被LOXO-292臨床試驗(yàn)拒之門外深表同情。他說(shuō)他們還有一個(gè)臨床試驗(yàn)的藥物，叫Blu-667，也是一個(gè)小分子藥物，和LOXO-292很相似，就如百事可樂(lè)和可樂(lè)一般難分伯仲，我也可考慮申請(qǐng)。他還建議查一下看看是否在我所在的俄勒岡州也有試驗(yàn)點(diǎn)。我們馬上上網(wǎng)查了，看到在波特蘭的俄勒岡健康與科學(xué)大學(xué)也有試驗(yàn)點(diǎn)。 在美國(guó)，迄今針對(duì)RET變異所引起的肺癌，有兩個(gè)精準(zhǔn)靶向治療藥物正在進(jìn)行一期臨床試驗(yàn)，一個(gè)是我試圖參與試驗(yàn)的LOXO-292，另一個(gè)就是Blu-667。這兩個(gè)藥物只對(duì)RET變異的癌細(xì)胞進(jìn)行攻擊，所以效果好、副作用小。BLU-667為Blueprint Medicines Corporation （BMC）所研制。 Blu-667的一期臨床試驗(yàn)要招收115名癌癥病人，他們應(yīng)該是RET變異引起的非小細(xì)胞肺癌、甲狀腺癌或其他RET變異引起的實(shí)體癌患者。BLU-667一期臨床試驗(yàn)在美國(guó)有6個(gè)試驗(yàn)點(diǎn)，其中在休斯頓的安得森癌癥中心已招30人，在西海岸的俄勒岡州波特蘭市的俄勒岡健康與科學(xué)大學(xué)已招8人。BLU-667的一期臨床試驗(yàn)開始于2017 年3 月17日，計(jì)劃于2021年 3月4日結(jié)束。 一期臨床試驗(yàn)主要觀察藥物的安全性、副作用、劑量和病人的耐受性，附帶也觀察大致的療效，要有100人以上的樣本量。這100人原要求為健康志愿者，但癌癥藥物試驗(yàn)可招癌癥病人。 二期臨床試驗(yàn)是研究藥物的臨床效果，要招100個(gè)~300個(gè)病人，分成兩組，一組用試驗(yàn)藥物，另一組則用傳統(tǒng)或其他藥物，比較臨床治療效果和副作用。 三期臨床試驗(yàn)是進(jìn)一步觀察臨床效果和副作用，但樣本量擴(kuò)大至1300~3000人。 四期臨床試驗(yàn)是藥物上市后，繼續(xù)觀察效果和副作用。一般美國(guó)藥品和食物管理局（FDA）對(duì)有些急需藥物在二期臨床試驗(yàn)取得理想結(jié)果后就予以批準(zhǔn)。 今年4月21日， Cancer Discovery 雜志上發(fā)表了一篇關(guān)于Blu-667的研究文章，介紹了該藥的研發(fā)過(guò)程，報(bào)道了該藥對(duì)RET變異引發(fā)的癌癥的選擇性是現(xiàn)有的多向靶向治療藥物的100倍，介紹了4 例成功病例。這些病例在服用Blu-667后都有腫塊縮小、腫瘤標(biāo)志物水平下降、整體身體狀態(tài)改善的效果，而且只有輕微的副作用。該文共有26個(gè)作者，包括制藥公司自己的幾位研究者和各個(gè)臨床試驗(yàn)點(diǎn)的負(fù)責(zé)醫(yī)生。休斯頓的薩巴醫(yī)生為第一作者，波特蘭的泰勒醫(yī)生也在作者之列。 過(guò)了一會(huì)后，薩巴醫(yī)生來(lái)了。一陣常規(guī)問(wèn)候和體檢后，我問(wèn)道：“我參加LOXO-292臨床試驗(yàn)就沒(méi)有希望了，是嗎？” 他點(diǎn)點(diǎn)頭。接著他說(shuō)： “對(duì)此我感到很遺憾，但你可以考慮用其他靶向治療藥物，也可考慮傳統(tǒng)的化療?！? 在現(xiàn)有靶向治療藥物上，我并沒(méi)有什么選擇，只有兩個(gè)不是很專一的靶向治療藥物，一個(gè)就是我用過(guò)的卡博替尼。該藥可能對(duì)我有些作用，但副作用很大，我口腔潰瘍嚴(yán)重到不能進(jìn)食，血小板降到5萬(wàn)而致鼻子大出血，最后用藥到第20天不得不停止。 另一個(gè)藥從文獻(xiàn)上看就知其療效和副作用還不如第一個(gè)藥。至于傳統(tǒng)化療，我更是無(wú)法接受。試想，從對(duì)新藥充滿期盼到回歸幾十年前癌癥治療的原始水平是一種什么樣的感覺？對(duì)自己、對(duì)所謂美國(guó)先進(jìn)的醫(yī)療科技都是一個(gè)莫大的諷刺。 我也不想繞圈子了，直接就問(wèn)薩巴醫(yī)生： “那Blu-667臨床試驗(yàn)怎么樣？” “Blu-667？” 薩巴醫(yī)生一愣，他顯然沒(méi)有想到我會(huì)提到Blu-667。不過(guò)他馬上說(shuō)：“好，既然你愿意參與Blu-667的臨床試驗(yàn)，我也不反對(duì)，我會(huì)把你放在候補(bǔ)名單上。” 他接著又說(shuō)可以讓我馬上會(huì)見一下Blu-667的聯(lián)絡(luò)人，也是一位中國(guó)姑娘。他立即打了電話叫來(lái)那位聯(lián)絡(luò)人。這是一位很認(rèn)真負(fù)責(zé)的中國(guó)姑娘。她和我們談了有關(guān)Blu-667臨床試驗(yàn)的事項(xiàng)。