概述急性胃腸炎(acutegastroenteritis)是由于理化及生物因素所致的一種胃腸道黏膜的急性炎癥,多見于病毒或細(xì)菌感染,夏秋季好發(fā)。一般起病較急,常表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉,并伴不同程度的發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛等。急性胃腸炎為自限性疾病,一般預(yù)后良好,但病情嚴(yán)重者會發(fā)生脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒甚至休克,可危及生命。臨床分類根據(jù)病原體不同可分為:1、病毒性腸胃炎又稱病毒性胃腸炎,是一組由多種病毒引起的,以嘔吐、腹瀉、水樣便為主要臨床特征的急性腸道傳染病。可發(fā)生在各年齡組,嬰幼兒多見。臨床上可出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、厭食、腹痛等中毒癥狀,免疫力正常者病程多呈自限性。其中輪狀病毒、諾羅病毒和腸腺病毒是引起病毒性胃腸炎最常見的病原體。2、細(xì)菌性腸胃炎由細(xì)菌引起,以腹瀉為主要表現(xiàn)的一組腸道傳染病,一般為急性表現(xiàn),也有病程超過14天的遷延性腹瀉。常伴有脫水和或水電解質(zhì)紊亂。一般為散發(fā),也可出現(xiàn)爆發(fā)流行。臨床表現(xiàn)以胃腸道癥狀為主,輕重不一,多為自限性,但少數(shù)可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥,甚至導(dǎo)致死亡。常見細(xì)菌有沙門菌屬、葡萄球菌、大腸埃希菌、彎曲菌、耶爾森菌等。流行病學(xué)傳染性有傳染性。傳染源1、被病原污染的水源、食品。2、被感染的患者、隱形感染者和病原攜帶者。傳播途徑1、以糞-口途徑傳播為主,通過食用污染的水源、食物而傳播。2、人-人的密切接觸傳染。發(fā)病率急性感染性胃腸炎是世界各地各年齡段人群的常見疾病。在發(fā)達(dá)國家中,占所有兒童住院人數(shù)的10%~12%。死亡率全球每年約有300萬到600萬兒童死于感染性胃腸炎。好發(fā)人群人群普遍易感,其中嬰幼兒、老人、有免疫抑制或同時患有其他疾病的人為高危人群。好發(fā)季節(jié)好發(fā)于夏秋季節(jié)。癥狀總述急性胃腸炎癥狀特征和輕重程度變化不一。多數(shù)起病急,表現(xiàn)有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉,并伴有不同程度的發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛等。少數(shù)患者可因頻繁吐瀉,導(dǎo)致脫水及電解質(zhì)紊亂、酸中毒,甚至出現(xiàn)休克、急性腎衰竭、腸系膜血管栓塞等癥狀。并發(fā)癥1、脫水及電解質(zhì)紊亂、酸中毒腹瀉時大量水和電解質(zhì)丟失,進(jìn)而引起脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒,嚴(yán)重者可能致死。兒童、老年人及體弱者易發(fā)生。2、休克嚴(yán)重感染或吐瀉可能會引起休克。表現(xiàn)為煩躁不安、呼吸增快、四肢溫度下降、脈搏增快、血壓進(jìn)行性降低。3、急性腎衰竭常為細(xì)菌感染所致,其中大部分為腎前性腎衰竭,與腎血流急劇障礙有關(guān)。小部分為腎性衰竭。表現(xiàn)為少尿、無尿,食欲減退、惡心、嘔吐及其他系統(tǒng)受累等癥狀。4、腸系膜血管栓塞發(fā)生腸壞死,早期表現(xiàn)為臍周或上腹劇烈絞痛伴頻繁嘔吐,中期表現(xiàn)為持續(xù)性腹痛、便血、嘔咖啡樣嘔吐物,后期可出現(xiàn)腹膜刺激征、發(fā)熱、脈速和中毒性表現(xiàn)。病死率高,達(dá)90%以上。病因總述急性胃腸炎一般是由理化及生物因素所致,其中病毒感染是引起胃腸炎最常見的病因。其發(fā)生多源于飲食不當(dāng),如暴飲暴食,或食入生冷、不干凈的食品。基本病因1、細(xì)菌或病毒感染、細(xì)菌毒素中毒進(jìn)食被病毒、細(xì)菌或細(xì)菌毒素污染的不潔食物或水源所致。常見的細(xì)菌有沙門菌屬、大腸埃希菌、彎曲菌、葡萄球菌、耶爾森菌等;常見的病毒有輪狀病毒、諾羅病毒、腸腺病毒等。2、物理因素進(jìn)食過冷、過熱或粗糙的食物。3、化學(xué)因素藥物、烈酒、濃茶、咖啡、香料等損傷胃粘膜。4、精神因素(1)精神、神經(jīng)功能失調(diào)。(2)各種急重癥的危急狀態(tài)。(3)機(jī)體的超敏反應(yīng)。危險因素免疫力低下是本病的危險因素。檢查預(yù)計檢查當(dāng)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀應(yīng)及時就醫(yī),就醫(yī)時,醫(yī)生詢問完病史后,首先會對患者進(jìn)行體格檢查,判斷有無異常體征。