新生兒科

十月懷胎，一朝分娩。可有些小生命會因各種各樣的原因早早來到這個世界。若小寶寶在未滿37周的孕期就出生，醫(yī)學上稱為早產(chǎn)兒。隨著新生兒救治能力的提高，早產(chǎn)兒的存活率也在不斷增加。中國每年有200萬新生早產(chǎn)兒，全球每年有1500萬新生早產(chǎn)兒。小于28周存活的寶寶也越來越多。 由于早產(chǎn)寶寶呼吸、消化、神經(jīng)、免疫等各系統(tǒng)發(fā)育不完全，能量及營養(yǎng)的儲備不足，出生后會在醫(yī)院的新生兒監(jiān)護室進行特別護理和治療。每個“小勇士”在醫(yī)護的幫助下都要面對諸多挑戰(zhàn)。當早產(chǎn)寶寶闖過重重關(guān)卡，體重達到1900-2000克左右，各項生命體征和臨床狀況穩(wěn)定，可以直接通過奶瓶或母乳喂養(yǎng)后，就可以出院回家了。很多早產(chǎn)兒家長得知自己的寶寶可以出院時，欣喜之余也會不知所措，不知如何在家中照顧好這個嬌弱的寶寶。 精細護理 當寶寶準備出院時，家長需要提前為寶寶準備一個安全適宜的環(huán)境。由于早產(chǎn)兒自身體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不全，對體溫的調(diào)節(jié)能力較差，所以需要保持室溫在25-26℃，濕度在55-65%之間。部分早產(chǎn)兒出院時呼吸系統(tǒng)仍未完全成熟，可能出現(xiàn)呼吸暫停或不能離氧的情況，家長應(yīng)遵醫(yī)囑按需提前配備氧飽和度檢測儀、家用制氧機等設(shè)備。 早產(chǎn)兒免疫功能弱，寶寶出院前應(yīng)徹底清潔寶寶房間內(nèi)的衛(wèi)生。當寶寶出院后，應(yīng)盡可能減少不必要的探望。在與寶寶密切接觸前都要洗手，避免寶寶與感冒、皮膚感染及腹瀉等病人接觸。寶寶的衣物、用品都應(yīng)注意清潔和消毒。 家長在日常護理中，要密切觀察寶寶的異常情況。當早產(chǎn)寶寶出現(xiàn)咳嗽、吐白沫、呼吸急促、青紫；哭聲微弱、對刺激反應(yīng)差、持續(xù)哭鬧、煩躁、抽動；嗆咳、嘔吐、腹脹、腹瀉等呼吸、神經(jīng)、消化系統(tǒng)異常情況，應(yīng)及時就醫(yī)。當然，充足的睡眠對寶寶的體重增長至關(guān)重要，因此也要避免不必要的移動和檢查寶寶。 科學喂養(yǎng) 早產(chǎn)兒胃容量小，體重小于4公斤的寶寶應(yīng)少量多次喂養(yǎng)，每天需要喂哺8-10次。早產(chǎn)兒的營養(yǎng)儲備不足，每頓的間隔不應(yīng)超過4個小時。喂奶中和喂奶之后，輕拍寶寶的背部，幫助打嗝排氣。 母乳是早產(chǎn)兒最首選、最理想的食物。一些早產(chǎn)兒因各種原因造成宮內(nèi)和宮外生長發(fā)育遲緩，體重、身長和頭圍低于同胎齡兒，這些早產(chǎn)兒需要“追趕生長”，以減少日后的體格和神經(jīng)發(fā)育不良。這部分早產(chǎn)兒單純母乳喂養(yǎng)不能滿足其生長需求，需要添加母乳強化劑來增加所需的能量和營養(yǎng)。如果母乳不足，則需要選擇早產(chǎn)兒配方奶滿足寶寶的營養(yǎng)需求。強化營養(yǎng)的早產(chǎn)寶寶需要定期根據(jù)生長曲線評估嬰兒生長發(fā)育狀況，并咨詢新生兒?？漆t(yī)師決定強化時間。通常情況，當寶寶的體重、身長和頭圍達到矯正胎齡的第25百分位以上，可以考慮開始逐漸停止強化，轉(zhuǎn)為母乳喂養(yǎng)或普通嬰兒配方乳喂養(yǎng)。 另外，早產(chǎn)寶寶的其他營養(yǎng)素需要量也較足月兒增加，完全腸內(nèi)喂養(yǎng)后開始補充維生素 D2 800IU/天，3月齡后改為 400IU/天，直至2歲。部分早產(chǎn)寶寶需要補充鐵劑 2mg/kg/天，直至矯正月齡6個月左右。 