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三歲兒童內鏡下淚囊鼻腔吻合術為白內障治療掃清障礙＆ 適應癥和難點患者3歲幼兒因先天性白內障就診。術前常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)淚道堵塞，并有粘性分泌物，淚道炎癥是所有內眼手術的禁忌癥，成人兒童均是如此。歷史上曾經(jīng)有非常慘痛的教訓！首先嘗試全麻下淚道置管術，然而拔管后最終未能成功?？紤]到白內障導致弱視需要盡早治療，和家長充分溝通后，采用鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術。以下視頻為術中淚囊切開瞬間，膿液溢出手術方法步驟與成人類似，而兒童手術的特點在于：1、鼻腔操作空間有限；2、術后哭鬧概率大，增加出血概率；3、一旦出血，因為配合原因，填塞很難操作，有可能當天就需要全麻下再次止血；4、同樣是配合原因，術后清理鼻腔幾乎不可能；5、術后的置管可能出現(xiàn)脫出、脫落、找尋不見、有時不得不全麻下進行檢查調整；6、吻合口再次堵塞的概率大，這一點在兒童白內障、青光眼、眼底病變的手術中都已經(jīng)發(fā)現(xiàn)不同于成人眼疾的表現(xiàn)；7、專業(yè)書籍提及四歲前淚囊鼻腔吻合術因為去除部分骨壁，可能影響眶骨發(fā)育；8、諸多無法完全預計的突發(fā)問題……9、本例患兒上淚小點缺失，置管只能外置，增加了意外脫落的可能?。ù藛栴}因為新材料出現(xiàn)，目前已經(jīng)解決）以上所有變數(shù)均在手術前兩次電話咨詢中達成共識！這也是為什么在這個年齡段來就診的兒童淚道阻塞，1、首先考慮淚道置管，工作近30年的經(jīng)驗表明可以達到接近90%的成功率。2、如果置管不成功，以下情況需要盡早DCR術，否則可以盡量年長些完成治療。A、需要內眼手術者：白內障、青光眼、眼底疾病等；B、急性感染發(fā)作后；C、淚囊囊腫形成者；孩子雙眼先后完成白內障，家長不時通過付費網(wǎng)絡咨詢醫(yī)生各種事項，簡單問一句要緊么？沒事吧？正常嗎？醫(yī)生其實是無法回答的！孩子雖然遠遠看見白大褂就哭泣，根本無法靠近，然而卻能神奇地不去拉拽置管！家長術前就覺得孩子可以做到，也是神奇！五個月后復診，視力明顯提高一側置管脫落，一側留置，安排門診拔管，雙側均不流淚，無法提供內鏡下吻合口情況，只能臨床判斷手術成功！手術、術后護理每一步都是完美的，而最關鍵的是：家長無條件地接受一切變數(shù)，甚至多次全麻的可能（淚道手術2次，白內障兩次，為了避免感染安全起見分次進行），所有的擔心均沒有發(fā)生，醫(yī)患共同面對疾病，而不是對方，才有了完美結果當時的底線是：淚道通暢后，做了白內障提高視力再說；就算不通暢，我們也盡力了；就算今后再堵，大了我們再做，袁醫(yī)生還有十年左右退休！沒有家長的義無反顧，在目前的醫(yī)療大環(huán)境下，醫(yī)護怎敢勇挑重擔，當時的原話是：50個成人淚道手術不如這一個操心！歷經(jīng)2023一年內四次全麻、五次進手術室的經(jīng)歷，才有2024新年的喜悅！祝孩子好運！袁一飛醫(yī)生的科普號
孫巖秀教授：白內障手術醫(yī)師面臨的新挑戰(zhàn)——兒童角膜移植后白內障https://mp.weixin.qq.com/s/ZjxxnD6Tx3p805eK-brASQ原創(chuàng)?國際眼科時訊?國際眼科時訊??2022-07-1019:25?發(fā)表于北京編者按：兒童白內障手術對術者是一種挑戰(zhàn)。由于兒童生長發(fā)育特定時期的特殊性，導致兒童白內障手術后并發(fā)癥發(fā)生率遠遠高于成年人，如繼發(fā)性青光眼、前房炎癥反應導致虹膜前后粘連、后發(fā)性白內障、人工晶體夾持等。這些并發(fā)癥一旦發(fā)生，往往需要經(jīng)歷二次甚至多次手術，因此需要術者經(jīng)驗豐富，手術精準，在操作過程中要減少進出前房的次數(shù)，不干擾虹膜組織，對前后囊膜處理得當。然?，?童?膜移植術后的?內障?術?為?內障?術醫(yī)師提出了新的挑戰(zhàn)?！