心律失常

近期，以“心率快”就診的孩子日益增多，心率快需要注意是心源性疾病或心外性疾病，今日介紹一種臨床多見的心臟功能性疾病--β受體功能亢進(jìn)癥。β受體功能亢進(jìn)癥是機(jī)體內(nèi)源性兒茶酚胺分泌正常而β受體對其刺激過度敏感致使心率增快、心縮力增強(qiáng)和心輸出量增多等心功能亢進(jìn)狀態(tài)，由于交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)失衡，亦伴隨精神癥狀，且對β受體阻滯藥治療效果良好?？梢娪趯W(xué)齡期及青春期兒童，女孩多于男孩。本病多以心悸、胸悶、氣短、心前區(qū)疼痛等為主要表現(xiàn)，胸痛表現(xiàn)多為刺痛，青春期兒童可有乏力、頭暈、多汗、失眠、焦慮等一般神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。病初心臟查體心率快，余查體無明顯異常。但長期存在心率快表現(xiàn)，可引起心臟擴(kuò)大，聽診第一心音亢進(jìn)，部分可聞及心臟雜音。1、常規(guī)心電圖：多為竇性心動過速，伴有ST-T改變（ST段抬高或壓低或T波倒置等）。2、24小時動態(tài)心電圖：全天平均心率增快，為竇性心律，可見ST-T改變。3、心臟彩超：病程長，長期處于心臟高輸出狀態(tài)后，可出現(xiàn)右室增大等表現(xiàn)。4、氨酰心胺試驗(yàn)：服用普萘洛爾后心電圖竇性心動過速及ST-T改變可恢復(fù)正常。結(jié)合患兒的臨床癥狀及輔助檢查，除外了心臟器質(zhì)性疾病后，方可診斷。1、一般治療：保證心情愉悅，避免焦慮、情緒激動等誘因，平日注意休息。2、藥物治療：臨床癥狀明顯或有并發(fā)癥者，可應(yīng)用β受體阻滯劑治療，如美托洛爾、普萘洛爾等，可緩解癥狀。避免焦慮等情緒因素后，癥狀控制后可酌情減停藥物。下面重點(diǎn)介紹一下氨酰心胺試驗(yàn)1、實(shí)驗(yàn)意義氨酰心胺試驗(yàn)是一種藥物負(fù)荷實(shí)驗(yàn)，旨在研究人體心臟在藥物刺激下的反應(yīng)，以此評估心肌的功能和代謝，可以使功能性ST-T改變恢復(fù)正常，心臟病患者應(yīng)用阿替洛爾后并不能使心肌缺血改善。以此來鑒別自主神經(jīng)功能紊亂所致的ST-T改變與心臟病病變引起的ST-T改變。2、實(shí)驗(yàn)過程3、實(shí)驗(yàn)結(jié)果判讀1)陽性：用藥后心電圖ST-T改變完全恢復(fù)正常2)陰性：用藥后心電圖ST-T改變部分恢復(fù)、無變化或惡化；陰性改變大多數(shù)為器質(zhì)性ST-T改變，說明有心肌炎等心臟病的可能，但應(yīng)除外缺氧、電解質(zhì)紊亂、甲狀腺功能低下、急性循環(huán)過重、過度換氣、洋地黃藥物等的影響。

2024年7月8日，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心律失常中心姚焰教授團(tuán)隊(duì)成功完成了首例陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）的射頻導(dǎo)管消融日間手術(shù)。患者從入院、手術(shù)到出院，僅歷時短短5小時。就診過程8：00，患者在家人的陪同下來到中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院，進(jìn)行入院手續(xù)和術(shù)前評估；9：30，心律失常中心丁立剛主任在新開設(shè)的日間導(dǎo)管室開始為患者進(jìn)行手術(shù)；術(shù)中，團(tuán)隊(duì)利用先進(jìn)的三維心電生理標(biāo)測系統(tǒng)，精準(zhǔn)定位并成功消除了導(dǎo)致心動過速的房室旁路，整個過程流暢、順利；10：00，患者在觀察室進(jìn)行觀察；13：00，患者情況良好，順利出院。