定期隨訪 早產(chǎn)寶寶出院后應(yīng)定期前往醫(yī)院新生兒?？崎T診進行隨訪復查，對于那些胎齡和出生體重越小、患有各種合并癥及出院時生長情況不佳的寶寶尤其重要。出院后前半年每個月1次，后半年每兩個月1次，12月后每三個月1次直至24月。定期進行體格生長及神經(jīng)發(fā)育評估，及時發(fā)現(xiàn)問題，實施科學的早期干預。 另外，早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜血管發(fā)育往往不成熟，部分寶寶會發(fā)生早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病，生后28天起早產(chǎn)兒需進行眼底篩查。出院后，也應(yīng)按需定期復查，以免錯過最佳治療時機。家長還應(yīng)關(guān)注寶寶住院期間的新生兒疾病篩查、聽力篩查結(jié)果，必要時進行再次復查或進行診斷性評估，以確保寶寶健康成長。 供稿：上海市醫(yī)學會兒科分會新生兒學組 作者：周 琳 上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院新生兒科主治醫(yī)師 審核：夏紅萍 上海市醫(yī)學會兒科分會青委副主委，上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院新生兒科副主任、主任醫(yī)師

原創(chuàng)： 燕小六 醫(yī)學界兒科頻道 2018-04-27 關(guān)于新生兒黃疸，你想知道的都在這里了！ 作者｜燕小六 來源｜醫(yī)學界兒科頻道 引言 ★ 新生兒都有黃疸，所以不用看醫(yī)生？ ★ 吃媽媽的母乳也會引起黃疸？ ★ 多曬太陽，黃疸就會退了？ ★ 中成藥退黃能不能吃？ 上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院新生兒科副主任醫(yī)師夏紅萍在臨床中，經(jīng)常碰到家長咨詢類似問題。這些說法是否有科學依據(jù)？如何科學看待新生兒黃疸呢？ 1 新生兒都有黃疸，不用看醫(yī)生？ 新生兒黃疸是新生兒科最常見的問題之一。原因是體內(nèi)膽紅素水平過高，膽紅素呈橙黃色，因此寶寶的皮膚和組織均染成黃色。 大約60%的足月兒和80%的早產(chǎn)兒在生后一周內(nèi)會出現(xiàn)黃疸。這在東亞人和美國印第安人中，比例還更高些。 通俗地說，新生兒黃疸分為：“生理性黃疸”（和寶寶自身膽紅素代謝相關(guān)，會自然消退）和“病理性黃疸”（是多種因素或疾病導致，需要就醫(yī)診療）。 生理性黃疸是寶寶生后早期，血清總膽紅素增高在一定范圍內(nèi)的黃疸，一般生后2~3天皮膚開始黃染，4~5天達到高峰，黃疸持續(xù)7~10天消退（早產(chǎn)兒的生理性黃疸也可能持續(xù)2~4周）。寶寶黃疸若按這一“時間表”變化，黃疸比較輕，可以觀察為主、不用治療。 以下幾種情況則屬于“病理性”： ★ 黃疸出現(xiàn)過早（出生后24小時內(nèi)）； ★ 血清總膽紅素水平上升速度太快（每日上升超過5 mg/dl或85 μmol/L）； ★ 血清總膽紅素水平超過正常值（具體值根據(jù)不同日齡而異）； ★ 黃疸持續(xù)時間延長，或退而復現(xiàn)； ★ 直接膽紅素增高（超過1.5 mg/dl）。 有些“病理性黃疸”能找到“病根”，如新生兒ABO血型不合溶血??；有些是和寶寶圍生期的各種因素相關(guān)，如母親妊娠期糖尿病、窒息、頭顱血腫、胎糞排除延遲等；也有是寶寶其他系統(tǒng)疾病如敗血癥，伴隨的表現(xiàn)。 夏紅萍醫(yī)師表示，血清膽紅素水平過高時，大量膽紅素透過血腦屏障，進入大腦基底核等組織?！