耳鼻咽喉科

葛洲壩中心醫(yī)院耳鼻咽喉科收治了一名因淚道疾病而長(zhǎng)期溢淚的年輕女性黃女士，她接受了經(jīng)鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合手術(shù)治療，從此黃女士擺脫了困擾她十多年的眼疾，不再流淚，且面部無(wú)手術(shù)疤痕遺留。 原來(lái)，27歲的黃女士十多年來(lái)一直鼻淚管阻塞，長(zhǎng)期左眼流淚，間斷流膿，常常眼淚汪汪，被確診為慢性淚囊炎，幾年前她做過(guò)各種治療，但沒(méi)多久都再次反復(fù)，反復(fù)沖洗淚道、淚道探子疏通以及長(zhǎng)期滴眼藥水治療，治療效果一直不理想。一次偶然的機(jī)會(huì)，黃女士在家人的陪同下來(lái)到葛洲壩中心醫(yī)院耳鼻咽喉科，住院接受了經(jīng)鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合手術(shù)，從此黃女士長(zhǎng)期流淚的癥狀完全消失了。 對(duì)于淚道阻塞疾病，尤其是鼻淚管發(fā)生阻塞時(shí)，最理想治療方法是淚囊鼻腔吻合手術(shù)，以往的手術(shù)方式是在面部，鼻側(cè)部，切開(kāi)皮膚分離出淚囊后將其粘膜切開(kāi)，同鼻腔粘膜縫合，使其與鼻腔直接相通，這種手術(shù)方式雖然能解決淚囊的通暢問(wèn)題，但存在著創(chuàng)傷大，術(shù)后反應(yīng)重，恢復(fù)慢，尤其是術(shù)后面部疤痕影響美觀，很多患者不愿手術(shù)，導(dǎo)致疾病不能得到根治。 葛洲壩中心醫(yī)院耳鼻咽喉科開(kāi)展經(jīng)內(nèi)鏡下在鼻腔內(nèi)行淚囊鼻腔吻合手術(shù)已十余年，這種手術(shù)方式微創(chuàng)，只需借助鼻內(nèi)鏡手術(shù)系統(tǒng)經(jīng)鼻腔行淚囊切開(kāi)與鼻腔吻合來(lái)解決淚道阻塞問(wèn)題。該手術(shù)方式創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)較傳統(tǒng)術(shù)式快，還可避免面部疤痕的問(wèn)題，因此更能被廣大患者接受。同時(shí)手術(shù)還可同期處理引起淚道阻塞的鼻腔原發(fā)病灶，如鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大、慢性鼻炎或鼻息肉等。該技術(shù)在葛洲壩中心醫(yī)院耳鼻咽喉科開(kāi)展以來(lái)，已使數(shù)十例不愿面部遺留瘢痕的淚道疾病患者受益。（姜文鋒）

螨蟲(chóng)，特別是屋塵螨和粉塵螨，是過(guò)敏性鼻炎和哮喘發(fā)病的重要誘因，但是鼻炎和哮喘患者接受過(guò)敏原診斷并不普遍，有研究在歐洲10國(guó)問(wèn)卷調(diào)查了7004名呼吸道疾病患者接受過(guò)敏原檢查的情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)平均33%的患者從未接受過(guò)過(guò)敏原檢查，其中英國(guó)多達(dá)68%的呼吸道疾病患者從未接受過(guò)過(guò)敏原檢查，德國(guó)情況最好，仍有15%的患者未接受過(guò)過(guò)敏原檢查，即使所調(diào)查的患者中有48%的都曾經(jīng)因疾病就醫(yī)。另一研究也證實(shí)歐洲6個(gè)國(guó)家中的過(guò)敏性鼻炎患者有高達(dá)45%的從未接受過(guò)過(guò)敏原診斷。 大多數(shù)螨蟲(chóng)過(guò)敏患者并沒(méi)有意識(shí)到螨蟲(chóng)過(guò)敏是可以治療的，即使在歐洲患者教育相對(duì)好的法國(guó)、德國(guó)、意大利和西班牙，大多數(shù)的患者仍然認(rèn)為螨蟲(chóng)過(guò)敏是無(wú)法改變的（”Something you must accept and live with.”）。多達(dá)45%的螨蟲(chóng)過(guò)敏患者（后期醫(yī)生診斷）在之前的就診中沒(méi)有接受過(guò)螨蟲(chóng)過(guò)敏原檢查。丹麥的研究發(fā)現(xiàn)多達(dá)75%的鼻炎和哮喘患者過(guò)敏，50%的哮喘患者沒(méi)有接受過(guò)過(guò)敏診斷，76%的哮喘患者沒(méi)有按照GINA指南治療；32%的鼻炎嚴(yán)重沒(méi)有檢測(cè)過(guò)過(guò)敏原，并且有83%的中到重度鼻炎患者根本沒(méi)有接受治療。