肖紹文
主任醫(yī)師 教授
科主任
神經(jīng)外科譚源福
主任醫(yī)師 教授
3.6
神經(jīng)外科馮大勤
主任醫(yī)師 教授
3.6
神經(jīng)外科黃瑋
主任醫(yī)師 教授
3.5
神經(jīng)外科楊雷霆
主任醫(yī)師 教授
3.5
神經(jīng)外科張超元
主任醫(yī)師 副教授
3.4
神經(jīng)外科周全
主任醫(yī)師
3.4
神經(jīng)外科余永佳
副主任醫(yī)師
3.4
神經(jīng)外科羅昱
副主任醫(yī)師
3.3
神經(jīng)外科李唐
副主任醫(yī)師
3.3
廖興勝
副主任醫(yī)師
3.3
神經(jīng)外科黃朝覺
副主任醫(yī)師
3.3
神經(jīng)外科余良
副主任醫(yī)師
3.3
神經(jīng)外科黃光翔
主治醫(yī)師
3.3
神經(jīng)外科王圣泳
主治醫(yī)師
3.3
神經(jīng)外科王春喜
主治醫(yī)師
3.3
神經(jīng)外科陳志毅
主治醫(yī)師
3.3
神經(jīng)外科黎玉珍
主治醫(yī)師
3.3
神經(jīng)外科吳松
主治醫(yī)師
3.3
神經(jīng)外科董民海
醫(yī)師
3.2
石琦
醫(yī)師
3.2
神經(jīng)外科黃立添
醫(yī)師
3.2
神經(jīng)外科盧家潮
醫(yī)師
3.2
神經(jīng)外科曹管
醫(yī)師
3.2
例1.“2、3天就讓我出院?那么快?!別人都說要住2~3周呢?!辈∪藵M是疑惑地說。主任:“病治好了就出院。您放心,您腦里的腫瘤已切掉了,視力也好了,檢查都正常,您就放心回家吧。”這是8月17日(周一)譚源福主任早查房時同一垂體腺瘤術后患者的對話。該患者(韋某 女36歲,住院號1208296)因月經(jīng)失調3年伴視力下降1月,以“垂體無功能性大腺瘤”收住院(8月12日周三入?。?,入院完善相關檢查后于第3天(周五晚上9點)行經(jīng)鼻蝶顯微垂體瘤切除術,手術歷時55分鐘順利完成,術后視力即獲改善,第二天即可下床活動,飲食正常。術后核磁增強檢查顯示腫瘤已全切除,術區(qū)無血腫;術后尿稍多,垂體激素和電解質均正常。術后第三天出院,共住院5天(8月12—17日),總費用遠低于預期,患者全家都喜出望外。 A某女36歲,術前鞍區(qū)核磁增強檢查顯示垂體大腺瘤(33mm x31mmx 24mm)B術后核磁增強檢查顯示腫瘤已切除例2,這一例也經(jīng)歷了同樣的診療過程(周三入,周五手術,周一出):梁某男47歲,住院號1515532,因肢端肥大癥十余年以垂體生長激素腺瘤于8月19日(周三)住院,8月21日(周五)晚上11點行經(jīng)右鼻蝶垂體瘤顯微切除術,歷時45分鐘順利完成,腫瘤全切(圖A,B),第二天即下床活動,飲食正常,尿量正常,術后復查垂體激素和電解質均正常,生長激素降至治愈標準(2ug/l以下)(術前18.447ug/l至術后1.686ug/l)。8月24日步行出院,共住院5天(19/8~24/8)。A術前MRI右鞍內增強低信號腫瘤灶 B術后CT:鞍內病灶已切除,鞍底骨完好例3,何某 女,32歲,住院號1517026,因頭痛伴月經(jīng)紊亂3月,以囊性垂體大腺瘤于2020年8月26日入院,視力視野正常;內分泌學檢查:甲低T4 52.30(正常78.38-157.40) FT4 5.58(正常7.86-14.41),泌乳素低1.81ng/ml(正常7.95—45.85),皮質醇低21.1nmol/l(正常8AM185--624)。核磁增強顯示垂體大腺瘤囊變伴陳舊性出血(圖A)。28日上午行經(jīng)右鼻蝶顯微腫瘤切除,手術順利,歷時35分鐘。術后當天即下床活動,飲食正常,有一過性尿多。