目前她有30個(gè)病人，用藥后情況都很好，沒(méi)有嚴(yán)重的副作用。她答應(yīng)和我們保持聯(lián)系，一到吸收新病人的時(shí)候就及時(shí)與我們聯(lián)系。（制藥公司每個(gè)月有一定的日子招募新病人） 顯然，薩巴醫(yī)生事先并沒(méi)有考慮讓我參加Blu-667的臨床試驗(yàn)。這說(shuō)明他對(duì)我已經(jīng)厭倦了，想打發(fā)我走人。如果沒(méi)有那位年輕住院醫(yī)生，我就不會(huì)知道Blu-667，只能傷心絕望地回家。謝謝上帝，門雖然關(guān)上了，但也為我打開一扇窗戶。 我也想過(guò)薩巴醫(yī)生為什么對(duì)我生厭。首先，因?yàn)槲业牟∏楸容^嚴(yán)重，他做過(guò)很大的努力也沒(méi)能讓我進(jìn)入LOXO的臨床試驗(yàn)。別的治療手段又有限，而且他只主管藥物臨床試驗(yàn)，而如果是治療，那就是別的醫(yī)生的事了。 另一個(gè)原因，可能是因?yàn)槲冶憩F(xiàn)得太“懂”、太逼人，讓醫(yī)生難堪、被動(dòng)。比如上次在休斯頓住院時(shí)，他來(lái)查房時(shí)向另一個(gè)醫(yī)生介紹說(shuō)，我的心包有積液，也是個(gè)要考慮的問(wèn)題。我聽到了，就說(shuō)：“這不是個(gè)問(wèn)題，因?yàn)槲易鲞^(guò)心包開窗手術(shù)?！彼α?，對(duì)那位醫(yī)生說(shuō)：“是吧，我告訴過(guò)你，他很懂的，我們說(shuō)話要當(dāng)心啦！” 確實(shí)，病人太“懂”，醫(yī)生也會(huì)頭疼的。我兒子曾批評(píng)過(guò)我經(jīng)常自己作結(jié)論、自己作解釋、隨意改動(dòng)藥物劑量，像我這樣的病人是最不受醫(yī)生歡迎的。我得承認(rèn)，我該吸取教訓(xùn)，約束一下自己，跟醫(yī)生交流一定要尊重醫(yī)生，而不是去表現(xiàn)自己。 6 我激動(dòng)地吞下了這粒藍(lán)色的膠囊， 卻再次差點(diǎn)被踢出試驗(yàn)大門 在參加Blu-667臨床試驗(yàn)的地點(diǎn)上我有兩個(gè)選擇，一是休斯頓，另一是波特蘭，兩者各有利弊。從成功率上考慮，休斯頓可能性較大，因?yàn)槟抢锏尼t(yī)生對(duì)我了解，有我所有的臨床資料，臨床試驗(yàn)的聯(lián)絡(luò)人是個(gè)中國(guó)姑娘，容易溝通。但休斯頓的缺點(diǎn)是路太遠(yuǎn)，不方便，路上來(lái)回要兩天。而波特蘭是本州的，只要一小時(shí)的飛行，方便多了，但我與那里醫(yī)生的聯(lián)系要從頭開始，不確定他們對(duì)我的態(tài)度，是否傾向讓我進(jìn)入臨床試驗(yàn)。為保險(xiǎn)起見，我只得兩地都努力申請(qǐng)，腳踏兩只船了。 回家后，兒子立即與位于波特蘭的俄勒岡健康與科學(xué)大學(xué)聯(lián)系。他在網(wǎng)頁(yè)上找到了有關(guān)人員的聯(lián)系方式，給他們寫了郵件、打了電話，介紹了我的情況，并表示參加Blu-667的臨床試驗(yàn)的意愿。泰勒醫(yī)生是俄勒岡健康與科學(xué)大學(xué)主管藥物臨床試驗(yàn)的醫(yī)生，瑪麗薩是Blu-667臨床試驗(yàn)的聯(lián)系人，他們隔了兩三天才回復(fù)我兒子。 這本來(lái)是正常的，但卻加重了我對(duì)波特蘭不確定性的憂慮。于是我這邊加強(qiáng)了與休斯頓的聯(lián)系，每過(guò)一兩天就給那位中國(guó)姑娘寫郵件問(wèn)情況，并一再向她表示我堅(jiān)定選擇休斯頓而不是波特蘭。幾天后，波特蘭給了我兒子肯定明確的答復(fù)，安排了我初診的日期，如果一切符合臨床試驗(yàn)的要求，就會(huì)考慮讓我加入。 就在同一天中午，休斯頓那位姑娘也打來(lái)了電話，但我沒(méi)有接到，她留言說(shuō)過(guò)一會(huì)再打過(guò)來(lái)。等到傍晚還未見她打電話過(guò)來(lái)，我覺得不妙，心想她一定是知道了我同時(shí)也一直在與波特蘭聯(lián)系并有了初診的安排，她肯定對(duì)我這種腳踏兩條船的做法不高興了。 我就給她寫了郵件，告訴她波特蘭的進(jìn)展，對(duì)自己腳踏兩條船的做法表示歉意和無(wú)奈，希望她理解和原諒。晚上她回信說(shuō)，她一直知道我同時(shí)也在跟波特蘭聯(lián)系，她對(duì)此表示理解。她說(shuō)波特蘭更適合我，并告訴我薩巴醫(yī)生向波特蘭的泰勒醫(yī)生和BMC制藥公司極力推薦了我。 原來(lái)，波特蘭的泰勒醫(yī)生早就和薩巴醫(yī)生聯(lián)系過(guò)，并在當(dāng)天上午和BMC制藥公司以及薩巴醫(yī)生開了電話會(huì)議討論我的情況。據(jù)波特蘭的聯(lián)絡(luò)員瑪麗薩在給我兒子的電話上說(shuō)，在會(huì)上，薩巴醫(yī)生確實(shí)表示我是一個(gè)很合適的候選人，符合Blu-667臨床試驗(yàn)的準(zhǔn)入條件。