斑@會引起急性膽紅素腦病，表現(xiàn)為嗜睡、肌張力減低、吸吮差，激惹、角弓反張，甚至發(fā)熱、尖叫、驚厥等。有些孩子會因此出現(xiàn)智力低下、手足徐動、聽覺障礙等后遺癥，這被稱為核黃疸。” 由此可見，不是所有的新生兒黃疸都不用管。“病理性黃疸”需要及時就醫(yī)、查找病因。 2 如何測黃疸值？ 新生兒膽紅素水平是一個隨日齡動態(tài)變化的過程。而膽紅素腦病的發(fā)生，與日齡、血清膽紅素水平，以及是否存在高危因素等相關(guān)。 高危因素包括：是否存在母嬰血型不合引起的溶血、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏、窒息、敗血癥、代謝性酸中毒和低蛋白血癥等。 因此，出生后及時評估、實時觀察，對于及早發(fā)現(xiàn)膽紅素水平異常，非常重要。 夏紅萍醫(yī)師指出，黃疸通常先出現(xiàn)在面部，然后隨著血清膽紅素的升高，向腹部和四肢蔓延。在自然光線下，根據(jù)皮膚黃染部位，能粗略推斷黃疸進程。 因此，如果肚臍以下部位或四肢遠端皮膚黃染，說明黃疸較重，應(yīng)盡快就醫(yī)。另外，如果寶寶鞏膜（眼白）明顯發(fā)黃，通常黃疸也較重。需要聲明的是，“目測法”精度非常低、主觀性強，只能作為參考。 醫(yī)院檢測膽紅素水平的常用方法，有兩種： ★ 血清總膽紅素（TSB）的測定：這是金標準。檢測毛細血管血或靜脈血的膽紅素水平，能檢測出間接膽紅素和直接膽紅素水平（如直接膽紅素升高，均為病理性黃疸）。目前大部分醫(yī)院門急診以靜脈血檢測為主。有時，父母可能不舍得孩子抽血，但鄭重提醒，該抽血時仍得抽。 ★ 經(jīng)皮膽紅素水平（TCB）的測定：這是一種無創(chuàng)檢查。使用TCB測定儀，經(jīng)皮膚檢測總膽紅素水平，不能區(qū)分間接膽紅素和直接膽紅素水平。通常記錄額頭、胸部和下肢的測定值。TCB檢測數(shù)值在一定范圍內(nèi)，與TSB相關(guān)性較好。但當TSB高于一定數(shù)值，如20 mg/dl，TCB值會偏低。藍光治療后的寶寶，TCB值會偏低。此外，寶寶皮膚黑，TCB值會偏高。 3 黃疸多高，要治療？ 如果血清總膽紅素水平超過同胎齡、同日齡水平的95百分位（P95），就是高膽紅素血癥。 目前，臨床醫(yī)生多采用美國Bhutani等制作的“新生兒小時膽紅素列線圖”，作為干預標準參考（見下圖）。 圖片說明：新生兒小時膽紅素列線圖（Bhutani等）。源于美國兒科學會2004年《胎齡≥35周新生兒高膽紅素血癥處理指南》，Pediatrics, 2014,114(1):297-316. 按圖索驥，不同風險區(qū)發(fā)展為高膽紅素血癥的幾率不同。 4 新生兒黃疸怎么治？ 夏紅萍醫(yī)師介紹，我國目前最權(quán)威、最新近的診療規(guī)范，是中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組討論撰寫的《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療的專家共識（2014 版）》（以下簡稱“2014共識”）。 有一章節(jié)為“高膽紅素血癥的干預”。原文摘抄如下：光療是最常用的有效又安全的方法。換血療法可以換出血液中的膽紅素、抗體及致敏紅細胞，一般用于光療失敗、溶血癥或已出現(xiàn)早期膽紅素腦病臨床表現(xiàn)者。另外還有一些藥物可以起到輔助治療作用。 夏紅萍醫(yī)師解釋，膽紅素能吸收光線，然后從脂溶性的變?yōu)樗苄缘?，再?jīng)膽汁或尿排出體外。波長450 nm~460 nm的光線作用最強，與藍光的波長主峰425 nm~475 nm較一致，因此臨床多使用藍光治療黃疸。光療期間，寶寶會置于一種特殊的藍光燈下，或用光療毯包裹寶寶身體。接受光療時通常裸體只用尿布，以便藍光照到的皮膚范圍大些，同時帶個眼罩保護眼睛。 