關于甲狀腺微小癌臨床診斷與治療的思考王靜 遼寧省腫瘤醫(yī)院 遼寧沈陽 110042 【摘 要】 目的 探討甲狀腺微小癌(Thyroid Microcarcinoma,TMC)的臨床病理特征,提高甲狀腺微小癌檢出率。方法 回顧性分析本醫(yī)院2003年1月~2010年1月350例經(jīng)手術切除甲狀腺疾病標本的病理檢查資料,篩選出甲狀腺微小癌。結(jié)果 350例患者共檢出甲狀腺微小癌12例,均為甲狀腺微小乳頭狀癌,術前均無確診,其中發(fā)生于甲狀腺瘤5例,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫4例,毒性甲狀腺腫2例,首發(fā)癥狀為頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例。結(jié)論 甲狀腺微小癌常與其它甲狀腺疾病伴發(fā),掌握甲狀腺微小癌的病變特點,仔細檢查,可避免漏診,以提高甲狀腺癌的檢出率?!娟P鍵詞】 甲狀腺微小癌;臨床手術;甲狀腺微小癌是甲狀腺乳頭狀癌中的一種亞型,由于病灶小(直徑小于或等于1 cm),又無特殊的臨床癥狀,臨床上診斷較困難,大多數(shù)病例是因甲狀腺其它疾病在手術中或術后病理檢查時才發(fā)現(xiàn),易被臨床醫(yī)師及病理醫(yī)師忽略,造成漏診。1 甲狀腺微小癌的臨床診斷TMC的術前診斷比較困難,主要是由于病灶小,且多位于甲狀腺體中甚至背側(cè)被膜外,因此臨床上觸診常難以發(fā)現(xiàn)。許多病例由于其它甲狀腺疾病的結(jié)節(jié)更為明顯突出而掩蓋了TMC的存在,如在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的多個大小不等結(jié)節(jié)中,想依靠觸診鑒別TMC的存在與否是比較困難的。許多醫(yī)師在檢查甲狀腺時,往往注意那些較大的結(jié)節(jié),而對一些細小結(jié)節(jié)注意不夠,或只重點檢查結(jié)節(jié)明顯一側(cè)的甲狀腺葉而對結(jié)節(jié)不明顯的對側(cè)甲狀腺葉檢查不夠細致。這些都可能造成TMC術前診斷率低。2 資料與方法12例甲狀腺微小癌患者,女11例,男1例,年齡21~63歲,平均39.6歲。首發(fā)癥狀為甲狀腺腫大或結(jié)節(jié),其中1例頸淋巴結(jié)腫大。臨床手術以甲狀腺瘤最多為42%,其次為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫為33%,第三是毒性甲狀腺腫為17%,其它為8%。標本取材時在上、下極間依次連續(xù)間隔0. 5 cm,常規(guī)行書頁狀切開,每側(cè)甲狀腺取材6~15塊。標本均經(jīng)10%福爾馬林固定,常規(guī)脫水,石蠟包埋,連續(xù)切片,每片厚約3μm,HE染色,光鏡下觀察。3 結(jié)果大體檢查:腫瘤位于左側(cè)甲狀腺5例(42% ),右側(cè)6例(50% ),峽部1例(8% )。腫塊大小0. 2~1. 0 cm,其中<0.6 cm 9例(75% ),切面灰白或灰黃,質(zhì)實或硬部分病灶呈放射狀似纖維疤痕,邊界不清。鏡下: 12例均為乳頭狀癌,病灶中心為纖維疤痕組織,內(nèi)有散在分枝乳頭,乳頭分枝細而復雜,被覆單層柱狀瘤細胞,細胞有異型性,細胞核有毛玻璃樣外觀,體積大,外形不規(guī)則,染色淡,有的見深核溝、核仁不明顯,細胞質(zhì)陷入形成假包涵體,乳頭中心為纖維脈管束,其中6例乳頭分枝間有砂粒體,呈同心圓結(jié)構(gòu)向周圍甲狀腺呈放射狀浸潤。