整個過程僅耗時5小時，充分體現(xiàn)了日間手術(shù)高效低耗和安全便捷的特點(diǎn)?；颊咴诔鲈呵氨硎荆骸拔以疽詾樾枰≡簬滋?，沒想到這么快就能回家。整個過程非常順利，感謝阜外醫(yī)院，感謝姚焰教授團(tuán)隊(duì)。他們的技術(shù)和服務(wù)讓我非常安心?！眻D：丁立剛主任正在為日間手術(shù)患者進(jìn)行室上速的消融丁立剛主任表示：“日間手術(shù)是一種非常適用于特定類型心律失常的治療方式，特別是用于陣發(fā)性室上性心動過速、室性早搏等心律失常。我們依托阜外醫(yī)院領(lǐng)先的醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備，確保手術(shù)的高效與安全，致力于讓更多患者受益?！毙穆墒СＶ行闹魅我ρ娼淌诒硎荆骸笆聦?shí)上，心律失常介入日間手術(shù)在北美地區(qū)早已經(jīng)是常規(guī)。在我國，由于觀念上和流程等方面的原因，一直未能廣泛開展和推廣。隨著技術(shù)的進(jìn)步以及患者觀念的改變，也為了探索進(jìn)一步減少患者和社會的經(jīng)濟(jì)支出及時間成本，心律失常中心在院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門的大力支持下，經(jīng)過嚴(yán)格的論證與準(zhǔn)備后，探索常規(guī)開展導(dǎo)管消融的日間手術(shù)，這不僅是技術(shù)上的突破，更是模式上的革新。作為國家心血管病中心，我們于2011年3月在國際上首創(chuàng)全三維極低乃至零射線導(dǎo)管消融模式，改變了當(dāng)代電生理模式。相信此次在國內(nèi)成功推行日間手術(shù)，將為患者提供更加便捷、經(jīng)濟(jì)的治療選擇，也將帶動國內(nèi)同行進(jìn)一步推廣該模式?！?/p>

緩慢型心律失常重點(diǎn)在心律失常是持續(xù)性的還是非持續(xù)性的，是否有心電圖證據(jù)。緩慢型心律失常導(dǎo)致臨床癥狀的機(jī)制是重要器官的血流灌注不足，主要是腦血流不足，常見的包括頭暈、乏力、黑蒙、暈厥。癥狀性的心動過緩是心臟永久起搏器植入的重要適應(yīng)癥。持續(xù)性的緩慢性心律失常，根據(jù)心電圖來診斷。間歇性緩慢型的心律失常，需要動態(tài)監(jiān)測才能夠確診。常見疾病1病態(tài)竇房結(jié)綜合癥，沒有癥狀的竇性心動過緩的患者，并不能從起搏治療中獲益，因此，心臟起搏治療的核心在于改善臨床癥狀，心動過緩相關(guān)的臨床癥狀是決定起搏治療的關(guān)鍵。2獲得性房室傳導(dǎo)阻滯，心臟起搏治療對房室傳導(dǎo)阻滯患者的預(yù)后更為重要。尤其是二度二型，三度傳導(dǎo)阻滯的患者，心臟起搏治療可以預(yù)防心源性暈厥的發(fā)生，可以提高生存率，對于二度一型傳導(dǎo)阻滯的患者呢，心臟起搏治療目前存在爭議啊。3有心電圖記錄的緩慢性心律失常，比如持續(xù)存在無癥狀的竇性心動過緩啊（40-50次/分鐘），并記錄到竇性停搏或是竇房阻滯，快慢綜合征，快速性心律失常終止以后的長間歇，通常認(rèn)為大于3秒可以引起暈厥。4血管迷走性暈厥，即使該類患者出現(xiàn)間歇性心動過緩或者是心臟停搏，心臟起搏治療對預(yù)防暈厥的發(fā)作無明顯獲益。除非患者年齡在40歲以上，經(jīng)常出現(xiàn)暈厥發(fā)作，心電圖記錄竇性心動過緩，竇性停搏?？傊蠹疫€是懵懵懂懂，如果有心率慢，沒有癥狀不要過分擔(dān)心，做個動態(tài)心電圖是必要的！