光療副反應(yīng)包括發(fā)熱、腹瀉、皮疹、青銅癥等。一般，經(jīng)對癥處理后會好轉(zhuǎn)。 5 多曬太陽能退黃嗎？ “黃疸不要緊，多曬曬太陽就退了?！庇械母改高@樣說。 近年確實有相關(guān)研究顯示日光治療也有一定的退黃效果。 2014年，《兒科學》發(fā)表一篇在非洲尼日利亞使用過濾的日光，治療新生兒黃疸的研究。在非洲部分地區(qū)，醫(yī)療資源缺乏，缺乏足夠的藍光治療裝置。研究中，氣溫大部分在35℃~39℃，把寶寶小床置于室外的帳篷內(nèi)（寶寶僅穿尿布），帳篷頂部采用有效的有色玻璃窗貼膜覆蓋，以過濾大部分的紫外線和部分紅外線。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，33%的寶寶由于體溫波動（因為太熱或太冷），停止曬太陽。寶寶持續(xù)曬太陽5小時后，有一定的退黃作用。 2015年，《新英格蘭雜志》也發(fā)表了一項在尼日利亞進行的隨機對照試驗。研究人員比較了過濾日光治療和傳統(tǒng)藍光治療新生兒黃疸的效果。結(jié)果顯示，過濾日光治療的效果不差于傳統(tǒng)藍光治療。治療過程中，前者寶寶體溫>38℃的百分比例（5%）高于后者（1%），但沒有寶寶因為安全考慮（如高熱、低體溫、脫水或曬傷）而退出研究。 圖片說明：日光治療新生兒黃疸。 由此可見，安全曬太陽、退黃疸，至少有3個條件： 1.持續(xù)曬足夠長的時間； 2.氣溫合適，寶寶能裸露皮膚； 3.過濾紫外線，避免曬傷。 夏紅萍醫(yī)師表示，在我國大部分地區(qū)，由于氣溫限制、擔心寶寶受涼，裸露的皮膚通常限于臀部和四肢。再加上，父母害怕紫外線曬傷，孩子曬的時間較短（半小時以內(nèi)），因此，曬太陽退黃的效果不佳。 夏紅萍醫(yī)師補充，關(guān)于日光治療新生兒黃疸，有待大規(guī)模多中心隨機對照試驗。 6 中成藥退黃能不能吃？ 關(guān)于“輔助治療藥物”，“2014共識”中提到兩種：1.靜脈注射丙種球蛋白，適用于確診新生兒溶血病者。2.白蛋白，適用于血清膽紅素水平接近換血值，且白蛋白水平12％。 ★ 母乳喂養(yǎng)性黃疸的處理主要包括幫助母親建立成功的母乳喂養(yǎng)，確保新生兒攝入足量母乳，必要時補充配方乳。已經(jīng)達到醫(yī)學干預標準的新生兒需按照“2014共識”，給予及時干預。 ★ 母乳性黃疸：通常發(fā)生于純母乳喂養(yǎng)或以母乳喂養(yǎng)為主的新生兒。黃疸于出生1周后出現(xiàn)，2周左右達高峰，然后逐漸下降。若繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，黃疸可延續(xù)4~12周方消退；若停母乳喂養(yǎng)，黃疸在48~72 h明顯消退。 ★ 若新生兒生長發(fā)育良好，可以除外其他非生理性高膽紅素血癥的原因。當TSB257 μmol/L(15 mg/dl)時可暫停母乳3 天，改配方奶喂養(yǎng)。TSB>342 μmol/L(20 mg/dl)時則加用光療。 ★ 母乳性黃疸的嬰兒若一般情況良好，沒有其他并發(fā)癥，不影響常規(guī)預防接種。 夏紅萍醫(yī)師指出，在臨床上經(jīng)常遇到生后早期由于母乳量攝入不足，導致母乳喂養(yǎng)性黃疸的寶寶，部分寶寶甚至會發(fā)生新生兒低血糖，導致不必要的神經(jīng)損傷。 因此，她特別提醒，寶寶出生后的最初幾天，要注意加強喂養(yǎng)。母乳喂養(yǎng)至少8~12次/天。 如何判斷母乳喂養(yǎng)是否充分？ ★ 出生后24小時內(nèi)，有4~6塊充分濕的尿布； ★ 生后前4天，每天3~4次大便，生后72小時，大便從墨綠色胎糞變?yōu)辄S色糊狀便； ★ 寶寶喂奶后，好像比較開心。 如果經(jīng)過努力，母乳量仍不夠，且寶寶體重下降過多（通常10%以上）、或出現(xiàn)脫水表現(xiàn)，需及時補充配方奶喂養(yǎng)。 如果母乳喂養(yǎng)充足，無需“常規(guī)喂葡萄糖水退黃”。因為研究顯示，喂葡萄糖水不能預防高膽紅素血癥或降低膽紅素水平，反而可能導致奶量減少，影響熱卡攝入。