之后可能建議做血常規(guī)、血生化檢查、便常規(guī)、糞便培養(yǎng)+藥敏試驗、糞便病原學(xué)檢測、血清特異性抗體檢查、腹部超聲、腹部CT、胃鏡、結(jié)腸鏡等,以明確診斷及評估疾病的嚴(yán)重程度。體格檢查部分患者會出現(xiàn)體溫升高,腹部聽診可聞及腸鳴音,觸診有輕度腹部壓痛,有時可觸及脹氣的腸袢。實驗室檢查1、血常規(guī)外周白細(xì)胞總數(shù)有助于判斷病因。病毒感染性腹瀉患者外周血白細(xì)胞總數(shù)多為正常,少數(shù)可稍升高。沙門菌感染者血白細(xì)胞計數(shù)多在正常范圍。副溶血弧菌及金黃色葡萄球菌感染者,白細(xì)胞數(shù)可增高達(dá)10×109/L以上,中性粒細(xì)胞比例增高。嗜酸性粒細(xì)胞可能為寄生蟲感染。2、血生化生化檢查中電解質(zhì)、肝功能、腎功能、血糖等用于評價患者的病情,能早期發(fā)現(xiàn)如急性腎衰竭等并發(fā)癥。3、便常規(guī)便常規(guī)可以了解消化道有無細(xì)菌或寄生蟲感染。糞便一般呈稀水樣,鏡檢可見少量白細(xì)胞,血水樣便鏡檢可見多數(shù)紅細(xì)胞,少量白細(xì)胞。血性粘液便則可見到多數(shù)紅細(xì)胞及白細(xì)胞。4、糞便培養(yǎng)+藥敏試驗病毒感染性腹瀉患者糞便培養(yǎng)無致病菌生長,細(xì)菌感染患者糞便培養(yǎng)可有致病菌生長,有利于確診。同時可做藥物敏感試驗用于指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物。5、糞便病原學(xué)檢測(1)電鏡或免疫電鏡:可從糞便提取液中檢測出病毒顆粒。(2)糞便特異性病毒抗原檢測:通過補(bǔ)體結(jié)合試驗、免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附法等可對糞便中特異性抗原進(jìn)行檢測。(3)核酸檢測:可以特異性檢測出糞便病毒核酸,具有較高的敏感性。(4)凝膠電泳分析:可對輪狀病毒、腸腺病毒等進(jìn)行詳細(xì)的分型和判斷。6、血清特異性抗體檢查通過酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)法檢測發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清特異性抗體,若抗體效價呈4倍以上增高則有診斷意義。影像學(xué)檢查1、腹部超聲對于以腹痛等消化道癥狀來就診的患者,需行腹部超聲排除診斷急腹癥的可能,如胰腺炎、闌尾炎等。2、腹部CT(1)CT有助于鑒別急性感染性腹瀉和非感染性腹瀉。(2)當(dāng)有侵襲性腸道沙門氏菌感染或耶爾森氏鼠疫桿菌感染的老年患者或患動脈粥樣硬化的患者,經(jīng)適當(dāng)?shù)目股刂委熀笕猿掷m(xù)發(fā)熱時,CT可能有助于診斷并發(fā)癥,如主動脈炎、感染性動脈瘤、腹膜炎、腸穿孔、毒性巨結(jié)腸。其他檢查1、胃鏡檢查胃鏡檢查可以幫助醫(yī)生觀察胃粘膜情況,有助于診斷和鑒別,不作為常規(guī)檢查。(1)檢查前準(zhǔn)備:檢查前禁食8小時,前5~10分鐘吞服麻醉藥物。(2)檢查過程:在該檢查中,病人取左側(cè)臥位,雙腿屈曲,醫(yī)生使用一根帶有攝像頭的纖維軟管,從口腔進(jìn)入,通過食管的自然腔道進(jìn)入胃、十二指腸,觀察黏膜情況。2、結(jié)腸鏡檢查對于急性腹瀉的鑒別診斷可選擇結(jié)腸鏡,但一般不推薦使用。結(jié)腸鏡可用于確認(rèn)結(jié)腸粘膜炎癥狀態(tài),對巨細(xì)胞病毒腸炎和艱難梭菌腸炎的診斷特別有用。一般來說,結(jié)腸鏡檢查對慢性腹瀉的鑒別診斷意義更大,尤其是克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、嗜酸性胃腸炎等診斷更有幫助。(1)檢查前準(zhǔn)備:檢查前一日進(jìn)流質(zhì)飲食,當(dāng)日晨禁食,前3小時囑病人飲主要含磷酸緩沖液的清腸液,用于腸道清潔。前5~10分鐘肌注阿托品,以減少腸蠕動。(2)檢查過程:在該檢查中,醫(yī)生將腸鏡頭端涂上潤滑劑后,囑病人張口呼吸,放松肛門括約肌,將鏡頭按壓滑入肛門,從肛門逐段緩慢進(jìn)入直腸、乙狀結(jié)腸,觀察病變情況及范圍。診斷診斷原則急性胃腸炎的診斷需綜合流行季節(jié)、臨床表現(xiàn)及血常規(guī)、便常規(guī)、糞便培養(yǎng)等明確診斷,不同病原體引起的急性胃腸炎依賴于特異性病原學(xué)檢查,必要時需行腹部超聲、腹部CT、結(jié)腸鏡等進(jìn)行鑒別。在診斷中,醫(yī)生需要排除霍亂、急性細(xì)菌性痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、急性胰腺炎、淡漠型甲亢、急性冠狀動脈綜合征等疾病。診斷依據(jù)1、流行病學(xué)可疑污染食物攝入史(尤其在在已知爆發(fā)期間)、未經(jīng)處理的地面水或已知胃腸道刺激物攝入史;近期旅游史;或與患有相同疾病患者接觸史等。