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疾病： 鼻出血
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科普：鼻出血，我們該如何處理？生活中有很多成年人或兒童出現(xiàn)過鼻出血，那么當我們遇到鼻出血該如何處理呢？一起走進今日科普專欄：鼻出血。鼻出血是臨床常見疾病，也是很多疾病的一個常見癥狀。鼻出血病因復雜，鼻出血的出血量差異較大，嚴重鼻出血可危及生命，是鼻科常見的急診疾病。除了鼻腔止血治療外，不應忽視全身因素的治療。二.鼻出血病因是什么？1.局部原因（1）外傷（2）鼻中隔偏曲（3）鼻腔、鼻竇或鼻咽部腫瘤：其中鼻腔血管瘤最為常見。惡性腫瘤早期多表現(xiàn)為涕中帶血，鼻咽腫瘤表現(xiàn)為回吸性血涕。（4）鼻腔異物：多見于兒童。（5）鼻腔鼻竇炎癥或特殊感染：出血量較少。2.全身原因（1）循環(huán)系統(tǒng)疾病導致的血管壓力過高：其中最常見的是高血壓病和動脈硬化。（2）凝血功能障礙性疾?。焊鞣N血液病、服用抗凝藥物、肝病和化學物或藥物中毒等。（3）內(nèi)分泌功能異常：導致經(jīng)期和妊娠期鼻出血。（4）遺傳性出血性毛細血管擴張癥：此病為顯性遺傳性疾病，常有家族性鼻出血史。（5）急性發(fā)熱性傳染?。憾喟l(fā)生在疾病的高熱期。三.都有那些臨床表現(xiàn)？輕者可僅為涕中帶血或回吸血涕，或僅少量從前鼻孔滴；重者則可為一側或雙側鼻腔血流如注同時經(jīng)口涌出。1、鼻腔前部出血：主要來自鼻中隔前下方的利特爾動脈叢或克氏靜脈叢。一般出血量較少，可自止或較容易止血。多見于兒童和青年。2、鼻腔后部出血：多來自下鼻道后端的鼻-鼻咽靜脈叢，常見于中老年人。常需行后鼻孔填塞。鼻竇內(nèi)窺鏡開展以來，需要后鼻孔填塞的病人大大減少。3、鼻腔上部出血：常來自鼻中隔后上部，多為動脈性出血，一般出血較劇，量較多，多數(shù)需要采取前鼻孔或前后鼻孔填塞止血。多見于中壯年人，有高血壓者較易發(fā)生。此部位較隱蔽，臨床上不易發(fā)現(xiàn)，需仔細、反復查看。吸引器配合鼻竇內(nèi)窺鏡是查找鼻出血部位的最佳方法。4、鼻腔粘膜彌漫性出血：此類出血多為鼻粘膜廣泛部位的微血管出血。出血量有多有少。多發(fā)生在有全身性疾病如肝腎功能嚴重損害、血液病、急性傳染病和中毒等的患者。四.需要做哪些輔助檢查？1.血常規(guī)檢查白細胞計數(shù)一般正常，但大量失血或合并感染時可增多，以中性粒細胞增多為主;若為再生障得性貧血的病例，白細胞計數(shù)可減少。紅細胞計數(shù)和血紅蛋白測定在少量的出血時或大量出血的初期，一般可無異常，在中后期或有全身性疾病的病例，紅細胞計數(shù)可出現(xiàn)不同程度的減少;大量的出血造成紅細胞計數(shù)的改變時可出現(xiàn)紅細胞沉降率加速。血小板計數(shù)在大量失血或有全身性疾病時可出現(xiàn)不同程度的減少。出血時間、凝血時間測定：出血時間在大量出血的病例因血小板的減少可出現(xiàn)不同程度的延長；凝血時間在凝血酶形成障礙的病例或嚴重的血小板數(shù)減少時可出現(xiàn)不同程度的延長。血塊收縮試驗：當血小板減少時血塊收縮不良。2.?？茩z查多可發(fā)現(xiàn)鼻腔或鼻咽部的相應出血部位和同時發(fā)現(xiàn)鼻部疾患或全身性疾病的體征。