內分泌學檢查:甲低同術前T4 46.66nmol/l, FT4 5.91;泌乳素恢復10.63ng/ml,皮質醇恢復505.41nmol/l。 8月31日出院。共住院5天(26/8~31/8)。出院繼續(xù)口服補充甲狀腺素。A B圖A垂體大腺瘤,囊變伴陳舊性出血(24mmx19mmx20mm) 圖B術后MRI增強檢查腫瘤切除,囊腔縮小垂體腺瘤是一較常見的神經(jīng)腫瘤,約占15~20%。當前,手術切除仍是垂體腺瘤治療的最重要手段,垂體瘤切除是一項技術性較強的4級手術。經(jīng)鼻蝶微創(chuàng)手術已成垂體腺瘤切除的首選方法,歐美國家多是以專業(yè)團隊進行診療,診療效率較高,術后住院時間短,病人多在術后2~5天內出院。 我們多年來潛心學習和精煉經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤切除微創(chuàng)技術,力圖全術程微創(chuàng)化。1單鼻孔微創(chuàng)通道技術讓鼻腔粘膜損傷極其微小,術畢鼻腔無需任何填塞,術后患者舒適度顯著提升;2鞍底門開技術可讓鞍底獲得完全解剖修復;3瘤內順序柔刮技術和4瘤周垂體腺(功能)保護技術能更有效地切除腫瘤,同時保護被嚴重壓縮的殘存垂體腺(功能),促進術后垂體功能恢復。全術程微創(chuàng)技術的實施,讓垂體腺瘤手術療效得到了顯著提升,1有效切除腫瘤同時垂體腺(功能)獲得較好保護;2手術創(chuàng)傷小,手術并發(fā)癥少;3手術時間短,一般在1小時內可順利完成;4術后恢復快(2~5天),住院時間短(5~10天),診療費用低(< 3萬)。微創(chuàng)技術在經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤顯微切除的全術程中實施,真正實現(xiàn)了治得好還好得快! 附1單鼻孔微創(chuàng)通道技術腎上腺素收縮右鼻腔粘膜,鏡下吸除鼻腔內粘液和臟物,初顯鼻腔通道,順腔道緩慢輕柔置入薄嘴鼻擴器,于蝶竇開口前約5-10mm處推折鼻中隔,獲有效操作通道。然后于折斷骨緣切開右側粘膜15mm,緊貼蝶嘴前骨質分離蝶竇開口前粘膜,右側形成粘膜瓣。然后去除蝶嘴,鼻擴器推進至蝶竇內,顯露鞍底。至此,單鼻孔微創(chuàng)通道完全形成,鼻粘膜創(chuàng)傷極其輕微,術畢,鼻腔也無需任何填塞(圖A、B、C、D、E)。 A收縮鼻粘膜前 B收縮鼻粘膜厚 C無創(chuàng)置入薄嘴鼻擴推斷鼻中隔 D蝶竇開口前粘膜切開形成粘膜瓣 E術畢鼻腔不放任何填塞物,雙鼻腔通暢附2 鞍底門開(關)技術分單開門,雙開門和三開門等多方式,視鞍底骨質具體情況而定,術前不做設定。單開門:宜用于骨質厚薄適中者。咬平鞍底蝶竇中隔骨嵴后,于擬開窗位置,鑿斷前和兩側鞍底骨質,在前側邊緣咬開一小口,伸入剝離子向后翹起,后緣折而不斷,成門樣打開。切除腫瘤后,像門樣關閉,鞍底獲解剖修復(圖1、2、3)。但需注意當瘤腔較大,估計滲出較多時,鞍底不宜封的太緊,需在門邊緣留一缺口供瘤腔內滲出物流出。當遇鞍底骨質極薄或中央破損時,則不能單開門,此時可以從中央破損處向周邊直接撬起成雙門或3門樣打開。1 開門 關門2 開門 關門附3 瘤內順序柔刮技術腫瘤質地分質地偏軟和質地偏硬2種。刮瘤技術因腫瘤質地不同而相應改變對質軟者可先用大號刮圈輕柔刮除底層腫瘤,然后順序刮除下降的上層,依層次推進,以防剩余腫瘤下降不均或囊膈膜內突阻礙下降。初見鞍膈膜(鞍膈孔處為極薄的蛛網(wǎng)膜,易破,要特別注意保護?。r宜用棉片頂住下小心刮除周側折角處,讓鞍膈膜一致下降,減少殘留。