2、癥狀起病急,有厭食、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉(伴或不伴血液和粘液)等消化道癥狀,可伴食欲減退、乏力、發(fā)熱、頭痛和肌肉酸痛、體重減輕等。3、體征腹部聽診可聞及腸鳴,觸診有輕度腹部壓痛,有時可捫及脹氣的腸袢。4、實驗室檢查糞便檢查檢出特異性抗原或血清檢出特異性抗體,細(xì)菌感染血常規(guī)可見白細(xì)胞升高。5、排除產(chǎn)生類似癥狀的胃腸道傳染性疾病如霍亂、急性細(xì)菌性痢疾,以及潰瘍性結(jié)腸炎、急性胰腺炎、淡漠型甲亢、急性冠狀動脈綜合征等。鑒別診斷1、霍亂二者均表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉。其區(qū)別在于霍亂表現(xiàn)為無痛性瀉吐,先瀉后吐為多,且不發(fā)熱,糞便呈特征性米泔水樣。而急性胃腸炎常有腹痛,糞便呈稀水樣??赏ㄟ^臨床表現(xiàn)、便常規(guī)、糞便病原學(xué)檢測等進(jìn)行鑒別。2、急性細(xì)菌性痢疾二者均可表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、發(fā)熱。其區(qū)別在于急性細(xì)菌性痢疾一般嘔吐較少,且糞便多為粘液膿血便。而急性胃腸炎常有嘔吐,糞便呈稀水樣,少有黏液和膿血??赏ㄟ^臨床表現(xiàn)、便常規(guī)、糞便培養(yǎng)進(jìn)行鑒別。3、潰瘍性結(jié)腸炎二者均可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。其區(qū)別在于潰瘍性結(jié)腸炎為慢性疾病,粘液膿血便為其特征性表現(xiàn)。而急性胃腸炎起病急,病程短,多表現(xiàn)為稀便、水樣便??赏ㄟ^便常規(guī)、結(jié)腸鏡進(jìn)行鑒別。4、急性胰腺炎二者均可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。其區(qū)別在于胰腺炎引起的腹痛,于嘔吐、腹瀉后不能緩解。而胃腸炎引起的腹痛于嘔吐、腹瀉后可不同程度的緩解??赏ㄟ^查血、尿淀粉酶及超聲等進(jìn)行鑒別。5、淡漠型甲亢二者均可出現(xiàn)厭食、腹瀉。其區(qū)別在于淡漠型甲亢常伴心動過速、房顫等,按胃腸炎治療無效時應(yīng)考慮。而急性胃腸炎患者無基礎(chǔ)疾病一般無以上癥狀??赏ㄟ^便常規(guī)、血常規(guī)、甲狀腺功能檢查進(jìn)行鑒別。6、急性冠狀動脈綜合征二者均可出現(xiàn)嘔吐、腹痛、腹瀉。其區(qū)別在于急性冠狀動脈綜合征常為老年患者,表現(xiàn)為突發(fā)性上腹痛伴嘔吐,可伴背部牽涉痛,而急性胃腸炎一般無背部牽涉痛。通過心電圖、心肌酶、便常規(guī)等可以幫助鑒別。治療治療原則急性胃腸炎的治療目的是緩解癥狀、避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。病毒性胃腸炎的治療無特效藥,主要是對癥和支持治療。細(xì)菌性腸胃炎以對癥支持治療和抗菌治療為主。對癥治療1、嘔吐、腹痛明顯者,可口服丙胺太林或皮下注射阿托品。2、能進(jìn)食者應(yīng)給予口服補(bǔ)液鹽(ORS)。劇烈嘔吐不能進(jìn)食或腹瀉頻繁者,給予葡萄糖生理鹽水靜脈滴注。脫水嚴(yán)重甚至休克者,應(yīng)及時靜脈補(bǔ)充液體,保持電解質(zhì)平衡并給予抗休克處理。3、出現(xiàn)酸中毒酌情補(bǔ)充5%碳酸氫鈉注射液。4、腹瀉嚴(yán)重者,如不懷疑艱難梭菌或者O157:H7大腸桿菌感染,可考慮用止瀉藥物,如蒙脫石散劑、洛哌丁胺等。急性期治療急性胃腸炎患者因嚴(yán)重脫水而導(dǎo)致休克時,需緊急治療。1、取平臥位,必要時采取頭和軀干抬高20°~30°、下肢抬高15°~20°,以利于呼吸和下肢靜脈回流。2、保持呼吸道通暢,并可用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧,必要時建立人工氣道,呼吸機(jī)輔助通氣。3、維持較正常體溫,低體溫時注意保溫,高溫時盡量降溫。4、盡早建立靜脈通道,并用藥物如多巴胺等維持血壓。一般治療1、臥床休息,多飲水,做好床邊隔離。2、急性胃腸炎可通過人-人傳播。應(yīng)避免接觸污染的食物和水源、禁食不新鮮食物、糾正不良衛(wèi)生習(xí)慣,從而減少疾病在人與人之間的傳播。3、監(jiān)測每日大便次數(shù)和性狀,做好記錄。4、保持良好的心理狀態(tài)與充足的睡眠。藥物治療1、解痙藥阿托品類藥物如阿托品、東莨菪堿,慎用或禁用阿片制劑,因其能強(qiáng)烈抑制腸蠕動,使腸毒素易被吸收而加重中毒或誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸。2、抗感染藥物細(xì)菌感染所致急性胃腸炎需使用抗生素進(jìn)行治療,常選用環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、甲硝唑等;病毒感染所致急性胃腸炎目前尚無特異性抗病毒治療藥物。3、腸粘膜保護(hù)制劑蒙脫石散劑用作腹瀉的輔助治療,對各種腹瀉有良好療效??