骨科

膝關(guān)節(jié)是人體承受重量的主要關(guān)節(jié)，長久或過度的使用，或者受到外傷，都會造成膝關(guān)節(jié)軟骨破壞和骨質(zhì)流失，使骨頭之間的摩擦加劇，出現(xiàn)腫痛。但有些人很注重保護關(guān)節(jié)為什么還會得病?到底哪些人更容易得膝關(guān)節(jié)炎?到底哪些人更容易得膝關(guān)節(jié)炎?半數(shù)以上的老年人的膝關(guān)節(jié)會中招導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)退變的第一個原因就是年齡增長。就像臉上會長皺紋一樣，年齡不斷地增長，身體的關(guān)節(jié)、器官等都會出現(xiàn)老化的現(xiàn)象。在眾多關(guān)節(jié)當(dāng)中，承重關(guān)節(jié)最易出現(xiàn)老化，比如膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)。隨年齡的增大，膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)的營養(yǎng)物質(zhì)不斷地流失，加上多年磨損的積累，以及關(guān)節(jié)炎癥的侵害，患病率迅速上升。大多數(shù)65歲以上的老年人會受影響，而75歲以上人群則有80%受影響。過量活動活動過量是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)退行性病變的另一個因素，因為膝關(guān)節(jié)內(nèi)的各軟骨面以及半月板，一生中能承受的摩擦次數(shù)是有限的。正常人一天行走一萬步，膝關(guān)節(jié)就經(jīng)歷一萬次摩擦。如果過量運動，或者膝關(guān)節(jié)彎曲程度過大，那么膝關(guān)節(jié)的磨損就會嚴(yán)重。所以，體育活動過量的人會更早出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)退行性病變，比如運動員、登山愛好者。膝關(guān)節(jié)受過外傷如半月板和韌帶損傷，如果韌帶不穩(wěn)定、半月板不平整，走路時腿就會晃蕩，加快磨損;或者受到炎癥刺激，出現(xiàn)反復(fù)的滑膜炎，關(guān)節(jié)腔大量積液，阻礙關(guān)節(jié)軟骨吸收營養(yǎng)，導(dǎo)致軟骨退變。絕經(jīng)期女性雌激素減退，是加快膝關(guān)節(jié)退變的因素之一，所以，圍絕經(jīng)期的女性更容易得膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病。圍絕經(jīng)期的女性主要有兩個變化：一是雌激素減退激活了破骨細(xì)胞，破骨細(xì)胞的任務(wù)是“吃”骨頭，所以導(dǎo)致了骨量降低，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松;二是關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞的表面有雌激素受體，雌激素能夠提高骨骼肌的肌力、給關(guān)節(jié)軟骨提供營養(yǎng)，雌激素減退后關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)丟失，逐漸出現(xiàn)糜爛，軟骨表面不再光滑，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)活動時摩擦力增大，退變加重。肥胖人群易患骨關(guān)節(jié)炎超重肥胖造成膝關(guān)節(jié)受力改變，體重越大，關(guān)節(jié)受力就越大。同時，超重肥胖可導(dǎo)致受力不均衡，使關(guān)節(jié)發(fā)生變形。