肝膽胰外科

前言急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）作為臨床常見的急癥，其特點是起病急、病情變化快，一般情況下，患者飲酒或暴飲暴食后出現(xiàn)上腹部疼痛伴腰背部放射痛，特別是合并既往有膽石病病史的臨床情況，應該想到可能是急性胰腺炎的發(fā)生導致急性上腹部疼痛的出現(xiàn)。急性胰腺炎首診多在急診科完成，而對急性胰腺炎的醫(yī)學認識，將可以幫助臨床上更多的人進行疾病預判，從而更好地在診治過程中獲益，改善病情預后。接下來，我們將從疾病病因、病情嚴重程度判斷、診治手段等幾個方面為大家講述急性胰腺炎這個臨床常見疾病。病因和分類在我國，急性胰腺炎常見病因依次為膽源性、高脂血癥性和酒精性，而ERCP相關的急性胰腺炎也應該引起重視。根據(jù)最新的分類標準，可將急性胰腺炎分為輕癥、中度重癥和重癥三大類，其診斷標準如下：1.輕癥急性胰腺炎：無局部或全身并發(fā)癥，無器官功能衰竭，通常在1-2周內恢復。此類占急性胰腺炎的60%-80%，病死率極低。2.中度重癥急性胰腺炎：伴有局部或全身并發(fā)癥，可有一過性器官功能衰竭（48h內可恢復）。此類占急性胰腺炎的10%-30%，病死率低于5%。3.重癥急性胰腺炎：伴有持續(xù)的器官功能衰竭(持續(xù)48 h以上)，可累及一個或多個臟器。S占急性胰腺炎的5％-10％，病死率高達30％-50％。病情嚴重程度判斷1.癥狀和體征：輕癥急性胰腺炎僅有腹痛，或伴有腹部壓痛。中度重癥以上急性胰腺炎可伴有腹脹、腹部膨隆、發(fā)熱等。重癥急性胰腺炎患者可出現(xiàn)口唇紫紺、四肢濕冷、皮膚花斑、腹腔高壓、尿量減少等，甚至出現(xiàn)意識模糊或胰性腦病。2．實驗室檢查：(1)血清淀粉酶和脂肪酶：血淀酶和脂肪酶大于正常值3倍是AP的診斷指標，但不能反映嚴重程度。(2)肝腎功能及血常規(guī)：肝功能檢測可明確AP是否由膽源性因素引起，并判斷是否存在肝功能損傷，血肌酐檢測可以評估是否存在腎功能損傷。血常規(guī)中的白細胞計數(shù)和分類對于判斷感染和全身炎癥反應綜合征(SIRS)有一定價值，血細胞比容(HCT)可反映是否伴有血容量不足。(3)血糖、血脂和電解質：血糖水平可以反映胰腺壞死程度，血脂檢測可明確是否由高脂血癥引起，電解質檢測(包括血鈣)可在一定程度上反映嚴重程度。(4)炎癥指標：C-反應蛋白(CRP)、IL-6等可以反映全身炎癥反應；血清降鈣素原(PCT)是反映是否合并全身感染的重要指標，PCT>2．0 ng／mJ常提示膿毒血癥；血清乳酸水平對于判斷AP合并感染也有一定價值。(5)動脈血氣分析：動脈血氣分析可以反映血液pH值、動脈血氧分壓、二氧化碳分壓等指標，對于判斷AP是否存在缺氧、成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)或肺水腫有重要價值，從而有助于判斷AP的嚴重程度。3．影像學檢查：胰腺CT掃描是診斷并判斷嚴重程度的首選影像學方法。建議在急診患者就診后12 h內完成CT平掃，可以評估胰腺炎癥的滲出范圍，同時亦可鑒別其他急腹癥。發(fā)病72 h后完成增強CT檢查，可有效區(qū)分胰周液體積聚和胰腺壞死范圍。分期治療1.急性期治療輕癥急性胰腺炎急性期的治療重點應放在緩解癥狀、阻止病情加重(或早期識別中度重癥以上AP)等方面，可盡早恢復飲食，除膽源性AP外不需要應用抗生素治療。具體包括短期內禁食、胃腸減壓，待癥狀減輕、血淀粉酶接近正常、腸道動力恢復時可考慮開始以流質為主逐漸過渡至低脂飲食。應用生長抑素及其類似物（奧曲肽）、烏司他丁等藥物抑制胰酶分泌及活性。疼痛劇烈時可考慮鎮(zhèn)痛治療。2.恢復期治療恢復期的治療重點應放在尋找病因、防止復發(fā)等方面，因此恢復期治療應該根據(jù)不同病因予以不同治療方式。1）膽源性胰腺炎：磁共振膽胰管顯影(MRCP)有助于判斷膽總管或膽囊結石，超聲內鏡(EUS)對于膽源性胰腺炎有較高的診斷價值，有助于發(fā)現(xiàn)膽總管泥沙樣結石。合并有急性膽管炎的AP患者應在人院24—72 h內行ERCP治療。膽源性胰腺炎恢復后應該盡早行膽囊切除術，以防AP復發(fā)。2）酒精性胰腺炎：建議補充維生素和礦物質，包括靜脈補充復合維生素B、葉酸等。勸患者戒酒，并給予健康指導。研究表明，醫(yī)務人員干預(通過護士與患者溝通如何控制飲食)會顯著降低2年內酒精誘發(fā)的胰腺炎復發(fā)率。3）高脂血癥性胰腺炎：三酰甘油的代謝產(chǎn)物會加重炎癥反應，因此需要盡快將三酰甘油降至5．65 mmol／L以下。大部分輕度高脂血癥可以通過禁食和限制靜脈脂肪乳劑的使用來糾正。對于重度高脂血癥可用低分子肝素5 000 IU每日1次或每12 h皮下注射1次，增加脂蛋白酶活性，加速乳糜微粒降解；必要時可采用血脂吸附和血漿置換療法迅速有效降低血漿三酰甘油濃度。深圳市第二人民醫(yī)院肝膽胰腹腔鏡外科在治療不同類型的急性胰腺炎方面具有豐富的臨床經(jīng)驗，通過上述的講解，我科希望可以幫助到臨床上更多地患者了解急性胰腺炎，以便在接受治療后能獲得良好的預后。

