提及關(guān)節(jié)炎,很多人第一印象就是老年患者,再其次就是中年患者。如果被告知兒童也有關(guān)節(jié)炎的患病風(fēng)險(xiǎn),他們會(huì)錯(cuò)愕不已。其實(shí)兒童關(guān)節(jié)炎并不少見。以兒童關(guān)節(jié)炎中的常見類型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎為例,澳洲兒童發(fā)病率是10萬兒童中400多例,全球平均發(fā)病率是每10萬兒童中150例左右。所以兒童關(guān)節(jié)炎發(fā)病的絕對(duì)數(shù)很高,這就要求我們對(duì)兒童日常生活中所出現(xiàn)的關(guān)節(jié)癥狀,需要有一定程度的重視。引起兒童關(guān)節(jié)炎的因素有很多,比如感染性、免疫性、代謝性、內(nèi)分泌性、傳染性、退化性、地理環(huán)境因素和心因性等;涉及到的疾病方面有:結(jié)締組織病、感染性骨關(guān)節(jié)炎、代謝性及遺傳性骨關(guān)節(jié)病、骨關(guān)節(jié)腫瘤、原因不明的骨關(guān)節(jié)病等。下面簡單介紹幾種臨床上常見的關(guān)節(jié)疼痛現(xiàn)象和背后相關(guān)聯(lián)的原因。一、生長痛需要注意的這不是疾病,是生理現(xiàn)象。但家長時(shí)常為之焦慮。這種關(guān)節(jié)疼痛常于前半夜發(fā)生,部位為下肢,癥狀較為劇烈,但局部沒有無紅腫熱表現(xiàn)。常見于3-8歲兒童,隨年齡增長癥狀消失,如果期間進(jìn)行影像學(xué)檢查,都是正常。也有家長會(huì)問“這種情況會(huì)不會(huì)影響身高?”。答案是否定的——生長痛和身高沒有關(guān)系。二、感染性關(guān)節(jié)炎這種關(guān)節(jié)炎是病原體如指細(xì)菌、病毒等微生物入侵關(guān)節(jié)腔內(nèi)而出現(xiàn)的關(guān)節(jié)炎癥。其原因大多和外傷、感染、抵抗力下降等因素有關(guān),臨床表現(xiàn)多為單關(guān)節(jié)損害,好發(fā)部位為髖、膝、肩、踝,但任何關(guān)節(jié)都可受累發(fā)病。典型的臨床表現(xiàn)會(huì)有非常劇烈的疼痛,周圍腫脹十分明顯,而病損中心明顯叩痛。通過實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查,都不會(huì)漏診。這里還需要提一種特殊的病原體感染后出現(xiàn)的關(guān)節(jié)炎——結(jié)核性關(guān)節(jié)炎。2020年全球結(jié)核病新發(fā)患者估算約990萬例,其中15歲以下兒童新發(fā)患者占11%,而兒童結(jié)核病年度實(shí)際上報(bào)率遠(yuǎn)低于其估計(jì)值。2020年,全球估算有約20萬結(jié)核病患兒死亡。所以結(jié)核感染距離兒童并不遙遠(yuǎn),生活中也需要注意。感染早期骨關(guān)節(jié)疼痛輕,無明顯腫脹,活動(dòng)受限,晚間因肌肉保護(hù)性痙攣消失,關(guān)節(jié)移動(dòng)引起小兒突然痛醒哭叫,若髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)受累,可出現(xiàn)跛行。這點(diǎn)需要和上面講的生長痛的夜間痛區(qū)別。三、布魯氏菌感染這是一種傳染性強(qiáng)的細(xì)菌,主要通過皮膚和黏膜接觸、消化道、呼吸道引起感染。目前有60多種家畜、牲畜和野生動(dòng)物可以傳播這種病菌。我們?cè)?jīng)收治過此類病例。追問其病史,非常有趣,一例是放學(xué)后和羊在在一起玩耍感染該菌;另一例是父母買了一只羊回家后宰殺,事后沒多久就出現(xiàn)發(fā)熱關(guān)節(jié)痛癥狀。這種細(xì)菌感染后會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱,關(guān)節(jié)腫痛,淋巴結(jié)肝脾腫大,類感冒樣癥狀。