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疾?。? 骨纖維結構不良
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股骨近端骨纖維異樣增殖癥的個體化治療進展股骨近端骨纖維異樣增殖癥的個體化治療進展1、纖維結構不良發(fā)病機理簡述纖維結構不良（FibrousDysplasia,FD）又稱為骨纖維異樣增殖癥，是一種先天性骨發(fā)育障礙。屬于良性骨樣病損，占所有良性骨腫瘤的7%（JAmAcadOrthopSurg，?2004）。青春期和年輕人多見。由于參與骨代謝的基因（編碼G蛋白亞基）發(fā)生突變，為獲得性功能亢進突變，正常體內GTP酶活性受到抑制，成骨細胞內cAMP（環(huán)磷酸腺苷）過量產生，正常骨發(fā)育過程障礙，產生了大量異常纖維組織或未成熟的編織骨替代了正常的骨組織（圖1）。此病雖然有基因突變（體細胞突變），但非遺傳性基因突變（胚胎突變），因此此病不會遺產給下一代。纖維結構不良可為單骨型、多骨型或多骨型合并內分泌功能障礙，如合并牛奶咖啡斑和性早熟稱為McCune-Albright綜合征；合并多發(fā)肌內粘液瘤，稱為Mazabraud綜合征。圖1：受體G蛋白突變使cAMP（環(huán)磷酸腺苷）過量產生，可刺激垂體、甲狀腺、腎上腺或性腺等；刺激皮膚細胞產生過量黑色素；出現(xiàn)骨代謝障礙（圖片參考InsightsImaging，2018）。2、纖維結構不良的臨床表現(xiàn)纖維結構不良的臨床表現(xiàn)各種各樣，輕重不一。80%為單骨型，最常見的發(fā)病部位是肋骨、顱骨和股骨；多骨型最常見的部位為顱骨、頜骨、骨盆和股骨。單骨型大多數(shù)患者均為偶然發(fā)現(xiàn)，而多骨型在幼年即可被診斷，10歲時出現(xiàn)明顯臨床癥狀，15歲之后不會再出現(xiàn)新的病變部位。單骨型一生中可能不發(fā)展或發(fā)展非常緩慢，但絕不會進展為多骨型或Albright綜合征或自行消失。圖2、股骨病變是肢體中最需要外科處理的部位（60%），（圖片參考StrategiesinTraumaandLimbReconstruction，2021）3、纖維結構不良影像學診斷單骨型和多骨型或合并綜合征的纖維結構不良影像學表現(xiàn)相同，?？蓡螒{X線平片做出診斷。典型的X線表現(xiàn)為膨脹性溶骨性病灶，骨皮質變薄，骨皮質內緣呈扇貝狀，膨脹骨髓腔呈特征性的磨砂玻璃狀。有些小病灶出現(xiàn)較厚的硬化邊。這些征象強烈提示骨纖維結構不良。病變部位沒有正常的骨髓組織和骨基質，可能出現(xiàn)出血或囊性變，因此纖維結構不良（FD）可繼發(fā)類似于動脈瘤樣骨囊腫（ABC）表現(xiàn)。纖維結構不良病變周圍絕不會出現(xiàn)骨膜反應和軟組織腫塊，除非出現(xiàn)了惡性轉化，但這種幾率非常罕見。另外，5歲之前一般不建議做骨掃描來除外多骨型，因為在5歲之前的骨掃描不能顯示一些小的病灶，骨掃描正常不能除外多發(fā)性病變。6歲之后所有病變幾乎均可被顯示（InsightsImaging，2018）。沒有癥狀和骨折的患者，2年復查一次。肢體其他部位的病變不必要每次都進行X線片檢查，但對于股骨的病變的患者要求每次復查X線片，觀察畸形的變化。FD病變可被描述為靜止（穩(wěn)定）、活躍（緩慢生長）和侵襲（生長迅速，并出現(xiàn)疼痛、病理性骨折、神經(jīng)壓迫或惡性轉化表現(xiàn)）。圖3、靜止性病變。男性40歲（A），女性55歲（B）女性75歲（C）。三名患者均為偶然發(fā)現(xiàn)股骨頸“磨砂玻璃樣”病變，邊緣硬化，無皮質破壞，邊界清楚，為典型纖維結構不良表現(xiàn)，不需要手術，定期復查無變化。