秶H眼科時訊》特邀北京大學第三醫(yī)院孫巖秀教授，詳細剖析了兒童角膜移植術后的白內障手術中面臨的各種挑戰(zhàn)及應對之法。難點一手術能見度差，操作猶如“霧里看花”兒童角膜移植常見的手術方式有穿透性角膜移植（PKP）、深板層角膜移植（DALK）、角膜內皮移植（DSAEK）等?？紤]到減少排斥反應及兒童未來可能需要更換植片，往往選擇較小直徑的植片，僅能保證不足5~6mm的相對透明的角膜植片，而周邊植床區(qū)和植片植床交界處則透明度較差。這導致在處理撕囊口和后囊切開時，需要處理的邊緣可能已經(jīng)達到角膜透明區(qū)以外，或者虹膜中周邊區(qū)域也處于可視范圍以外，給操作帶來困難。應對之法：完善的術前眼部查體眼前節(jié)彩色照相和UBM可以幫助術者充分評價前節(jié)結構，尤其是裂隙燈照不到的混濁角膜后面的結構，包括房角結構，前房深度，虹膜前后粘連，晶狀體形態(tài)和懸韌帶狀態(tài)等（見圖1）。眼內照明技術由于避免了外照明在角膜表面的散射，增加了眼內組織的對比度，大大提高了角膜混濁眼白內障操作的能見度。圖1.術前眼部UBM及B超為術中提供更詳盡的信息難點二角膜透明度低以及前節(jié)結構紊亂，增加了手術切口的挑戰(zhàn)《中國兒童白內障圍手術期管理專家共識（2022年）》（下稱《共識》）提出：常用角鞏膜隧道切口或鞏膜隧道切口，對于低齡患兒可降低術后切口滲漏和出現(xiàn)術源性散光的風險。兒童眼球壁薄且柔軟，手術切口自閉性差，術后依從性差，因此除做好切口水密外，對低齡兒童往往需要縫合，即便是輔助切口，在嬰兒也需要縫合，術畢確認切口無滲漏。然而在角膜移植術后的患兒，并不是每個術眼都有機會做鞏膜隧道切口。兒童角膜病變往往合并有其他嚴重的內眼異常，如Peter’s異常、AR綜合征等，除角膜混濁外，還可能同時合并有房角關閉、虹膜前粘連等異常。在周邊角膜能見度低的條件下，從較靠周邊的角鞏膜隧道切口進入前房很有可能損傷到虹膜或房角組織，因此需要慎重選擇。《共識》中也提到，透明角膜切口在兒童白內障手術的應用率也逐漸提高。角膜切口因角膜移植又可以分為植床切口和植片切口。植床切口可以用于植床部位角膜清亮，無虹膜前粘連，前房解剖結構清晰的病例。對于植片過小的病例，只能選擇植床切口，則可能面對虹膜損傷、術畢縫合困難的挑戰(zhàn)。對于植片相對較大，離角膜緣較近，植床各方向均混濁的病例，可以選擇植片切口。其優(yōu)點在于組織彈性較好，不容易撕裂，縫合密閉性較好；缺點在于離中心太近，器械操作會導致角膜變形，影響觀察，且器械操作范圍縮小。應對之法：手術切口需要根據(jù)植片和植床的位置、大小、透明度以及前房病情的復雜性來綜合考慮，慎重選擇。難點三角膜移植術后眼中，晶狀體撕囊難度高如何解決？連續(xù)環(huán)形撕囊（continuouscircularcapsulorhexis,CCC）因其可以獲得連續(xù)光滑的前囊口，有效防止囊袋放射狀裂開，仍然作為首選處理方法。如果一期手術不植入人工晶體，則僅需做23~20G切口，采用特制的撕囊鑷完成操作，但是操作有一定難度。在角膜移植術后眼中，操作難度就更高。在較小的植片邊緣或較混濁的植片植床交界處，會干擾對撕囊邊緣張力的觀察，令術中不容易獲得一個完整的CCC。應對之法：采用多種手術技術作為CCC的有效補充，開罐式截囊和局部用囊膜剪重新做前囊瓣這些技術都可以與CCC技術一起應用，來獲得一個大致完整的，可以有效釋放張力的前囊環(huán)。當手術能見度差，前囊纖維化或發(fā)生前囊不完整的情況下，玻璃體切割頭做前囊切開也是一個不錯的選擇。適當提高切割速率可以使前囊口形狀更可控。玻切頭可以經(jīng)23G穿刺切口進入前房，更小的切口有利于切口密閉性，也減少手術創(chuàng)傷。如果需要一期植入人工晶體，則還需將切口擴大的需要的尺寸。兒童角膜移植術后術眼一旦發(fā)生后發(fā)障，進行Nd:YAG激光后囊切開的難度很大，因此在白內障手術中進行后囊環(huán)形撕開或者使用玻切頭進行后囊切開聯(lián)合前部玻切，一次性解決后發(fā)障的問題，對患兒是最好的選擇（見圖2）。圖2.一次手術操作，完成后囊環(huán)形撕囊聯(lián)合前部玻切聯(lián)合人工晶體植入難點四人工晶體植入時機如何選擇？人工晶體植入的時機以及度數(shù)的選擇大致遵循《共識》的原則。