11例發(fā)生于其它良性甲狀腺腫的基礎上,其中發(fā)生于甲狀腺瘤5例,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫4例;毒性甲狀腺腫2例;首發(fā)癥狀為頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例,經(jīng)局部切除活檢,病理提示為甲狀腺癌淋巴結(jié)內(nèi)轉(zhuǎn)移,行甲狀腺次切除加頸淋巴結(jié)清掃術,術后見甲狀腺標本內(nèi)見兩個原發(fā)灶為0. 4、0. 6 cm,病理報告為甲狀腺微小乳頭狀癌伴頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。4 討論 甲狀腺微小癌是甲狀腺乳頭狀癌中的一種亞型,腫瘤直徑≤1 cm,微小癌絕大多數(shù)發(fā)生于原有甲狀腺疾病的基礎上,屬于低度惡性腫瘤,可發(fā)生腫部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,很少發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移,預后良好。本組12例中有1例頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,確診后行甲狀腺切除根治術,預后良好,未見復發(fā)。由于腫瘤小,臨床上觸診不出,很容易漏診。高性能B超對伴有砂粒體的甲狀腺微小癌檢出效果好,但過小和不伴有砂粒體的仍檢不出,主要靠病理活檢確診。有資料顯示,在一般常規(guī)尸體檢查中,偶然發(fā)生的乳頭狀微小癌頻率較高,統(tǒng)計手術切除的甲狀腺疾病375例中,隱性癌的檢出率為6.6%,本組300例手術切除甲狀腺疾病中,共檢出12例,檢出率為4%,與某報告400例甲狀腺疾病檢出甲狀腺微小乳頭狀癌19例,檢出率4.8%相近,發(fā)病率的高低與檢查的仔細程度有關,也與不同地區(qū)發(fā)病率有差異有關。結(jié)合本組病例的特點,甲狀腺微小癌具有幾個病理特征:①病灶中心為纖維疤痕組織,內(nèi)有散在分枝乳頭,乳頭分枝細而復雜,被覆單層柱狀瘤細胞,細胞有異型性。②細胞核:有毛玻璃樣外觀,體積大,外形不規(guī)則,染色淡,有的見深核溝、核仁不明顯,細胞質(zhì)陷入形成假包涵體。絕大多數(shù)乳頭狀微小癌可見玻璃狀核,凡具有毛玻璃狀核均可診斷為乳頭狀癌,不再強調(diào)乳頭的結(jié)構(gòu),但也有人認為毛玻璃狀核雖在乳頭狀癌中比較突出,但在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫也能見到灶性區(qū)域的毛玻璃狀核,半數(shù)以上有核溝、少數(shù)有核內(nèi)包涵體。③乳頭中心為纖維脈管束,乳頭分枝間有砂粒體,呈同心圓結(jié)構(gòu)向周圍甲狀腺呈放射狀浸潤。甲狀腺微小乳頭狀癌,直徑≤1 cm,本組為0. 3~0. 9cm。由于腫瘤直徑較小,又不靠近甲狀腺表面,又常與其它甲狀腺疾病伴發(fā),臨床上很容易漏診,本組病例術前均無確診,因此,提示病理醫(yī)師對甲狀腺標本取材時應仔細觀察,行常規(guī)書頁狀取材,連續(xù)切片,細致閱片,可提高甲狀腺乳頭狀微小癌的檢出率。參考文獻[1] 周 宏,倪濯忠,羅定存,等.甲狀腺乳頭狀微小癌臨床診治分析(附78例報告)[J].臨床醫(yī)學, 2005, 25(6): 45-46.[2] 程章林,王本一.甲狀腺微小癌36例臨床分析[J].中國醫(yī)藥,2006, 1(8): 474-475.[3] 徐雅男,王家東.甲狀腺微小癌的治療[J].國際腫瘤學雜志,2006, 33(7): 517-519. [4] 李日煥,梁兆煜,江 浩,等.甲狀腺微小乳頭狀癌19例臨床病理分析[J].診斷病理學雜志, 2004, 11(5): 326-327.