這樣，制藥公司就同意讓泰勒醫(yī)生給我初診，若符合要求就讓我參加臨床試驗(yàn)。作為休斯頓的聯(lián)絡(luò)人的那位姑娘也旁聽了電話會(huì)議。她中午給我打電話就是想告訴我這些。 我非常感謝這位姑娘，她是一個(gè)充滿同情心的人。她不計(jì)較我腳踏兩條船給她工作上造成的麻煩，而是完全站在我的角度為我著想，只要我進(jìn)入了臨床試驗(yàn)，她就放心了。我在心里祝愿她今后事業(yè)有成，在美國(guó)有好的發(fā)展。薩巴醫(yī)生也是個(gè)很有同情心的好醫(yī)生，他在我進(jìn)入Blu-667臨床試驗(yàn)這件事中的作用是不能低估的。我將永遠(yuǎn)感謝他。 3月21日，我去俄勒岡健康與科學(xué)大學(xué)初診。見面之前，我先做了全血檢查，我的血小板是9萬(wàn)，高于Blu-667臨床試驗(yàn)的準(zhǔn)入要求（>7.5萬(wàn)）。接著，我又做了胸部對(duì)照CT，這將作為我的病情的初始記錄，服藥一段時(shí)間后腫瘤大小將與此做比較。做完這些檢查后，我見到了泰勒醫(yī)生——一位40歲的白人醫(yī)生，人很和善。我?guī)チ艘郧皺z查診斷的資料，都是兒子為我準(zhǔn)備的，厚厚的一疊，完整、充分、齊全，讓泰勒醫(yī)生連說(shuō)多個(gè) “Perfect！” 見面過(guò)程中，泰勒醫(yī)生果斷地解決了兩個(gè)問(wèn)題。 第一，BMC制藥公司要求肺癌的RET基因變異要直接從腫塊的活檢材料中測(cè)出，而我的是從胸水所含的癌細(xì)胞中測(cè)得的。他說(shuō)，他會(huì)去和BMC制藥公司解釋，應(yīng)該不會(huì)有問(wèn)題。 第二，BMC堅(jiān)持要得到腫瘤活檢材料，而我曾經(jīng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做過(guò)心包膜活檢，泰勒醫(yī)生當(dāng)即要一旁的瑪麗薩去打電話聯(lián)系，讓他們把保留的活檢標(biāo)本寄過(guò)來(lái)。一會(huì)兒瑪麗薩回來(lái)說(shuō)，活檢樣品會(huì)于明日寄出。 泰勒醫(yī)生說(shuō)：“這樣就沒(méi)有問(wèn)題了，你已基本上被批準(zhǔn)進(jìn)入Blu-667一期臨床試驗(yàn)了！一個(gè)星期后來(lái)拿藥、做檢測(cè)?！? 3月28日，我接受了長(zhǎng)達(dá)8個(gè)多小時(shí)的藥物代謝動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，觀察我的身體對(duì)藥物的吸受、擴(kuò)散和代謝等情況。服藥前抽一次血，以后每?jī)尚r(shí)抽一次，服藥前做一次心電圖，后每四小時(shí)再做一次。 我坐在治療室的躺椅上，先做了心電圖，接著一個(gè)護(hù)士在我的手臂上裝好了留置針，抽了第一次血。9時(shí)多，瑪麗薩遞給我兩瓶藥，一個(gè)月劑量的Blu-667！她讓我拿出一粒，要我當(dāng)她的面服下。 我說(shuō)：“慢，這是我的歷史性時(shí)刻，我要先拍個(gè)照?！庇谑?，我手拿一粒藍(lán)色膠囊，讓她給我拍了照。9時(shí)23分，我吞下了第一粒膠囊。當(dāng)時(shí)我的感情很復(fù)雜，只是當(dāng)著眾人的面，沒(méi)有流露。 這一刻，我吞下了這粒藍(lán)色的膠囊，就像一個(gè)足球守門員用鐵匝般的雙手緊緊抱住一個(gè)飛來(lái)的球，誰(shuí)也甭想從他手中把球搶走。我當(dāng)時(shí)想哭，因?yàn)檫@一刻的到來(lái)對(duì)我來(lái)說(shuō)是多么不易。 這一刻，我也想笑，因?yàn)槲医K于勝利了，進(jìn)入了Blu-667的一期臨床試驗(yàn)。我是俄勒岡健康與科學(xué)大學(xué)在13個(gè)月中招收的第九個(gè)受試病人。 隨后，我給一直等我消息的兒子打去了電話，告訴他我已把第一粒藥吞下了。兒子在那頭連聲說(shuō)：“My God！Thank God! ”我知道那一刻他有多么激動(dòng)。 他為我能進(jìn)入藥物臨床試驗(yàn)做出了極大的努力，在茫茫大海中為我搜尋救生艇。有一天他對(duì)我說(shuō)，要是10多年前就知道老爸會(huì)患上肺癌，他一定選擇做腫瘤醫(yī)生，直接就讓老爸進(jìn)入臨床試驗(yàn)，用上最有希望的新藥。 3月28日吞下了第一粒Blu-667后，我一直緊張著的心情放松了很多。但就在第三天下午，泰勒醫(yī)生的助手卡洛琳來(lái)電話了。她說(shuō)由于28日的三次心電圖中有一次的QT間隙有延長(zhǎng)，QT延長(zhǎng)是心臟驟停、猝死的心電圖表現(xiàn)，BMC制藥公司要我立即停止服藥。 但她又說(shuō)，如果我的心臟?？漆t(yī)生能解釋我的QT延長(zhǎng)的原因并說(shuō)明不會(huì)對(duì)我造成危險(xiǎn)的后果，公司會(huì)考慮讓我繼續(xù)臨床試驗(yàn)。