肥胖女性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率是正常體重女性的4倍。久坐不動人群受關(guān)節(jié)炎偏愛國際著名醫(yī)學(xué)期刊美國《骨科與運動物理治療雜志》刊文指出，競技跑步者的關(guān)節(jié)炎發(fā)生率為13.3%，久坐不動人群的關(guān)節(jié)炎發(fā)生率為10.2%，而健身跑步者的關(guān)節(jié)炎發(fā)生率僅為3.5%。看到這個數(shù)據(jù)，是不是很吃驚?每天坐著刷微信、坐著看電視、坐著吃飯、坐著打牌……似乎感覺身體很放松，但其實卻是最傷害的身體的。關(guān)節(jié)經(jīng)常運動，能讓關(guān)節(jié)軟骨受到適當(dāng)刺激，促進新陳代謝，這樣關(guān)節(jié)滑液才能在關(guān)節(jié)內(nèi)到處流動，起到潤滑和提供營養(yǎng)的作用。相反，如果長期不運動，關(guān)節(jié)周圍的肌肉組織會日漸萎縮。久而久之，關(guān)節(jié)失去了保護，損傷的幾率自然會增高。另外久坐不動也會增肥呀!所以適量運動是非常必要的!關(guān)節(jié)畸形關(guān)節(jié)處于正常位置時，受力是均勻的。若一旦出現(xiàn)畸形(先天性或外傷性的)，例如膝關(guān)節(jié)的內(nèi)翻畸形(O形腿)、外翻畸形(X形腿)引起關(guān)節(jié)面對合不良，可造成關(guān)節(jié)軟骨的損傷。其他1. 常穿高跟鞋，走路時增加了膝關(guān)節(jié)所承受的應(yīng)力，并且改變了膝關(guān)節(jié)的受力點，長此以往，會加重膝關(guān)節(jié)的退變程度和速度，尤其是穿著高跟鞋上下樓梯。女性穿高跟鞋上下樓梯時，髕骨承受的重量可達到體重的7至9倍。常穿高跟鞋與女性髕骨軟化有很大的關(guān)系。2. 感染：化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎侵犯到關(guān)節(jié)腔以及關(guān)節(jié)結(jié)核等，都會造成關(guān)節(jié)軟骨面的損傷。3. 少數(shù)骨關(guān)節(jié)炎患者還有家族史，可能是遺傳導(dǎo)致軟骨基質(zhì)中合成酶異常，從而促進了骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。也有一部分是本身有其他的風(fēng)濕免疫疾病或關(guān)節(jié)炎，骨關(guān)節(jié)炎繼發(fā)于其他風(fēng)濕免疫疾病或關(guān)節(jié)炎，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。如何保護膝關(guān)節(jié)?1.減重：減輕體重能夠極大地改善膝關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)，從而減緩膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的進展。盡可能少背、少提重物，減輕整體的重量。2.少做長期蹲跪的動作。3.多加鍛煉股四頭肌不僅可以維持我們?nèi)粘Ｉ钏璧恼９δ?，還能增強患膝關(guān)節(jié)疾病的人的膝關(guān)節(jié)保護能力和運動功能，促進膝關(guān)節(jié)損傷的恢復(fù)。(1)伸伸不息?？梢栽鰪姽伤念^肌，增加肌肉力量，改善膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。方法是躺在床上，兩腿放松，先抬左腿，把腳勾起來，腿伸直懸空，堅持3~4秒，放下。再換右腿抬起，把腳勾起來，腿伸直懸空，左右腿做完算1次，做10~15次。(2)勾腳坐在椅子上，將腿懸空伸平，把腳尖盡量往上鉤，然后再往下踩，持續(xù)三五秒鐘。