神經(jīng)外科

有人體檢的時(shí)候發(fā)現(xiàn)了頸動脈斑塊，擔(dān)心自己發(fā)生腦梗塞，所以就開始服用他汀類藥物和阿司匹林進(jìn)行預(yù)防。但患者有時(shí)候又多了另外的擔(dān)心，就是害怕藥吃久了會有副作用。他想停掉其中的一種藥，但又拿不定主意停哪個。在頸動脈斑塊的治療中，他汀類藥物與阿司匹林，哪個更重要？一、動脈斑塊為什么危險(xiǎn)這位患者遇到的問題，是很多人的共同疑惑。為什么只要一看到“動脈斑塊”，就要用他汀類藥物與阿司匹林呢？想明白這件事，就需要先弄明白動脈斑塊是個啥。人體血管會受到高血壓、高血脂、高血糖、吸煙等因素的傷害，會使血管內(nèi)皮出現(xiàn)損傷。血液中的膽固醇就會從損傷處跑到內(nèi)皮中，形成硬化斑塊。在致病因素未受控制的情況下，硬化斑塊會逐漸生長，但一般要十年以上才能造成血管明顯的狹窄，造成血管堵塞。如果可以把致病因素控制好，比如說戒了煙、又控制了血壓、血糖和血脂，那么斑塊的生長速度就會變得極其緩慢，想造成血管堵塞就需要數(shù)十年之久。甚至終其一生，都無法堵塞血管。所以說，斑塊本身的生長，危險(xiǎn)性并不大。斑塊真正危險(xiǎn)的地方，是在于它的結(jié)構(gòu)并不是十分穩(wěn)定，可能會破潰。斑塊有一個膽固醇形成的脂質(zhì)核心，在其表面上覆蓋著一層“纖維帽”。有些斑塊的脂質(zhì)核心大，纖維帽較薄，也就是“皮薄餡大”的軟斑塊。這樣在血壓劇烈變化，或是血管痙攣的時(shí)候，纖維帽就容易破潰。斑塊破潰的表面，會刺激血液中的血小板聚集，之后血小板又會激活纖維蛋白，形成一張“網(wǎng)”，把血液中的各種細(xì)胞都吸附在一起，血栓就會形成了。二、兩個“基石”藥物為了預(yù)防血栓的形成，需要從兩方面入手，一個方面是想辦法讓斑塊穩(wěn)定，不破潰；另一個方面是在斑塊破潰之后，不讓血小板聚集。這兩個方面，要通過兩種“基石”藥物來實(shí)現(xiàn)。1、能穩(wěn)定斑塊的他汀類藥物：他汀類藥物本身是調(diào)節(jié)血脂藥，可以降低血液中的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。LDL-C是斑塊脂質(zhì)核心的主要成分，在降低之后，就可以抑制斑塊的生長。而且他汀類藥物還可以改善血管內(nèi)皮的代謝，使斑塊中脂質(zhì)核心的密度變大，體積變小，讓斑塊變得更“硬”更結(jié)實(shí)，從而不容易破潰。2、抑制血小板聚集的抗血小板藥物：大家所熟悉的阿司匹林，其實(shí)就是抗血小板藥物的代表。此類藥物中常見的還有氯吡格雷和替格瑞洛，它們的作用就是抑制血小板聚集。當(dāng)斑塊破潰的時(shí)候，抗血小板藥物就會抑制血小板聚集，避免激活纖維蛋白，從而可以預(yù)防血栓的形成。三、哪種藥物更重要從藥物的作用機(jī)理來說，他汀類藥物穩(wěn)定斑塊的作用，是在斑塊破潰之前進(jìn)行“加固”，不讓其破潰。而以阿司匹林為代表的抗血小板藥物是在“守株待兔”，被動地等待斑塊破潰的那一刻才會發(fā)揮作用。對于大部分危險(xiǎn)程度并不高的人來說，他汀類藥物加固斑塊的作用更加重要。這么說的原因，是因?yàn)閯用}中的斑塊不會那么容易就破潰。我們知道，人的心臟每天會跳動10萬多次，而人到老年，心臟上的冠狀動脈中或多或少都會出現(xiàn)斑塊，心臟那么強(qiáng)烈的收縮，都不會讓斑塊破潰。如果斑塊不破潰，那么吃抗血小板藥物就沒有作用。因?yàn)榭寡“逅幬锔弊饔幂^大，會引起消化道損傷，還會引起凝血障礙。所以心腦血管疾病中低風(fēng)險(xiǎn)的人群使用抗血小板藥物時(shí)，其帶來的獲益會與副作用的風(fēng)險(xiǎn)相抵消。所以對于中低風(fēng)險(xiǎn)的人，只服用他汀類藥物就可以了。但是對于心腦血管疾病極高危的人群來說，比如動脈已經(jīng)嚴(yán)重狹窄，動脈斑塊十分不穩(wěn)定，有隨時(shí)破潰的可能；或是已經(jīng)患過心梗、腦梗等疾病要預(yù)防復(fù)發(fā)；或是做過心臟相關(guān)手術(shù)的人，兩種藥物的重要性就不分彼此，需要“雙管齊下”才能確保安全了。

