心律失常

你有早搏怎么辦？心臟早搏又叫期前收縮。期前收縮，是最常見(jiàn)的一種心律失常icon。正常人也偶爾會(huì)出現(xiàn)，一般將其歸類(lèi)為快速性心律失常，在規(guī)則的心跳中，突然出現(xiàn)比正常頻率要快的心跳，導(dǎo)致脈搏紊亂。根據(jù)多余的電流信號(hào)出現(xiàn)的部位，期限收縮又分為兩種。一是室性早搏icon，另外一種就是室上性早搏。室上性期前收縮，大多不需要治療。多余的電流信號(hào)來(lái)自心房，叫做房性期間收縮，電路信號(hào)來(lái)自于房室交界區(qū)，叫做房室交接區(qū)期前收縮，二者又統(tǒng)稱(chēng)為室上性期前收縮。室上性期前收縮，多由精神緊張、興奮，睡眠不足，長(zhǎng)期過(guò)勞icon、飲酒、咖啡因icon攝入過(guò)多引起。此外肺氣腫icon，肺結(jié)核icon也會(huì)對(duì)心臟造成負(fù)擔(dān)，此時(shí)，也會(huì)引起期前收縮。一般情況下，室上性期前收縮無(wú)需治療?；颊叱霈F(xiàn)自覺(jué)癥狀時(shí)，有時(shí)醫(yī)生也會(huì)建議服用精神安定方面的藥物，或者根據(jù)患者的情況，給予相關(guān)生活方式的指導(dǎo)，如果癥狀頻發(fā)，或者有心臟病史，需要定期做詳細(xì)檢查。室性期前收縮icon，心臟病患者需要高度警惕。如果多余的電流信號(hào)來(lái)自心室引發(fā)的期前收縮，叫做室性期前收縮--icon-室性早搏，由于心室發(fā)出電流信號(hào)，導(dǎo)致心室早于心房收縮。室性期前收縮的誘因和房性期前收縮基本相同，如果只是偶爾出現(xiàn)一下，一般不需要治療，只需要針對(duì)誘因，做出相應(yīng)的改善，基本就會(huì)消除。但是如果患者有心肌梗死icon，心功能不全icon，心絞疼等心臟病史，這需要謹(jǐn)慎對(duì)待，室性期前收縮伴隨急性心肌梗死icon，心功能不全，嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)心室撲動(dòng)，心室顫動(dòng)，最終導(dǎo)致死亡。

藥物名稱(chēng)停藥時(shí)間阿司匹林7-10天氯吡格雷5-7天替格瑞洛5天普拉格雷7天康格列凈1-2小時(shí)替羅非班4-8小時(shí)艾普西龍4-8小時(shí)沙格雷洛4天瑞格雷洛2-3天雙嘧達(dá)莫24-48小時(shí)藥物名稱(chēng)停藥時(shí)間華法林5天，根據(jù)INR值調(diào)整低分子量肝素12小時(shí)（術(shù)前一次劑量）達(dá)比加群1-2天利伐沙班24小時(shí)阿哌沙班24-48小時(shí)藥物名稱(chēng)停藥時(shí)間尿激酶12-24小時(shí)鋁替普酶24小時(shí)銅激酶24-48小時(shí)

心律失常是比較大的范疇，要想打敗心律失常或者和心律失常共存，又或者將心律失常打回原形，需要了解心律失常的機(jī)制，研究用藥，治療方法。在此，我們將心律失常以“西游記降魔伏妖”的方法進(jìn)行了介紹，希望給各位同行和患者帶來(lái)獲益，了解它，穩(wěn)定它，降服它。以上內(nèi)容參考了相關(guān)指南和培訓(xùn)教材。

近期，以“心率快”就診的孩子日益增多，心率快需要注意是心源性疾病或心外性疾病，今日介紹一種臨床多見(jiàn)的心臟功能性疾病--β受體功能亢進(jìn)癥。β受體功能亢進(jìn)癥是機(jī)體內(nèi)源性?xún)翰璺影贩置谡６率荏w對(duì)其刺激過(guò)度敏感致使心率增快、心縮力增強(qiáng)和心輸出量增多等心功能亢進(jìn)狀態(tài)，由于交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)失衡，亦伴隨精神癥狀，且對(duì)β受體阻滯藥治療效果良好?？梢?jiàn)于學(xué)齡期及青春期兒童，女孩多于男孩。本病多以心悸、胸悶、氣短、心前區(qū)疼痛等為主要表現(xiàn)，胸痛表現(xiàn)多為刺痛，青春期兒童可有乏力、頭暈、多汗、失眠、焦慮等一般神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。病初心臟查體心率快，余查體無(wú)明顯異常。