晌讲≡投舅?,并能通過與腸道黏液分子間的相互作用,增強(qiáng)黏液屏障,以防御病原體的侵入。4、微生態(tài)療法常用制劑有益生菌和益生元,益生菌如雙歧桿菌、乳酸菌、糞球菌等。益生元包括乳果糖、果寡糖、菊糖等。目的是恢復(fù)腸道正常菌群,重建腸道生物屏障,拮抗病原菌定植侵襲,有利于腹瀉的控制。但注意口服活菌制劑應(yīng)該與抗生素隔2小時左右,以免被殺滅,影響療效。相關(guān)藥品丙胺太林、阿托品、東莨菪堿、口服補(bǔ)液鹽(ORS)、碳酸氫鈉、多巴胺、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、甲硝唑、洛哌丁胺、雙歧桿菌、乳酸菌、糞球菌、乳果糖、果寡糖、菊糖手術(shù)治療一般無需手術(shù)治療。治療周期急性胃腸炎的治療周期多為1~2周,但受病情嚴(yán)重程度、治療方案、治療時機(jī)、個人體質(zhì)等因素影響,可存在個體差異。治療費用治療費用可存在明顯的個體差異,具體費用與所選的醫(yī)院、治療方案、醫(yī)保政策等有關(guān)。日常總述急性胃腸炎患者在日常生活中應(yīng)注重個人飲食衛(wèi)生,積極配合治療,遵醫(yī)囑用藥。養(yǎng)成良好生活習(xí)慣,同時多鍛煉增強(qiáng)自身體質(zhì)。心理護(hù)理1、心理特點由于急性胃腸炎發(fā)病急,癥狀激烈,患者痛苦不堪,常有焦慮、恐慌、失眠、情緒不穩(wěn)等情況,老年急性胃腸炎患者心理壓力較大,他們渴望得到別人的關(guān)心和支持。2、護(hù)理措施患者要正確看待疾病,保持積極心態(tài),多與醫(yī)護(hù)人員溝通,咨詢疾病相關(guān)知識;家屬也要多理解、關(guān)懷患者,從各方面調(diào)動患者治療積極性,使其積極配合治療。用藥護(hù)理1、喹諾酮類藥物如環(huán)丙沙星可引起惡心、嘔吐、頭昏、頭痛、皮疹等不良反應(yīng),少數(shù)患者可發(fā)生血清轉(zhuǎn)氨酶和血尿素氮增高,并呈一過性,出現(xiàn)不良反應(yīng)及時與醫(yī)生溝通。2、甲硝唑可引起惡心、嘔吐等消化道反應(yīng),一般不影響治療。少數(shù)可發(fā)生蕁麻疹、潮紅等,均屬于可逆性,停藥后可自行恢復(fù)。3、注意益生菌和益生元部分藥物需低溫冷藏保存,且口服活菌制劑應(yīng)該與抗生素隔2小時左右,以免被殺滅,影響療效。生活管理1、衛(wèi)生保健注意手衛(wèi)生,糾正不良衛(wèi)生習(xí)慣,保持飲食及餐具的清潔,飯前便后要洗手,勤換衣物。2、日常生活建立合理的生活制度,避免過度勞累,保持身心愉悅,不酗酒,減少對胃腸粘膜的損害。3、增強(qiáng)體質(zhì)嬰幼兒提倡母乳喂養(yǎng),可增強(qiáng)免疫力。體虛及老年人注重鍛煉身體,增強(qiáng)免疫力。復(fù)診須知急性胃腸炎患者應(yīng)遵照醫(yī)囑進(jìn)行隨訪,復(fù)查便常規(guī)、血常規(guī),判斷病情是否有效控制、治療是否有效。特殊護(hù)理1、腹瀉護(hù)理患者應(yīng)記錄嘔吐、大便、小便的次數(shù)、量和性狀。在腹痛劇烈時按照醫(yī)囑服用解痙劑。2、肛門護(hù)理腹瀉患者排便次數(shù)多,常出現(xiàn)肛門口疼痛,患者可用溫水沖洗,局部凡士林軟膏外涂以緩解癥狀。預(yù)后一般預(yù)后急性胃腸炎一般為自限性疾病,病程較短,預(yù)后良好。但兒童、老年人、免疫缺陷或合并其他疾病者預(yù)后較差。病情嚴(yán)重患者可發(fā)生脫水與電解質(zhì)紊亂,可能會危及生命,極少數(shù)可發(fā)展為慢性腹瀉。危害性1、頻繁腹瀉,影響患者正常生活。2、嚴(yán)重的吐瀉可能會導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂,甚至發(fā)生休克,危及生命。3、極少數(shù)可發(fā)展為慢性腹瀉,以致營養(yǎng)不良。自愈性本病為自限性疾病,部分患者可自行恢復(fù)。治愈性部分患者可自愈,多數(shù)病情較重或無法自行緩解的患者通過及時的藥物治療也可治愈。治愈率暫無大樣本數(shù)據(jù)研究。飲食飲食調(diào)理急性胃腸炎與飲食關(guān)系密切,且患者抵抗力差,消化能力降低,要養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣及衛(wèi)生習(xí)慣,避免疾病加重與復(fù)發(fā),幫助胃腸道功能的恢復(fù)。飲食建議1、急性期給予流質(zhì)食物如米湯、藕粉,逐步增加蛋羹、肉湯。2、臨床癥狀消失后,鼓勵患者選擇粥類或面條等半流食,并囑咐患者少量多餐。3、待大便成型后才能恢復(fù)正常飲食。4、由于嘔吐、腹瀉引起大量消化液丟失,應(yīng)及時補(bǔ)充營養(yǎng)和水分,多飲水。5、進(jìn)食和飲用新鮮干凈的食物與飲用水。飲食禁忌1、急性期禁食油膩、生冷食物。2、禁食牛奶、雞蛋等高蛋白高脂肪食物,避免高滲性腹瀉。3、避免食用不新鮮食物及未熟透的食物。預(yù)防預(yù)防措施本病能夠通過注重飲食衛(wèi)生、接種疫苗進(jìn)行預(yù)防。