對質地偏硬者,難以用刮圈刮除,則宜采用銳器先于下端瘤中央挖出適當空間,然后牽引瘤邊下耐心分塊剝離,在剝離腫瘤鞍膈膜面時要特別耐心,遇剝離困難時,可先銳性切除部分腫瘤,留薄層殘留也無妨,盡量避免鞍膈膜破損腦脊液漏。附4瘤周垂體腺(功能)保護技術在微腺瘤,正常垂體受壓不重,顏色質地與正常垂體無異,呈微黃肉樣;在大腺瘤和巨大瘤,被嚴重壓迫的正常垂體腺組織在腫瘤切除減壓后會明顯起來,均不難識別,表現(xiàn)為肉紅色軟纖維樣組織貼在瘤腔壁,1不要當“假包膜”隨意去除;2不要任意燒灼損傷,滲血用明膠海綿輕壓即可控制; 3刮瘤壁時一定要輕柔,4瘤腔填充不可過多,滲血較多時初始填塞可稍緊點,觀察出血停止后 填塞中央?yún)^(qū)可適當取出,以減緩腔壁壓迫;如滲血少或無明顯滲血則微填明膠海綿即可;5減輕炎癥反應:瘤腔內盡量不用不可吸收材料;嚴格無菌操作,鼻道有效消毒,打開鞍底前再消毒,和鞍底修復較好(與蝶竇鼻腔有效隔開)等均有利于減輕繼發(fā)炎癥反應性影響。 (垂體激素對維持人體各器官機能正常起非常重要作用,垂體瘤切除術中垂體腺(功能)保護值得術者高度重視)感謝廣大病友和神外同道兄弟的多年信任,自2003年以來我們積累了遇伍佰例各類垂體腺瘤的手術經(jīng)驗,希望這點滴體會對感興趣的同道有些許啟示,越做越好!也希望同道兄弟多提寶貴意見,讓微創(chuàng)技術惠及更多患者。
人的松果體位于大腦中央,位置深在,離頭顱外表深度超過7CM。松果體區(qū)腫瘤是指發(fā)生于松果體本身和松果體臨近區(qū)組織的腫瘤總稱。松果體瘤少見,約占顱內腫瘤的1%,多數(shù)為兒童青少年。其中生殖細胞瘤相對較常見,可分泌活性物;松果體實質細胞瘤包括:松果細胞瘤,松果中間分化實質瘤,松果母細胞瘤,和松果體乳突瘤;其它包括膠質瘤,腦膜瘤,以及先天發(fā)育異常如松果體囊腫,脂肪瘤,皮樣和表皮樣囊腫等腫瘤病理分三類: 1,生殖細胞瘤,約占27%,高發(fā)年齡在10--30歲。近半在松果體區(qū),約1/3在鞍區(qū)。絕大多數(shù)為惡性,生長快,易顱內轉移擴散。約2/3為純生殖細胞瘤(pure geminomas,GE松果體區(qū)多),約1/3為非生殖生殖細胞瘤(nongeminomatous germ cell tumors, NGGCT鞍區(qū)多)包括胚胎癌、絨癌、內胚竇癌、畸胎瘤、混合瘤等純生殖細胞瘤GE經(jīng)單獨放療或聯(lián)合放、化療較容易治愈;非生殖生殖細胞瘤NGGCT需要最大程度的手術切除加強力的化療和放療;成熟畸胎瘤只需手術切除。就治療角度而言,NGGCT最具有挑戰(zhàn)性。 2,松果體實質細胞瘤約占27%,包括松果體細胞瘤(占13%),中間分化的實質腫瘤PPTID(占66%),松果體母細胞瘤(占21%)等;松果體母細胞瘤多發(fā)生于兒童、松果體細胞瘤則多發(fā)生于成年人。 3,臨近結構的腫瘤 如膠質瘤占17%,乳頭瘤占8%。松果體瘤中75%~80%是惡性的,其中包括生殖細胞瘤癌、成松果體細胞瘤和某些膠質瘤等其余為良性腫瘤,如松果體細胞瘤、畸胎瘤、皮樣囊腫等。生殖細胞瘤部分具有分泌活性,其活性分泌物可從血漿和腦脊液檢測到這些生物腫瘤標志物包括:AFP、beta-HCG、placental alkaline phosphatase。腦脊液或血清AFP升高見于內胚竇癌;HCG和AFP同時升高見于胚胎性癌;HCG顯著升高見于絨癌;這些升高的值中,HCG、AFP可能升高10-100倍。中等程度的HCG升高可能見于GE血清或腦脊液HCG大于 50IU/L、AFP大于25 ng/ml 支持NGGCT的診斷。病史癥狀表現(xiàn): 1發(fā)于兒童 1/3有性早熟,少數(shù)發(fā)育遲滯。 2顱內高壓癥狀(90%有):頭痛、嘔吐視力下降。 