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疾病： 中毒
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亞硝酸鹽中毒的救治亞硝酸鹽前身其實是硝酸鹽，而硝酸鹽是自然界中廣泛存在的一種無機鹽，在人們的日常食品與水源中均含有。尤其是蔬菜，像菠菜、芹菜、土豆、胡蘿卜、豆類等，含量較高。在還原菌的作用下，硝酸鹽可以被還原為亞硝酸鹽；在高溫蒸煮或者長期置于有氧環(huán)境下，硝酸鹽也會轉(zhuǎn)化成亞硝酸鹽。一、中毒原因日常生活中引起亞硝酸鹽中毒的主要原因有:1、誤將亞硝酸鹽當食鹽用。2、“工業(yè)用鹽”用作食鹽。3、食用硝酸鹽或亞硝酸鹽含量較高的腌制肉制品,泡菜及變質(zhì)的蔬菜可引起中毒。4、飲用含硝酸鹽或亞硝酸鹽含量高的苦井水,蒸鍋水,亦可引起中毒。5、肉制品加工時超量用亞硝酸鹽,可導致食用者中毒。二、中毒機制亞硝酸鹽中毒是臨床上常見的一種中毒類型，由多種原因攝入過量亞硝酸鹽而使組織出現(xiàn)缺氧性損害所致，它主要影響了血液中的氧氣結(jié)合。正常情況下，紅潤的口唇和鮮紅的甲床，是因為有充分與氧氣結(jié)合的血紅蛋白。這種血紅蛋白有向全身各處輸送氧氣的功能，離不開其中的鐵元素。中毒機制：1、亞硝酸鹽毒性較大，亞硝酸鹽中毒量為0.3～0.5g,致死量為3.0g。2、亞硝酸鹽是一種氧化劑,亞硝酸鹽吸收入血后引起氧化反應，可使血紅蛋白的Fe2+氧化成Fe3+，形成高鐵血紅蛋白(高鐵血紅蛋白血癥)，高鐵血紅蛋白與氧牢固結(jié)合而不易分離。高鐵血紅蛋白沒有攜氧能力，當大于10%的血紅蛋白轉(zhuǎn)變?yōu)楦哞F血紅蛋白時，可造成機體組織缺氧。3、亞硝酸鹽還可以阻HbO2釋放氧，進一步加重組織器官的缺氧。4、中樞神經(jīng)系統(tǒng)對缺氧最敏感,臨床表現(xiàn)以神經(jīng)系統(tǒng)缺氧后的異常表現(xiàn)為突出癥狀。亞硝酸鹽對中樞神經(jīng)系統(tǒng)，尤其對血管舒縮中樞有麻痹作用，還可直接作用于血管平滑肌，引起血管極度擴張，導致血壓降低，甚至發(fā)生循環(huán)衰竭。5、口服亞硝酸鈉部分在胃中轉(zhuǎn)變?yōu)閬喯跛?，進而再分解出NO，引起胃腸刺激癥狀。三、臨床表現(xiàn)中毒的發(fā)病時間：一般在食后1-3h起病；短者僅10-15Min；長者可達20h。臨床表現(xiàn)：1、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:常為首發(fā)癥狀,表現(xiàn)為頭暈、頭部脹痛、耳鳴、黑朦、乏力、怕冷、手腳麻木等,嚴重者發(fā)生呼吸急促、煩躁不安、抽搐、昏迷。2、胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。3、皮膚青紫是本病的特征，以口唇青紫最為普遍。稍重一點可以發(fā)展到舌尖、指甲青紫。