此外養(yǎng)成良好生活習(xí)慣、增強(qiáng)體育鍛煉也可以降低本病的發(fā)病風(fēng)險。1、避免接觸不干凈的食物和水源。2、養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣,減少細(xì)菌和病毒的傳播。3、嬰幼兒提倡母乳喂養(yǎng),對適齡嬰幼兒可接種減毒輪狀病毒疫苗。4、多參加體育鍛煉,提高身體免疫力。相關(guān)疫苗6~24月齡嬰幼兒口服減毒輪狀病毒疫苗是預(yù)防輪狀病毒性胃腸炎的最有效方法,其有效率達(dá)80%以上。免疫力低下以及急性胃腸炎者為接種禁忌證。就醫(yī)指南家庭處理1、腹瀉、嘔吐患者可在家口服加鹽的米湯、糖鹽水。2、服用蒙脫石散劑觀察腹瀉有無好轉(zhuǎn),如無明顯好轉(zhuǎn),請及時就醫(yī)。門診指征出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹瀉、嘔吐等癥狀持續(xù)不緩解或加重,須及時就醫(yī)咨詢。就診科室1、病情平穩(wěn)者請于消化內(nèi)科就診。2、兒童患者請到小兒科就診。就醫(yī)準(zhǔn)備1、請?zhí)崆邦A(yù)約掛號,并攜帶好身份證、醫(yī)保卡、就診卡等。2、醫(yī)生可能會對腹部進(jìn)行體格檢查,穿著寬松易于暴露腹部的衣物,方便檢查。3、醫(yī)生可能要求進(jìn)行血生化檢查,盡量空腹去醫(yī)院就診。4、若近期有服用藥物可以記錄藥名及用法用量,方便與醫(yī)生溝通。5、若近期有就診經(jīng)歷,請攜帶相關(guān)就診病歷與檢查報告,如化驗單、B超單、用藥單等。6、請記錄好所需詢問的問題。7、可由家屬協(xié)同就診,注意個人防護(hù)、戴好口罩。醫(yī)生可能問哪些問題1、您哪里不舒服?什么時候出現(xiàn)的?2、您出現(xiàn)這些癥狀前有無明顯誘因?持續(xù)了多長時間?3、您的癥狀哪些情況下會緩解或者加重?4、您的大便平時正常嗎?大便是什么樣子的?每天幾次?5、您最近有吃不干凈的食物嗎?6、您之前有過胃腸疾病嗎?是否進(jìn)行治療?7、您自行吃過什么藥?有無緩解?8、您對什么食物或藥物過敏嗎?患者可以問哪些問題1、我為什么會得這個???2、我的病能治好嗎?嚴(yán)不嚴(yán)重?和我一樣患這個病的人多嗎?3、這個病會不會傳染?怎么預(yù)防傳染?4、我需要做哪些檢查?要吃哪些藥?需要吃多久?5、需要住院治療嗎?醫(yī)保能報銷嗎?5、目前都有哪些治療方法?療效怎么樣?6、大概需要治療多長時間?能完全治愈嗎?7、治好后容易復(fù)發(fā)嗎?可以怎樣預(yù)防復(fù)發(fā)?8、我平時應(yīng)該注意什么?9、我還需要復(fù)查嗎?復(fù)查些什么項目?
概述膽囊結(jié)石(cholecystolithiasis)是發(fā)生于膽囊的結(jié)石疾病,是世界范圍的常見病、多發(fā)病。隨著近年來生活水平的提高,發(fā)病率有明顯上升的趨勢。膽囊結(jié)石的病因復(fù)雜,與多種因素有關(guān)。部分患者無明顯自覺癥狀。部分患者可在進(jìn)食后出現(xiàn)腹部隱痛、不適癥狀,當(dāng)結(jié)石阻塞膽囊管時會出現(xiàn)膽絞痛癥狀。患者病情不同治療方法也不相同。部分患者無需特殊處理、定期復(fù)查即可,部分患者可能需要積極地手術(shù)或藥物治療。臨床分類1、按化學(xué)成分分類(1)膽固醇類結(jié)石:以膽固醇為主要成分。①純膽固醇結(jié)石可為單發(fā)或多發(fā),球形,呈皂白色或黃色,剖面可見放射狀結(jié)晶,核心可有少量膽色素,膽固醇含量>90%。②膽固醇混合結(jié)石,多發(fā),多面體形。表面褐綠色,可有花紋,剖面分層,可見結(jié)晶,膽固醇含量>60%。(2)膽色素結(jié)石:膽色素結(jié)石的膽固醇的含量一般為40%~45%。①以膽色素為主的混合結(jié)石,膽固醇含量<45%??蔀閱伟l(fā)或多發(fā),呈紅褐色或黑褐色。形狀不定,星塊或呈泥樣,也可為小砂礫樣。較大結(jié)石剖面可見年輪樣層狀結(jié)構(gòu)。多為膽色素混合結(jié)石。②純膽色素結(jié)石,呈黑色小結(jié)石。2、根據(jù)患者表現(xiàn)分類(1)無癥狀膽囊結(jié)石(陰性結(jié)石)。(2)有癥狀膽囊結(jié)石。流行病學(xué)傳染性不會傳染。發(fā)病率膽囊結(jié)石是世界范圍的常見病、多發(fā)病。發(fā)病趨勢發(fā)病總體呈上升趨勢。好發(fā)人群1、多發(fā)生于40~50歲人群。2、好發(fā)于女性。3、肥胖人群發(fā)病率高。4、有印第安基因或是家族史的人發(fā)病風(fēng)險高。好發(fā)地區(qū)我國以北京、上海、西北和華北地區(qū)膽囊結(jié)石發(fā)病率較高。癥狀總述臨床表現(xiàn)癥狀取決于結(jié)石的大小、部位及有無阻塞和炎癥等。約有50%的膽囊結(jié)石患者終身無癥狀,即無癥狀結(jié)石。較大的膽囊結(jié)石可引起中上腹或右上腹悶脹不適、噯氣和厭食油膩食物等消化不良癥狀。