1.“求救信號”：心悸心悸指自我感覺心跳的不適感，俗稱“心慌”，常由心臟搏動增強(qiáng)、心率加快、心律失?；蛐呐K神經(jīng)官能癥引起。生理性的心悸常發(fā)生于劇烈運(yùn)動、精神緊張時，以及飲酒、飲茶或咖啡后，服用阿托品、甲狀腺素片等藥物也會引起心跳加重和加速感，一般無需特殊處理。心血管病造成的病理性心搏增強(qiáng)、心率加快，可見于由高血壓、二尖瓣關(guān)閉不全、主動脈瓣病變等導(dǎo)致的左心室肥大患者，以及動脈導(dǎo)管未閉、室間隔缺損等先天性心臟病患者，一般伴有活動耐量下降、易疲乏等特點(diǎn)。某些全身性疾病，如甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、發(fā)熱也可造成心率加快，導(dǎo)致心悸。上述表現(xiàn)提示心臟負(fù)荷增加，應(yīng)提高警惕，積極處理。心律失常也是常見的引起心悸的原因之一，包括一般不需要特殊處理的竇性心動過緩、竇性心動過速，早搏、房顫等需要及時處理的疾病，以及有致命風(fēng)險的高度房室傳導(dǎo)阻滯、陣發(fā)性室上性心動過速、室性心動過速等嚴(yán)重疾病。在中青年女性中，還有一個常見的心悸原因——心臟神經(jīng)官能癥。多發(fā)生于焦慮和情緒激動時，可伴有胸痛，但心臟無器質(zhì)性病變。發(fā)作過后，相關(guān)檢查均為正常。專家提醒：由于患者往往難以自行分辨導(dǎo)致心悸的原因，故發(fā)生心悸時應(yīng)及時就醫(yī)，進(jìn)行心電圖檢查，以明確病因。2.“求救信號”：胸悶、胸痛心臟疾病導(dǎo)致的胸部不適通常表現(xiàn)為胸口正中或偏左部位的壓榨感、緊縮感和疼痛。不同心臟疾病導(dǎo)致的不適和疼痛有各自鮮明的特點(diǎn)。最為人熟知的是心絞痛（以穩(wěn)定型勞力性心絞痛為例），其特點(diǎn)是活動中或情緒激動時突然出現(xiàn)的，胸骨后方壓榨性、悶脹性或窒息性疼痛，可能波及整個左胸部，并向左肩和左上臂放射。部分親歷者形象地將這種疼痛描述為“汽車安全帶過于緊勒，以至于無法呼吸的感覺”；疼痛嚴(yán)重者可有出汗，患者往往不得不立即停止活動，深呼吸無益于改善癥狀，舌下含服硝酸甘油或休息數(shù)分鐘（一般不超過5分鐘）后可緩解。這是冠狀動脈血供不足的信號，表示冠狀動脈存在明顯狹窄，甚至阻塞，患者需要引起高度重視并及時就醫(yī)，否則疾病容易進(jìn)展，有發(fā)生急性心肌梗死等致命疾病的高風(fēng)險。急性心肌梗死的胸痛部位、性質(zhì)與心絞痛類似，但持續(xù)時間長，無法通過休息或含服硝酸甘油緩解。此時，患者應(yīng)立即呼叫救護(hù)車，由專業(yè)救護(hù)人員送至有心肌梗死救治資質(zhì)的醫(yī)院就診，及時接受冠脈介入治療，挽救生命。急性主動脈夾層也是致命性的心血管疾病之一，其典型特征為突發(fā)胸背部撕裂樣或刀割樣痛，疼痛極為劇烈、難以忍受，患者可出現(xiàn)暈厥和休克。此時，患者應(yīng)立即停止一切身體活動，呼叫救護(hù)車，由專業(yè)救護(hù)人員送至醫(yī)院急救。急性心包炎引起的疼痛主要位于胸部正中偏左的位置，呈刀割樣持續(xù)疼痛，也可表現(xiàn)為壓迫感、鈍痛；深吸氣、咳嗽、臥位時，疼痛可加重；前傾坐位時，疼痛可略減輕?；颊叱０橛邪l(fā)熱癥狀。懷疑心包炎者應(yīng)及時就醫(yī)，查找病因并接受針對性治療。此外，許多其他系統(tǒng)疾病也可引起胸悶和胸痛，如氣胸、肋間神經(jīng)痛、反流性食管炎、帶狀皰疹等。專家提醒：典型的胸痛因癥狀較為明顯，一般不會被患者忽視。隱隱的胸悶感往往不被患者所重視，容易錯過治療良機(jī)。3.“求救信號”：呼吸困難呼吸困難者常感到呼吸費(fèi)力、吸入的空氣不足，嚴(yán)重者可有鼻翼扇動、吸氣時張口聳肩，以及胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙凹陷的表現(xiàn)。