嚴重的患者眼結(jié)膜、顏面、手足及全身皮膚呈紫黑色，且呼吸因難，昏迷不醒，并可出現(xiàn)痙攣、血壓下降、心律不齊、大小便失禁等癥狀，最后因呼吸困難而死亡。高鐵血紅蛋白超過20%時會出現(xiàn)發(fā)紺，(具特征性：紫藍色發(fā)紺、典型者青面燎牙)。4、其他癥狀部分患者因缺氧致腦水腫、視網(wǎng)膜出血、視乳頭發(fā)紅，表現(xiàn)為一過性黑朦、視力下降及上瞼下垂、眼外肌不全麻痹所致復視、眼球運動受限。四、輔助檢查1、剩余食物、嘔吐物或者胃內(nèi)容物作亞硝酸鹽測定，含量超標。2、血液高鐵血紅蛋白測定，含量超過10%，根據(jù)高鐵血紅蛋白進行分級：(1)輕度:高鐵血紅蛋白濃度＜30%。(2)中度:高鐵血紅蛋白濃度30%~50%。當高鐵血紅蛋白濃度＜30%時，至少應具備以下一項:輕度溶血性貧血，輕度肝臟功能損害，出現(xiàn)蛋白尿、管型尿，或者肌酐清除率下降但大于正常人50%。(3)重度:高鐵血紅蛋白濃度＞50%。當高鐵血紅蛋白濃度常在30%~50%時，至少應個備以下一項:重度溶血性貧血、重度肝臟功能損害、急性腎衰竭。五、鑒別診斷1、中心性紫紺：呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病5起的發(fā)紺。許多心肺疾病，如呼吸道阻塞、肺水腫、肺炎、肺氣腫、先天性心臟病等都可導致動脈血氧飽和度降低，引起中心性發(fā)紺，一般有呼吸困難、杵狀指(趾)等表現(xiàn)。而高鐵血紅蛋白血癥一般無呼吸困難。2、周圍性發(fā)紺周圍循環(huán)障礙，周圍組織氧耗量增加，如右心功能不全、慢性縮窄性心包炎，或動脈氙目錄休克、雷諾征、結(jié)締組織病引起的血管舒縮障礙等所引起。此類發(fā)紺的特點是肢體末梢與分發(fā)紺明顯，加溫或局部按摩后，發(fā)紺可消失。中心性和周圍性發(fā)紺采用分光鏡檢查均無特殊吸收帶出現(xiàn)。六、治療措施遠離毒物：誤服后立即清除毒物，到空氣新鮮、通風良好的環(huán)境。1、快速進行洗胃：亞硝酸鹽中毒的搶救關(guān)鍵在于及時有效地催吐、洗胃、導瀉等以消除毒物，2、應用特效解毒劑亞甲藍：它可將高鐵血紅蛋白還原為氧合血紅蛋白，以恢復血紅蛋白運輸氧的能力。同時亞甲藍作為可溶性鳥苷酸環(huán)化酶抑制劑，可以直接拮抗NO作用，使血清N0水平降低，提高搶救成功率。但是，高濃度(10mg／kg)時，因起氧化作用，將二價鐵血紅蛋白氧化為三價高鐵血紅蛋白，給亞硝酸鹽中毒治療帶來不利，因此提倡小劑量給藥。①亞甲藍（2ml:20mg）為深藍色的澄明液體，它對化學物亞硝酸鹽、硝酸鹽、苯胺、硝基苯等和含有或產(chǎn)生芳香胺的藥物（對酰苯胺、對乙酰氨基酚等）引起的高鐵血紅蛋白血癥有效。對急性氰化物中毒，能暫時延遲其毒性。②亞甲藍，一般需用5%GS葡萄糖20ml-40ml稀釋，靜脈緩慢注射5-10min。亞硝酸鹽中毒，一次按體重1-2mg/kg計算；氰化物中毒，一次按體重5-10mg/kg計算，最大劑量為20mg/kg。③亞甲藍靜脈注射速度過快，可引起頭暈、惡心、嘔吐、胸悶、腹痛。