有關上頜竇癌臨床診治的研究王靜遼寧省腫瘤醫(yī)院 遼寧沈陽 110042【摘 要】 目的:探討上頜竇癌的臨床診斷及治療經(jīng)驗。方法:上頜竇癌患者49例,分別應用單純放療、單純手術、綜合治療。結(jié)果5年生存率在單純放療組、單純手術組、術前放療+手術組、手術+術后放療組、化療+放療組分別為28.6%、44.4%、55.6%、58.8%、42.9%。結(jié)論:宣傳普及衛(wèi)生健康知識,早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期綜合治療,是提高上頜竇癌治愈率的關鍵。【關鍵詞】上頜竇癌 診斷 綜合治療 一、資料與方法2000~2010年收治上頜竇癌患者49例,其中男34例,女15例。年齡30~69歲,平均51±6歲。腫瘤發(fā)生部位(CT檢查及手術證實):侵犯全上頜竇21例,中上部12例,中下部6例, 49例上頜竇骨壁均已破壞。按病理組織分類:鱗癌27例(55.1% ),腺癌15例(30.6% ),其他類型7例(14.3% )。按照UICC TNM分期標準:Ⅰ期2例(4.1% ),Ⅱ期5例(10.2% ),Ⅲ期15例(30.6% ),Ⅳ期27例(55.1% )。病程大部分為2~15個月內(nèi)。二、臨床表現(xiàn)根據(jù)腫瘤侵犯的部位不同,臨床表現(xiàn)也不同:侵犯口咽部多為牙齒松動、脫落、軟腭腫脹、牙神經(jīng)疼痛等;侵犯鼻部為鼻塞、血涕或鼻腔腫物;侵犯眼部,癥狀多為面部腫脹、眼球突出、復視、眼瞼下垂等;侵犯翼腭窩為張口受限;侵犯中樞神經(jīng),癥狀為耳聾、面癱、頭痛等。三、治療方法單純放療7例,放射劑量為60~70Gy, 6周完成。單純手術9例。綜合治療33例,其中術前放療+手術9例,一般放療2周后行手術治療;手術+術后放療17例;化療+放療7例,化療藥物多采用頸外動脈插管配合以DDP方案為主的多種抗癌藥物聯(lián)合使用,均2~3個療程完成。術前、術后及配合化療的放射劑量為40~60Gy。其中6例上頜骨次全切除術, 13例上頜骨全切除術, 7例上頜骨全切除術加眶內(nèi)容物摘除術。7例有頸部淋巴結(jié)腫大,其中4例行頸淋巴清掃術, 3例行頸部照射。四、結(jié) 果本組5年生存率48.98% (24/49)。5年內(nèi)死亡25例,均因腫瘤死亡。腫瘤局部復發(fā)27例,局部復發(fā)加頸部轉(zhuǎn)移7例,局部復發(fā)加遠處轉(zhuǎn)移9例,局部無復發(fā)而遠處轉(zhuǎn)移3例。不同治療方法5年生存率為單純放療組28.6% (2/7),單純手術組44.4% (4/9),術前放療+手術組55.6% (5/9),手術+術后放療組58.8%(10/17),化療+放療組42.9% (3/7)。五、討 論關于早期診斷問題:上頜竇癌的治療效果和預后與早期診斷有密切關系,但臨床確診的上頜竇癌多數(shù)已屬中晚期。因此,普及衛(wèi)生健康知識,定期開展癌癥普查工作,改善基層衛(wèi)生院的醫(yī)療條件,提高臨床醫(yī)生的醫(yī)療水平,盡可能早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期綜合治療,這是提高上頜竇癌治愈率的關鍵。臨床上凡遇原因不明的面部腫脹、上牙痛、鼻阻塞、間斷性鼻腔出血性滲出液,皮膚知覺減退或開口困難等癥狀,經(jīng)對癥治療無效時,尤其年齡在40歲以上的患者,均行上頜竇的臨床及CT檢查,必要時行上頜竇探查術以排除本病。1. 