陽痿
勃起功能障礙(ED)指持續(xù)或反復不能達到或維持足夠陰莖勃起以完成滿意性生活。一般認為，病程至少應在3個月以上方能診斷為ED。 勃起功能障礙的病因及發(fā)病機制 病因： 隨著科學發(fā)展、社會進步，人們對ED的認識也在深化。比如說，早在15世紀認為ED是魔鬼附體，18世紀認為是手淫所至，19世紀初還認為ED都是心理性疾病，1950年后又認為是行為性疾病。1970年前仍被視為與雄激素量的減少、自然年齡老化和心理因素有關。由于人們?nèi)鄙倭私釫D的常識，使許多ED患者背上了沉重的思想包袱，影響了正常的家庭生活，也往往變得性格孤僻和易于暴躁，從而影響到人際關系。1970年后由于勃起生理和病理研究的進展，人們認識到心理因素固然可以引起ED，但對大多數(shù)男性來說，ED與許多疾病（高血壓、糖尿病、心血管疾?。⑺幬?、外傷及手術等有關，因為勃起機制是陰莖海綿體平滑肌松弛、陰莖動脈擴張、血流增加和靜脈回流受阻等完整血流動力學過程，在這一過程中，任何功能障礙或者陰莖結(jié)構(gòu)上的任何缺陷都可能造成和導致勃起功能障礙。所以勃起功能障礙的病因可以分為： 心理性ED：指緊張、壓力、抑郁、焦慮和夫妻感情不和等精神心理因素所造成的勃起功能障礙。 器質(zhì)性ED： 血管性原因：包括任何可能導致陰莖海綿體動脈血流減少的疾病，如動脈粥樣硬化、動脈損傷、動脈狹窄、陰部動脈分流及心功能異常等，或有礙靜脈回流閉合機制的陰莖白膜、陰莖海綿竇平滑肌減少所致的陰莖靜脈漏。 神經(jīng)性原因：中樞、外周神經(jīng)疾病或損傷均可以導致勃起功能障礙。 手術與外傷：大血管手術、前列腺癌根治術、腹會陰直腸癌根治術等手術及骨盆骨折、腰椎壓縮性骨折或騎跨傷，可以引起陰莖勃起有關的血管和神經(jīng)損傷，導致勃起功能障礙。 內(nèi)分泌疾患、慢性病和長期服用某些藥物也可以引起勃起功能障礙。 陰莖本身疾?。喝珀幥o硬結(jié)癥（induration of penis）、陰莖彎曲畸形、嚴重包莖和包皮?頭炎。 混合性ED：指精神心理因素和器質(zhì)性病因共同導致的勃起功能障礙。此外，由于器質(zhì)性ED未得到及時的治療，患者心理壓力加重，害怕性交失敗，使ED治療更加趨向復雜。國內(nèi)1組628例ED患者病因分類的研究表明：心理性占39%，器質(zhì)性為15.8%，混合性占45.2%。 發(fā)病機制： 分類：根據(jù)ED病理生理機制可分為6大類： 心理性勃起功能障礙：約占ED患者50%，主要原因有焦慮、抑郁、緊張、夫妻感情不和或配偶缺乏性吸引力、童年不良癖好等。 內(nèi)分泌性勃起功能障礙：如低促性腺激素性性功能減退癥、高促性腺激素性性功能減退癥、高泌乳素血癥、Klinefelter綜合征、睪丸外傷、甲狀腺功能異常等。 神經(jīng)性勃起功能障礙：骶髓發(fā)出的副交感神經(jīng)或軀體神經(jīng)的損傷可引起部分或完全性勃起功能障礙。此外，某些疾病導致的神經(jīng)性疾病亦可引發(fā)勃起功能障礙，如糖尿病、慢性酒中毒。 動脈性勃起功能障礙：如陰莖海綿體動脈的粥樣硬化可使管腔狹窄，前列腺癌根治、骨盆骨折等致陰莖動脈損傷，導致血液灌注壓力的降低和血流量的減少。另外吸煙、高血壓、糖尿病可引起動脈性病變。 靜脈性勃起功能障礙：有時盡管陰莖動脈灌注充足，但過度的靜脈泄漏也可引起勃起障礙，如白膜缺損、海綿體平滑肌功能異常等。 