劑量過大，除上述癥狀加重外，還會出現(xiàn)頭痛、血壓降低、心率增快伴心率失常、大汗淋漓和意識障礙。用藥后尿呈藍色，排尿時可有尿道口刺痛。④亞甲藍不能皮下、肌內(nèi)或鞘內(nèi)注射，前者引起壞死，后者引起癱瘓。6-磷酸-葡萄糖脫氫酶缺乏的患者和小兒使用劑量過大時可引起溶血。3、維生素C：適用于輕癥患者，可還原高鐵血紅蛋白，阻斷體內(nèi)亞硝酸鹽的合成。消化道潰瘍患者、腎功能較差者禁用。如果無亞甲藍時可用大劑量維生素C，它具有強烈的還原作用。大劑量維生素C將高鐵血紅蛋白還原為亞鐵血紅蛋白，但療效不及亞甲藍迅速徹底，可作為輔助用藥。4、葡萄糖：可提高血漿滲透壓，增強解毒功能，為人體增加熱量。常見不良反應有靜脈炎、局部腫痛、高血糖非酮癥昏迷。禁用于低鉀血癥、糖尿病、尿崩癥、腎功能不全者。葡萄糖在體內(nèi)氧化過程可提供血紅蛋白還原過程中需要的還原型輔酶Ⅱ，而起到輔助治療用。5、納洛酮：適用于出現(xiàn)意識障礙、昏迷的患者。常見不良反應有口干、惡心嘔吐、厭食、血壓升高等癥狀，嚴重者還可見心律失常、肺水腫以及心肌梗死。高血壓以及新功能不全患者禁用。七、護理要點1、清除毒物：毒物明確后，對于輕度中毒患者臥床休息，采用洗胃、催吐、利尿、導瀉、灌腸等方法促進毒物排泄。同時開通靜脈通路，立即用亞甲藍聯(lián)合應用大劑量維生素C藥物靜脈滴注，防止亞甲藍外滲。維生素C為還原劑，有助于高鐵血紅蛋白還原為血紅蛋白。如果1h后患者缺氧癥狀不緩解，重復使用亞甲藍，直至癥狀改善。注射解毒劑亞甲藍時，一定要掌握好劑量和速度，小劑量亞甲藍在體內(nèi)還原型輔酶Ⅰ的作用下變?yōu)榘咨浪{，可使高鐵血紅蛋白還原為血紅蛋白，起到治療的作用。而快速大劑量的亞甲藍注入時（亞甲藍起氧化劑作用），可將血紅蛋白氧化為高鐵血紅蛋白，會加重缺氧，加重病情。2、保持呼吸道通暢，氧療：由于亞硝酸鹽毒性大，進入人體后迅速將血紅蛋白的二價鐵氧化為三價鐵，形成高鐵血紅蛋白，導致血紅蛋白喪失攜氧能力，造成組織嚴重缺氧，應立即給予高流量面罩持續(xù)吸氧，兒童應根據(jù)病情和年齡選擇合適的氧流量。3、密切觀察病情：給予心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征、氧飽和度、神志、瞳孔，觀察患者面色、球結(jié)膜、口唇黏膜、肛周及四肢末梢皮膚的顏色變化，觀察小便的顏色和量，觀察有無煩躁不安及惡心嘔吐現(xiàn)象，觀察患兒有無發(fā)熱、皮疹、呼吸困難、腹瀉、腹痛、抽搐、昏迷等意識障礙。注意觀察藥物的療效及不良反應，關(guān)注血氣分析報告值，如酸堿度、血紅蛋白、高鐵血紅蛋白等。如發(fā)現(xiàn)異常，及時匯報醫(yī)生，積極配合搶救。八、日常生活中注意哪些飲食1、久存綠葉菜蔬菜特別是綠葉菜中的硝酸鹽含量是最高的，大約90%的硝酸鹽來自蔬菜。新鮮蔬菜亞硝酸鹽含量是非常低的，如果買來綠葉蔬菜又沒有馬上吃，而是放了兩三天再吃，其中的亞硝酸鹽就很有可能升高。2、隔夜菜很多細菌都能將菜里的硝酸鹽轉(zhuǎn)化為亞硝酸鹽，蔬菜食用時經(jīng)過幾雙筷子的反復翻騰，已經(jīng)讓細菌充分接種。即便吃完之后將剩菜放冰箱里，細菌也會緩慢滋生。時間越長，產(chǎn)生的亞硝酸鹽越多。3、腌菜腌制蔬菜的頭一兩周亞硝酸鹽含量最高，20-30天后含量降低。專家介紹，出現(xiàn)吃腌菜中毒的病人，一般吃的都是腌制時間很短的蔬菜。4、涼拌菜涼拌菜放幾天后看起來雖然還是很新鮮脆嫩，但放一兩天之后，其中的亞硝酸鹽含量卻比剩菜還要多。