眼球的摘除問題:上頜竇癌累及眶底骨板、骨膜以及眶內(nèi)容物的比率在45%以上,認為眶內(nèi)容物切除是上頜竇癌根治性手術中的必要內(nèi)容。上頜竇癌T3患者摘除眼球的效果優(yōu)于保留眼球。筆者認為眶內(nèi)容物摘除術一般用于下列情況:①癌瘤已累及眶下板而且眼球移位,球結(jié)膜水腫或眼球運動受限者,皆一并摘除眼眶內(nèi)容物。如癌瘤雖已累及眶下板,但無上述臨床體征,或經(jīng)術前放射治療或化學治療后,眼球位置、球結(jié)膜以及運動等均已恢復正常,術中經(jīng)探查眶內(nèi)脂肪與眶下板可以分離且未見瘤組織時,則可保留眼球,僅作上頜骨切除術。②術中發(fā)現(xiàn)腫瘤已侵犯眶骨膜,肉眼下腫瘤可完整切除時,術中冷凍切片病理檢查證實腫瘤細胞已侵犯眶內(nèi)軟組織,可選擇上頜骨切除并眶內(nèi)容物切除術。③CT檢查證實篩骨已廣泛受累(因為眶腔與篩迷路之間的骨壁很菲薄,又有許多血管和淋巴管通過,所以實際上不可能隔開癌瘤侵犯),臨床上此時眶腔及眼球的功能大多已受波及,因此有這些體征時應考慮摘除眼球。頸部淋巴結(jié)清除術的問題:據(jù)文獻資料統(tǒng)計,上頜竇癌較少且較晚發(fā)生轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)移率為15% ~17%。原則上對于上頜竇癌沒有廣泛累及周圍組織者,臨床檢查沒有發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,不作頸部淋巴結(jié)清掃術。如已累及眶下、顴窩、顳下窩、翼腭窩等組織或間隙,出現(xiàn)嚴重的功能障礙,即使臨床上無發(fā)現(xiàn)頸部轉(zhuǎn)移灶,可作預防性的功能性頸清掃。如果以原發(fā)灶的組織學、生物學及臨床特點顯示它具有高度轉(zhuǎn)移灶,且轉(zhuǎn)移灶沒有與頸動脈球或頸內(nèi)動脈粘連,沒有與位于鎖骨下方的頸內(nèi)靜脈鏈下端或頸根部的大血管粘連,沒有發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的均可進行根治性頸淋巴清掃術。2. 關于綜合治療的問題:上頜竇癌的治療方法主要有手術、放療及化療。其特點:①上頜竇局部解剖關系較為復雜,腫瘤擴展常累及鄰區(qū)諸多重要組織器官;②上頜竇癌位于竇腔內(nèi)、血運差,腫瘤充滿竇腔而細胞乏氧,對放射線的敏感性降低;③上頜竇鱗癌發(fā)生率高且屬于中度敏感性癌瘤,放療后可殘存癌細胞島,導致再次復發(fā)。因此選擇單純放療難以根治,如施行根治性放療,可造成局部骨組織壞死,給患者帶來極大痛苦,再行手術又不利于重建;單純化療,目前尚無理想的化療藥物,加之考慮到患者的機體情況,癌瘤對藥物的抗藥性或耐藥性及藥物對癌瘤細胞的選擇性等;手術治療也不可能完全將腫瘤切盡。因此,綜合治療方案是治療上頜竇癌的最佳選擇。采用現(xiàn)代放射治療技術,姑息性放療,輔助區(qū)域性動脈化療,使癌瘤部分縮小,或短期控制其發(fā)展,作減量手術,兼顧功能和美容,盡可能多地保留其生理功能,提高生存質(zhì)量,達到癌瘤治愈的目的?!緟⒖嘉墨I】【1】韓敏. 上頜竇鱗狀細胞癌組織中p27蛋白和增殖細胞核抗原表達及其臨床意義[D]青島大學, 2001 .【2】 文亮,韓丹. 上頜竇惡性纖維組織細胞瘤一例[J]臨床放射學雜志, 2005, (12) . 【3】李業(yè)偉,周土芬. 上頜竇癌研究的一些新進展[J]中原醫(yī)刊, 2006, (07) . 【4】陳小玲,周梁,王成燾. 鈦合金支架在上頜竇惡性腫瘤手術后修復中的應用[J]臨床耳鼻咽喉科雜志, 2006, (20) .