當(dāng)時(shí)已經(jīng)是周五下午三點(diǎn)多了，我答應(yīng)卡洛琳星期一去找我的心臟醫(yī)生。 我立即給兒子打電話，告知情況。他要我不要緊張，這事好解決。他認(rèn)為QT延長(zhǎng)很可能是我正在服的抗房顫的藥——胺碘酮造成的，減量或停用該藥后，QT延長(zhǎng)的現(xiàn)象就會(huì)消失。原來(lái)，作為心臟?？漆t(yī)生，他對(duì)胺碘酮對(duì)QT的影響做過(guò)比較深入的研究，還寫過(guò)一篇論文，所以十分有把握。他會(huì)在周一請(qǐng)我的心臟?？漆t(yī)生為我寫信說(shuō)明情況。 我在周五、周六及周日晚上停止服用胺碘酮。周一見了心臟?？漆t(yī)生，做了心電圖。果然，QT不再延長(zhǎng)。心臟?？漆t(yī)生寫了信，連同那張心電圖結(jié)果記錄一并傳真給卡洛琳。卡洛琳收到后立即傳送給BMC制藥公司。 周二上午，泰勒醫(yī)生來(lái)電話告訴我，制藥公司同意我繼續(xù)臨床試驗(yàn)。好險(xiǎn)！雖是一場(chǎng)虛驚，卻讓我坐立不安了好幾天。自此以后我很小心，嚴(yán)格遵守臨床試驗(yàn)的所有規(guī)矩，關(guān)注可能出現(xiàn)的副作用和其他身體情況，并及時(shí)采取補(bǔ)救措施。 Blu-667會(huì)對(duì)我有效么？有了K藥的教訓(xùn)，我不敢多想，也不敢過(guò)早下結(jié)論。每天早晚各一次按時(shí)、按要求服藥。過(guò)分主觀地去感覺用藥效果往往會(huì)帶有心理作用的因素，容易得出錯(cuò)誤結(jié)論。 對(duì)我來(lái)說(shuō)，進(jìn)入Blu-667的臨床試驗(yàn)就好像是大海里落水的人爬上了一條救命的小船，有了逃生的希望。然而這條小船能否成功地救我出去，把我?guī)У桨踩?，還得聽天由命。 7 雖然康復(fù)之路曲折坎坷， 但我在逐漸康復(fù) 自今年3月28日進(jìn)入Blu-667臨床試驗(yàn)以來(lái)，已有半年了。按藥物臨床試驗(yàn)的要求，服藥的第一個(gè)月我每周都要去波特蘭見醫(yī)生，第二個(gè)月，改為半個(gè)月去一次，第三個(gè)月開始每個(gè)月去一次。每次去都抽血檢查血像、做心電圖以及評(píng)估副作用等。每?jī)蓚€(gè)月會(huì)做一次CT，觀察腫塊大小以評(píng)估療效。 我的康復(fù)之路充滿曲折坎坷。療效和問(wèn)題、期望和困惑交替出現(xiàn)。我的情緒也相應(yīng)變化?？吹蒋熜r(shí)，信心大增，眼前似晴空萬(wàn)里，而當(dāng)這樣那樣的問(wèn)題出現(xiàn)時(shí)，又會(huì)感到烏云密布，不見光明。我不敢回答朋友的問(wèn)詢，也不敢斷言治療效果，每次都是戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢地等待CT和驗(yàn)血結(jié)果。 現(xiàn)在，半年過(guò)去了，綜合4次CT檢查報(bào)告、多次腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果以及我的自我感覺這三個(gè)方面的證據(jù)，我終于可以說(shuō)，我正在逐漸康復(fù)。Blu-667這只救命的小船把我從水中救起，駛離危險(xiǎn)海。下面便是航程記錄。 第一個(gè)月：癥狀反反復(fù)復(fù) 用藥后兩周，我已有了明顯好轉(zhuǎn)的感覺。晚上睡覺開始不戴氧氣管，能半平躺一會(huì)。呼吸頻率由每分鐘近40次降到30次，說(shuō)話不很氣急了。體能也有所增加，能走3步~5步樓梯和300來(lái)米平路。 然而用藥后的第三周開始，情況又變得很糟糕，右肺氣泡音很響，后半夜睡覺又得戴上氧氣管，白天稍走幾步又氣喘，我不由得對(duì)Blu-667產(chǎn)生了懷疑。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生認(rèn)為是肺部感染，開了阿奇霉素。我服后出現(xiàn)暗紅帶黃色的痰液，提示確有點(diǎn)細(xì)菌感染。 接著兒子又讓我服用速尿以改善肺部和下肢的水腫。服用抗生素和速尿明顯減少了我右肺的啰音。另外我也同時(shí)開始了低鹽、高蛋白飲食，有助于減少身體的水潴留。 在體能許可的情況下，我又加強(qiáng)了鍛煉，每天下午走走停停走到1000米，有助于痰的咳出。在以上這些措施的綜合作用下，我的咳嗽氣喘有所好轉(zhuǎn)，對(duì)自己的康復(fù)又有了些信心。 第二個(gè)月：咳出腫瘤組織 在第二個(gè)月的后半個(gè)月里，我在咳嗽時(shí)咳出了腫瘤組織，每天少則兩三片，多則四五片，總量有五六十片之多。吐出物在形態(tài)上有兩大類，一類有半粒黃豆大小的頭，拖著一根長(zhǎng)長(zhǎng)的尾巴，尾端有幾個(gè)分叉；另一類較大些，有點(diǎn)呈糊狀，無(wú)固定形狀。有三片吐出物送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院肺科做病理檢查，證實(shí)為腺癌。 