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感染傳染科
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陸怡
副主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院? 感染傳染科
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自身免疫性肝病 1票
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擅長(zhǎng):各種兒童肝病、感染性疾病的診療
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小兒感染科
兒科
主觀療效:100%滿意
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盤點(diǎn)能透過(guò)血腦屏障的抗生素
一、血腦屏障的臨床意義血腦屏障(BBB)由腦毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞(BMECs)、基底膜和膠質(zhì)細(xì)胞軸突構(gòu)成。其中起主要作用的是BMECs,它的功能形態(tài)特征包括:胞漿厚度一致,少“窗”,幾乎沒(méi)有胞飲泡,細(xì)胞間緊密連接,具有抗電性,細(xì)胞內(nèi)含有豐富的酶系統(tǒng)及大量線粒體,但缺乏收縮蛋白,從而構(gòu)筑起B(yǎng)BB的機(jī)械性屏障和酶屏障。BBB的臨床意義:(1)BBB允許葡萄糖、必須氨基酸、H2O以及CO2等小分子物質(zhì)自由通過(guò),以適應(yīng)腦代謝需要。(2)BBB可阻礙分子量大于200的水溶性、解離型物質(zhì)通過(guò),包括大多數(shù)化療藥和生物制劑,對(duì)維持腦內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定起著極其重要的作用。(3)BBB尚存在外排系統(tǒng),如ATP依賴性的藥物外排泵P-糖蛋白(P-gp)和多藥耐藥相關(guān)蛋白(MRP),可限制脂溶性藥物在腦內(nèi)分布。(4)在顱內(nèi)炎癥狀態(tài)下BBB通透性增加,某些藥物可通過(guò)BBB,如抗生素進(jìn)入CNS治療顱內(nèi)感染。(5)甘露醇不能透過(guò)完整BBB是臨床上使用甘露醇提高血漿滲透壓脫腦內(nèi)水分,降低顱內(nèi)壓的原理。當(dāng)由于創(chuàng)傷、炎癥和缺血缺氧時(shí),BBB遭到破壞,此時(shí)甘露醇進(jìn)入腦間質(zhì)內(nèi),增加了腦細(xì)胞外液的滲透壓,反而加重腦水腫。(6)BBB通透性具有可調(diào)節(jié)性,某些藥物或制劑可一過(guò)性開放BBB,如組胺、甘露醇、緩激肽、Ca2+通道拮抗劑等,在腦腫瘤化療中具有重要意義。二、能透過(guò)血腦屏障的抗生素細(xì)菌性腦膜炎是細(xì)菌侵入腦膜導(dǎo)致的嚴(yán)重急性感染性疾病,通常是最常見(jiàn)的中樞系統(tǒng)感染。在選用抗生素治療時(shí),一定要知道抗生素對(duì)腦脊液的穿透性。該穿透性和藥物的脂溶性、離子化程度、分子量和蛋白結(jié)合率有關(guān)。以下是對(duì)不同種類抗生素對(duì)正常和炎性腦脊液透過(guò)性的總結(jié)以及治療要點(diǎn)。⒈青霉素類⑴青霉素類大部分對(duì)正常腦脊液的透過(guò)性差,炎性腦脊液的透過(guò)性提高,在治療中青霉素、氨芐西林可用于治療腦膜炎奈瑟菌。⑵氨芐西林可治療單核細(xì)胞增多性李斯特菌、流感嗜血桿菌。⑶苯唑西林可治療甲氧西林敏感的葡萄球菌。⒉頭孢菌素/頭霉素類頭孢菌素同青霉素一樣對(duì)正常血腦屏障透過(guò)性差,三代和四代頭孢能透過(guò)炎性腦脊液。頭孢曲松或頭孢噻肟用于治療肺炎鏈球菌、產(chǎn)酶流血嗜血桿菌、克雷伯菌、大腸埃希菌引起的細(xì)菌性腦膜炎。頭孢他啶與氨基糖苷類聯(lián)合可治療銅綠假單胞菌引起的中樞感染。TIPS:β內(nèi)酰胺制劑對(duì)CNS的作用依賴于兩個(gè)主要方面:1.腦膜炎時(shí)彌散率會(huì)顯著增加(比如青霉素,從2%增加到20%);2.某些β內(nèi)酰胺制劑的耐受性很好,可以給予非常高的劑量(比如頭孢噻肟,F(xiàn)DA批準(zhǔn)治療普通感染的劑量是2g/day,但是最大量可達(dá)24g/day)。但必須認(rèn)識(shí)到存在重要的例外情況:2.β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(卡拉維酸、舒巴坦和他唑巴坦)不適宜治療CNS感染,因?yàn)樗麄兊腃NS彌散低,即使腦膜炎患者,并且CSF濃度持續(xù)低于有效的閾值;3.