關于喉癌患者臨床手術治療的研究王靜遼寧省腫瘤醫(yī)院 遼寧沈陽 110042[摘要] 目的:對120例喉部分切除、喉功能重建的喉癌患者的臨床資料進行回顧性分析,并對各種術式和修復方法的療效進行評價。方法:對120例喉癌患者行喉部分切除術,同期采用頸前帶狀肌肌筋膜瓣、會厭瓣加雙蒂肌筋膜瓣和舌骨肌瓣修復喉組織缺損,重建喉功能。36例頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者同期行頸廓清術。結(jié)果:所有患者于術后10~15 d開始進食;術后拔除氣管套管率74.17%;21例發(fā)生術后感染,5例發(fā)生咽瘺;3年、5年生存率分別為75.00%和67.50%;有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者生存率低于無轉(zhuǎn)移者,未接受放療者生存率低于術后放療者,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論:依據(jù)喉癌發(fā)生的部位和累及范圍選擇不同的術式和修復方法,可提高同期喉功能重建成功率,提高患者的生活質(zhì)量。[關鍵詞] 喉腫瘤;喉切除術;外科皮瓣1 資料與方法1.1 一般資料 本組男110例,女10例;年齡31~79歲,平均58歲;病理診斷均為喉鱗狀細胞癌,其中高分化鱗狀細胞癌92例,中分化鱗狀細胞癌20例,低分化鱗狀細胞癌8例;聲門型102例,聲門上型18例。1.2 喉腫瘤切除方法 局麻下行低位氣管切開,經(jīng)氣管切開口插管麻醉。根據(jù)手術需要分別采用頸前“U”型、“L”型或“H”型切口。手術中切緣不能確保安全時,以快速石蠟切片結(jié)果來決定安全邊界。對術前確診有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者行頸廓清術。根據(jù)術前確診為N1或部分N2期病變未發(fā)現(xiàn)包膜外侵者可選擇改良根治性頸廓清術(有選擇地保留頸內(nèi)靜脈、胸鎖乳突肌、副神經(jīng))。1.3 修復方法 ①將保留的單側(cè)或雙側(cè)頸前帶狀肌肌筋膜瓣修復喉缺損。胸骨舌骨肌上端與會厭根部縫合,下端與環(huán)甲膜或氣管上端創(chuàng)緣縫合,中線與對側(cè)縫合,關閉喉腔。②在會厭舌面分離黏膜直至會厭尖,拉下會厭待修復用;將患側(cè)頸前帶狀肌肌筋膜瓣稍內(nèi)移修復喉腔后、外側(cè)壁,下拉會厭至環(huán)甲膜水平,側(cè)緣與患側(cè)帶狀肌肌筋膜瓣縫合;另一邊與健側(cè)甲狀軟骨及喉黏膜切緣縫合。關閉喉腔,主要修復喉的前側(cè)壁。③將患側(cè)胸骨舌骨肌仔細分離,保留其血供以及與舌骨的連接。正中切斷舌骨,切取約1 cm×1 cm大小的舌骨體與胸骨舌骨肌,翻起形成胸骨舌骨肌舌骨瓣備用。切除喉3/4后,將胸骨舌骨肌舌骨瓣向后翻轉(zhuǎn)90°,使舌骨置于已切除的患側(cè)甲狀軟骨板的位置,固定,用環(huán)后黏膜包埋。用甲狀軟骨外軟骨膜覆蓋肌蒂,肌蒂前端與健側(cè)聲帶前聯(lián)合縫合重建喉部分結(jié)構(gòu)。④喉次全切除后將環(huán)狀軟骨自喉黏膜下去除,注意保留杓狀軟骨和同側(cè)的喉返神經(jīng),再將黏膜縫合成發(fā)音管。殘存喉黏膜較少時,可適當切取帶蒂喉咽黏膜瓣與殘余喉黏膜縫合成管狀,保證發(fā)音管的適當寬度,以防術后狹窄。1.4 術后放射治療 102例患者于手術后4~6周行頸部外照射,放射劑量為DT55~65Gy,照射時間為6~8周;另18例患者未接受放療。2 結(jié) 果術后合并傷口感染21例(17.50% ),其中5例咽瘺。部分水平半喉切除患者術后有不同程度的誤吸,鼻飼管均于術后10~15 d拔除,拔管率74.17%;除去11例發(fā)音重建者,拔管率為81.65%。