在吐出這些腫瘤組織后，胸悶氣急的癥狀得以極大的改善，晚上能完全躺平睡覺，再也沒(méi)有捶背的需要，氧分壓由80左右上升到90以上（正常人為95左右）。 可以想像，那些腫瘤組織頭附著在氣管的內(nèi)壁上，而細(xì)長(zhǎng)的尾部向下延伸，當(dāng)體位改變時(shí)，游離飄動(dòng)的尾部就有可能上行而堵塞氣管。以前我不能平躺，恐怕就是這個(gè)原因。 腫瘤組織壞死并被咳出體外是我肺癌治療和身體康復(fù)的里程碑。Blu-667殺死了癌細(xì)胞，使那些黏附在右肺氣管內(nèi)的癌組織松動(dòng)后脫落。當(dāng)然，腫瘤的位置也是一個(gè)因素，只有那些長(zhǎng)在氣管內(nèi)的癌組織才有可能被咳出。 我左肺原發(fā)的癌塊就沒(méi)有被咳出過(guò)，我猜想可能是長(zhǎng)在氣管的外面，或者那一段氣管已被完全堵塞，不可能被咳出，只可能慢慢機(jī)化、吸收。（機(jī)化是指壞死組織不能完全溶解吸收或分離排出，實(shí)質(zhì)細(xì)胞不一定修復(fù)，最終硬化、鈣化的過(guò)程） 在網(wǎng)絡(luò)上也有病人報(bào)告咳出腫塊，但是像我這樣連續(xù)、大量地咳出實(shí)為罕見。有一個(gè)澳大利亞的女性分兩次咳出食道腫瘤，據(jù)說(shuō)她要為此申請(qǐng)迪士尼記錄。 第三個(gè)月：CEA下降至正常范圍 CEA（carcinoembryonic antigen），癌胚抗原，是胃腸道的惡性腫瘤、乳腺癌、肺癌及其他惡性腫瘤的生物標(biāo)記物。CEA雖然不能作為診斷某種惡性腫瘤的特異性指標(biāo)，但在惡性腫瘤的鑒別診斷、病情監(jiān)測(cè)、療效評(píng)價(jià)等方面，仍有重要臨床價(jià)值。 我的CEA自參加BLU-667臨床試驗(yàn)時(shí)的31.9持續(xù)下降，在近三個(gè)多月內(nèi)一直降到6（

一．概況：小兒漏斗胸占小兒胸廓骨骼畸形的90%以上，發(fā)病率0.1%～0.3%，男女比例4:1。病因不明確。先天性并常常是家族性的疾病，為常染色體顯性遺傳。多數(shù)無(wú)明顯癥狀。常見癥狀：1、易患上呼吸道感染，活動(dòng)能力受到限制； 2、活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心慌、氣短和呼吸困難。特殊體征：胸廓畸形，輕度駝背、凸腹。武漢協(xié)和醫(yī)院小兒外科毛永忠 傳統(tǒng)漏斗胸的矯正方法應(yīng)用的是1949年由Ravitch創(chuàng)立的胸骨抬高法及其改良術(shù)式。缺點(diǎn)是切口大、創(chuàng)傷大、出血多、恢復(fù)慢。易損傷胸膜、肺及心包，術(shù)后并發(fā)癥多。術(shù)后護(hù)理復(fù)雜、復(fù)發(fā)率較高。 1987年美國(guó)Nuss 醫(yī)生根據(jù)胸廓受外力的作用可以重新塑形的原理提出經(jīng)前胸壁在胸骨后直接放置特制鋼板，支撐胸骨，予以抬高，從而實(shí)現(xiàn)了不用切除肋軟骨、不用胸骨截骨的微創(chuàng)手術(shù)方法。1997年首次向美國(guó)小兒外科學(xué)會(huì)介紹，1998年在美國(guó)小兒外科雜志首次報(bào)道了42例病兒矯治結(jié)果，具有創(chuàng)傷小、效果好等優(yōu)點(diǎn)，很快在歐美流傳推廣并風(fēng)靡全球，被認(rèn)為是一種美容手術(shù)。 因Nuss手術(shù)需特制的手術(shù)器械和鋼板，價(jià)格昂貴，國(guó)內(nèi)尚未全面開展。2006年我院報(bào)道了運(yùn)用進(jìn)口和國(guó)產(chǎn)鋼板Nuss手術(shù)矯正漏斗胸的初期、中期結(jié)果，優(yōu)良率達(dá)98%；對(duì)不對(duì)稱型漏斗胸采取個(gè)性化鋼板彎制技術(shù)進(jìn)行Nuss手術(shù)，也能取得較好的矯形效果。在我國(guó),Nuss手術(shù)被越來(lái)越多的家長(zhǎng)和外科醫(yī)生所接受。二．Nuss手術(shù)的適應(yīng)癥： 多數(shù)漏斗胸患兒手術(shù)時(shí)尚無(wú)明顯的臨床癥狀，傳統(tǒng)認(rèn)為手術(shù)的目的以矯正胸壁凹陷為主。最近研究發(fā)現(xiàn)漏斗胸主要影響患兒的心血管功能，而不是傳統(tǒng)認(rèn)為的肺通氣功能。兒童時(shí)期對(duì)稱性漏斗胸若未矯正，12歲以后有可能轉(zhuǎn)變?yōu)榉菍?duì)稱性；漏斗胸早期手術(shù)矯正不僅能夠改善胸壁外觀畸形，糾正患兒的自卑心理狀態(tài)，而且可以及早消除對(duì)呼吸循環(huán)功能的影響，避免成年后心肺功能損害癥狀加重。