心電圖科

“室內(nèi)差異傳導(dǎo)不是心律失常的機(jī)制，但在心律失常中經(jīng)常出現(xiàn)。所有心肌細(xì)胞（包括自律細(xì)胞和非自律細(xì)胞）興奮后迅速復(fù)極，以便在下一個(gè)動(dòng)作電位到達(dá)時(shí)重新具有興奮性。如果心室傳導(dǎo)系統(tǒng)的任何部位在下一個(gè)脈沖達(dá)到時(shí)仍處于生理性不應(yīng)期，則此次沖動(dòng)將會(huì)被阻斷在那里，產(chǎn)生室內(nèi)差異傳導(dǎo)?！笔覂?nèi)差異傳導(dǎo)的發(fā)生機(jī)制及心電圖表現(xiàn)不應(yīng)期的長(zhǎng)度隨心率的變化而迅速變化，不應(yīng)期的長(zhǎng)度隨心率的增快而縮短，隨心率的降低而延長(zhǎng)。即前一長(zhǎng)周期（長(zhǎng)RR間期）與隨后的長(zhǎng)不應(yīng)期相關(guān)，而前一RR間期較短隨后具有較短的不應(yīng)期（不應(yīng)期的頻率自適應(yīng)性）。同樣，希-浦系統(tǒng)不應(yīng)期的長(zhǎng)度與前一心動(dòng)周期的長(zhǎng)度也呈正變規(guī)律；當(dāng)同一心動(dòng)周期突然變短時(shí)，希-浦系統(tǒng)的不應(yīng)期沒來得及發(fā)生代償性變化，就發(fā)生了室內(nèi)差異傳導(dǎo)。上圖中顯示，當(dāng)一個(gè)提前的室上性激動(dòng)（房性早搏）到達(dá)希-浦系統(tǒng)時(shí)，右束支仍處于不應(yīng)期，不能向心室肌下傳。因此形成的QRS波群呈右束支阻滯形態(tài)（rSR'），這是心動(dòng)周期的長(zhǎng)度變化導(dǎo)致室內(nèi)差異傳導(dǎo)的例子。臨床中，室內(nèi)差異傳導(dǎo)通常見于心房顫動(dòng)患者，因?yàn)檫@些患者的心率快速且不規(guī)律，RR間期頻繁變化。室內(nèi)差異傳導(dǎo)可發(fā)生三種不同的情況，都與心動(dòng)周期長(zhǎng)度的變化有關(guān)：·心室過早除極：如上圖所示，如果心房激動(dòng)過早到達(dá)心室的希-浦系統(tǒng)，而傳導(dǎo)系統(tǒng)某些部位仍處于不應(yīng)期，則傳導(dǎo)就會(huì)在此部位中斷。在健康個(gè)體和心臟病患者中均很常見。如果室內(nèi)差異傳導(dǎo)發(fā)生在正常心率（100bpm）下，則最可能為右束支阻滯形態(tài)。如果發(fā)生在較高心率期間，則QRS波群更可能呈左束支阻滯形態(tài)。對(duì)于心臟病患者來說，無論心率如何，更常見于左束支阻滯形態(tài)。交替性束支阻滯（左、右束支交替）少見?！shman現(xiàn)象：當(dāng)RR間期先延長(zhǎng)然后縮短時(shí)，也會(huì)發(fā)生室內(nèi)差異傳導(dǎo)。初始長(zhǎng)度的增加導(dǎo)致下一心動(dòng)周期的希-浦系統(tǒng)某部位不應(yīng)期的延長(zhǎng)，隨后的較早的沖動(dòng)將遇到處于不應(yīng)期的傳導(dǎo)纖維。因此Ashman現(xiàn)象通常需要較長(zhǎng)的RR間期隨后出現(xiàn)較短的RR間期，其室內(nèi)差異傳導(dǎo)通常呈右束支阻滯形態(tài)（參閱Ashman現(xiàn)象）?！ば穆释蝗患铀伲喝绻穆释蝗患铀?，束支可能無法快速地適應(yīng)（即縮短）其不應(yīng)期。如果心率穩(wěn)定在高速率，室內(nèi)差異傳導(dǎo)可能會(huì)持續(xù)存在，但通常會(huì)隨著希-浦系統(tǒng)適應(yīng)其不應(yīng)期后終止。如果加速的心率發(fā)生在低心率下，室內(nèi)差異傳導(dǎo)呈右束支阻滯形態(tài)。如果在較高心率下加速，通常呈左束支阻滯形態(tài)。大多數(shù)的室內(nèi)差異傳導(dǎo)呈右束支阻滯形態(tài)，因?yàn)檎Ｐ穆氏掠沂У牟粦?yīng)期相對(duì)較長(zhǎng)。室內(nèi)差異傳導(dǎo)也可呈分支阻滯形態(tài)（左束支的左前和左后分支）。心率正常時(shí)出現(xiàn)的左束支阻滯形態(tài)提示潛在的心臟病。室內(nèi)差異傳導(dǎo)與室性早搏的鑒別·室內(nèi)差異傳導(dǎo)其前可見相關(guān)P波，而室性早搏其前無相關(guān)P波?！な倚栽绮仁覂?nèi)差異傳導(dǎo)更常見。·室內(nèi)差異傳導(dǎo)呈典型的束支阻滯形態(tài)，而室性早搏不呈典型的束支阻滯形態(tài)。·室內(nèi)差異傳導(dǎo)沒有代償間歇，而室性早搏可見完全性代償間歇（心房顫動(dòng)時(shí)可見類代償間歇）。寬QRS波群的常見原因：束支阻滯（束支阻滯的心室需要等電激動(dòng)從另外的心室擴(kuò)散，可能部分或全部發(fā)生在傳導(dǎo)系統(tǒng)之外而導(dǎo)致寬QRS波群）高鉀血癥（所有心肌細(xì)胞的緩慢傳導(dǎo)導(dǎo)致的QRS波群增寬）藥物（I類抗心律失常藥物、三類抗抑郁癥藥物和其它藥物可導(dǎo)致QRS波群增寬）室性心律室性異位搏動(dòng)心室起搏心室預(yù)激波室內(nèi)差異傳導(dǎo)。