這種疾病治療后預(yù)后良好,所以不用擔(dān)心。需要注意的是目前野外旅游盛行,親近大自然的同時(shí),需要做好相應(yīng)的防護(hù)。四、血液系統(tǒng)相關(guān)的關(guān)節(jié)病???血友病和白血病容易引起關(guān)節(jié)癥狀。70-80%血友病患兒會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀,其部位常見于膝關(guān)節(jié),其次見于踝、肘、腕或髖關(guān)節(jié),原因是關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血導(dǎo)致局部癥狀。白血病相關(guān)的關(guān)節(jié)炎的原因是大量白血病細(xì)胞增殖以及累積,白血病細(xì)胞浸潤至骨膜、骨和關(guān)節(jié),從而造成骨骼和關(guān)節(jié)疼痛。血液系統(tǒng)疾病引起的關(guān)節(jié)痛,尤其是白血病引起的關(guān)節(jié)痛,是臨床上進(jìn)行關(guān)節(jié)炎診斷程序中必須排除或明確的疾病。五、風(fēng)濕性疾病????幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(JIA)是兒童時(shí)期常見的風(fēng)濕性疾病之一,以關(guān)節(jié)受累為主。這種疾病也是兒童時(shí)期關(guān)節(jié)炎的主要組成部分,根據(jù)臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查,分為7種亞型,全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕因子陰性多關(guān)節(jié)型、類風(fēng)濕因子陽性多關(guān)節(jié)型、少關(guān)節(jié)型關(guān)節(jié)炎、與附著點(diǎn)炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎和未分化型關(guān)節(jié)炎。其預(yù)后在各個(gè)亞型間也有不同,比如多關(guān)節(jié)型JIA治療緩解后的復(fù)發(fā)率達(dá)50-70%,其關(guān)節(jié)間隙狹窄和骨侵蝕高達(dá)75%。少關(guān)節(jié)炎型JIA復(fù)發(fā)率達(dá)45-67%。治療不當(dāng)患兒出現(xiàn)殘疾率很高,因此JIA患兒需要規(guī)范的用藥,定期的評(píng)估,長程治療。???其他風(fēng)濕性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、混合性結(jié)締組織病、風(fēng)濕熱也會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀,但這種關(guān)節(jié)炎癥和其自身原發(fā)病表現(xiàn)之一。比如系統(tǒng)性紅斑狼瘡患兒病變范圍是多系統(tǒng)受累,會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、乏力等全身癥狀,蝶形紅斑、口腔潰瘍等皮膚黏膜癥狀,血尿、蛋白尿等腎臟表現(xiàn),頭痛、抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,貧血、白細(xì)胞減少等血液系統(tǒng)癥狀,還有心臟、肺臟等受累表現(xiàn)。其中關(guān)節(jié)癥狀,是其好發(fā)的一個(gè)臨床表現(xiàn),晨僵,多關(guān)節(jié)對(duì)稱性疼痛,以手指關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)明顯,往往會(huì)誤診為幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎中的類風(fēng)濕因子陽性關(guān)節(jié)炎。????以上簡單介紹了幾種臨床上常見的兒童關(guān)節(jié)炎。