同時還需要參考角膜植片的狀態(tài)，完整治療計劃的進程、是否有繼發(fā)性青光眼等多個臨床因素。過早地植入人工晶體將增加繼發(fā)性青光眼和二次手術的機會，進而增加植片失功的風險。?應對之法：人工晶體植入時機需要等到眼內炎癥穩(wěn)定，眼壓平穩(wěn)后再進行，將大大減少并發(fā)癥的發(fā)生率。在植入人工晶體之前，要做好屈光矯正和弱視訓練，以免喪失獲得有用視力的寶貴時機。人工晶體植入位置是角膜移植手術后白內障手術的難點，可視性差影響了對前囊口位置和完整性的判斷，容易發(fā)生人工晶體不對稱植入。采用標準的植入動作，植入前應用粘彈劑充分擴張囊袋，注吸粘彈劑時減少對人工晶體位置的騷擾，可以最大程度確保人工晶體植入在理想的位置。吸出粘彈劑后前房注入平衡鹽，觀察人工晶體反光，可以用來判斷人工晶體是否存在傾斜，是否需要調整（見圖3）。如果人工晶體植入在睫狀溝，則術后第一天可暫緩散瞳，以免產(chǎn)生人工晶體瞳孔夾持。圖3.在有效的可視范圍內，通過人工晶體反光判斷是否正位孫教授總結，兒童角膜移植術后白內障手術需要術前對患眼做充分的評估；手術要由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生操作；手術切口的選擇需要根據(jù)角膜透明度以及前節(jié)結構紊亂程度來綜合考慮；對于晶狀體囊膜的處理可以應用多種不同手術技術；人工晶體植入需要在合適的時機進行，過早的植入可能帶來更多并發(fā)癥。無論是否植入人工晶體，都需要對患眼做充分的屈光矯正和弱視訓練。作者簡介孫巖秀?教授醫(yī)學博士，北京大學第三醫(yī)院眼科副主任醫(yī)師中國高等院校計算機基礎教育委員會人工智能專委會委員，歐洲及美國白內障屈光手術醫(yī)師協(xié)會（ASCRS&ESCRS）會員，北京市海淀區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術鑒定專家。2010年至2011年赴德國海德堡大學醫(yī)院眼科做訪問學者。主要專業(yè)方向為手術治療老年性白內障、各種類型兒童白內障、外傷性白內障及其他原因導致的晶體脫位等異常，修復人工晶體異常導致的眼前節(jié)疾病，前節(jié)眼外傷及虹膜損傷的修復。對散光矯正型人工晶體、多焦點人工晶體等功能性人工晶體應用有豐富的臨床經(jīng)驗。曾在SCI及核心期刊發(fā)表論文十余篇，臨床研究成果多次在美國及歐洲白內障屈光手術年會發(fā)言。曾參加衛(wèi)生部“健康快車”項目赴基層農村義務完成大量白內障復明手術。曾受邀參加中央電視臺科教頻道《健康之路》及江蘇衛(wèi)視《萬家燈火》制作眼科專題科普節(jié)目。參編《實用眼科學》和《眼科疑難病》等著作。參考文獻：1.中華醫(yī)學會眼科學分會白內障及屈光手術學組.中國兒童白內障圍手術期管理專家共識(2022年)[J].中華眼科雜志,2022,58(5):326-333.DOI:10.3760/cma.j.cn112142-20211115-00540.?孫巖秀醫(yī)生的科普號
白內障的患者為什么會出現(xiàn)眼球震顫？白內障的孩子有很大一部分的眼球震顫，主要是由于白內障遮擋了光線的進入，孩子的視力得不到正常發(fā)育，視力低下，導致視力發(fā)育差，最后出現(xiàn)了眼球震顫。白內障有單眼白內障和雙眼白內障，白內障還分為重度白內障和輕度白內障。雙眼白內障的中度和重度會導致眼球震顫，一旦有了眼球震顫說明孩子的視力非常低。故事：國內外白內障手術治療的時間是不一樣的。單眼白內障，手術越早越好。雙眼白內障，看孩子白內障的程度，重度白內障手術要盡早做。單眼白內障和雙眼白內障的治療時機問題是一個非常關鍵的問題。?我在全國眼科大會上做專題講座，告訴與會的眼科醫(yī)生，一旦白內障的孩子出現(xiàn)眼球震顫，孩子的視力一定可能會低于0.1，白內障導致的眼球震顫是視力的終結者。故事：?一個寶寶患了雙眼白內障，我們需要早點給他做手術，摘除白內障。?國內醫(yī)院中孩子手術麻醉的條件有很多限制，一般兒童醫(yī)院和婦幼保健的醫(yī)院麻醉條件好一些，眼科醫(yī)院麻醉條件差一些。我們一般現(xiàn)在都是選擇孩子體重夠10斤左右，給孩子做白內障手術，就是生后三個月左右。于剛醫(yī)生的科普號