4.堅持適當(dāng)運動：運動能促進新組織再生，能減輕體重，減少關(guān)節(jié)的負(fù)荷，進而減少關(guān)節(jié)的磨損，降低退化性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。走路、騎自行車（低阻力）、游泳（避免過度用力蹬腿）是保護膝蓋最好的運動處方。5.運動中感到不適，要立刻停下來，不要勉強，疼痛其實就是最好的警訊，告訴我們要休息、減緩速度或改變運動項目。6.目前臨床上，沒有任何證據(jù)顯示寒冷會導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，但對關(guān)節(jié)不好的人來說，寒冷會加重病情，所以骨關(guān)節(jié)炎患者要注意保暖。參考資料：1.北京大學(xué)第一醫(yī)院 曹永平：《膝關(guān)節(jié)炎最青睞哪些人?》2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 王?。骸赌男┤巳菀椎孟リP(guān)節(jié)炎?搞清楚就可以避免了》

跖骨頭的骨軟骨病最常見于第二跖骨，第三跖骨發(fā)生率約占全部的四分之一，極少發(fā)生于第四跖骨頭。常見于青少年，男女比例1:5。該病最早報道見于1914年，至今病因不明。Freiberg提出一個假設(shè)：由于第二跖骨過長，導(dǎo)致長期超負(fù)荷引起的反復(fù)微小損傷所致的缺血性壞死是該病的原因。這一理論得到了許多研究的支持。其它作者認(rèn)為第二跖骨頭血管損傷的易感性導(dǎo)致軟骨下骨的微骨折，這是導(dǎo)致軟骨面壞死下陷的原因。其它關(guān)于病因的理論包括背側(cè)撞擊，與拇趾僵硬相似的生物力學(xué)原理和基因遺傳因素?；谟跋駥W(xué)Smillie把該疾病的進展分成五個階段。第一階段，在缺血的干骺端形成裂隙。這可以引起滑膜炎，并導(dǎo)致關(guān)節(jié)間隙在影像學(xué)上增寬。第二階段，由于中心骨塊的吸收，跖骨頭變得扁平。第三階段的典型特征是由于中心骨質(zhì)的塌陷導(dǎo)致軟骨周圍不齊平。跖側(cè)軟骨經(jīng)常保持完整。在第四階段，不整齊的軟骨以及跖側(cè)保留完好的軟骨開始出現(xiàn)骨折并形成游離體。在第五階段，跖骨頭出現(xiàn)明顯的扁平增寬，關(guān)節(jié)間隙消失出現(xiàn)明顯的終末期關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)（圖1）。圖1Freiberg病的X線片。A，早期可見溶骨和中心塌陷。B，晚期的中心塌陷和溶骨表現(xiàn)。常見的臨床并發(fā)癥有疼痛，腫脹，相應(yīng)關(guān)節(jié)的活動障礙。癥狀常在活動時加重，休息可以緩解。體格檢查發(fā)現(xiàn)第二跖趾關(guān)節(jié)由滑膜炎導(dǎo)致彌漫性增厚。局部皮溫常有升高。關(guān)節(jié)由于疼痛導(dǎo)致活動受限。長期站立的病人由于骨性畸形可以在相應(yīng)的跖骨下形成胼胝。診斷通過影像學(xué)資料可以發(fā)現(xiàn)早期出現(xiàn)骨硬化，晚期出現(xiàn)骨質(zhì)溶解塌陷。雖然平片，病史以及體格檢查對于正確的診斷已經(jīng)足夠，但核醫(yī)學(xué)成像及MRI對診斷亦有幫助。治療最初的治療是保護患處以及減輕不適。在病變的早期如果無明顯的跖骨頭變形可以使用短腿托或術(shù)后專用固定鞋具來減少相關(guān)關(guān)節(jié)周圍的壓力。隨著病情的進展或初診時已經(jīng)過了急性期，病情已進展至關(guān)節(jié)退化，這時手術(shù)治療是非常有利的。早期（主要是第二階段）主要的手術(shù)方法包括關(guān)節(jié)腔清理和多余骨贅的切除。對于更重的病例，手術(shù)方法有多種多樣。