3侵犯下丘腦 出現(xiàn)尿崩癥、肥胖、嗜睡或其他下丘腦的神經(jīng)精神癥狀神經(jīng)系統(tǒng)。 4局部壓迫癥狀:兩眼上視不能、動眼神經(jīng)麻痹,使眼球運動障礙,、共濟失調,瞳孔反射改變、包括阿—羅瞳孔等。中腦壓迫受損:意識下降、肢體無力或僵硬等診斷:上述癥狀表現(xiàn)結合頭部CT和 MRI檢查可明確診斷,對部分生殖細胞瘤血和腦脊液生物標志物檢查對診療也有幫助。頭部CT:可見松果體鈣化灶擴大變散或偏離移位,伴腦室擴大,局部腫瘤占位等;頭部MRI:可清楚顯示松果體局部腫瘤大小、范圍邊界、血供和質地、腫瘤與周圍重要結構關系,以及腦積水情況等,更有利于醫(yī)生做治療決策。松果體腫瘤的處理和預后依賴于組織學類型,腫瘤組織病理對治療選擇很重要治療1對純生殖細胞GE,試驗性放療(20GY)是標準措施。如果腫瘤經(jīng)放療后明顯退縮,就接受55GY的大劑量放療。 2低級別的膠質瘤、松果體細胞瘤或畸胎瘤,則手術治療時首選, 3室管膜瘤或惡性膠質瘤,可以做局部放療; 4松果體母細胞瘤和某些生殖細胞腫瘤需要行腦脊髓放療 (放療 對于NGGCT,雖然對于放療也有反應,但是只在不多于10-25%的腫瘤中能控制腫瘤。伽瑪?shù)吨委煟嚎捎糜谒晒w細胞瘤和乳突瘤的首次治療,也可用于松果體母細胞瘤、生殖細胞瘤和復發(fā)瘤的輔助助治療) 5腦積水的控制:三腦室底造瘺或腦室-腹腔分流 或手術時加造瘺。 6顯微切除手術:隨技術進步,手術療效越來越好!除了對放療敏感的生殖細胞瘤,絕大多數(shù)首選手術切除。 7化療:略預后,因組織學類型、病情的嚴重程度及治療情況不同而異,本病的治療也應以手術加放療為宜,依據(jù)病理結果來設計靶區(qū)。松果體母細胞瘤、畸胎瘤和生殖細胞瘤對化療敏感,畸胎瘤對放療不敏感,而化療卻可獲得較好的療效。松果體細胞瘤pineocytoma分化好,1級(WHO) grade I,預后很好。松果體母細胞瘤分化差、侵襲性強,WHO grade IV4級,預后極差。中間分化實質瘤,(PPTID; WHO grades II and III),年輕成人多見,2-3級,有一定分化,預后較差。術后應放化療。乳突瘤(PTPR; WHO grades II and III),年輕成人多見,2-3級,易復發(fā)和脊髓播散。術后應放化療。診療技術特點我們在較長期的診療實踐中積累了較豐富的松果體區(qū)腫瘤的診療經(jīng)驗,對該區(qū)顯微手術切除技術具有很高的駕馭能力,形成了微創(chuàng)、同步造瘺解決腦積水 和并發(fā)癥少、恢復快的技術特點。論文:譚源福等:枕下經(jīng)天幕入路顯微切除松果體區(qū)病灶(大會發(fā)言),中華醫(yī)學會2019年全國神經(jīng)腫瘤學術大會,四川成都2019年4月11—13日典型病例:例1 男,2歲,頭痛嘔吐1月入院,體查(--)。MRI:松果體囊實占位并腦積水。(病理:未成熟型畸胎瘤1級)經(jīng)枕下經(jīng)天幕顯微全切腫瘤,同時行三腦室后部四疊體池造瘺治療腦積水,術后患兒完全恢復正常。例2例3
腦干類圓柱狀,約60mm長,10-20mm粗,自上而下分中腦、橋腦和延髓三部分(見下圖)。腦干內布滿重要神經(jīng)核團和上下傳導神經(jīng)纖維,是人維系人神志、呼吸和心血管活動的中樞。腦干病變對人生命活動影響至關重要。腦干位置深在,腦干病變的手術顯露困難,曾長期被視為手術禁區(qū)。近年,隨醫(yī)學快速發(fā)展和手術技術的進步,禁區(qū)被慢慢打開,腦干病變包括腫瘤、出血和海綿狀血管瘤等顯微手術治療效果已漸漸凸顯出來,腦干手術開展也漸進廣泛起來……腦干腫瘤相對顱內腫瘤較少見,兒童稍多見,約占兒童顱內腫瘤的 10-15 %;成人則很少見,約占成人顱內腫瘤的2 %。