較小的結(jié)石于飽餐、進(jìn)食油膩食物后,或夜間平臥后結(jié)石阻塞膽囊管而引起膽絞痛。典型癥狀有癥狀膽囊結(jié)石患者主要表現(xiàn)為:1、消化不良大多數(shù)患者在進(jìn)食后,特別是進(jìn)食油膩食物后,出現(xiàn)上腹部或右上腹的隱痛、飽脹不適,常伴暖氣、呃逆等,易被誤診為胃病。2、膽絞痛當(dāng)飽餐,進(jìn)食油膩食物后膽囊收縮,或睡眠時體位改變,結(jié)石移位并嵌頓于膽囊壺腹部或頸部,膽汁排空受阻,膽囊內(nèi)壓升高,膽囊強(qiáng)力收縮而發(fā)生陣發(fā)性絞痛。疼痛位于上腹和右上腹部,多伴惡心嘔吐,可向肩胛部和背部放射。嚴(yán)重時伴惡心、嘔吐等癥狀。并發(fā)癥1、急性膽囊炎由膽囊結(jié)石阻塞膽囊管口再加感染引起。起病與膽絞痛相似,但伴有發(fā)燒、脈快、白細(xì)胞增高等全身炎癥表現(xiàn),以及右上腹壓痛、肌緊張等膽囊區(qū)的腹膜刺激征。不伴黃疸或血、尿淀粉酶增高。2、急性化膿性膽管炎由降入膽總管的膽囊結(jié)石(繼發(fā)性膽管結(jié)石)阻塞膽總管出口,再加感染引起。起病與急性膽囊炎相似但全身炎癥表現(xiàn)更重,并有黃疸。表現(xiàn)為夏科三聯(lián)征:上腹痛、寒戰(zhàn)、黃疸;容易發(fā)生休克。3、膽源性急性胰腺炎若降入膽總管的膽囊結(jié)石在通過或停留于膽總管出口處時可誘發(fā)胰腺炎而不合并急性化膿性膽管炎,稱膽源性胰腺炎。起病與膽絞痛相似,但臍上、劍突下的壓痛范圍較廣。4、膽囊積水是膽囊結(jié)石阻塞膽囊管口但未引起繼發(fā)感染或膽絞痛的結(jié)果。膽囊管口長期阻塞后,膽囊膽汁中的膽汁色素被吸收,剩下無色透明的液體,稱為“白膽汁”。5、膽道梗阻結(jié)石造成膽道梗阻后,引起梗阻上游的膽囊或膽管擴(kuò)張,結(jié)石可因此而松動、向上漂浮使梗阻解除?;蛘咴斐晒W璧慕Y(jié)石不大,也可能被驅(qū)過膽囊管或Oddi括約肌而使梗阻解除。隨后炎癥消退,癥狀消失。經(jīng)過一段平靜的間隙期后,一般都會再次發(fā)作。處于間隙期的病人,又像出現(xiàn)梗阻前一樣,或無任何臨床癥狀,或僅有所謂的“慢性胃病癥狀”。6、膽囊癌由于膽囊結(jié)石的存在,患者有發(fā)生膽囊癌的可能,出現(xiàn)膽囊癌的風(fēng)險高于常人。病因總述膽囊結(jié)石是多種發(fā)病因素作用的結(jié)果,病因復(fù)雜。可導(dǎo)致膽固醇與膽汁酸磷脂濃度比例的變化以及膽汁淤積的因素均可導(dǎo)致膽囊結(jié)石的形成。基本病因1、膽汁中的膽固醇過飽和膽汁中的膽固醇濃度明顯增高,膽汁酸鹽和卵磷脂含量相對減少,不足以轉(zhuǎn)運膽汁中的膽固醇,此種膽汁為膽固醇過飽和膽汁,即為成石膽汁。2、膽固醇的成核過程異常膽囊結(jié)石患者的膽汁中存在成核因子如糖蛋白、黏蛋白和鈣離子,可促使成核和結(jié)石形成。3、膽囊功能異常膽囊收縮功能差,膽汁淤滯利于結(jié)石形成。4、雌激素可促進(jìn)膽汁中的膽固醉過飽和。與膽固醇結(jié)石形成有關(guān),所以,膽固醇結(jié)石在女性中多發(fā)。危險因素1、肥胖。2、不良的生活習(xí)慣,比如缺乏運動,飲食過于油膩等。3、年齡較大,如超過40歲。4、女性處于懷孕期間。5、處于胃腸道手術(shù)后或是長期進(jìn)行腸外營養(yǎng)。6、有印第安族基因或是膽石病家族史。7、患有肝硬化、高脂血癥、糖尿病。檢查預(yù)計檢查當(dāng)患者有進(jìn)食后腹部隱痛不適、突發(fā)右上腹絞痛、惡心嘔吐等癥狀時,應(yīng)及時就醫(yī)。醫(yī)生首先會進(jìn)行體格檢查,然后通過血常規(guī)、血生化等檢查初步了解患者情況,再通過超聲、磁共振胰膽管造影(MRCP)、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)、X線、CT、MRI等檢查觀察疾病征象,必要時還會進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)了解感染情況。體格檢查醫(yī)生首先會檢查患者的一般情況,檢查患者有無血壓、體溫的異常改變。然后會重點進(jìn)行腹部檢查。了解患者有無腹肌僵硬、腹部壓痛等情況,檢查有無腹水出現(xiàn)、能否觸及腫大的膽囊等,初步了解患者病情。實驗室檢查1、血常規(guī)醫(yī)生可通過白細(xì)胞計數(shù)升高等情況判斷患者是否有膽囊炎等感染性疾病出現(xiàn)。2、血生化可通過膽紅素、血淀粉酶、尿淀粉酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血清谷草轉(zhuǎn)氨酶等物質(zhì)水平的變化了解患者有無肝腎功能的異?;蚴且认傺椎陌l(fā)生。3、細(xì)菌培養(yǎng)如有明顯的感染征象,可通過細(xì)菌培養(yǎng)了解患者感染的情況,有利于診斷以及治療。