右心室容量負(fù)荷增加時(shí)，右心室擴(kuò)大，QRS波時(shí)限延長(zhǎng)；右心室壓力負(fù)荷增加時(shí)，右心室肥厚，QRS波振幅增高。V1導(dǎo)聯(lián)位于右心室所在區(qū)域，V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群的形態(tài)可以相對(duì)精確地判斷右心室的壓力：如果呈qR型，有75%的可能性是右心室壓力＞左心室壓力；如果呈rR型，有75%的可能性是右心室壓力≈左心室壓力；如果呈RS型，有75%的可能性是右心室壓力＜左心室壓力。不同壓力下的心電圖表現(xiàn)：右心室肥厚時(shí)（V1導(dǎo)聯(lián)通常R/S＞1），需要與左心室間隔心肌肥厚、正后壁心肌梗死、預(yù)激綜合征、右束支阻滯、左后分支阻滯、正常變異等鑒別。

??許多心臟異?？梢酝ㄟ^心電圖發(fā)現(xiàn)，包括心肌肥大，傳導(dǎo)阻滯，心肌缺血以及由于冠狀動(dòng)脈血栓導(dǎo)致心肌梗死。心電圖甚至可以識(shí)別發(fā)生心肌梗死區(qū)域?qū)?yīng)的冠狀動(dòng)脈分支及分布范圍。心電圖也是識(shí)別心臟頻率和規(guī)律性問題的主要方法。除了對(duì)心臟問題的價(jià)值外，心電圖還可用于全身疾病的診斷，例如，心電圖可以揭示血液中鉀、鈣等離子的異常水平，以及甲狀腺等腺體的功能異常。心電圖還可以檢測(cè)某些藥物的潛在危險(xiǎn)水平。