相信大家知道,兒童時(shí)期也會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎。除了生長痛外,其他幾種都是需要積極治療的。另外這里應(yīng)該關(guān)注的地方是——有時(shí)關(guān)節(jié)炎癥僅僅是其某一疾病的臨床表現(xiàn)之一,所以當(dāng)關(guān)節(jié)出現(xiàn)發(fā)生紅、腫、熱、痛等癥狀時(shí),要警惕兒童關(guān)節(jié)炎的發(fā)生,并及時(shí)去兒童??七M(jìn)行進(jìn)一步的檢查。如果確診某一類型關(guān)節(jié)炎,需要積極進(jìn)行相關(guān)治療,以達(dá)到早期發(fā)現(xiàn),早期控制,規(guī)范隨訪,動(dòng)態(tài)調(diào)整的目標(biāo)。
今天,6歲的男孩小杰來到我的診室就診,剛進(jìn)來,我就發(fā)現(xiàn)他不停地眨眼甩頭,同時(shí)“哼哼”聲響、不停地噴鼻。陪同的媽媽告訴我,小杰出現(xiàn)這樣的癥狀已有一月多,一開始帶到耳鼻咽喉科及眼科就診,認(rèn)為有鼻炎與結(jié)膜炎,可是用了噴鼻劑、滴了眼藥水,仍不見好轉(zhuǎn),目前癥狀非常頻繁,幾乎每分鐘均發(fā)生很多次,媽媽說“看著孩子這樣,心都揪起來了”,這到底是怎么回事呢?詳細(xì)詢問了病史,查看了孩子后,我告訴家長,孩子這種現(xiàn)象是抽動(dòng)障礙,我們還需要血檢驗(yàn)、腦電圖檢查、以及一些合適的量表,來進(jìn)一步了解誘因、是否有其他共患疾病,以及評(píng)估癥狀的程度。抽動(dòng)障礙是起病于兒童時(shí)期,以抽動(dòng)為主要表現(xiàn)的神經(jīng)精神障礙性疾病。起病年齡以4-8歲最多見,早的甚至不到1歲,平均年齡約為6歲,10-12歲最嚴(yán)重,然后逐漸減少,有些在青春后期和成年早期消退。男孩比女孩多,男女比為(3-4):1。抽動(dòng)障礙發(fā)作的類型:運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)、發(fā)聲性抽動(dòng)。像擠眉弄眼,眨眼皺眉、張口伸舌、噘嘴、皺鼻、舔嘴唇、聳肩伸脖、抖腿蹬足、扭腰鼓肚子等一系列不自主動(dòng)作屬于運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)。像不自主吸鼻聲、哼哼聲、清嗓子、犬吠聲、重復(fù)別人的話、甚至說臟話、罵人的話等屬于發(fā)聲性抽動(dòng)。抽動(dòng)障礙發(fā)生機(jī)制尚不明確,可能與神經(jīng)遞質(zhì)功能的紊亂有關(guān),這些神經(jīng)遞質(zhì)包括多巴胺、腎上腺素等。引起抽動(dòng)障礙的原因或誘因有下列因素:遺傳因素,環(huán)境因素如嘈雜環(huán)境,心理緊張、焦慮、興奮、疲勞、感染,過敏體質(zhì),飲食如刺激性、含糖過多或油炸食品等等。抽動(dòng)障礙往往呈慢性發(fā)展過程,癥狀時(shí)好時(shí)輕,可受上述因素影響。有時(shí)抽動(dòng)障礙不是單獨(dú)出現(xiàn),可能會(huì)存在一些其他神經(jīng)精神方面的共患情況,比如同時(shí)有注意缺陷多動(dòng)障礙,強(qiáng)迫障礙,焦慮抑郁,甚至癲癇等等,從而影響學(xué)習(xí)與社交。對(duì)于抽動(dòng)障礙的孩子需要考慮綜合治療的方案,這需要家庭、學(xué)校、社會(huì)的共同關(guān)注。家長和孩子一起面對(duì)抽動(dòng)障礙的診斷,家長注意避免強(qiáng)調(diào)強(qiáng)化提醒,而應(yīng)多鼓勵(lì)孩子,營造良好的親子環(huán)境,給予心理支持,增強(qiáng)自信,減緩壓力;注意飲食、休息、睡眠。癥狀明顯或合并共患癥狀,及時(shí)小兒神經(jīng)??苹蚓裥睦韺?圃\治,結(jié)合病情給予適當(dāng)?shù)乃幬锱c心理輔導(dǎo),并定期隨訪。
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