最近接診的一例腰腿痛伴有排尿困難的青年患者，實(shí)際上是馬尾綜合征?；颊甙l(fā)病后在外院就診已經(jīng)出現(xiàn)排尿困難，但是當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予導(dǎo)尿處理，沒有及時(shí)手術(shù)，實(shí)際上錯過了手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)。我們及時(shí)給他做了手術(shù)，現(xiàn)在轉(zhuǎn)到分院康復(fù)治療。但是患者以后的括約肌及性功能恢復(fù)令人堪憂，因此想對馬尾綜合征多聊一聊。我們先來看下這個患者的片子，腰椎盤突出，髓核脫出到了椎管里面，我們采用長約3cm的小切口，顯微鏡下摘除髓核。術(shù)后第二天我們轉(zhuǎn)到康復(fù)醫(yī)院盡早康復(fù)治療。蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科孫超我們知道脊髓圓錐位于脊髓的末端，止于L1-2平面，該平面以下的椎管內(nèi)為腰2-骶4的神經(jīng)根，也稱馬尾，這些神經(jīng)根受壓會導(dǎo)致患者出現(xiàn)非痙攣性癱瘓，稱馬尾綜合征（Cauda equine syndrome,CES）。引起馬尾綜合征病損節(jié)段主要發(fā)生在：腰4-5、腰5-骶1，引起馬尾綜合征病因依次為：退變、腫瘤、創(chuàng)傷、血管性。因此往往有腰椎間盤突出的患者在用力不當(dāng)時(shí)，有可能誘發(fā)馬尾綜合征?；颊邥霈F(xiàn)雙下肢根性疼痛及麻木，一側(cè)癥狀可能較重。鞍區(qū)麻木是馬尾神經(jīng)綜合征患者的典型表現(xiàn)。神經(jīng)功能繼續(xù)惡化可能會出現(xiàn)神經(jīng)根支配的肌肉癱瘓，此時(shí)下肢疼痛程度可能會有所減輕。下肢肌力下降可表現(xiàn)為蹣跚步態(tài)、站立困難及對稱性足下垂，部分患者會伴有排尿困難或尿道括約肌和肛門括約肌功能障礙，以及性功能障礙。這類患者病情加重后，出現(xiàn)尿儲留，性功能障礙，嚴(yán)重影響生活治療。因此馬尾神經(jīng)綜合征是一種外科急癥，在確診后需要立即急診手術(shù)進(jìn)行減壓。

劉老大爺74歲，3年前腦梗發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄，當(dāng)時(shí)建議剝脫治療。但家屬要求放支架，放完支架后仍有反復(fù)發(fā)作的缺血事件。此次入院復(fù)查造影果然支架內(nèi)狹窄。最后還是行剝脫術(shù)，完整剝掉血栓/內(nèi)膜，斑塊。術(shù)后抗血小板藥再吃上，這下相信老爺子缺血發(fā)生的概率大大降低了。