但長(zhǎng)期存在心率快表現(xiàn)，可引起心臟擴(kuò)大，聽(tīng)診第一心音亢進(jìn)，部分可聞及心臟雜音。1、常規(guī)心電圖：多為竇性心動(dòng)過(guò)速，伴有ST-T改變（ST段抬高或壓低或T波倒置等）。2、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖：全天平均心率增快，為竇性心律，可見(jiàn)ST-T改變。3、心臟彩超：病程長(zhǎng)，長(zhǎng)期處于心臟高輸出狀態(tài)后，可出現(xiàn)右室增大等表現(xiàn)。4、氨酰心胺試驗(yàn)：服用普萘洛爾后心電圖竇性心動(dòng)過(guò)速及ST-T改變可恢復(fù)正常。結(jié)合患兒的臨床癥狀及輔助檢查，除外了心臟器質(zhì)性疾病后，方可診斷。1、一般治療：保證心情愉悅，避免焦慮、情緒激動(dòng)等誘因，平日注意休息。2、藥物治療：臨床癥狀明顯或有并發(fā)癥者，可應(yīng)用β受體阻滯劑治療，如美托洛爾、普萘洛爾等，可緩解癥狀。避免焦慮等情緒因素后，癥狀控制后可酌情減停藥物。下面重點(diǎn)介紹一下氨酰心胺試驗(yàn)1、實(shí)驗(yàn)意義氨酰心胺試驗(yàn)是一種藥物負(fù)荷實(shí)驗(yàn)，旨在研究人體心臟在藥物刺激下的反應(yīng)，以此評(píng)估心肌的功能和代謝，可以使功能性ST-T改變恢復(fù)正常，心臟病患者應(yīng)用阿替洛爾后并不能使心肌缺血改善。以此來(lái)鑒別自主神經(jīng)功能紊亂所致的ST-T改變與心臟病病變引起的ST-T改變。2、實(shí)驗(yàn)過(guò)程3、實(shí)驗(yàn)結(jié)果判讀1)陽(yáng)性：用藥后心電圖ST-T改變完全恢復(fù)正常2)陰性：用藥后心電圖ST-T改變部分恢復(fù)、無(wú)變化或惡化；陰性改變大多數(shù)為器質(zhì)性ST-T改變，說(shuō)明有心肌炎等心臟病的可能，但應(yīng)除外缺氧、電解質(zhì)紊亂、甲狀腺功能低下、急性循環(huán)過(guò)重、過(guò)度換氣、洋地黃藥物等的影響。

遺傳性長(zhǎng)QT綜合征是由于基因突變影響心室復(fù)極而延長(zhǎng)了QT間期。發(fā)病率大約為每2500人1例。多為常染色體顯性遺傳伴不同的顯性率。有些患者被誤診為癲癇或良性暈厥。經(jīng)典的長(zhǎng)QT綜合征分為3型。1型是突變減慢了復(fù)極的慢鉀內(nèi)流。經(jīng)典的發(fā)作誘因是運(yùn)動(dòng)，特別是游泳，或者情緒應(yīng)激。典型心電圖表現(xiàn)為T(mén)波寬大對(duì)稱(chēng)。Beta腎上腺能阻斷劑高度有效。2型是突變減慢了復(fù)極的快鉀內(nèi)流（也是藥物導(dǎo)致的獲得性長(zhǎng)QT綜合征的最常見(jiàn)機(jī)制）。經(jīng)典的發(fā)作誘因是情緒應(yīng)激或驚嚇，特別是突然的噪音。女性產(chǎn)后9個(gè)月風(fēng)險(xiǎn)增加。典型心電圖表現(xiàn)為T(mén)波切跡。Beta腎上腺能阻斷劑有一定效果。3型是SCN5A突變?cè)黾恿蒜c內(nèi)流。經(jīng)典的發(fā)作誘因是睡眠和心率緩慢時(shí)。典型心電圖表現(xiàn)為ST段延長(zhǎng)伴尖的T波。也推薦用beta阻斷劑。鈉通道阻斷劑美西律可以顯著縮短QT間期。1型和3型都有特效藥，2型應(yīng)用beta阻斷劑有一定效果，但患者并沒(méi)有得到充分的保護(hù)，那么用于3型的鈉通道阻斷劑美西律對(duì)于2型是否也會(huì)有效？意大利的研究者對(duì)此做了研究。研究者從2例2型長(zhǎng)QT綜合征患者（基因突變分別為KCNH2-p.A561V和KCNH2-p.R366X）獲取誘導(dǎo)多能干細(xì)胞，在應(yīng)用美西律前后測(cè)量心率矯正的場(chǎng)電位時(shí)程（QTc的替代指標(biāo)）。發(fā)現(xiàn)應(yīng)用美西律后心率矯正的場(chǎng)電位時(shí)程較二甲基亞砜對(duì)照組顯著縮短。第二步，從轉(zhuǎn)基因2型長(zhǎng)QT兔（基因突變?yōu)镵CNH2-p.G628S）分離心肌細(xì)胞，在應(yīng)用美西律前后測(cè)量90%復(fù)極的動(dòng)作電位時(shí)程（APD90）。