數(shù)據(jù)顯示幾種主要抗葡萄球菌β-內(nèi)酰胺制劑的CNS彌散很弱(比如cloxacillin和頭孢唑林)。⒊抗MRSA抗生素萬(wàn)古霉素對(duì)炎性腦脊液的透過(guò)性好,可與頭孢曲松聯(lián)合治療青霉素耐藥的肺炎鏈球菌引起的中樞感染;與磷霉素聯(lián)合治療甲氧西林耐藥的葡萄球菌引起的中樞感染。⒋碳青霉烯類亞胺培南增加癇性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn),不應(yīng)用于CNS感染。美羅培南對(duì)炎性腦脊液的透過(guò)性好,可用于治療多重耐藥的革蘭氏陰性桿菌、嚴(yán)重需氧和厭氧混合的中樞感染。⒌喹諾酮類莫西沙星可用于治療青霉素耐藥的肺炎鏈球菌中樞感染;環(huán)丙沙星加氨基糖苷類可治療銅綠假單胞菌引起的感染。大部分氟喹諾酮類藥物的耐受性限制了其高劑量,因此它們?cè)谥委烠NS感染的適應(yīng)癥是有限的(比如,氟喹諾酮敏感菌,其他藥物治療不滿意),可以采用可耐受的最大劑量(比如靜脈環(huán)丙沙星1200mg/day,左氧氟沙星1000mg/day,或莫西沙星800mg/day)。⒍大環(huán)內(nèi)酯類和四環(huán)素類大環(huán)內(nèi)酯類和四環(huán)素類對(duì)正常和炎性腦脊液的透過(guò)能力均差。⒎氨基糖苷類氨基糖苷類中的阿米卡星和慶大霉素能透過(guò)炎性腦脊液,可與其他藥聯(lián)合使用治療銅綠假單胞菌引起的中樞感染,也可通過(guò)鞘內(nèi)注射的方式。⒏磺胺類磺胺甲惡唑(SMZ)/甲氧芐啶(TMP)、磺胺甲噁唑、復(fù)方磺胺甲噁唑、磺胺嘧啶可透過(guò)血腦屏障,腦膜呈化膿性炎癥時(shí)腦脊液濃度可達(dá)血濃度的80%-90%。⒐其他甲硝唑、替硝唑正常腦膜有很好的穿透性,炎性腦膜時(shí)腦脊液濃度為血藥濃度的90%。可聯(lián)合其他藥用于腦膿腫的治療。磷霉素可透過(guò)血腦屏障,炎癥時(shí)可達(dá)到血藥濃度的50%以上。就中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染而言,兩性霉素B的作用是個(gè)迷;盡管在CSF或腦組織中檢測(cè)不到它的成分,甚至腦膜炎的患者給予高劑量?jī)尚悦顾谺,臨床研究發(fā)現(xiàn)它是治療隱球菌腦膜炎最有效的藥物。在這種情況下,該抗真菌藥物的特殊代謝可能扮演著重要作用??傊袠猩窠?jīng)系統(tǒng)的感染的治療,首先在使用抗菌藥之前進(jìn)行腦脊液的涂片、培養(yǎng)以及血培養(yǎng),同時(shí)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。培養(yǎng)和藥敏結(jié)果出來(lái)前盡早進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療,選用易透過(guò)血腦屏障的殺菌藥。
孫普增醫(yī)生:《胃病》專號(hào)
頭孢他啶/阿維巴坦治療耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌(CRKP)所致神經(jīng)外科術(shù)后腦室炎和腦膜炎的經(jīng)驗(yàn)分享
肺炎克雷伯菌是腸桿菌科的一員,可引起身體多個(gè)部位的感染,包括肺炎、菌血癥、尿路感染、手術(shù)傷口感染、肝膿腫、膽管炎、腹膜炎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。高毒力肺炎克雷伯菌的菌株表現(xiàn)出很強(qiáng)的抗生素耐藥性,可選擇的敏感性抗生素種類有限,引起的顱內(nèi)感染致死率很高。我們分享了8例由碳青霉烯耐藥性肺炎克雷伯菌引起的神經(jīng)外科術(shù)后腦室炎和腦膜炎的治療經(jīng)驗(yàn)。根據(jù)腦脊液分析的敏感性報(bào)告,對(duì)分離的微生物進(jìn)行靜脈和腦室內(nèi)抗菌劑治療。結(jié)果根據(jù)臨床、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室參數(shù)進(jìn)行評(píng)估??股厮幟艚Y(jié)果顯示所有菌株對(duì)粘菌素和較新的抗菌藥物頭孢他啶-阿維巴坦敏感。根據(jù)我們之前的經(jīng)驗(yàn),5例患者最初開始靜脈注射和腦室注射粘菌素。后來(lái)由于治療無(wú)反應(yīng),他們改用靜脈注射頭孢他啶和阿維巴坦。其余3例患者直接靜脈滴注頭孢他啶和阿維巴坦作為一線抗菌藥物。8例患者對(duì)抗菌藥物頭孢他啶和阿維巴坦表現(xiàn)出良好的治療反應(yīng)。除3例患者自動(dòng)放棄治療外,余下5例患者均被治愈。對(duì)于碳青霉烯類耐藥菌引起的神經(jīng)外科術(shù)后腦室炎和腦膜炎,靜脈注射頭孢他啶和阿維巴坦可考慮作為一線或序貫治療。
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