我國(guó)這方面的數(shù)據(jù)目前還是空白。 呼吸道疾病患者接受過(guò)敏檢查不普遍的原因很多，主要是資源不足，包括過(guò)敏?？漆t(yī)生缺乏和過(guò)敏原診斷手段的不足。WAO曾經(jīng)在33個(gè)國(guó)家做過(guò)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)過(guò)敏科醫(yī)生相對(duì)缺乏，鼻炎特別是哮喘患者很少就診過(guò)敏反應(yīng)科。目前過(guò)敏原診斷依然采用體內(nèi)皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（skin prick test, SPT）或體外特異性IgE檢查（specific IgE test, sIgE），二者均采用過(guò)敏原粗提物，特異性相對(duì)不足。影響SPT結(jié)果的因素很多，比如操作、患者服藥情況、過(guò)敏原質(zhì)量和批次間的穩(wěn)定性等。特異性IgE的結(jié)果也受很多因素影響，除了過(guò)敏原質(zhì)量外，檢測(cè)sIgE的儀器和試劑很多，但一致性并不好。SPT或sIgE陽(yáng)性結(jié)果并不能確診患者一定過(guò)敏，這就給患者和醫(yī)生帶來(lái)一定困惑。過(guò)敏原組分診斷（component-resolved diagnosis, CRD）采用純化或重組的單一過(guò)敏原，或許更有利于區(qū)分多重過(guò)敏和交叉反應(yīng)，也能一定程度上克服傳統(tǒng)診斷的缺點(diǎn)和不足。 因?yàn)闆](méi)有接受過(guò)特異性診斷，大多數(shù)患者出于經(jīng)濟(jì)考慮并沒(méi)有接受治療，或者只是采用OTC藥物。一個(gè)問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)多達(dá)2/3的呼吸道過(guò)敏、皮膚過(guò)敏、或食物過(guò)敏的患者一直沒(méi)有就醫(yī)，直到癥狀不能忍受?；颊咴诖似陂g備受睡眠障礙、認(rèn)知受損等影響，并且發(fā)展為對(duì)多個(gè)過(guò)敏原同時(shí)過(guò)敏。而且即便有些患者就醫(yī)，可能也沒(méi)有得到必要有效的治療，研究發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)生低估了敏性鼻炎癥狀（比如眼部癥狀、頭痛、咳嗽、喘息、夜間醒等）的嚴(yán)重性，并沒(méi)有認(rèn)真對(duì)待鼻炎患者因睡眠、工作/學(xué)習(xí)、焦慮、抑郁等對(duì)生活質(zhì)量的影響。 過(guò)敏性鼻炎和哮喘的治療通常包括1）避免接觸過(guò)敏原，2）傳統(tǒng)藥物治療，3）特異性免疫治療。 因?yàn)椴糠诌^(guò)敏原避免相對(duì)可以做到，并且花費(fèi)不多，比如定期清洗床上用品，醫(yī)生一直建議患者盡可能避免接觸過(guò)敏原，做好個(gè)人和環(huán)境衛(wèi)生；但是ARIA指南明確指出通過(guò)避免接觸過(guò)敏原對(duì)本身已經(jīng)患有螨蟲(chóng)引起的鼻炎和哮喘患者并沒(méi)有臨床利益，GINA指南也明確說(shuō)明沒(méi)有單一或綜合的方法可以顯著降低螨蟲(chóng)過(guò)敏原暴露水平?？偟卣f(shuō)來(lái)，避免接觸過(guò)敏原的證據(jù)還很低，通過(guò)避免接觸過(guò)敏原并不能有效減低患者癥狀，但是有鼻炎或哮喘遺傳傾向的孩子避免接觸螨蟲(chóng)過(guò)敏原可能是有利的。 傳統(tǒng)藥物治療可以有效降低鼻炎和哮喘癥狀，為ARIA和GINA指南所推薦，比如鼻炎的一線治療（first-line treatment）就是口服或鼻內(nèi)二代抗組胺或鼻內(nèi)激素，但是大多數(shù)藥物并沒(méi)有特異性驗(yàn)證其在螨蟲(chóng)相關(guān)疾病中的有效性。而且由于鼻炎和哮喘疾病本身的復(fù)雜性，有很多的表現(xiàn)型或內(nèi)在型，很多患者采用藥物治療并不能很好控制其癥狀。最為關(guān)鍵的是傳統(tǒng)藥物不是對(duì)因治療，停藥后患者癥狀重新出現(xiàn)。 過(guò)敏原特異性免疫治療（allergen specific immunotherapy, AIT）是過(guò)敏性鼻炎和哮喘的對(duì)因治療，不僅能降低患者癥狀，還可以減少患者對(duì)癥狀藥物的使用。