喉次全切除發(fā)音管重建共11例,術后發(fā)音管閉鎖,不能發(fā)音1例,發(fā)音困難者2例,發(fā)音滿意者8例。術后隨訪,死于胸椎轉(zhuǎn)移1例,頸動脈破裂2例,肺轉(zhuǎn)移4例,局部復發(fā)15例,頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移12例, 2例失訪以死亡計,共死亡36例。術后3年以上生存率為75.00%,5年生存率為67.50%。不同切除范圍和各種修復方法療效比較,以及頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對療效影響見表1~3。表1 各種切除方法療效比較切除范圍n拔管率(%)3年生存率(%)5年生存率(%)喉擴大垂直半切除8186.4276.5469.14喉3/4切除2867.8671.4364.29喉次全切除11-72.7363.64總數(shù)12074.177567.5注:各組間3年、5年生存率比較P>0.05。表2 有無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移療效比較頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況n3年生存率(%)5年生存率(%)無轉(zhuǎn)移8478.5772.62有轉(zhuǎn)移3661.1150.00 注:兩組間3年、5年生存率比較P<0.05。表3 有無放療生存率比較是否放療n3年生存率(%)5年生存率(%)放療10278.4369.61未放療1844.4438.89注:兩組間3年、5年生存率比較P<0·05。3 討 論目前,晚期喉癌的治療仍以手術切除為主。喉是呼吸通道和發(fā)聲的主要器官,兼有吞咽保護功能,因手術致喉功能喪失將嚴重影響患者的生活質(zhì)量。喉部分切除可達到根除喉癌的目的,喉腫瘤切除后的修復則對喉功能重建至關重要。本研究顯示,會厭瓣與頸前帶狀肌筋膜瓣聯(lián)合修復擴大垂直半喉切除效果最為理想。會厭瓣是由軟骨和被覆的黏膜構(gòu)成的復合組織瓣,較其他修復方法術后極少出現(xiàn)肉芽組織增生。手術后拔管率明顯高于其他組,而且手術后進食無誤吸。胸骨舌骨肌舌骨瓣僅適用于3/4喉切除后修復。喉次全切除后可用殘留的喉黏膜縫合成發(fā)音管。術后感染及咽瘺是常見并發(fā)癥。本組120例喉癌術后21例感染,其中5例咽瘺。發(fā)生咽瘺的主要原因包括:①術者因素,如黏膜缺損過多、手術損傷及縫合張力過大、黏膜對合不整齊留有裂隙及切口設計因素等;②患者因素,如糖尿病、低蛋白血癥、肝功能損害和壞血病均可使膠原蛋白合成率降低;③外界因素,如術后鼻飼流質(zhì)可致營養(yǎng)缺乏,術前放療、化療、術后切口感染等。針對可能出現(xiàn)的原因作出相應的預防措施,可大大降低咽瘺的發(fā)生率。咽瘺發(fā)生后可行保守治療、拉攏縫合、帶蒂肌皮瓣修復等方法治療。復發(fā)常與腫瘤分期、術式、輸血、放射治療和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等因素有關。本組120例患者中,局部復發(fā)15例。原發(fā)灶的切緣安全界限及頸淋巴結(jié)的正確處理是預防復發(fā)的主要因素,復發(fā)的喉癌應在可能的情況下作以手術治療為主的綜合治療。[參考文獻][1] 翁國慶,彭娟,謝寒冰,梁恒毅,曾學廣. 喉癌38例手術治療分析[J]廣西醫(yī)學, 2010, (10) . [2] 胡松林. 淺談喉癌的手術治療體會[J]中外醫(yī)療, 2011, (01) .