影像學(xué)檢查1、超聲超聲可以便捷、準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)結(jié)石的征象,表現(xiàn)為強(qiáng)回聲團(tuán),后有聲影,可隨著患者的體位改變而移動。2、磁共振胰膽管造影(MRCP)無創(chuàng)檢查。多數(shù)情況能發(fā)現(xiàn)結(jié)石,可全面的反應(yīng)結(jié)石的數(shù)量、大小、位置,還可發(fā)現(xiàn)膽管狹窄、膽道擴(kuò)張等情況。3、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)是有創(chuàng)檢查。醫(yī)生會通過內(nèi)鏡或是穿刺等方式注入造影劑,然后進(jìn)行影像學(xué)檢查。能較好地反應(yīng)膽道系統(tǒng)的各種情況。但是會對患者產(chǎn)生創(chuàng)傷,醫(yī)生會酌情選擇。4、X線醫(yī)生可通過X線發(fā)現(xiàn)含鈣較高的結(jié)石,同時還能通過膈下游離氣體判斷患者是否有膽囊穿孔等情況發(fā)生。5、CT、MRICT除可提示膽囊增大,膽囊壁增厚,陽性膽囊、膽管結(jié)石、膽總管擴(kuò)張之外,還可見到胰腺腫脹、胰周有滲出液等征象。正常膽囊MRI呈圓形或橢圓形,膽囊的MRI信號強(qiáng)度與膽汁濃度有關(guān),對陰性結(jié)石判斷優(yōu)于CT。通常會在需要時進(jìn)行這些檢查。診斷診斷原則醫(yī)生會詢問患者病史,了解患者癥狀出現(xiàn)的規(guī)律以及癥狀程度的變化,并詢問患者飲食習(xí)慣、運動情況,了解可能的危險因素。結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)以及超聲、磁共振胰膽管造影(MRCP)、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)、X線、CT、MRI等輔助檢查結(jié)果進(jìn)行診斷。主要依靠典型的膽絞痛病史加超聲檢查,超聲發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)有強(qiáng)回聲光團(tuán)、其后有聲影,并隨體位改變而移動即可確診。鑒別診斷1、慢性胃炎主要癥狀為上腹悶脹疼痛、噯氣、食欲減退及消化不良史。纖維胃鏡檢查對慢性胃炎的診斷極為重要,可發(fā)現(xiàn)胃黏膜水腫、充血、黏膜色澤變?yōu)辄S白或灰黃色、黏膜萎縮??赏ㄟ^臨床表現(xiàn)以及胃鏡檢查進(jìn)行鑒別。2、消化性潰瘍患者有潰瘍病史,上腹痛與飲食規(guī)律性有關(guān)??赏ㄟ^鋇餐檢查以及纖維胃鏡觀察到潰瘍征象,有助于鑒別。3、胃神經(jīng)官能癥雖有長期反復(fù)發(fā)作病史,但與進(jìn)食油膩無明顯關(guān)系,往往與情緒波動關(guān)系密切。常有神經(jīng)性嘔吐,每于進(jìn)食后突然發(fā)生嘔吐,一般無惡心,嘔吐量不多且不費力,吐后即可進(jìn)食,不影響食欲及食量。可通過臨床表現(xiàn)以及輔助檢查結(jié)果進(jìn)行鑒別。治療治療原則本病的治療與患者的病情有關(guān)。沒有明顯癥狀的患者可不進(jìn)行特殊處理,定期復(fù)查即可。對癥狀明顯的患者,可通過藥物、手術(shù)等方法進(jìn)行治療。一般治療1、癥狀嚴(yán)重的患者需要臥床休息。2、進(jìn)行飲食管理,必要時應(yīng)禁食。藥物治療1、溶石類藥物如熊去氧膽酸,是溶解膽固醇結(jié)石的藥物,對于已經(jīng)形成結(jié)石的病人,溶石效果不確切。也可用于預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。2、抗膽堿類藥物疼痛嚴(yán)重的患者可在醫(yī)生指導(dǎo)下使用抗膽堿類藥物,常用藥物有山莨菪堿等,可以解除膽道痙攣,緩解疼痛不適,但可能會出現(xiàn)口干、皮膚潮紅、視力模糊、排尿困難等副作用。3、抗生素類藥物當(dāng)出現(xiàn)急性膽囊炎發(fā)作或合并化膿性感染時,可能需使用抗生素治療,常用藥物如頭孢他啶、克林霉素等,如有厭氧菌感染還可加用甲硝唑等。4、非甾體抗炎藥有抗炎、鎮(zhèn)痛的作用,可緩解膽絞痛癥狀。常見的有布洛芬、阿司匹林等。5、鎮(zhèn)痛藥物如果疼痛癥狀嚴(yán)重,必要時也可使用阿片類藥物,但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。相關(guān)藥品熊去氧膽酸、山莨菪堿、頭孢他啶、克林霉素、布洛芬、阿司匹林手術(shù)治療1、無癥狀的膽囊結(jié)石一般不需預(yù)防性手術(shù)治療,每6個月隨訪觀察。無癥狀膽囊結(jié)石出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮手術(shù)治療:(1)結(jié)石數(shù)量多及結(jié)石直徑≥2cm。(2)膽囊壁鈣化或瓷性膽囊。(3)伴有膽囊息肉>1cm。(4)膽囊壁增厚(>3mm),即伴有慢性膽囊炎。