前言 膽石病，我們常稱之為膽結石。膽石病是我國及西方發(fā)達國家因消化道疾病住院的患者中最常見的疾病，近幾十年來通過醫(yī)學界對其病理生理機制的不斷探索，在內鏡和外科技術方面取得了相當顯著的進步。對這個常見的消化道疾病，今天我們來談談對膽石病怎么進行預防，以及在診治方面需要遵循哪一些原則要點。預防 所謂“疾在腠理，湯熨之所及也；在肌膚，針石之所及也；在腸胃，火齊之所及也；在骨髓，司命之所屬，無奈何也?！保@句古人的話已經(jīng)為我們很好地說明了對于一個疾病的態(tài)度，最好的方法是預防不讓他發(fā)生，如果發(fā)生了則需要早診早治，不能等到病情十分嚴重了才進行治療。 對于膽石病而言，健康的生活方式與合理的飲食結構，定期的體育活動和理想體質量的保持對膽固醇結石和有癥狀膽石病有一定預防作用。健康的生活方式是指，生活作息規(guī)律，按時飲食。不規(guī)律的作息及飲食均可一定程度影響膽結石的形成，如不吃早餐可以導致本應用于消化食物的那一部分膽汁發(fā)生濃縮，增加了結石結晶形成的幾率。對一般人來說，只要保持了良好的生活習慣，無需過分擔心膽石病的發(fā)生，也不需要應用藥物進行預防。但有幾類人群需要注意，如極低能量飲食者、擬行減肥手術者、長期應用生長抑素及其類似物的患者，目前認為，暫時應用熊去氧膽酸可以預防膽固醇結石的形成。復發(fā)性膽管結石則尚無證據(jù)表明藥物可以起到預防作用。診斷 膽絞痛特征性表現(xiàn)為右上腹或上腹部持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加重，每次持續(xù)時間為15-30分鐘，右側肩背部可有放射痛，通過止痛藥物可緩解。一般有上述癥狀者，再行腹部超聲檢查可以確診。如出現(xiàn)發(fā)熱，右上腹持續(xù)疼痛數(shù)小時，程度重且伴腹部壓痛（Murphy征陽性），則可能出現(xiàn)了急性膽囊炎，可行腹部CT檢查。 對伴有黃疸、急性膽囊炎或急性胰腺炎的患者，需注意排查膽總管結石。可以通過檢查肝血清生化變化（如是否出現(xiàn)高膽紅素血癥），結合前面出現(xiàn)的表現(xiàn)，即可顯著性預測膽總管結石。進一步的檢查方法為超聲內鏡(EUS)或核磁胰膽管造影檢查（MRCP），一般通過上述評估方法可以得到確診。肝內膽管結石首選超聲檢查，其次為MRCP。治療藥物治療 一般情況下，我們不推薦單獨使用膽汁酸溶石或聯(lián)合體外沖擊波碎石治療膽囊結石，這種方法具有局限性以及造成膽源性胰腺炎等并發(fā)癥可能。對疼痛的處理，首先可以選用用非類固醇類抗炎藥物（如雙氯芬酸、吲哚美辛），另外也可以選擇解痙、鎮(zhèn)痛。輕度的急性膽囊炎無須長期使用抗生素，即我們常說的消炎藥。外科治療 是否要進行外科治療膽石病，是很多患者心中糾結的一個問題。我們來談談一般情況下，哪些人建議其進行外科治療，而哪些人則不建議。首先需要明確的是，對于曾經(jīng)發(fā)生了膽絞痛的患者，我們十分建議首選膽囊切除手術，而無右上腹部疼痛等臨床表現(xiàn)的膽囊結石患者則不建議手術切除膽囊。 在其他情況下，是否進行手術處理膽囊結石則需根據(jù)臨床具體情況分述：1.瓷化膽囊，即影像學檢查發(fā)現(xiàn)膽囊壁瓷化者，建議手術切除。2.對于膽囊息肉直徑≥1cm的患者，無論有無伴膽囊及時，都建議行膽囊切除術。3.合并無癥狀膽囊結石、膽囊息肉直徑6-10mm以及隨訪過程中發(fā)現(xiàn)息肉生長的患者，建議手術處理膽囊。4.凡行腹部手術期間或移植手術期間，不建議行膽囊切除術。7.心臟移植或肺移植術后出現(xiàn)癥狀的膽石病患者，應推遲膽囊切除術。8.患遺傳性球形紅細胞癥或鐮狀細胞貧血癥伴無癥狀膽石病的患者，應考慮在行脾切除術的同時一并行膽囊切除。術前檢查及手術方式 術前檢查一般包括腹部超聲進行確診，一般的肝腎功能、血生化等檢查。手術方式包括腹腔鏡膽囊切除術、小切口（切口＜8cm）膽囊切除術。需要特別指出的是，妊娠期膽石病如果出現(xiàn)緊急指征，無論處在孕期哪一階段都可以進行腹腔鏡膽囊切除術，而無癥狀或無緊急狀況的患者可在產(chǎn)后手術。本文系詹勇強醫(yī)生授權好大夫在線（pirinnaturalssoapandspa.com）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。