一.背景嬰幼兒(＜3歲)是一個特殊的群體，一方面由于機體各系統(tǒng)包括免疫系統(tǒng)仍處在發(fā)育不成熟的階段，另一方面腦和體格生長處在快速發(fā)育的階段，急需各種營養(yǎng)素的補充。因此該群體容易受各種因素如喂養(yǎng)而導致機體出現(xiàn)各種問題，最終導致生長發(fā)育遲緩等不良預后。還有一些在新生兒時期因先天畸形如心臟病、消化道畸形進行比較大的外科手術(shù)根治原發(fā)疾病后，其實迫切需要進行各系統(tǒng)發(fā)育隨訪評估和家屬喂養(yǎng)的宣教指導，否則長期不合理的喂養(yǎng)也容易出現(xiàn)體格生長和運動發(fā)育落后于同齡兒。中醫(yī)認為，嬰幼兒臟腑嬌嫩、形氣未充，脾常不足。脾胃是后天之本、氣血生化之源，脾胃運化功能正常，人體營養(yǎng)才得以供給。嬰幼兒胃腸粘膜屏障功能尚不完善，容易發(fā)生胃腸功能紊亂，如脹氣、腹瀉、消化不良、睡眠不佳等脾胃虛弱癥狀。此時內(nèi)服西藥有時會影響脾胃運化。最近人們逐漸認識到中醫(yī)外治療法的優(yōu)勢。中醫(yī)外治法具有操作簡便、起效快、療效好、無創(chuàng)等特點，特別是小兒推拿、穴位敷貼等療法可以調(diào)節(jié)脾胃運化，促進胃腸道的消化吸收，臨床運用廣泛，受到患兒及家屬的歡迎，尤其在嬰幼兒許多疾病的治療中發(fā)揮了較大作用。穴位貼敷是指將中藥調(diào)和成藥餅貼敷于相關(guān)穴位以治療疾病的方法。小兒推拿是運用各種手法刺激穴位，使經(jīng)絡(luò)通暢、氣血流通，以達到調(diào)整臟腑功能、治病保健目的的一種方法，可調(diào)節(jié)患者的脾胃功能，促進消化吸收、促進生長發(fā)育，提高免疫力。小兒食療是指通過利用食物輔助疾病的治療，起到防病治病、促進康復的作用。特別是對于脾胃功能虛弱，不愿服用藥物的兒童，中醫(yī)食療是一個調(diào)節(jié)脾胃功能、幫助生長發(fā)育，患兒更易接受的調(diào)理方式。嬰幼兒喂養(yǎng)出現(xiàn)問題影響生長發(fā)育，按照目前專病化診療模式，存在單一科室診治困難，家屬勢必可能往返于多個科室之間，且診療過程中可能會出現(xiàn)不同科室醫(yī)生給出的治療方案不盡相同，給家屬和患兒帶來諸多不便，家屬無法得到專家對患兒疾病的全面評估和考慮，達不到最優(yōu)的診療效果。為解決嬰幼兒特殊群體喂養(yǎng)和生長發(fā)育相關(guān)問題的就診難題，我們準備開設(shè)嬰幼兒喂養(yǎng)和生長發(fā)育中西醫(yī)多學科聯(lián)合門診，能更好地為嬰幼兒提供一站式醫(yī)療，大大提高診治水平，也有效避免患兒往返和多次多科室就診。二.以下情況需要申請多學科聯(lián)合門診(MDT)1.嬰幼兒因喂養(yǎng)和生長發(fā)育連續(xù)就診3個?？苹?個專科就診3次以上，尚未明確診斷或治療效果不明顯;2.出現(xiàn)消化不良、經(jīng)常腹痛、吸收不好，需要中西醫(yī)聯(lián)合調(diào)理寶寶積食問題;3.不明原因的喂養(yǎng)困難4.不明原因的體格生長和腦發(fā)育遲緩5.新生兒期因各種原因進行大型外科手術(shù)(心臟和消化道)后需要內(nèi)科綜合養(yǎng)管理和評估需要的話直接到28號樓五樓掛號：喂養(yǎng)和生長中西醫(yī)聯(lián)合門診?；螂娫?5078143預約兒內(nèi)專家：謝利娟兒童保健專家：沈理笑中醫(yī)名醫(yī)專家：吳敏