必要時可行鼻內(nèi)窺鏡或鼻咽纖維鏡檢查，可發(fā)現(xiàn)相應的病變及出血的部位。3.X線檢查對鼻部外傷所致的鼻出血，鼻部或鼻竇的X線照片可對鼻骨骨折、出血等情況的判斷有幫助。鼻竇病變所致的鼻出血，鼻竇X線照片檢查可發(fā)現(xiàn)鼻竇內(nèi)的相應病變。4.鼻、鼻竇、鼻咽部CT、MRI檢查鼻、鼻竇、鼻咽部CT、MRI檢查對鼻腔、鼻竇、鼻咽部的疾患診斷有幫助，可作為診斷和預后的參考。五.我們該如何處理和治療？1.一般處理：首先安慰患者使其鎮(zhèn)靜，以免過度緊張引起血壓升高、出血加劇。囑患者取坐位、頭部略前傾，用手指捏緊雙側鼻翼。如估計失血量大于500ml時，應注意監(jiān)測血壓、脈搏，必要時予以補液，維持生命體征平穩(wěn)。如出現(xiàn)休克，應進行急救處理。2.常規(guī)處理方法（1）滴鼻法酌選具有收縮鼻黏膜和血管的滴鼻劑，如1％鹽酸麻黃素、麻苯滴鼻液滴鼻以收縮血管，達到止血目的。若由干燥性鼻炎或萎縮性鼻炎而引起的出血者，可用復方薄荷油滴鼻以潤滑和保護鼻黏膜，達到止血目的。（2）指壓法此法可作為臨時的急救措施。用手指緊捏兩側鼻翼。（3）燒灼法先于患處黏膜進行表面麻醉，選用具有蛋白凝固作用的腐蝕劑（如鉻酸珠或硝酸銀珠）點于患處將出血的血管封閉，即可止血。（4）黏膜下注射法將局部麻醉藥物，如1％普魯卡因或0.5％賽羅卡因注射于患處的黏膜下，以壓迫破裂的血管，達到止血之目的。3.如果遇到嚴重鼻出血請及時就近醫(yī)院找專業(yè)醫(yī)生處理嚴重鼻衄是指成人失血量約400ml，兒童失血量約100ml以上。此類患者除為外傷或手術創(chuàng)傷的原因所致外，常伴有全身性的疾病，治療時應以填塞法止血為主。（1）填塞法利用填塞物填塞鼻腔，壓迫出血部位，使破裂的血管形成血栓而達到止血的目的。①前鼻孔填塞法。此法用于鼻中隔和鼻腔前部出血的病例，效果較好。②點狀填塞法。將凡士林油紗條折成楔狀，對準鼻腔出血部位直接壓迫之，但不接觸其他正常部位。此法可克服前鼻孔填塞的盲目性，適用于下鼻道后端之出血。③后鼻孔填塞法。此法用于鼻腔后部或鼻咽部出血，而應用前鼻孔填塞法不能控制出血的病例。本法可致使患者發(fā)生軟腭水腫和下垂，若給予過多的鎮(zhèn)靜劑可引起舌根后縮，引起呼吸道阻塞，故對昏迷的患者更應注意其呼吸的情況。上述三法所用的填塞物皆為短期填塞物，均應在48~72h內(nèi)予以取出，必要時給予更換，以防感染發(fā)生并發(fā)癥。（2）血管結扎法有少數(shù)患者，由于外傷或手術等原因，致大血管破裂，血流猛烈，填塞無效時，進行血管結扎則勢必所需。鼻腔的血液供應來自于頸總動脈，可根據(jù)出血的部位分別選用不同的血管結扎術，如頸外動脈結扎術、上頜動脈結扎術、上唇動脈結扎術、篩前動脈結扎術或篩前動脈與蝶腭動脈結扎術。4.其他療法反復性鼻衄，長期反復不愈，每次出血量雖不甚多，但日積月累，多會出現(xiàn)繼發(fā)性貧血。治療可酌選下列方法：（1)硬化療法用具有硬化血管及壓迫止血功效的藥物，如70％酒精0.5ml加1％普魯卡因1ml注射于鼻中隔鼻出血處黏膜內(nèi)，使患部血管硬化而止血。（2)鼻中隔黏膜下分離術適用于鼻中隔利特爾區(qū)黏膜糜爛及遺傳性末梢血管擴張癥。（3)冷凍療法適用于鼻腔前部，尤其是鼻中隔利特爾區(qū)的反復出血。（4)激光(射頻)療法使其出血部位的血管凝固，而達到止血目的。