圖4、活躍或侵襲性病變。女性18歲（A），男性27歲（B），男性14歲（C），女性29歲（D），女性23歲（E），女性30歲，“牧羊拐”（F）。這些都有病理性骨折的風險或已存在病理性骨折，需要手術治療4、為啥需要特別關注股骨近端纖維結構不良由上可見，無論單骨型還是多骨型，股骨都是臨床上最常見的受累部位。尤其在股骨近端，承受了身體的垂直壓力和旋轉應力，此部位的骨強度減弱，很容易出現(xiàn)疼痛和病理性骨折，大部分需要外科手段干預。如下圖，股骨近端出現(xiàn)病理性骨折的比例高達40%（圖5）。股骨近端病理性骨折或“牧羊拐”畸形矯形在臨床上極具挑戰(zhàn)性！至今沒有確切的關于股骨近端矯形的臨床指南，報道的病例也是依賴不同大夫的經(jīng)驗，根據(jù)每個患者的具體情況進行個體化處理。圖5、股骨近端纖維結構不良（圖片參考JChildOrthop，2014）5、個體化治療股骨近端靜止性病變不建議刮除植骨治療，觀察即可；活躍性病變主要位于股骨頸，股骨粗隆外側皮質正?；颊撸墒褂梦?chuàng)空心釘內固定；出現(xiàn)股骨近端病理性骨折的患者，建議DHS動力髖螺釘、股骨近端鋼板或近段髓內針治療，如果同時存在股骨弓狀畸形，可同時截骨矯正股骨畸形或待骨折愈合后二期再處理；對于股骨近端“牧羊拐”截骨矯形后使用股骨全長髓內針恢復下肢力線是相對比較公認的內固定手段。纖維結構不良的治療既往認為需要處理病灶、植骨，但現(xiàn)在認為應該以預防和避免病理性骨折，或畸形矯正為主要目的。遵循矯形原則，恢復下肢力線和活動功能，F(xiàn)D截骨矯形后骨愈合能力沒有問題（JBoneJointSurgAm，?1998；JChildOrthop，2014；OrphanetJournalofRareDiseases，2018；StrategiesinTraumaandLimbReconstruction，2021）。6、兒童患者的治療難點兒童患者的特點是股骨頭骨骺和大粗隆骨骺沒有閉合，且股骨髓腔較細，股骨近端直徑小，常規(guī)成人髓內針和DHS動力髖螺釘、股骨近端解剖板可能損傷骨骺或無法使用。矯形后隨著年齡增長，畸形容易復發(fā)，且某些多骨型患者股骨近端、股骨頸和股骨頭可能都受累，內固定不牢固，容易失敗。出現(xiàn)股骨近端病理性骨折的患者，可以使用成人肱骨髓內針或肱骨近端解剖鋼板替代，但需要與家屬充分溝通，手術只是穩(wěn)定骨折，對疾病發(fā)展沒有實質性作用。對于無癥狀無病理性骨折兒童患者是否需要過于積極的進行早期處理和畸形矯正沒有定論。7、藥物治療進展纖維結構不良的溶骨性破壞有破骨細胞參與，RANKL通路活躍，臨床上既往應用二膦酸鹽制劑，如唑來膦酸等輔助治療纖維結構不良，近來逐漸被地舒單抗替代，原因在于地舒單抗臨床使用方便，且在回顧性多中心研究中顯示對于唑來膦酸無效的患者，使用地舒單抗仍然有效（Bone,2023）。雖然目前地舒單抗在臨床上應用于纖維結構不良為超適應證用藥，但在纖維結構不良患者上應用是安全有效的（NEnglJMed，2023）。對于纖維結構不良患者使用地舒單抗，需要應用前告知患者。8、典型病例1）女性，30歲，右股骨近端病理性骨折，微創(chuàng)空心釘內固定，人工骨注射。術后1個月活動錄像2）男性31歲，因疼痛發(fā)現(xiàn)左股骨近端纖維異樣增殖癥，病理性骨折。手術采用病灶刮除，自體腓骨和異體骨植入，鋼板內固定術。術后2.5年復查，骨折愈合良好，無復發(fā)，患者日常活動和運動完全正常（錄像）3）、男性，28歲，疼痛發(fā)現(xiàn)右股骨近端纖維異樣增殖癥，骨折風險很高，建議手術，然而在等待住院期間行走時突然摔倒，出現(xiàn)病理性骨折，急診手術4）、男性，43歲，年輕時在當?shù)匦杏夜晒腔纬C正鋼板內固定，但矯正不滿意。