大于12歲的患兒胸壁的伸展性、柔韌性降低，手術(shù)時(shí)間將會(huì)延長(zhǎng)，出血量增加，并發(fā)癥亦明顯增加；而低齡患兒胸廓生長(zhǎng)可能受到損害，導(dǎo)致嚴(yán)重的肺功能障礙，發(fā)生如窒息性胸廓發(fā)育不良等并發(fā)癥，雖然發(fā)生率低，但可造成無(wú)法挽回的后果。 鑒于Nuss手術(shù)對(duì)患兒仍有一定創(chuàng)傷，目前認(rèn)為其手術(shù)年齡以3－12歲為宜，6－12歲最佳。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為Nuss手術(shù)指癥為：1．年齡>3歲，最佳年齡6～12歲。2．中、重度對(duì)稱性漏斗胸畸形，CT 檢查Haller指數(shù)大于3.2。3．肺功能檢查提示限制性或阻塞性氣道病變，易患上呼吸道感染， 劇烈活動(dòng)耐受量降低，跑步或爬樓梯時(shí)會(huì)氣喘。4．心臟受壓移位，心電圖檢查示心肌損害。 5．其他手術(shù)方法失敗者。6.心理負(fù)擔(dān)嚴(yán)重，要求矯正外觀的青少年。Nuss手術(shù)禁忌癥為：1．年齡<2歲；2．Haller 指數(shù)小于3.0 ，輕度漏斗胸畸形而無(wú)癥狀者；3．嚴(yán)重的非對(duì)稱性漏斗胸及局限凹陷非常重的漏斗胸。三．Nuss手術(shù)步驟及要點(diǎn)：可分為胸膜腔入路和胸膜外入路Nuss手術(shù)。一） 胸膜腔入路Nuss手術(shù)的基本步驟：1. 術(shù)前準(zhǔn)備 ：胸部X線拍片、CT掃描，了解畸形程度肺功能、心電圖、超聲心動(dòng)圖了解心肺功能，控制呼吸道感染。術(shù)中處仰臥位，胸部墊起，雙上肢外展90°常規(guī)消毒、鋪巾。2. 選擇合適長(zhǎng)度的鋼板：在胸廓凹陷最低點(diǎn)做標(biāo)記，并做橫線，于漏斗嵴選擇適當(dāng)肋間隙位置。經(jīng)胸廓凹陷最低點(diǎn)兩側(cè)腋中線之距離減1－2cm為備選支架長(zhǎng)度，調(diào)整鋼板，弧度與預(yù)設(shè)抬舉高度一致。固定器的位置應(yīng)盡量靠近鋼板入胸的位置。對(duì)于不對(duì)稱性漏斗胸可采用斜行放置鋼板或不規(guī)則鋼板支撐。3.切口：雙側(cè)腋前線至腋中線間橫行或縱向切口,長(zhǎng)2～2.5cm。切開皮膚皮下組織，游離肌瓣至同側(cè)凹陷邊緣（預(yù)選鋼板出、入點(diǎn)），右側(cè)切口肋間5 mm trocar刺入胸腔，建立人工氣胸（5－6mmHg），置入胸腔鏡。術(shù)中使用0度或30度腔鏡。一般右側(cè)胸腔空間較大，Trcor放置于右側(cè)；注意避免Trocar損傷膈肌和肝臟。國(guó)外有學(xué)者推薦于鋼板置入點(diǎn)以上肋間放置Trocar。4．胸骨后建立隧道：在胸腔鏡監(jiān)視下，在預(yù)選的肋間隙用Lorenz穿通器穿過(guò)胸壁，小心穿過(guò)胸骨后縱隔至對(duì)側(cè)胸壁穿出點(diǎn)，達(dá)對(duì)側(cè)切口。退出穿通器，引入粗帶。注意勿損傷心包。5．導(dǎo)入鋼板 ：將粗帶與支撐鋼板牢靠固定，牽拉粗帶，在胸腔鏡的監(jiān)視下，支撐鋼板弓形向后穿過(guò)隧道。6. 調(diào)整鋼板：調(diào)整鋼板使其與胸壁弧度完全一致。翻轉(zhuǎn)器旋轉(zhuǎn)支撐鋼板180°，使其弓形向上，支撐于胸骨后，鋼板一端或兩端上固定器。7.固定鋼板：麻醉師協(xié)助鼓肺(PEEP4~6cmH2O)，排除胸腔氣體，直視下見肺完全膨脹。Trocar戳孔予以縫閉；鋼板與固定器以尼龍線或鋼絲線予以捆綁固定，再以胸壁肌肉、筋膜包埋縫合固定鋼板兩端及固定器。為防止移位，有學(xué)者用不銹鋼絲將鋼板與肋骨綁定，或使用3點(diǎn)固定法。8．關(guān)閉切口：縫合皮下組織，皮膚行皮內(nèi)縫合。二）胸膜外入路Nuss手術(shù)： 近年來(lái)有學(xué)者提出經(jīng)胸膜外入路進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)的基本原理與胸膜腔入路一致。區(qū)別在于通過(guò)右側(cè)切口經(jīng)胸膜腔外導(dǎo)入引導(dǎo)器：先在直視下將引導(dǎo)器尖端經(jīng)右側(cè)切口肌層下隧道置于肋骨最高點(diǎn)肋間隙，引導(dǎo)器輕輕游離開肋間?。辉谛厍荤R下透過(guò)半透明的胸膜可顯示胸膜外引導(dǎo)器的尖端，于胸膜外間隙向胸骨最低點(diǎn)鈍性分離，引導(dǎo)器的作用點(diǎn)緊貼肋骨，避免刺破胸膜，使引導(dǎo)器在胸膜外緊貼胸膜游離達(dá)胸骨最低點(diǎn)后，繼續(xù)貼胸骨分離至對(duì)側(cè)肋間穿出。其余步驟同胸膜腔入路。因此，Nuss鋼板置于胸膜腔外。其優(yōu)點(diǎn)在于：1.降低了心包損傷的可能性。2.胸膜腔完整，避免了鋼板對(duì)胸膜、肺的刺激，避免鋼板壓迫壁胸膜，減少疼痛刺激。3.維持胸膜腔的完整性，更符合生理，創(chuàng)傷更小，降低胸膜腔感染的機(jī)會(huì)。4.鋼板受胸膜外隧道組織的支持，不易發(fā)生移位、滑動(dòng)和旋轉(zhuǎn)。