發(fā)現(xiàn)APD90顯著縮短了113毫秒。第三步，給96例2型患者應(yīng)用美西律，QTc縮短至少40毫秒定義為有效。其中60例為持續(xù)用藥，36例為臨時(shí)給藥。臨時(shí)給藥測(cè)試準(zhǔn)確預(yù)測(cè)了93%患者的長(zhǎng)期效果。美西律將平均年事件率從0.10降低至0.04，提示事件率降低60%。綜上所述，美西律對(duì)于2型長(zhǎng)QT的誘導(dǎo)多能干細(xì)胞、兔模型以及患者都顯著縮短了心臟復(fù)極。因此，對(duì)于高危2型長(zhǎng)QT患者，在傳統(tǒng)治療基礎(chǔ)上應(yīng)考慮加用美西律治療。?參考文獻(xiàn)：TherapeuticefficacyofmexiletineforlongQTsyndrometype2:evidencefromhumaninducedpluripotentstemcell-derivedcardiomyocytes,transgenicrabbits,andpatients.Circulation2024:150:531-543.Braunwald’sHeartDisease,12thedition相關(guān)內(nèi)容：貼片式可穿戴心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器

2024年7月8日，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心律失常中心姚焰教授團(tuán)隊(duì)成功完成了首例陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（PSVT）的射頻導(dǎo)管消融日間手術(shù)?；颊邚娜朐?、手術(shù)到出院，僅歷時(shí)短短5小時(shí)。就診過(guò)程8：00，患者在家人的陪同下來(lái)到中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院，進(jìn)行入院手續(xù)和術(shù)前評(píng)估；9：30，心律失常中心丁立剛主任在新開(kāi)設(shè)的日間導(dǎo)管室開(kāi)始為患者進(jìn)行手術(shù)；術(shù)中，團(tuán)隊(duì)利用先進(jìn)的三維心電生理標(biāo)測(cè)系統(tǒng)，精準(zhǔn)定位并成功消除了導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速的房室旁路，整個(gè)過(guò)程流暢、順利；10：00，患者在觀察室進(jìn)行觀察；13：00，患者情況良好，順利出院。整個(gè)過(guò)程僅耗時(shí)5小時(shí)，充分體現(xiàn)了日間手術(shù)高效低耗和安全便捷的特點(diǎn)?；颊咴诔鲈呵氨硎荆骸拔以疽詾樾枰≡簬滋?，沒(méi)想到這么快就能回家。整個(gè)過(guò)程非常順利，感謝阜外醫(yī)院，感謝姚焰教授團(tuán)隊(duì)。他們的技術(shù)和服務(wù)讓我非常安心?！眻D：丁立剛主任正在為日間手術(shù)患者進(jìn)行室上速的消融丁立剛主任表示：“日間手術(shù)是一種非常適用于特定類(lèi)型心律失常的治療方式，特別是用于陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、室性早搏等心律失常。我們依托阜外醫(yī)院領(lǐng)先的醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備，確保手術(shù)的高效與安全，致力于讓更多患者受益?！毙穆墒СＶ行闹魅我ρ娼淌诒硎荆骸笆聦?shí)上，心律失常介入日間手術(shù)在北美地區(qū)早已經(jīng)是常規(guī)。在我國(guó)，由于觀念上和流程等方面的原因，一直未能廣泛開(kāi)展和推廣。