指南·標準·共識│兒童鼻出血診斷與治療——臨床實踐指南（2021年）指南·標準·共識│兒童鼻出血診斷與治療——臨床實踐指南（2021年）鼻出血（epistaxis）是耳鼻咽喉科最常見的急癥之一，輕者僅表現(xiàn)為涕中帶血，重者可導致失血性休克。兒童鼻出血病因復雜，且與季節(jié)、氣候變化及各種鼻炎有明顯相關性。雖然大多數(shù)兒童鼻出血呈現(xiàn)自限性且病情較輕，但常引起父母焦慮，約10%的鼻出血患兒家庭生活質量受到顯著影響。近年來，國內(nèi)外相繼發(fā)表了鼻出血相關的臨床指南，但國內(nèi)尚缺乏兒童鼻出血臨床實踐指南，臨床實踐中對兒童鼻出血的管理和治療仍不規(guī)范。因此，中國人體健康科技促進會兒童變態(tài)反應專業(yè)委員會在參考國內(nèi)外最新研究進展的基礎上，結合國內(nèi)兒科臨床實踐，撰寫了《兒童鼻出血診斷與治療——臨床實踐指南》。本指南適用人群：用以指導全科醫(yī)師、兒科醫(yī)師及耳鼻咽喉科醫(yī)師規(guī)范治療、管理和預防兒童鼻出血。本指南目標人群：本指南適用于0~18周歲的兒童，內(nèi)容包括兒童鼻出血的誘因、治療管理、預防和患者家庭教育。本指南強調患者和家長健康教育的重要意義：臨床醫(yī)師應教育鼻出血的患兒及其監(jiān)護人有關預防鼻出血的措施、鼻出血的家庭自我評估及治療，減少患兒及家長的焦慮，減少鼻出血的反復發(fā)作和不必要的急診就醫(yī)，提高生活質量。本指南并非治療兒童鼻出血的詳盡指南，遵守這些指導原則并不能確?；颊咴谌魏吻闆r下都可見效，也不應排除為獲得相同結果而采取的其他治療方案或護理方法。1　流行病學目前國內(nèi)外關于鼻出血的流行病學研究較少。1979年國外一項流行病學調查顯示，30%的5歲以下兒童、56%的6~10歲兒童和64%的11~15歲兒童至少發(fā)生過1次鼻出血。我國目前尚無兒童鼻出血流行病學資料。2　病因兒童鼻出血原因與成人相似，可分為原發(fā)性鼻出血和繼發(fā)性鼻出血，包括局部因素和（或）全身因素。但兒童鼻出血有自身特點，約90%的兒童鼻出血發(fā)生在鼻中隔前下區(qū)，即Little氏區(qū)。此外，鼻部炎癥性疾病是引起兒童鼻出血的常見原因；并且可呈現(xiàn)明顯季節(jié)性。2.1　局部病因2.1.1　炎癥　各種鼻腔、鼻竇特異性或非特異性炎癥均可致鼻黏膜毛細血管受損出血。如：鼻變態(tài)反應引起鼻黏膜水腫，毛細血管擴張和通透性增加；急性鼻炎患兒鼻腔黏膜高度充血引起鼻腔黏膜血管破裂出血等。2.1.2　鼻損傷　分為鼻內(nèi)損傷和鼻外損傷。兒童以鼻內(nèi)損傷為主，包括各種鼻部炎癥發(fā)作時的頻繁擤鼻、劇烈噴嚏、揉鼻、挖鼻等物理損傷（這是鼻部炎癥尤其過敏性鼻炎導致鼻出血的重要原因之一）和鼻內(nèi)用藥致鼻黏膜糜爛（主要為操作不當所致）引起鼻出血。鼻外損傷主要是指鼻部外傷，包括鼻骨、鼻中隔或鼻竇骨折及鼻竇氣壓驟變等損傷局部血管或黏膜，嚴重的鼻和鼻竇外傷可合并前顱底或中顱窩底骨折，若損傷篩前動脈，一般出血量較多，若損傷頸內(nèi)動脈，則危及生命。2.1.3　鼻腔異物　多為單側出血或血涕，伴感染時可有鼻腔臭味。2.1.4　腫瘤　纖維血管瘤，一般鼻出血量較多。鼻腔、鼻竇及鼻咽惡性腫瘤潰爛早期出血量較少，為涕中帶血或血性涕，晚期破壞大血管可致大出血。2.2　全身疾病　凡可引起動脈壓或靜脈壓增高、凝血功能障礙或血管張力改變的全身性疾病均可致鼻出血。2.2.1　急性發(fā)熱性疾病　如各種病原菌引起的上呼吸道、下呼吸道、皮膚、消化道或全身性感染，多因鼻黏膜充血、腫脹或干燥，致毛細血管破裂出血。