引起呼吸困難的心源性疾病主要有心力衰竭、心臟舒張受限、肺動脈高壓和肺栓塞。左心衰竭和全心衰竭可導(dǎo)致肺水腫，所致呼吸困難常于夜間突發(fā)性加重，患者不能平臥，可伴有咳嗽和特征性的咯粉紅色泡沫痰。心臟舒張受限主要是由于心包填塞、心包炎所致，心包內(nèi)有一定量積液時，可壓迫鄰近的肺、氣管，加重呼吸困難，患者常采取前傾坐位，以減輕癥狀。肺動脈高壓患者最常見的癥狀為活動后氣促、頭暈，可伴有疲乏、水腫、干咳。肺栓塞為致命性疾病，患者可突然發(fā)生劇烈胸痛、呼吸困難和咯血，嚴(yán)重者常在大叫一聲之后暈厥倒地，此時應(yīng)立即開始心肺復(fù)蘇，力爭挽救患者的生命。4.“求救信號”：水腫心源性疾病導(dǎo)致的水腫主要是由于右心衰竭和體循環(huán)回流障礙導(dǎo)致水鈉潴留、組織間隙液體增多。水腫首先發(fā)生在身體的下垂部位，如站立或坐位時，多出現(xiàn)雙腿水腫；水腫呈對稱性，用手指按壓小腿脛前明顯腫脹處可出現(xiàn)凹陷，手指松開后，凹陷可持續(xù)存在一段時間；常伴有頸部“青筋暴起”、尿少、胸腔和腹腔積液等。5．“求救信號”：暈厥突然的腦供血不足可導(dǎo)致短暫意識喪失，造成患者暈厥倒地。導(dǎo)致暈厥的心臟疾病包括嚴(yán)重的心律失常、心室流入和流出道梗阻、心臟泵血功能衰竭和心源性休克等。發(fā)生心律失常時，無論心率快慢，只要心臟在一定時間內(nèi)不能射出足夠的血液，就會造成腦供血不足，醫(yī)學(xué)上稱為阿-斯綜合征。此病為致命性疾病，患者倒地后可發(fā)生抽搐，需要與癲癇區(qū)分，并及時進(jìn)行有效救治。發(fā)生暈厥，說明疾病相當(dāng)嚴(yán)重，患者應(yīng)盡早就醫(yī)！6.“求救信號”：咳嗽易造成咳嗽的心臟相關(guān)疾病包括心力衰竭、肺淤血、肺栓塞等。如果患者無法鑒別自己的咳嗽癥狀是呼吸系統(tǒng)疾病引起，還是心血管系統(tǒng)疾病引起，可以去正規(guī)醫(yī)院就診，完善X線胸片或胸部CT、心電圖、心臟超聲等檢查，協(xié)助診斷。7.“求救信號”：面色青紫面色青紫，醫(yī)學(xué)上稱為“發(fā)紺”，是由于血液含氧量不足，使皮膚、黏膜呈青紫色，以口唇處最為明顯。除心衰所致的循環(huán)功能障礙外，部分先天性心臟病也是引起發(fā)紺的常見原因。部分未及時治療的先天性心臟病，可由不發(fā)紺的類型轉(zhuǎn)為發(fā)紺的類型。一些人們熟知的心臟疾病，有時可表現(xiàn)為不典型的癥狀。比如：心絞痛的常見癥狀為胸痛，但部分心絞痛患者可表現(xiàn)為左側(cè)下頜痛、上腹痛等。此時，患者應(yīng)多留個心眼，盡早去醫(yī)院就診，明確導(dǎo)致不適的原因，以最小的代價達(dá)到最好的治療效果。

長QT綜合征患者的健康教育長QT綜合征(LQTS)是一種心室肌復(fù)極異常，通常為基因異常引起。其特征為心電圖上QT間期延長，可導(dǎo)致有癥狀的室性心律失常和心臟性猝死(SCD)風(fēng)險增加。LQTS患者的室性心律失常多由外部事件(如噪聲、運(yùn)動、應(yīng)激等)觸發(fā)。故生活中應(yīng)注意如下幾個方面：1.禁止參加競賽運(yùn)動，免劇烈體育活動，建議不要游泳，尤其是LQTS1型；2.不要在LQTS患者旁邊放置鬧鐘和床旁電話，避免誘發(fā)室速，尤其是LQTS2型；3.告知患者及家長規(guī)則服藥的重要性，否則會引起猝死可能；家屬應(yīng)學(xué)會心肺復(fù)蘇，有備無患；4.避免電解質(zhì)紊亂，如低鉀血癥、低鈣血癥及低鎂血癥等，如出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、進(jìn)食欠佳及時就診；5.避免應(yīng)用延長QT間期的抗心律失常藥物；6.避免應(yīng)用延長QT間期的藥物（www.qtdrugs.org）