隨著技術(shù)的進(jìn)步以及患者觀念的改變，也為了探索進(jìn)一步減少患者和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)支出及時(shí)間成本，心律失常中心在院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門(mén)的大力支持下，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的論證與準(zhǔn)備后，探索常規(guī)開(kāi)展導(dǎo)管消融的日間手術(shù)，這不僅是技術(shù)上的突破，更是模式上的革新。作為國(guó)家心血管病中心，我們于2011年3月在國(guó)際上首創(chuàng)全三維極低乃至零射線導(dǎo)管消融模式，改變了當(dāng)代電生理模式。相信此次在國(guó)內(nèi)成功推行日間手術(shù)，將為患者提供更加便捷、經(jīng)濟(jì)的治療選擇，也將帶動(dòng)國(guó)內(nèi)同行進(jìn)一步推廣該模式?！?/p>

動(dòng)態(tài)心電圖這個(gè)檢查項(xiàng)目，現(xiàn)在使用得越來(lái)越多了，很多心悸、自覺(jué)心臟停跳感、心跳過(guò)快等不適或者既往有心律失常的病人，都會(huì)接受這個(gè)檢查。但很多人對(duì)這個(gè)檢查存在誤解。先聊聊檢查過(guò)程和體驗(yàn)。患者在繳費(fèi)后，按照預(yù)約時(shí)間至心電圖室安裝記錄器，記錄器是一個(gè)手機(jī)大小的小機(jī)器，通過(guò)粘貼在身體上的電極貼采集、記錄心電信號(hào)，記錄器用帶子掛在病人脖子上，一般記錄一整天后，第二天患者返回心電圖室，拆除記錄器，醫(yī)生分析其中的記錄信息。檢查費(fèi)用一般是一兩百，根據(jù)各地收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)略有不同。因?yàn)橐涗浺徽?，本身這個(gè)檢查也基本不診斷緊急疾病，所以檢查都是預(yù)約的，通常是第一天上午來(lái)裝機(jī)器，第二天還回去。報(bào)告一般要幾小時(shí)后出。個(gè)人有幾個(gè)特殊建議：1.檢查前最好洗個(gè)澡，一來(lái)檢查期間就不方便洗澡了，二來(lái)皮膚清洗干凈利于電極固定，如果檢查中電極脫落，那么記錄的信息就可能缺失、出錯(cuò)；2.檢查期間，最好自己記錄一下何時(shí)何場(chǎng)景下，自己出現(xiàn)了什么樣的不適，這利于醫(yī)生分析檢查結(jié)果，比如病人在十二點(diǎn)自覺(jué)心悸一陣，而同時(shí)間記錄到了此時(shí)發(fā)作一陣心動(dòng)過(guò)速，那么就更有依據(jù)判斷病人的心悸是有這種心律失常引起的，反之如果病人雖然自覺(jué)心悸不適，但同時(shí)間的記錄是完全正常的，那么更有可能病人只是自己心理感覺(jué)異常；3.檢查期間一般建議保持日常的作息等，比如刻意休息，反而原來(lái)發(fā)作的心悸、心律失常不發(fā)生了，那么就很可能記錄到一張正常的報(bào)告。接下來(lái)聊聊誤解。誤解一：動(dòng)態(tài)心電圖是普通心電圖的升級(jí)版。其實(shí)并不是，兩個(gè)的檢查目的是不一樣的，不能互相替代。好多人以為動(dòng)態(tài)心電圖記錄的時(shí)間久、花費(fèi)高、報(bào)告的頁(yè)數(shù)更多，以為就更高級(jí)。從記錄的圖像某時(shí)刻的準(zhǔn)確性來(lái)說(shuō)，普通心電圖更準(zhǔn)確，動(dòng)態(tài)心電圖記錄的圖形有個(gè)專(zhuān)業(yè)說(shuō)法叫“模擬導(dǎo)聯(lián)”，你可以理解為，普通心電圖的圖形那是標(biāo)準(zhǔn)，動(dòng)態(tài)心電圖的圖形那是模仿。誤解二：報(bào)告上的內(nèi)容就都是疾病。動(dòng)態(tài)心電圖報(bào)告上通常會(huì)寫(xiě)很多，很多病人讀完以后，覺(jué)得有很多疾病。其實(shí)并不是的。醫(yī)生通常也沒(méi)必要閱讀整份報(bào)告，尤其是圖的部分，重點(diǎn)是看結(jié)論。報(bào)告結(jié)論一般分為幾塊：一記錄時(shí)間內(nèi)的心跳快慢情況，通常都是有超過(guò)100次每分的時(shí)候，因?yàn)槿嗽诨顒?dòng)中，心跳本來(lái)就是該加快的；二早搏，正常人也是會(huì)有早搏的，一晝夜中出現(xiàn)幾百次早搏，那數(shù)量是很少的，通常也不會(huì)造成不適，幾千次以上的早搏就需要一定程度的關(guān)注；三明顯的心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩、房顫、房撲等，這是需要醫(yī)生分析一下的。