現(xiàn)股骨近端出現(xiàn)病理性骨折。這個病人首先處理病理性骨折，將原固定鋼板取出，股骨近段髓內針骨折內固定，待二期再進行股骨畸形矯正5）、男性，29歲，左股骨近端“牧羊拐”畸形，兒時曾行股骨彈性針置入，隨著年齡增長，畸形仍持續(xù)加重，現(xiàn)雙下肢相差7cm，患者行走跛行重，患者體重也較大，活動后容易疲勞不適，影響正常生活。制定詳細手術計劃，我們使用最新的3D打印技術，術前計算機模擬截骨角度，髓內針植入長度和位置，矯形后效果等。術中通過3D截骨導板，精確截骨矯形，髓內針內固定?；颊叱C形后雙下肢基本等長，隨訪骨折愈合良好。術后三個月復查，建議逐漸脫拐（活動錄像）9、總結股骨近端纖維結構不良容易出現(xiàn)病理性骨折或合并“牧羊拐”畸形，其臨床治療充滿挑戰(zhàn)，包括手術內固定的選擇、骨質條件差、是否一期進行矯形、矯形可能需要進行多次手術以及兒童股骨近端纖維結構不良的治療等。目前沒有現(xiàn)成的指南應用，強調個體化治療。隨著3D打印技術的出現(xiàn)，術前制定詳細的手術計劃，術中精確截骨矯形是最大進展，為手術帶來了便利，患者也獲得了良好的手術收益-風險比。
骨纖患者盲視力，在八大處自體骨修復顱骨并視力提高該女性幼時發(fā)現(xiàn)眉骨處突出，并伴有內分泌，甲亢等激素紊亂，眉骨及額骨處骨纖維異常增殖壓迫雙側視神經(jīng)，導致視神經(jīng)萎縮，生小孩后甚至雙眼視力下降到只有0.02的水平，在家?guī)抟哺辛Σ粡男??；颊叱惺懿槐闶畮啄?，一直用頭發(fā)擋住前額。查房看到雙額凸起，一側顴弓凸起，雙側視力0.02合并視野缺損，視乳頭萎縮。頸部有牛奶咖啡斑，稱”麥-奧綜合征（MAS）”手術討論將骨瓣取下，雙額磨皮，額部骨瓣取下后用自體顱骨外板修補；開顱時行雙側視神經(jīng)減壓。術前診斷：1.顱面部骨纖維異常增殖癥2.胸部骨纖維異常增殖癥3.視神經(jīng)受壓(雙側)4.甲狀腺功能亢進癥查房看到雙額凸起，一側顴弓凸起，雙側視力0.02合并視野缺損，視乳頭萎縮。頸部有牛奶咖啡斑，稱”麥-奧綜合征（MAS）”手術討論將骨瓣取下，雙額磨皮，額部骨瓣取下后用自體顱骨外板修補；開顱時行雙側視神經(jīng)減壓。術前診斷：1.顱面部骨纖維異常增殖癥2.胸部骨纖維異常增殖癥3.視神經(jīng)受壓(雙側)4.甲狀腺功能亢進癥術中確如術前所顧慮出血較多，幸好準備了自體血回收，手術將額部眶部增生的骨質磨平，并進行了右側視神經(jīng)減壓，考慮到病變出血多，將左側視神經(jīng)減壓及顴骨修復列為二次手術計劃。術中出血約1500ml，術后返回AICU?；颊哂覀纫暳μ岣邼M意，開心出院，與其他患友暢聊就診經(jīng)驗，她說：“我這十幾年的心結終于解了，我要早找到傅主任也不至于這樣（視力缺損較重），我去過有名的醫(yī)院都沒解決問題，最后是傅主任給我做好的，并保住了我的顱骨，視力提高了，我非常滿意?！睋?jù)悉，傅繼弟教授從事神經(jīng)外科工作三十余年，曾在北京天壇醫(yī)院、同仁醫(yī)院工作，長期從事骨纖維異常增殖癥（亦被稱為骨纖維結構不良）臨床研究，他帶領的團隊手術例數(shù)近二百例，在國內手術例數(shù)排名第一。傅教授認為骨纖維異常增殖癥屬于良性病變，多在青春期左右放緩或停止，但是女性的懷孕會加速骨纖維異常增殖癥的增長。他提示有此類病友患病早期關注視力變化，外觀不佳不要急于手術，盡可能拖后，在青春期前做一次手術解決問題，手術盡可能不用材料修補顱骨，而是用自己的顱骨，并發(fā)癥少，節(jié)約費用。