這些手術(shù)方法包括骨軟骨植骨術(shù)、骨軟骨植骨術(shù)聯(lián)合外固定減壓術(shù)、中心減壓術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)、關(guān)節(jié)面清理術(shù)配合肌腱植入關(guān)節(jié)成形術(shù)和跖骨截骨術(shù)。這些手術(shù)通過縮短跖骨來降低跖骨頭的壓力，背側(cè)閉合楔形截骨術(shù)重新對位關(guān)節(jié)面。跖骨短縮造成了足趾的縮短影響外觀，所以不予提倡。雖然對于背側(cè)截骨術(shù)作者沒有足夠的經(jīng)驗，但是重新對位健康跖側(cè)關(guān)節(jié)面的原則是充分的，文獻報道的高的優(yōu)良率也是值得我們鼓勵去做的。骨贅切除術(shù)手術(shù)技術(shù)1.在第二跖骨間隙做一弧形切口。切口在足背側(cè)跖骨干上端斜行經(jīng)過跖骨頭(圖2A)。2.加深切口直至伸肌腱，劈開伸肌腱以便于切除滑膜組織。銳性切除滑膜組織并檢查關(guān)節(jié)（圖2B）。3.如果骨贅分布在跖骨頭周圍則對其進行廣泛的切除，其手術(shù)方法與鑿骨術(shù)治療拇僵硬類似。沿跖骨內(nèi)外側(cè)邊界線去除增生骨塊，并切除跖骨頭跖側(cè)的20-30%（圖2C和D）。如有必要，跖骨近端的新生骨也要一并切除，但這種方法并不常見。4.同時要保證跖趾關(guān)節(jié)有75-80°的背伸，如果該標(biāo)準(zhǔn)不能達到則應(yīng)切除更多的骨組織。5.縫合關(guān)閉伸肌腱，單層縫合皮膚，加壓包扎。圖2 Freiburg病變清理的手術(shù)技巧。（A）臨床照片和（B）X線顯示大的第三跖趾關(guān)節(jié)區(qū)域溶骨形成（箭頭）。C，手術(shù)暴露。D，去除遠端游離骨片。術(shù)后護理術(shù)后10天之內(nèi)穿著術(shù)后專用鞋具直到傷口愈合。10天之后病人進行關(guān)節(jié)活動度鍛煉。治療效果這種手術(shù)方法在緩解癥狀上得到較為滿意的效果?？偟膩碚f，病人的活動度不能完全恢復(fù)，但是跖趾關(guān)節(jié)獲得足夠的彎曲度，這可以保留充分的足部功能。雖然有些報道使用跖骨頭截骨術(shù)或假體置換術(shù)，但是我們認(rèn)為這種病變并不是適應(yīng)癥。有時唯一的問題就是出現(xiàn)游離體，它可以被去除而不需對其他骨塊進行截骨術(shù)。背側(cè)楔形截骨術(shù)手術(shù)技術(shù)1.經(jīng)過跖骨頭做一縱行切口，保留伸肌腱。2.在背側(cè)縱行切開關(guān)節(jié)囊，同時在內(nèi)外側(cè)掀開關(guān)節(jié)囊和骨膜。3.清理和沖洗關(guān)節(jié)腔，徹底清除游離體。4.作一背側(cè)的5到7mm的楔形截骨，截骨區(qū)域由關(guān)節(jié)損傷的區(qū)域決定。保護遠端骨塊的軟組織以防缺血壞死。5.跖骨頭完整的跖側(cè)部分被翻轉(zhuǎn)至背側(cè)，可以使用鋼絲，可吸收螺釘或克氏針固定(圖3)。6.短腿托固定，病人足跟負(fù)重。圖3背側(cè)楔形截骨。A，跖骨頭陰影區(qū)域顯示軟骨破壞。B，背側(cè)楔形移除破壞的軟骨，關(guān)閉截骨端。C，兩到四枚可吸收針固定。術(shù)后護理術(shù)后四周病人更換支撐鞋具，輕柔進行關(guān)節(jié)活動度鍛煉。影像學(xué)檢查愈合后可以進行完全負(fù)重。治療效果Gauthier和Elbaz對53例病人的報道中僅1例出現(xiàn)了術(shù)后持續(xù)性的疼痛。其它病例報道也提到病人的滿意度高，疼痛緩解以及很少有并發(fā)癥發(fā)生。間置式關(guān)節(jié)成形術(shù)手術(shù)技術(shù)1.經(jīng)過跖骨頭做一縱行切口，拉開伸肌腱。2.