腫瘤以膠質瘤多見,低級(2級)星形細胞瘤約占70%,高級別膠質瘤占10-20%,其它包括淋巴瘤、轉移瘤等。活檢顯示部分非瘤性(良性)病變如:炎性灶,膿腫,脫髓鞘病變,膿腫,囊腫,寄生蟲等,應特別注意鑒別,在30-50歲的成人,腦干非瘤性病變可達15±3%.腦干海綿狀血管瘤又稱海綿狀血管畸形(CM),不是腫瘤!是腦干較常見的良性病變,占顱內CM的8-22%,突發(fā)少量出血和局部腦干神經(jīng)功能受損是其最常見臨床表現(xiàn)。直徑≥18mm和再次出血是手術指征腦干功能損害臨床表現(xiàn):常見癥狀復視,口角歪斜,頭面和肢體感覺異常,聲嘶、嗆咳,肌力減退、肢體活動受限,行走不穩(wěn),頭暈嗜睡等。嚴重時可出現(xiàn)意識障礙、呼吸困難等。腦干病灶手術預后:受多因素影響:主要與術前腦干功能受損程度,病灶部位,病灶邊界清晰與否,腫瘤惡性程度和手術創(chuàng)傷等有關。術前腦干損害較輕、病灶位置表淺、邊界清晰、惡性度低、手術創(chuàng)傷小,則預后較好!當然,術者經(jīng)驗和術后重癥管理對預后也相當重要!我們的經(jīng)驗:近十年來我們漸進地開展了各類腦干手術,最近2年年均均超過二十例,積累了較多顯微手術的成功經(jīng)驗,尤其在適宜征和精準瘤灶內操作的把握上……典型病例:例1.女, 23歲,因右側肢體無力、言語不流利3天入院。體查:神清言語欠流利,右側上下肢肌力4級。CT: 腦干及左基底節(jié)出血。手術入路:左耳前顳下經(jīng)天幕入路近全切,預后:隨訪3個月,完全恢復正常生活,KPS 100. 例2.男,20歲,因頭暈、左側肢體麻木無力半月入院。體查:神清語利,左側肢體肌力4級,步態(tài)欠穩(wěn)。外院2次MRI提示腦干出血性病灶。手術入路:右耳前顳下經(jīng)天幕入路全切,預后:隨訪2個月,仍在康復治療中,左側肌力Ⅴ—,余正常,KPS 90. 例3.男,36歲,腦干出血術后5年,突發(fā)右肢無力、言語不清7天,加重1天入院。 體查:嗜睡,言語模糊右上下肢肌力4—,右側淺感覺減退。CT:: 橋腦出血,較以前擴大手術入路:左外側小腦上入路近全切,預后:術后2周,剛出院,回當?shù)仂柟炭祻椭委熤?,右側肌力Ⅳ級,淺感覺減退,余正常,KPS 80.例4.男,34歲,發(fā)現(xiàn)腦干海綿狀血管瘤(CM)2年,肢體麻木頭痛吞咽困難2天入院,嗜睡狀,聲嘶。1天后呼吸急促,PaO2下降,插管呼吸機支持,隨后改善,急查CT橋延部CM再出血。急診手術,經(jīng)后正中經(jīng)小腦延髓裂入路,顯微鏡下于四腦室底中下部膨隆處穿刺后打開,全切CM, 術后繼續(xù)呼吸機支持,并嚴重肺部感染,氣管切開;術后10天后撤呼吸機, 15天后肺部感染控制,20天后封閉氣管導管,25天后步行出院。 例5.女3歲,發(fā)現(xiàn)眼、面、肢體活動受限3周入院,左外展、面神經(jīng)受損,右肢肌力3-4級。MRI檢查顯示左橋腦上延髓腫瘤 手術入路:經(jīng)后正中四腦室后部入路,顯微近全切除。 腫瘤病理:星形細胞瘤2級 隨訪4年,未見明顯復發(fā),受損神經(jīng)功能仍有部分未恢復。 例6.男53歲,左上瞼下垂右下肢乏力1月,查:左上瞼下垂,左瞳5mm,右下肢肌力4級。 MRI檢查顯示左中腦(大腦腳)小病灶,一般強化。手術入路:左顳下經(jīng)天幕入路,顯微全切。腫瘤病理:星形細胞瘤2級隨訪1年,動眼神經(jīng)功能部分恢復,下肢功能全恢復;生活正常。 例7.女15歲,頭痛嘔吐7天入院。查體——。手術入路:后正中經(jīng)小腦延髓裂入路,顯微鏡下全切除。隨訪1年,正常上學,生活活動均正常。