出血部位多位于鼻腔前部，量較少。其中上呼吸道感染最多見，出血量多少和感染嚴重程度可不成正比。2.2.2　血小板量或質異常性疾病　如白血病、再生障礙性貧血等血液系統(tǒng)疾病；嚴重感染繼發(fā)嗜血細胞綜合征等全身性疾病，導致血小板下降至50×109/L以下都可以引起全身性出血，其中鼻腔為最常見的出血部位。2.2.3　凝血機制異?！∪缦忍煨阅δ苷系K、風濕性疾病引起抗磷脂綜合征、嚴重肝功能損害常致凝血障礙引起鼻出血。2.2.4　抗血栓藥物的使用　如阿司匹林、氯吡格雷、法華林、肝素等亦可引起反復鼻出血。2.2.5　營養(yǎng)障礙或維生素缺乏　維生素C、K、P或鈣缺乏。維生素C、P缺乏會降低毛細血管脆性和通透性；維生素K與凝血酶原形成有關；鈣為凝血過程中必不可少的物質。2.2.6　內(nèi)分泌失調　主要見于女性，青春發(fā)育期的月經(jīng)期可發(fā)生鼻出血或先兆性鼻出血，可能與毛細血管脆性增加有關。2.2.7　遺傳性出血性毛細血管擴張癥　常有家族史。3　診查對有鼻出血癥狀的兒童在進行止血處理的同時，應詳細詢問病史、評估出血量及進一步診查，以明確診斷。3.1　病史3.1.1　現(xiàn)病史　包括鼻出血持續(xù)時間、出血頻率、出血鼻側別、評估出血量、有無休克癥狀。3.1.2　既往史　包括既往鼻出血史、藥物治療史、潛在的慢性疾病等。3.1.3　家族史　出血性疾病、親屬有異常的出血傾向等病史。3.2　鼻出血分級　臨床上兒童鼻出血精準分級比較困難，根據(jù)就診時鼻出血情況可分為三級：Ⅰ級（輕度出血）：即輕微/緩慢滲出。Ⅱ級（中度出血）：出血量介于Ⅰ級和Ⅲ級之間。含1%麻黃堿生理鹽水或0.1%腎上腺素的棉球即可止血，并足以保持鼻腔清潔。Ⅲ級（嚴重出血）：即沒有吸引就無法進行內(nèi)鏡檢查。3.3　鼻出血檢查　前鼻鏡檢查：可見鼻中隔前端黏膜糜爛或血痂附著。鼻內(nèi)鏡檢查：用于明確鼻腔后部或隱匿部位的出血。應特別注意檢查下鼻道穹窿頂部、中鼻道后上部、嗅裂鼻中隔部和蝶篩隱窩等區(qū)域。疑診鼻腔、鼻竇及鼻咽部腫瘤等病變，可行鼻部CT和（或）MR等影像學檢查。對頭顱外傷所致的鼻腔大出血，應高度警惕頸內(nèi)動脈破裂、頸內(nèi)動脈假性動脈瘤、頸內(nèi)動脈海綿竇瘺等病變，行數(shù)字減影血管造影術（digitalsubtractionangiography，DSA）有助于明確診斷。輔助檢查：主要包括血常規(guī)、出血和凝血功能、肝腎功能、凝血因子；心電圖、血壓監(jiān)測等。4　治療治療原則：針對兒童鼻出血的特點，采用病因防治、局部和全身治療及患者家庭健康教育并重的原則。兒童鼻出血常與過敏、感染及環(huán)境因素相關，易反復發(fā)作，了解發(fā)病誘因、掌握發(fā)病規(guī)律，進行預防，可有效減少鼻出血的發(fā)生。4.1　積極治療鼻炎　早期積極治療各種鼻炎，尤其過敏性鼻炎，是減少兒童鼻出血的重要病因治療。根據(jù)鼻炎癥狀選用不同的藥物，抗組胺藥物可用于控制鼻炎引起的流清涕、打噴嚏等癥狀；鼻用糖皮質激素可用于控制過敏和非過敏性鼻炎的各種癥狀，是治療兒童過敏性鼻炎的一線治療藥物，但應避免因操作不當?shù)纫蛩匾鸨浅鲅又?；對已?jīng)出現(xiàn)鼻出血或者好發(fā)鼻出血的過敏性鼻炎患者，可霧化吸入糖皮質激素，既能達到鼻用激素治療效果，又能減少鼻出血的發(fā)生。