帶您正確認知藥物所致雙硫侖樣反應生活中人們對服用頭孢類藥物期間不能飲酒已有普遍認知，老百姓甚至戲稱“頭孢就酒，說走就走”，這說的其實就是發(fā)生的雙硫侖樣反應，那什么是雙硫侖樣反應？除了頭孢還有哪些藥物會發(fā)生雙硫侖樣反應，服藥前后多久不能飲酒呢？雙硫侖樣反應系指雙硫侖抑制乙醛脫氫酶，阻撓乙醇的正常代謝，致使飲用少量乙醇也可引起乙醛中毒的反應。用藥后再飲酒即出現(xiàn)軟弱、眩暈、嗜睡、幻覺、全身潮紅、頭痛、惡心、嘔吐、血壓下降，甚至休克等反應。發(fā)生雙硫侖樣反應的兩個必要條件：第一為使用含有乙醇的制品，主要途徑為飲酒，也包括服用含乙醇的藥物或食物，少見情況包括皮膚吸收乙醇；第二為使用了含有雙硫侖結(jié)構(gòu)或作用機制相同的藥物。雙硫侖反應的機制為：乙醇進入體內(nèi)，首先在肝細胞內(nèi)經(jīng)“乙醇脫氫酶”的作用氧化為“乙醛”，乙醛再在“乙醛脫氫酶”的作用下氧化為“乙酸”，進而代謝為二氧化碳和水排出體外，但如果在飲酒前后或期間服用頭孢哌酮等含有N-甲基硫代四氮唑基團的藥物后，體內(nèi)乙醛脫氫酶活性被抑制，乙醛無法降解，從而發(fā)生體內(nèi)蓄積。而乙醛是有毒物質(zhì)，當體內(nèi)濃度升高時，可與體內(nèi)一些蛋白、磷脂、核酸等呈共價鍵結(jié)合，破壞這些物質(zhì)失活，從而引起機體不適，導致雙硫侖樣反應。雙硫侖樣反應的主要表現(xiàn)從面部潮紅開始，繼而出現(xiàn)頭頸部血管舒張，并可出現(xiàn)搏動性頭痛；隨后會出現(xiàn)惡心、嘔吐、出汗、口干、胸痛、心動過速、血壓下降、呼吸困難，并可出現(xiàn)意識模糊；更嚴重的反應包括呼吸抑制、心律失常、心肌梗死、急性心力衰竭、驚厥和猝死。該反應的嚴重程度與用藥劑量及飲酒量呈正比，癥狀一般持續(xù)0.5-1小時。哪些藥物會引起雙硫侖樣反應？頭孢菌素類抗生素是引起雙硫侖樣反應的發(fā)生率最高的藥物，將近占所有藥物的89.55%。典型的含有甲硫四氮唑側(cè)鏈的頭孢菌素類：頭孢孟多、頭孢哌酮、頭孢尼西、頭孢甲肟、頭孢匹胺、頭孢美唑、頭孢替坦、頭孢米諾、頭孢拉宗、拉氧頭孢等。乙硫四氮唑側(cè)鏈頭孢菌素類：頭孢替安、氟氧頭孢等。頭孢曲松雖然不含有甲硫四氮唑基團，但含有甲硫三嗪基團，有文獻報道也可引起此類反應，2008-7-10國家藥品監(jiān)督管理局發(fā)布藥品不良反應信息通報（第14期）《警惕頭孢曲松鈉的嚴重過敏反應、頭孢曲松鈉臨床使用中應注意的問題》提到：頭孢曲松鈉可影響乙醇代謝，使血中乙酰醛濃度上升，出現(xiàn)雙硫侖樣反應。不過羅氏芬說明書中標注未見此類反應報道。頭孢他啶有致雙硫侖樣反應的報道，所以頭孢曲松、頭孢他啶也歸為可引起雙硫侖樣反應的藥物?