2、需要進(jìn)行治療的膽囊結(jié)石首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療,通過腹腔鏡切除膽囊,緩解患者癥狀,還能預(yù)防膽囊癌的發(fā)生。如果患者病情復(fù)雜或是醫(yī)院難以施展腹腔鏡手術(shù),也可進(jìn)行開腹膽囊切除術(shù)。手術(shù)適應(yīng)證包括:(1)膽絞痛反復(fù)發(fā)作的膽囊結(jié)石。(2)有并發(fā)癥的膽囊結(jié)石。其他治療體外沖擊波碎石治療、經(jīng)皮膽囊碎石溶石及膽囊閉腔術(shù)也可用于膽囊結(jié)石的治療,但療效不確切,有一定危險性,醫(yī)生會根據(jù)患者病情酌情選擇。治療周期治療周期不確定,受病情嚴(yán)重程度、治療方案、治療時機(jī)、年齡體質(zhì)等因素影響,存在個體差異。治療費用治療費用可存在明顯個體差異,具體費用與所選的醫(yī)院、治療方案、醫(yī)保政策等有關(guān)。日??偸龌颊咭⒁庑g(shù)后的康復(fù)注意事項,保護(hù)傷口、合理運動。在生活中要選擇健康的生活方式,有利于身體恢復(fù)。注意遵醫(yī)囑復(fù)查,及時了解病情變化。術(shù)后護(hù)理1、術(shù)后注意休息,避免劇烈的運動,待身體恢復(fù)后可由一些簡單的活動逐步過渡到日?;顒樱灰M(jìn)行激烈的對抗性運動。2、保護(hù)傷口,不要牽拉、抓撓。避免傷口接觸污物。注意觀察傷口情況,出現(xiàn)滲血、流膿等情況要及時治療。生活管理1、保持良好的心態(tài),避免焦慮、抑郁等不良情緒。2、注意休息,避免熬夜。3、適當(dāng)運動,控制體重。復(fù)診須知遵醫(yī)囑復(fù)查,了解身體恢復(fù)情況以及有無結(jié)石復(fù)發(fā)。預(yù)后一般預(yù)后本病通過及時有效的治療,患者的結(jié)石可以取出,癥狀得到緩解。如不進(jìn)行及時的治療,可能出現(xiàn)膽囊炎癥、穿孔甚至出現(xiàn)腹膜炎等情況。危害性1、本病會影響患者正常飲食,出現(xiàn)膽汁淤積時還會出現(xiàn)明顯的疼痛,影響患者正常生活。2、膽囊結(jié)石如不進(jìn)行及時的治療,可能進(jìn)而出現(xiàn)膽囊炎癥、膽囊穿孔等情況,部分患者還可能出現(xiàn)膽囊癌。治愈性本病經(jīng)過及時有效的治療,可以使患者的癥狀得到緩解,避免疾病進(jìn)一步進(jìn)展。復(fù)發(fā)性部分患者的膽囊結(jié)石可能會復(fù)發(fā)。進(jìn)行膽囊切除的患者通常不會復(fù)發(fā)。飲食飲食調(diào)理術(shù)后先遵醫(yī)囑進(jìn)食?;謴?fù)正常飲食后盡量選擇清淡、易消化的食物。注意限制脂肪、膽固醇的攝入。保證蛋白質(zhì)、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)的攝入,有利于身體恢復(fù)。飲食建議1、術(shù)后先進(jìn)流食。待醫(yī)生允許后可選擇半流食,然后逐步恢復(fù)正常飲食。2、選擇清淡、易消化的食物。3、保證蛋白質(zhì)的攝入,可選擇雞胸肉、魚肉等含脂肪較少的食物。4、多吃新鮮蔬菜、水果,保證維生素的攝入。5、適當(dāng)多吃富含維生素A的食物,比如胡蘿卜、西藍(lán)花、哈密瓜等。6、保證足量的飲水。飲食禁忌1、避免辛辣刺激、生冷的食物。2、避免暴飲暴食,避免過度節(jié)食。3、避免攝入過量的脂肪,少吃動物脂肪、油炸食品。4、戒酒,少喝濃茶、咖啡等刺激性飲料。預(yù)防預(yù)防措施主要通過生活方式的管理降低發(fā)病的可能。1、規(guī)律飲食,按時吃飯,可選擇少食多餐的用餐方式。不要過度節(jié)食。2、盡可能均衡飲食,保證蔬菜、水果、粗糧等含膳食纖維豐富食物的足量攝入。合理攝入膽固醇、脂肪等物質(zhì)。注意充足飲水。3、適當(dāng)運動,維持正常的體重。4、出現(xiàn)其他肝、膽疾病應(yīng)及時治療。就醫(yī)指南急診(120)指征當(dāng)患者出現(xiàn)難以緩解的劇烈腹痛、昏迷、皮膚濕冷、血壓驟降等情況時,應(yīng)及時前往急診科就診或撥打急救電話。門診指征1、近期反復(fù)出現(xiàn)上腹部隱痛、進(jìn)食后腹部不適;2、右上腹或上腹部持續(xù)疼痛伴陣發(fā)性加劇、向右肩背放射;3、惡心、嘔吐。出現(xiàn)以上情況時應(yīng)及時就醫(yī)。就診科室1、當(dāng)患者腹痛劇烈、有休克表現(xiàn)時,應(yīng)前往急診科就診。2、當(dāng)患者病情較穩(wěn)定時,可選擇肝膽外科或普通外科就診。就醫(yī)準(zhǔn)備1、提前預(yù)約掛號,并攜帶身份證、醫(yī)??ā⒕歪t(yī)卡等。2、可能會進(jìn)行抽血檢查,在早晨空腹進(jìn)行就診最好。3、若近期有就診經(jīng)歷,請攜帶相關(guān)病歷、檢查報告、化驗單等。4、近期若服用一些藥物來緩解癥狀,可攜帶藥盒。5、可安排家屬陪同就醫(yī)。6、患者可提前準(zhǔn)備想要咨詢的問題清單。
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