最后聊聊拿到報(bào)告回診時(shí)，醫(yī)生會(huì)有哪些應(yīng)對(duì)？之所以用應(yīng)對(duì)一詞，而不是治療或者處置，因?yàn)楹芸赡?，只是需要解釋一下?bào)告內(nèi)容即可，其中很多解釋?zhuān)鋵?shí)就涵蓋在以上內(nèi)容中，并不需要開(kāi)立處方。情形一：報(bào)告內(nèi)容基本正常。當(dāng)然，動(dòng)態(tài)心電圖報(bào)告上是基本不會(huì)出現(xiàn)“正?！边@個(gè)結(jié)論的，總是會(huì)寫(xiě)點(diǎn)早搏。那么就是解釋患者的疑慮。情形二：報(bào)告了數(shù)千次早搏，可能處方洛爾類(lèi)藥物等。但這些藥物藥效是比較溫和的，服用后，并不一定會(huì)產(chǎn)生明顯的好轉(zhuǎn)，畢竟幾千次早搏，并不會(huì)對(duì)心臟造成顯著影響，而很多人即使不服用任何藥物，過(guò)一陣子，早搏也可能自動(dòng)減少，而如果用更加強(qiáng)力的藥物，獲得的好處相對(duì)于藥物的副作用，也并不劃算。也有醫(yī)生會(huì)給病人處方一些抗焦慮的藥物，或者給予生活、工作、心理調(diào)整的意見(jiàn)。情形三：確認(rèn)報(bào)告了相對(duì)更嚴(yán)重的心律失常，那么可能需要啟動(dòng)真正的治療。比如，室上性心動(dòng)過(guò)速，在進(jìn)一步分型后，可能會(huì)建議進(jìn)行射頻消融手術(shù)，反復(fù)發(fā)作的室性心動(dòng)過(guò)速，可能需要植入ICD，即除顫器，房顫可能需要抗凝等，心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)組織，可能需要植入起搏器，至少一萬(wàn)次以上的早搏，可能建議射頻消融術(shù)，以上這些病情，也是有嚴(yán)重程度不同的，就需要醫(yī)患共同決策。

緩慢型心律失常重點(diǎn)在心律失常是持續(xù)性的還是非持續(xù)性的，是否有心電圖證據(jù)。緩慢型心律失常導(dǎo)致臨床癥狀的機(jī)制是重要器官的血流灌注不足，主要是腦血流不足，常見(jiàn)的包括頭暈、乏力、黑蒙、暈厥。癥狀性的心動(dòng)過(guò)緩是心臟永久起搏器植入的重要適應(yīng)癥。持續(xù)性的緩慢性心律失常，根據(jù)心電圖來(lái)診斷。間歇性緩慢型的心律失常，需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)才能夠確診。常見(jiàn)疾病1病態(tài)竇房結(jié)綜合癥，沒(méi)有癥狀的竇性心動(dòng)過(guò)緩的患者，并不能從起搏治療中獲益，因此，心臟起搏治療的核心在于改善臨床癥狀，心動(dòng)過(guò)緩相關(guān)的臨床癥狀是決定起搏治療的關(guān)鍵。2獲得性房室傳導(dǎo)阻滯，心臟起搏治療對(duì)房室傳導(dǎo)阻滯患者的預(yù)后更為重要。尤其是二度二型，三度傳導(dǎo)阻滯的患者，心臟起搏治療可以預(yù)防心源性暈厥的發(fā)生，可以提高生存率，對(duì)于二度一型傳導(dǎo)阻滯的患者呢，心臟起搏治療目前存在爭(zhēng)議啊。3有心電圖記錄的緩慢性心律失常，比如持續(xù)存在無(wú)癥狀的竇性心動(dòng)過(guò)緩?。?0-50次/分鐘），并記錄到竇性停搏或是竇房阻滯，快慢綜合征，快速性心律失常終止以后的長(zhǎng)間歇，通常認(rèn)為大于3秒可以引起暈厥。4血管迷走性暈厥，即使該類(lèi)患者出現(xiàn)間歇性心動(dòng)過(guò)緩或者是心臟停搏，心臟起搏治療對(duì)預(yù)防暈厥的發(fā)作無(wú)明顯獲益。除非患者年齡在40歲以上，經(jīng)常出現(xiàn)暈厥發(fā)作，心電圖記錄竇性心動(dòng)過(guò)緩，竇性停搏?？傊蠹疫€是懵懵懂懂，如果有心率慢，沒(méi)有癥狀不要過(guò)分擔(dān)心，做個(gè)動(dòng)態(tài)心電圖是必要的！