四．Nuss手術(shù)并發(fā)癥及防治事項(xiàng)： Nuss手術(shù)后并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道可高達(dá)21－67%，其中較為嚴(yán)重的并發(fā)癥包括：心臟穿通傷，血?dú)庑兀陌e液或心包炎，感染，金屬過(guò)敏，固定器及鋼板移位等。不同并發(fā)癥文獻(xiàn)報(bào)告的差異較大，分別為氣胸2.9%－59.6%、胸腔積液1.7%－56.7%、支撐鋼板移位2.8%－29.9%。術(shù)后氣胸、胸腔積液、肺不張及疼痛對(duì)預(yù)后的影響不大，僅延長(zhǎng)住院時(shí)間。心包積液的發(fā)生與術(shù)中心包損傷有關(guān)，應(yīng)高度警惕，早期診斷，激素治療有效。較罕見的并發(fā)癥包括：心臟及肝臟損傷、支撐鋼板過(guò)敏、繼發(fā)性脊柱側(cè)彎等。繼發(fā)性脊柱側(cè)彎多因術(shù)后疼痛所致。傷口感染率為1％－6.8％，病原體以金黃色葡萄球菌為主，大多數(shù)病例經(jīng)引流及抗生素治療可以控制，無(wú)須早期取出鋼板。 鋼板移位是導(dǎo)致再次手術(shù)的最常見原因，包括左右移動(dòng)、上下旋轉(zhuǎn)、以及向后陷入三種；國(guó)外早期文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率15.7%，應(yīng)用固定器后降低為5.4%。選擇合適長(zhǎng)度的鋼板、固定器以及與胸壁的固定方法非常重要。一般鋼板的長(zhǎng)度應(yīng)比兩側(cè)腋中線的距離短1－2cm為宜，因?yàn)殇摪逯萌氲穆窂奖葘?shí)際測(cè)量的距離要短；鋼板的中心位置應(yīng)在胸骨凹陷的最低點(diǎn)，進(jìn)口和出口的位置應(yīng)在肋骨凸起高點(diǎn)的中部，此時(shí)鋼板最穩(wěn)定。如果胸膜腔的出口或入口太靠外側(cè)，鋼板在翻轉(zhuǎn)時(shí)將會(huì)剝離肋間肌，導(dǎo)致鋼板不穩(wěn)定并引起手術(shù)后的慢性疼痛。鋼板的形狀中部應(yīng)有2－4cm平坦區(qū)，兩側(cè)輕微彎曲，如果中部平坦區(qū)太長(zhǎng)穩(wěn)定性差。>12歲或體形接近成人的患兒，因胸壁僵硬，應(yīng)放置2根鋼板，可降低每根鋼板的支撐力度，減少鋼板移位的發(fā)生。國(guó)外有學(xué)者采取一些改進(jìn)措施以降低鋼板移位的發(fā)生率，如Hebra的“3點(diǎn)法”固定鋼板、Uemura用不銹鋼絲將鋼板與肋骨直接綁扎防止支撐鋼板移位等。Nuss手術(shù)后的處理：1. 疼痛的處理：術(shù)后疼痛最常見，應(yīng)積極處理，否則有導(dǎo)致獲得性脊柱側(cè)彎的可能。常用的方法有：靜脈鎮(zhèn)痛泵、口服止痛片、止痛栓塞肛等。較多學(xué)者主張持續(xù)硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛；術(shù)中還可以進(jìn)行肋間神經(jīng)阻滯麻醉。2. 加強(qiáng)呼吸道管理：可行霧化吸入、祛痰等治療，鼓勵(lì)患兒吹氣球，防止肺炎、肺不張。3. 抗感染治療。4. 部分病人可有腹脹、腹痛或便秘等癥狀，可能與鋼板擠壓肋間神經(jīng)或使用鎮(zhèn)痛劑有關(guān)，排除腹部外科情況后可予以對(duì)癥處理。5. 術(shù)后應(yīng)盡量保持挺胸、雙肩水平姿勢(shì)，2月內(nèi)不彎腰搬重物，3月內(nèi)避免劇烈及對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)；低齡兒應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，防止意外傷害致鋼板移位、斷裂等。6.術(shù)后2－4年取出鋼板，取出之前應(yīng)避免MRI檢查。 國(guó)內(nèi)外大宗病例報(bào)告表明，對(duì)稱性漏斗胸Nuss術(shù)后短期滿意率接近于傳統(tǒng)開放手術(shù)，患兒和家長(zhǎng)近期滿意率分別為良好93%，良96%。盡管Nuss手術(shù)的并發(fā)癥高于改良Ravitch術(shù)式，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且主要由于早期經(jīng)驗(yàn)不足所致。研究顯示70%的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生在開展手術(shù)的前9個(gè)月；90%的并發(fā)癥發(fā)生在前25例；初期開展50例的總并發(fā)癥發(fā)生率為29.4%，后期降至12%，其中鋼板移位僅為1.2%。表明Nuss手術(shù)的矯正效果、并發(fā)癥發(fā)生率與手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。