；瘜W結(jié)構(gòu)中沒有“甲硫四氮唑側(cè)鏈”的頭孢菌素如何看待？頭孢拉定、頭孢唑林、頭孢氨芐、頭孢呋辛酯、頭孢克洛、頭孢丙烯、頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢克肟、頭孢地尼、頭孢他美酯、頭孢他啶（頭孢他啶有可引起雙硫侖樣反應報道）、頭孢吡肟等。這些藥物不含甲硫四氮唑基團，理論上在應用期間飲酒不會引起甲硫四氮唑基團機制的雙硫侖樣反應（除外個案報道或其他基團對乙醛脫氫酶的影響機制，但相較甲硫四氮唑側(cè)鏈影響嚴重程度要小的多）。但因為大部分人群無法精準地區(qū)分引起雙硫侖樣反應的頭孢類藥物，且不能判斷影響程度。因此，也建議使用頭孢菌素類治療期間避免飲酒。其他不宜飲酒的藥物：硝基咪唑類藥物有甲硝唑、奧硝唑、替硝唑等。其他藥物包括喹諾酮類藥物如左氧氟沙星、莫西沙星；降糖藥如苯乙雙胍、氯磺丙脲、胰島素、妥拉磺脲、格列本脲、格列吡嗪、格列齊特及二甲雙胍等；還有一些藥物引起雙硫侖樣反應的文獻報道病例較少，是否應該從作用機制上被劃定為雙硫侖樣反應，需進一步探討研究，例如酮康唑、氯霉素、別嘌醇、灰黃霉素、異煙肼、復方磺胺甲噁唑、異煙肼、呋喃妥因、呋喃唑酮、硝呋太爾、華法林等。服藥期間多長時間不宜飲酒呢？對于服藥后禁止飲酒的時間還沒有統(tǒng)一的定論，多數(shù)文獻報道認為用藥前3天無飲酒及用藥后7天內(nèi)禁止飲酒和食用含酒精的藥物、食物等，因為乙醛脫氫酸被抑制后，常需4-5天才能恢復。因此，在服用可能導致雙硫侖樣反應藥物的前3天、服藥期間、服藥后的7天內(nèi)禁止飲酒和使用含酒精的藥物和食物。除了顯而易見的酒精，還需要關(guān)注隱形酒精含有酒精的藥品：復方甘草口服液、霍香正氣水、十滴水、感冒止咳糖漿、養(yǎng)陰清肺糖漿、人參蜂王漿、丹紅化瘀口服液、感冒止咳糖漿、養(yǎng)陰清肺糖漿、人參蜂王漿、舒血寧注射液、銀杏葉提取物注射液、血塞通注射液、細辛腦注射液、鹽酸溴己新注射液、鹽酸溴己新葡萄糖注射液、炎琥寧注射液、氫化可的松注射液、醋酸氫化可的松注射液（醇型）、去乙酰毛花苷注射液、洋地黃毒苷注射液、硝酸甘油注射液、地西泮注射液、鹽酸吡硫醇注射液、左卡尼汀口服液、麥角隱亭咖啡因口服液、尼麥角林注射液、尼莫地平注射液、阿奇霉素注射液、阿奇霉素氯化鈉注射液、注射用兩性霉素B脂質(zhì)體、注射用伏立康唑（專用溶劑含乙醇）、氯霉素注射液、他克莫司注射液、環(huán)孢素注射液、多西他賽注射液、注射用多西他賽（專用溶劑含乙醇）、依托泊苷注射液、紫杉醇注射液、注射用福莫司汀、酮咯酸氨丁三醇注射液、前列腺素E2注射液、環(huán)孢素A口服溶液、地高辛口服溶液等。發(fā)生了雙硫侖樣反應怎么辦？一旦發(fā)生需立即停藥，輕癥患者休息后癥狀會逐漸緩解，而重癥患者應及時就醫(yī)進行對癥治療，病情多數(shù)會得到較快好轉(zhuǎn)。總之，服藥期間一定要仔細閱讀藥品說明書，避免飲酒和食用含酒精的藥物、食物等，雙硫侖樣反應重在預防，科學認識才能有效避免。