最為關(guān)鍵的是AIT還有預(yù)防療效和長(zhǎng)期療效，即可以預(yù)防鼻炎發(fā)展為哮喘，也可以預(yù)防患者從單一過(guò)敏發(fā)展為多重過(guò)敏，并且停藥后長(zhǎng)期有效。當(dāng)然由于AIT使用的過(guò)敏原種類不同、給藥途徑不一（常見(jiàn)皮下免疫治療SCIT，和舌下免疫治療SLIT）、不同廠家過(guò)敏原疫苗的質(zhì)量差異等，對(duì)不同過(guò)敏性疾?。ū茄谆蛳┑男Ч膊灰粯?。下圖給出了不同過(guò)敏原、不同給藥方式對(duì)鼻炎（圖上半部分）和哮喘（圖下半部分）治療的療效分析，可以看出螨蟲(chóng)SLIT（滴劑）對(duì)哮喘的治療效果并不理想。雖然AIT效果明顯，但目前鼻炎和哮喘患者接受的比例還很低。 成功的治療除了治療本身以外，還取決于患者的依從性。過(guò)敏性鼻炎或哮喘患者對(duì)治療的依從性不高，研究發(fā)現(xiàn)只有不到一半的患者聽(tīng)從醫(yī)囑，約1/3的患者按醫(yī)囑用藥（包括對(duì)癥藥物），到治療后期患者的依從性更低。依從性和治療的復(fù)雜性、療效、安全性、起效時(shí)間、花費(fèi)、醫(yī)生的信心、患者性格或經(jīng)濟(jì)狀況等都有關(guān)。要增加患者對(duì)過(guò)敏原診斷和治療的接受程度，患者教育還任重道遠(yuǎn)。

避免接觸過(guò)敏原是所有過(guò)敏性疾病基本治療原則。避免與塵螨接觸1.床上用品：床墊應(yīng)保持干燥，采用無(wú)致敏性的化學(xué)纖維被罩和床墊；不要使用羽毛、絨毛或麥皮、糧食等作為枕芯，宜選用其他合成材料，并保證每年至少更換一次枕頭；每周用55℃以上的水清洗床單被罩；定期在陽(yáng)光下暴曬地毯、被子、墊子等（3小時(shí)以上）。 2.室內(nèi)裝飾：不要使用地毯，應(yīng)選用木質(zhì)地板、瓷磚或磨石地板；居室內(nèi)盡量采用容易清洗的家具；表面平滑并方便清洗的純棉窗簾較百葉窗或厚重的窗簾更合適；用皮革或樹(shù)脂材料替換針織物坐墊；室內(nèi)盡量少放雜物和書籍。 3.房間：房間必須定期打掃，清掃時(shí)應(yīng)戴上防護(hù)面罩或暫避屋外；應(yīng)經(jīng)常用濕布擦拭塵埃或使用附有過(guò)濾網(wǎng)的真空吸塵器，空調(diào)的過(guò)濾網(wǎng)應(yīng)經(jīng)常清洗或更換；臥室應(yīng)避免潮濕，空氣濕度低于50%，注意通風(fēng)。 4.毛絨玩具：柔軟的毛絨玩具容易吸附塵埃，成為螨的滋生地，不要在床上擺放；可將毛城玩具用55-60℃溫水清洗或者放入密封的塑料袋內(nèi)放進(jìn)冰箱的冷凍室來(lái)消滅塵螨。 5.寵物；不要在室內(nèi)飼養(yǎng)寵物，如果飼養(yǎng)，切勿讓寵物進(jìn)入臥室。 避免接觸花粉過(guò)敏原1.花粉季節(jié)關(guān)好門窗，盡量減少外出，不要到花草樹(shù)本多的公園游玩，或去農(nóng)村山區(qū)旅游。 2.室內(nèi)避免種植花草，避免在草地上運(yùn)動(dòng)。 3.如果外出時(shí)最好戴上花粉防護(hù)口罩。 4.每天外出回家后要洗頭發(fā)或淋浴，以去除身上沾染的花粉。 5.可以在發(fā)病季節(jié)關(guān)閉門窗，使用帶有花粉過(guò)濾裝置的空調(diào)來(lái)通風(fēng)換氣。 6.可以選擇在發(fā)病季節(jié)去海濱或沒(méi)有過(guò)敏 花粉的地區(qū)度假，如在北方出現(xiàn)花粉過(guò)敏的患者在發(fā)病季節(jié)可以到南方去，同樣，南方的患者可以到北方，這是因?yàn)椴煌貐^(qū)和不同季節(jié)的花粉是不一樣的。 避免接觸霉菌過(guò)敏原1.當(dāng)室內(nèi)相對(duì)濕度（>50%）不斷增加時(shí)用干燥機(jī)進(jìn)行干燥除濕。 2.經(jīng)常維護(hù)加熱、通風(fēng)和空調(diào)等設(shè)備。 3.使用木地板更換地毯，油漆取代墻紙。 4.立即清理室內(nèi)各種水漬。 5.避免在夏末清除附著有霉菌的草地。 避免接觸動(dòng)物皮毛過(guò)敏原1.如可能為寵物找個(gè)新家。 2.禁止寵物進(jìn)入臥室，盡量室外飼養(yǎng)。 3.定期用真空吸塵器清潔地毯、床墊和沙發(fā)。 4.照顧寵物后更換衣物再去上班/上學(xué)。