4.2　鼻黏膜的防護　臨床上對于鼻出血患兒常使用等滲海鹽水、生理鹽水、凝膠類鼻腔潤滑劑、薄荷油滴劑等濕潤鼻腔黏膜，避免鼻腔結痂，改善黏液纖毛清除功能、促進黏膜修復。此外，一些植物混合提取液，亦有減輕鼻部炎性反應和促進黏膜修復的功效，可酌情選用。上述鼻黏膜保護劑，可作為鼻出血原發(fā)疾病的輔助治療，可防止復發(fā)性鼻出血。4.3　鼻局部處理　包括明確出血部位和止血。4.3.1　壓迫法　需掌握正確的壓迫止血部位及方法（圖1）：（1）頭部稍前傾（防止血液倒流入咽部，防止窒息）；（2）按壓鼻翼而非鼻梁；（3）中等力度壓迫（既能將鼻翼壓迫到鼻中隔，又不使患兒疼痛）；（4）持續(xù)至少5min。壓迫止血時可用冷水袋或濕毛巾敷前額和后頸，促使血管收縮減少出血。4.3.2　填塞法　鼻腔壓迫止血不能控制出血者，或鼻出血量較多、滲血面較大或鼻出血部位不明者，可行鼻腔填塞止血。4.3.2.1　鼻腔可吸收材料填塞　適用于滲血面較大（如血液?。┑谋浅鲅純骸４朔▋?yōu)點是填塞物可吸收，能避免因取出填塞物時造成鼻黏膜損傷而再出血。如出血較劇，可先用浸以1%麻黃堿生理鹽水或0.1%腎上腺素棉片置入鼻腔止血。4.3.2.2　鼻腔紗條填塞　適用于出血較多、且出血部位尚不明確、或外傷引起鼻黏膜較大撕裂的鼻出血患兒。凡士林紗條填塞時間一般1~2d，抗生素油膏紗條和碘仿紗條填塞可適當增加留置時間。4.3.2.3　鼻腔紗條填塞未能奏效者可行后鼻孔填塞，兒童較少采用。4.3.3　鼻內(nèi)鏡下止血　對于鼻出血較多，經(jīng)鼻腔壓迫或鼻腔填塞止血無效者，可在局部或全身麻醉下，行鼻內(nèi)鏡下止血。目前常采用電灼法，應用單極或雙極電凝、低溫等離子、微波或激光等。鼻內(nèi)鏡下止血可以邊吸引邊尋找出血部位，具有視野清晰、止血確切，止血后不必鼻腔填塞等優(yōu)勢。但應避免同時燒灼鼻中隔兩側對稱部位，注意燒灼深度，避免引起鼻中隔穿孔?；瘜W藥物燒灼因止血不徹底，在兒童鼻出血較少應用。4.3.4　其他　血管結扎或血管栓塞，對于嚴重鼻出血采用此法，兒童不多見。4.4　全身治療　由于鼻出血原因很多，對因鼻腔、鼻竇有復雜病變或全身疾病引起的鼻出血以及鼻出血量較大患兒，應視病情采取必要的全身治療，由其他專科疾病引起者應請相應?？圃\治或轉診治療。5　健康教育健康教育旨在向患兒、家屬和護理人員提供預防鼻出血、居家治療鼻出血以及必要時尋求醫(yī)療的指導和教育。5.1　兒童鼻出血應對措施?。?）鼻出血是兒童期常見癥狀，且多數(shù)為自限性，家長應避免自身過度緊張而導致兒童緊張加劇、甚至哭鬧，加重鼻出血。（2）如果是涕中帶血，輕輕擦拭即可；擦拭后仍有活動性出血，可讓患兒微低頭，用大拇指輕輕按壓出血側鼻翼5~10min（圖1），并安慰患兒避免緊張，減少出血；如按壓10min后仍有活動性出血，應及時到醫(yī)院就診。（3）如患兒有多次較大量鼻出血，同時伴牙齦出血、皮膚出血點、瘀斑等情況，應及時就診。5.2　兒童鼻出血預防5.2.1　重視原發(fā)疾病的治療　見圖2、3。多數(shù)兒童鼻出血與鼻炎有關，因此，預防鼻出血的根本在于積極治療鼻炎，鼻噴藥物是最常用的治療，但在使用鼻噴藥物時應避免損傷鼻中隔。5.2.2　糾正不良習慣　避免及糾正兒童挖鼻、揉鼻、把異物塞入鼻腔等不良習慣。避免偏食，保障均衡飲食。5.2.3　其他　避免鼻腔黏膜干燥，如平時宜多飲水，保持室內(nèi)適宜濕度，適量應用海鹽水、凝膠、軟膏等鼻腔潤滑劑。在過敏高發(fā)季節(jié)或空氣污染嚴重時，注意佩戴口罩，減少戶外活動，戶外活動后注意清潔鼻腔等。