在跖側(cè)縱行切開關(guān)節(jié)囊，同時在內(nèi)外側(cè)抬高關(guān)節(jié)囊和骨膜。3.清理和沖洗關(guān)節(jié)腔，徹底清除游離體。4.取拇長屈肌腱的一部分或進行同種異體肌腱移植。5.使用環(huán)鉆在跖骨頭和近節(jié)趾骨關(guān)節(jié)面上做凹陷孔洞。6.卷曲肌腱并把其固定在關(guān)節(jié)囊的內(nèi)外及跖側(cè)。7.復(fù)位之后，使用克氏針進一步固定。8關(guān)閉背側(cè)關(guān)節(jié)囊和皮膚。9.加壓包扎，穿著術(shù)后專用鞋具，使用夾板及運動角度控制靴。10.術(shù)后即可足跟負(fù)重，4周去除內(nèi)固定，同時可在承受范圍之內(nèi)負(fù)重。術(shù)后護理術(shù)后四周去除內(nèi)固定，更換支撐鞋具并開始輕柔活動度鍛煉。切口愈合后，在疼痛的允許范圍內(nèi)進行完全負(fù)重。治療效果對于該手術(shù)方法尚無文獻報道，作者和編輯應(yīng)用該手術(shù)在希望保留跖趾關(guān)節(jié)活動的年輕患者身上達到了良好的結(jié)果。

足踝疾病的保守治療不僅重要而且有較高的成功率。治療師和外科醫(yī)生應(yīng)該要對足與鞋或走具之間的相互作用有充分的認(rèn)識和了解。同時，應(yīng)該分析正常足部結(jié)構(gòu)的生物力學(xué)和足病疾病的影響。領(lǐng)會正常鞋子的解剖結(jié)構(gòu)，不同部位的功能作用，以及這些部位改造后的作用效果。此外，治療師要對非處方成品型矯形器有像醫(yī)用矯形器一樣的了解。這些足踝矯形器期望得到的效果應(yīng)該被充分的認(rèn)可。大多數(shù)成年人的前足畸形是后天獲得的，并且是穿鞋不當(dāng)導(dǎo)致的。最常見的畸形有：拇外翻、錘狀指、硬繭、神經(jīng)瘤和跖底角化病。保守治療的第一步是對患者進行關(guān)于穿鞋不當(dāng)和穿高跟鞋危害的教育。腳向前滾動至足尖時，前腳掌的負(fù)重會增大。女性患者可能不會遵從這一首要原則，因為與生俱來的愛美之心導(dǎo)致選擇不適合的鞋子。有必要經(jīng)常提醒患者，在日常穿著中，沒有任何一個身體部位像腳一樣被放進一個與自身形狀截然不同的容器里。把患者腳的輪廓與他（她）現(xiàn)在所穿鞋類型作對比是一個可以有效說明這一點。除非患者愿意改變所穿鞋型，否則保守治療和手術(shù)治療都將徒勞無功。合適的鞋應(yīng)該可以適應(yīng)腳的變化。全國鞋類零售商協(xié)會、矯形鞋協(xié)會和美國骨科足踝社團聯(lián)合發(fā)布了一組消費者指南。在站立位衡量鞋是否合腳是非常必要的，因為從坐位到站立位，腳的寬度會增加2個碼，長度會增加1.5個碼。此外，量腳應(yīng)該在傍晚的時候，因為一天將結(jié)束的時候，腳的體積會擴張差不多4%。鞋子應(yīng)該配備通常穿的襪子。當(dāng)腳在鞋里完全伸展的時候，最長足趾的遠端應(yīng)該與鞋的最頂端有一個手指的空間。最近，適合徒步和跑步類型的運動鞋在社會上被更廣泛地接受。現(xiàn)在，在很多工作場合，女性有更多的機會選擇適合且合心意的鞋。選擇適合的鞋型可能充分緩解病人的癥狀。選擇合適鞋十要素：1、不同品牌和類型的鞋尺碼不一致。不要根據(jù)鞋上所標(biāo)注的尺碼來選擇鞋。要用是否合腳來判斷一雙鞋。2、選擇最有可能接近你腳形狀的鞋。3、定期測量腳的長度。隨著年齡的增長，腳的尺碼會變化。4、要測量兩只腳的長短。大多數(shù)人會有一只腳比另一只腳大，按照大的那只腳選鞋。5、在一天將結(jié)束，腳是最大的時候來選鞋。6、站著試鞋，并檢查你最長的腳趾和鞋的最前端之間是否有充足的空間（1/8~1/2英寸）。7、確保你的腳掌在鞋子最寬處很舒適。8、不要購買太緊的鞋，不要期待鞋子會變寬松。9、你的腳跟在鞋里應(yīng)當(dāng)有最小的活動量。10、穿著鞋走以確保鞋子合適。