其他：藥物性，通常干擾陰莖勃起中樞神經(jīng)-內(nèi)分泌功能或影響局部神經(jīng)血管調(diào)控的藥物易誘發(fā)勃起功能障礙，如抗高血壓藥、抗抑郁藥、抗膽堿藥、雌激素等。通常將2. ～5. 稱為器質(zhì)性勃起功能障礙。 分度：ED分輕、中、重三度，勃起功能國際問卷（IIEF）表可較客觀地量化ED癥狀。 重度ED：IIEF表積分5～7分。 中度ED：IIEF表積分8～11分。 輕度ED：IIEF表積分12～21分。 無ED：IIEF表積分≥22分。 勃起功能障礙的臨床表現(xiàn) 詳細的病史分析：應包括下列內(nèi)容：系逐漸發(fā)展抑或突然發(fā)生，間斷抑或持續(xù)發(fā)生；夜間陰莖勃起情況；有無受過重大精神打擊；婚姻情況應了解與配偶的感情、生育情況、求醫(yī)的目的。還應詢問用過何種藥物，有無外傷史，有無糖尿病或其他慢性疾患，有無手淫習慣和煙酒嗜好，是否施行過前列腺摘除術，絕育手術或下腹部手術，有無慢性前列腺炎或精囊炎等。 體格檢查： 一般情況應注意體型、毛發(fā)及皮下脂肪分布、肌肉力量、第二性征、有無男乳女化等。這對提示有無皮質(zhì)醇癥、甲狀腺疾病、高泌乳素癥、睪丸等性腺功能異常有關。 心血管系統(tǒng)測定血壓和四肢脈搏、股動脈、腘動脈搏動消失或減弱提示可能有腹主動脈、髂動脈栓塞或狹窄。 神經(jīng)系統(tǒng)著重注意腰下部、下肢、會陰及陰莖的痛覺、觸覺和溫差感覺，陰莖及腳趾的振動覺，球海綿體反射（當刺激陰莖龜頭時，插入肛門內(nèi)手指應感到肛門括約肌收縮）等神經(jīng)系統(tǒng)變化情況。 外生殖器 陰莖大小、外形及包皮有無異常。應仔細觸摸陰莖海綿體，若有纖維斑塊，提示有陰莖海綿體硬結(jié)癥。包莖、包皮粘連或包皮系帶過短，均可影響正常勃起功能； 睪丸大小、質(zhì)地，有無鞘膜積液、附睪囊腫和精索靜脈曲張等。巨大鞘膜積液和疝氣也會影響正常性交； 肛門指檢前列腺大小、質(zhì)地、有無結(jié)節(jié)和觸痛，肛門括約肌張力等，對50歲以上的ED患者更應重視肛門指檢。 勃起功能障礙的檢查 實驗室檢查： 血、尿常規(guī)，空腹血糖、高低密度脂蛋白及肝腎功能。 激素測定：包括血清睪酮、黃體激素（LH）、促濾泡激素（FSH）和催乳激素（prolactin,PRL）。若懷疑有睪酮分泌低下，應測定睪酮水平兩次。 必要時行染色體檢查。 其他輔助檢查： 夜間陰莖勃起功能監(jiān)測（nocturnal penile tumescence，NPT）： 紙帶或Snap-Gauge試驗：于夜間臨睡前將有3種不同拉力條帶的測試環(huán)固定在陰莖上，第2天早晨檢查拉力帶斷裂的情況，并據(jù)此判斷夜間有無陰莖勃起及勃起的堅硬度。 陰莖硬度測試儀：是惟一可測定陰莖夜間膨脹度同時又反映陰莖硬度的無創(chuàng)檢查。正常參數(shù)：夜間勃起頻率3～6次，每次勃起時間持續(xù)5～10 min，硬度超過70%，膨脹＞2～3 cm。 陰莖肱動脈血壓指數(shù)測定（penile brachial index，PBI）：用多普勒超聲聽診器分別測肱動脈和陰莖背動脈收縮壓。陰莖背動脈收縮壓與肱動脈收縮壓比值為陰莖動脈血壓指數(shù)，若PBI＞0.75為正常；＜0.6為陰莖供血不足。 陰莖海綿體注射血管活性藥物試驗（intracavernous injection，ICI）：直接將血管活性物質(zhì)注入陰莖海綿體內(nèi)，誘發(fā)勃起，從誘發(fā)勃起的時間、硬度、勃起角度、持續(xù)時間來判斷陰莖的血流供應和靜脈回流情況。