經(jīng)?；颊邌柍苑€(wěn)心顆粒好，還是吃參松養(yǎng)心好啊？……兩個都是治療心律失常的常用中成藥??穩(wěn)心顆粒——由黨參，黃精，三七，琥珀，甘松制成，治療氣陰兩虛，心脈瘀阻所致心悸，氣短，胸悶，胸痛此藥對竇性心動過速，房早，室早，房顫都有一定療效主要治療快速性心律失常?。?！參松養(yǎng)心——由人參，麥冬，山茱萸，丹參，炒酸棗仁等12味藥組成，益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)……但是，參松養(yǎng)心有雙向調(diào)節(jié)作用啊?。?！所以既可以用于快速性心律失常，也可以用于緩慢性心律失常，如房早，房速，房顫，室早，竇性心動過緩，房室傳導(dǎo)阻滯……所以兩藥的區(qū)別一眼就看出來了吧？老朋友，新朋友，有問題@我

臨床中常用的「倍他樂克」，主要成分為美托洛爾，包括兩種劑型：琥珀酸美托洛爾緩釋片及酒石酸美托洛爾片，經(jīng)常出現(xiàn)混淆。1）溶解度不同酒石酸美托洛爾（平片）溶解度＞700mg/mL，進(jìn)入血液中迅速釋放。而為了得到緩慢持久釋放的目的，應(yīng)用琥珀酸鹽代替酒石酸鹽使得琥珀酸美托洛爾溶解度約為200mg/mL，有效緩解溶解速度，并通過多單位微囊系統(tǒng)穩(wěn)定持續(xù)釋放。2）劑型不同琥珀酸美托洛爾為緩釋劑型，由微囊化的顆粒組成；每個顆粒?聚合物薄膜包裹，以控制藥物的釋放速度。藥片接觸液體后快速崩解，顆粒分散于胃腸道表面，藥物的釋放不受周圍液體pH值的影響，血藥濃度平穩(wěn)以幾乎恒定的速度釋放約20小時。3）體內(nèi)過程不同酒石酸美托洛爾在服藥后1～2小時達(dá)到最大β?受體阻滯作用。血漿半衰期為3～5小時。琥珀酸美托洛爾緩釋片服藥后平穩(wěn)釋放，血藥濃度無明顯峰?現(xiàn)象。相同的給藥劑量，緩釋片的峰濃度僅為平片的1/4，控制心率更平穩(wěn)，安全性更?。4）服用方法不同酒石酸美托洛爾：口服，2～4次/日；受?物影響較?，應(yīng)空腹服藥。琥珀酸美托洛爾緩釋片：口服，1次/日；最好在早晨服?，可掰開服?，但不能咀嚼或壓碎，同時攝入食物不影響其?物利用度。5）平片與緩釋片的劑量轉(zhuǎn)換美托洛爾常用的劑型和規(guī)格：平片（酒石酸美托洛爾）規(guī)格有：25mg/片、50mg/片、100mg/片；緩釋片（琥珀酸美托洛爾）規(guī)格有：23.75mg/片、47.5mg/片、95mg/片。兩種劑型的劑量換算為：平片?50mg=緩釋片?47.5mg，若平片改用緩釋?，應(yīng)遵循日總劑量1:1的轉(zhuǎn)換原則。6）臨床應(yīng)用比較①心律失常根據(jù)動態(tài)心電圖檢查結(jié)果，對比平片及緩釋片兩組患者的QT離散度（QTd）以及心率變異性（HRV）水平，HRV包括RMSSD（相鄰RR間期差值的均方根）、SDNN（全部竇性心搏RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差）以及SDANN（RR間期平均值標(biāo)準(zhǔn)差）。結(jié)果顯示緩釋片組患者的?QTd顯著低于平片組；緩釋片患者的SDANN、SDNN以及RMSSD顯著高于平片組[1]。由此證實(shí)緩釋片對于心率的穩(wěn)定性優(yōu)于平片，對于心律失常的控制更為安全有效。②心力衰竭在一項(xiàng)比較琥珀酸美托洛爾緩釋片與酒石酸美托洛爾片治療慢性心力衰竭臨床療效的Meta分析中顯示：琥珀酸美托洛爾緩釋片的有效率、LVEF、不良反應(yīng)發(fā)生率均優(yōu)于酒石酸美托洛爾片[2]。