兒童漏斗胸是最常見的胸壁畸形，占所有胸壁畸形的90％以上，發(fā)病率為1～4‰，也有高達(dá)8‰的報(bào)道，男性較女性多發(fā)，約為4：1 。90％的患者可于出生后一年內(nèi)被發(fā)現(xiàn)該畸形的存在，僅少部分在一歲以后出現(xiàn)漏斗胸畸形。一般隨著患者的生長(zhǎng)發(fā)育畸形越來(lái)越嚴(yán)重，甚至胸骨后面緊貼椎體前緣。漏斗胸畸形常是第四至第八肋軟骨從肋-軟骨連結(jié)的內(nèi)側(cè)或外側(cè)向脊柱方向凹陷而構(gòu)成漏斗的兩側(cè)壁，下陷的胸骨構(gòu)成漏斗的最低點(diǎn)。小齡兒漏斗胸畸形常呈對(duì)稱性，隨著年齡的增長(zhǎng)可出現(xiàn)非對(duì)稱性并伴有胸骨的旋轉(zhuǎn)，部分出現(xiàn)脊柱側(cè)彎。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，約10％的漏斗胸患者同時(shí)存在脊柱側(cè)彎，而約2％同時(shí)患有先天性心臟病。漏斗胸的初始病變是胸壁的畸形，但隨著畸形程度的加重，可以影響呼吸循環(huán)功能，同時(shí)由于胸部的畸形，患者出現(xiàn)性格的改變。通常將漏斗胸分為四型：（1）廣泛型或彌漫型，呈現(xiàn)前胸壁的廣泛塌陷；（2）普通型，下陷胸骨達(dá)1/3以上；（3）局限型，胸骨下1/3下陷；和（4）混合型，即胸廓不對(duì)稱畸形或漏斗胸與雞胸同時(shí)存在。其中以普通型最為常見，約占所有漏斗胸的75％。對(duì)漏斗胸嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)多采用胸廓指數(shù)，即于胸骨下陷最低點(diǎn)測(cè)量胸廓的內(nèi)面最大橫徑和胸骨后緣與相應(yīng)椎體前緣的最短距離的比值，該值大于3.25即為中重度，需要手術(shù)治療。通常用胸部X線后前位和側(cè)位片可以計(jì)算胸廓指數(shù)，用胸部CT片測(cè)量更為準(zhǔn)確。漏斗胸的臨床表現(xiàn)隨畸形的程度而有所不同，但基本的表現(xiàn)是前胸壁的漏斗狀畸形。程度較輕者多無(wú)心肺功能損害而常無(wú)其他癥狀，但隨著畸形程度的加重，呈現(xiàn)兩肩前傾、后背弓狀、前胸下陷和腹部膨隆的典型漏斗胸體征.患者心臟受壓，出現(xiàn)呼吸循環(huán)系統(tǒng)的癥狀，表現(xiàn)為活動(dòng)后心悸、氣喘，心前區(qū)疼痛，肺活量減少，殘氣量增多，反復(fù)發(fā)生呼吸系感染。患兒喜靜而不好動(dòng)，年長(zhǎng)兒由于胸廓畸形而不愿參加體育活動(dòng)，性格內(nèi)向甚至精神抑郁而出現(xiàn)心理障礙。傳統(tǒng)手術(shù)方法包括：胸骨翻轉(zhuǎn)法；胸骨抬舉法；微創(chuàng)矯正法現(xiàn)代漏斗胸治療進(jìn)展：漏斗胸微創(chuàng)手術(shù)NUSS手術(shù)矯形 1997年，美國(guó)Nuss等專家向美國(guó)小兒外科學(xué)會(huì)介紹了一種微創(chuàng)漏斗胸矯形手術(shù)，并于1998年在美國(guó)小兒外科雜志(J Pediatr Surg)首次報(bào)道 ，引起強(qiáng)烈反響，后來(lái)簡(jiǎn)稱為NUSS手術(shù)。NUSS手術(shù)介紹了從胸骨后置入一弧形鋼板，利用了杠桿原理將中央凹陷的肋軟骨用外側(cè)的肋硬骨支撐起來(lái)，將下陷的前胸壁頂起、不作任何切骨，利用病兒肋軟骨的再生及再生肋軟骨的重塑性來(lái)完成矯形的漏斗胸矯形手術(shù)，手術(shù)即時(shí)矯形效果明顯。該術(shù)式微創(chuàng)和美觀，術(shù)口小，前胸壁無(wú)疤痕，并完全改變了傳統(tǒng)漏斗胸手術(shù)治療的理念，受到美國(guó)小兒外科界的關(guān)注并逐漸得到應(yīng)用，現(xiàn)已廣泛開展。但其術(shù)中易發(fā)生氣胸、誤傷、術(shù)后疼痛時(shí)間長(zhǎng)等問(wèn)題也引起爭(zhēng)議。逐漸胸腔鏡臨床應(yīng)用的日臻成熟，在胸腔鏡指導(dǎo)下的NUSS手術(shù)得到更為廣泛的關(guān)注，并認(rèn)為可以進(jìn)一步保證手術(shù)的安全性。由于NUSS手術(shù)矯治漏斗胸具有微創(chuàng)和美觀的優(yōu)勢(shì)，隨著技術(shù)的進(jìn)步和生活水平的提高，其使用逐步得到推廣 。在我國(guó)，該手術(shù)作為漏斗胸矯治的新技術(shù)，也日漸受到廣大醫(yī)生、患者的歡迎，我院已經(jīng)成功對(duì)于5例漏斗胸患者，采用了NUSS手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)耗時(shí)僅30~40分鐘左右，出血5~10ml左右。住院時(shí)間平均7天，術(shù)口美觀，矯形效果立桿見影，這對(duì)于眾多漏斗胸患者的確是個(gè)福音。