常用的藥物有：罌粟堿30mg加酚妥拉明0.5～1mg；或前列腺素El 10～40μg。 陰莖海綿體造影：適用于懷疑有靜脈瘺者。先注入血管活性物質(zhì)誘發(fā)陰莖勃起，然后迅速向海綿體內(nèi)注射30%泛影葡胺30～100ml，立即攝陰莖正、側(cè)位X線片。有靜脈瘺者可有明顯改變。 選擇性陰莖動脈造影：動脈造影是評估陰莖血供異常的定位和定性的主要方法，是一種有創(chuàng)檢查，對患有嚴重高血壓病、糖尿病、心肌梗死及脈管炎者禁忌使用。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查： 自主神經(jīng)檢測：目前尚無直接檢查方法，僅通過涉及自主神經(jīng)病變的器官、系統(tǒng)的功能狀況和神經(jīng)分布及它們與自主神經(jīng)之間的關系來間接了解，評價其神經(jīng)功能。檢查包括：心率控制試驗、心血管的反射性檢測試驗、交感的皮膚反應、海綿體肌電圖、溫度域值測試、尿路肛門反射。 軀體神經(jīng)系統(tǒng)檢查：包括陰莖生物閾值測量試驗、骶神經(jīng)刺激反應、陰部神經(jīng)傳導速度、軀體感覺神經(jīng)誘發(fā)電位。 彩色雙功能超聲檢查（colour duplex ultrusonography，CDU）：是一種無創(chuàng)傷性檢查，高頻探頭可觀察陰莖有無病理性改變，4.5 MHz脈沖測距探頭可進行血流分析，測定血流率，結(jié)合ICI觀察注射前后陰莖血流情況，了解陰莖動脈血供和靜脈閉合機制。主要參數(shù)有：動脈收縮期最大血流流率（PSV）＞25cm/s為陰莖動脈血供正常、舒張末期血流率（EDV）＜5cm/s為陰莖背靜脈閉合功能正常、阻力指數(shù)（resistant index RI）正常人的平均值為0.99。 陰莖海綿體測壓（cavernometry，CM）：是診斷靜脈性勃起功能障礙的有效方法，其中維持勃起的灌注流率（MF）與靜脈瘺直接相關。MF＞10ml/min可考慮靜脈閉合。 勃起功能障礙的治療 矯正引起ED的有關因素，包括： 改變不良生活方式和社會心理因素； 性技巧和性知識咨詢； 改變引起ED的有關藥物； 對引起ED的有關器質(zhì)性疾病治療，如雄激素缺乏者，可用雄激素補充治療。 針對ED的直接治療，包括： 性心理治療：如性心理療法或夫婦間行為治療等。 口服藥物：萬艾可(Sildenafil)、艾力達(Vardenafil)、希愛力(Tadalafil)均是一種選擇性5型磷酸二酯酶抑制劑，I臨床應用有效，但禁忌與硝酸酯類藥物合用，否則會發(fā)生嚴重低血壓。酚妥拉明是一種a腎上腺素能受體阻斷劑，對性中樞和外周均有作用，適用于輕、中度ED應用。 局部治療：陰莖海綿體注射血管活性藥物，前列腺素E1(PGE1)，療效可達80％以上，但因有創(chuàng)、疼痛，異常勃起以及長期使用后陰莖局部形成瘢痕，而少用；經(jīng)尿道給藥，比法爾是一種局部外用PGE。乳膏，療效可達75％，不良反應有局部疼痛和低血壓；真空縮窄裝置是通過負壓將血液吸入陰莖，然后用橡皮圈束于陰莖根部阻滯血液回流，維持陰莖勃起，缺點是使用麻煩，并有陰莖疼痛、麻木、青紫、射精障礙等。 手術治療：包括血管手術和陰莖假體，只有在其他治療方法均無效的情況下才被采用。
李海南 鷹潭市人民醫(yī)院 泌尿外科
