神經(jīng)內(nèi)科

良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV），俗稱“耳石癥”，大多數(shù)BPPV患者經(jīng)耳石復(fù)位后痊愈，但有一部分耳石復(fù)位成功，但仍感頭暈、頭昏沉、行走不穩(wěn)、活動(dòng)后加重及頸部僵硬等不適，是何原因，又該如何應(yīng)對(duì)呢？概念良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV），俗稱“耳石癥”，是臨床最常見的眩暈疾病，占眩暈患者的17%~42%。大多數(shù)BPPV患者經(jīng)耳石復(fù)位后癥狀消失，但有一部分患者復(fù)位成功后常遺留一些非特異性主觀癥狀，表現(xiàn)為頭昏、頭沉，走路不穩(wěn)，且多呈持續(xù)性，不伴惡心、嘔吐，頭位變動(dòng)如抬頭、轉(zhuǎn)頭可誘發(fā)或者加重。這一系列癥狀被稱之為耳石殘余癥，或眩暈后殘余癥狀[1]。易患人群耳石殘余癥，發(fā)生率高達(dá)48.1%，患者頭暈、走路不穩(wěn)、頸部僵硬等癥狀最長(zhǎng)可能持續(xù)數(shù)月，易出現(xiàn)緊張、焦慮、睡眠障礙，害怕BPPV復(fù)發(fā)。易患人群，多為：老齡患者，尤其老年女性；反復(fù)多次復(fù)位者；持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)者；繼發(fā)于其他疾病者：如梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎、前庭性偏頭痛等；復(fù)雜類型耳石癥：如多個(gè)半規(guī)管耳石，嵴帽耳石等；合并其他疾病者：如冠心病、糖尿病、腦梗死、骨質(zhì)疏松者；患有心理障礙者：如抑郁、焦慮等。產(chǎn)生原因復(fù)位不徹底半規(guī)管內(nèi)仍有耳石殘留或粘附，由于碎片較小不能誘發(fā)典型或明顯的位置性眼震，但可以引起頭暈或頭昏沉不適。復(fù)雜類型耳石癥未能識(shí)別或復(fù)位只解決了部分問題。耳石器功能障礙耳石反復(fù)運(yùn)動(dòng)和刺激導(dǎo)致耳石器及半規(guī)管功能紊亂。單側(cè)前庭功能受損一側(cè)耳石癥狀的發(fā)生，導(dǎo)致雙側(cè)前庭功能的平衡系統(tǒng)被打破，而前庭功能的代償需要一定時(shí)間。合并其他前庭系統(tǒng)疾病若耳石繼發(fā)其他疾病，耳石雖復(fù)位成功，但其他疾病的病因并未同時(shí)消除。強(qiáng)迫體位由于特定頭位產(chǎn)生眩暈，迫使患者長(zhǎng)期保持某一強(qiáng)迫性頭位，引起頸肌損傷及筋膜炎，造成頭頸部僵硬及昏沉不適。精神心理因素耳石發(fā)作時(shí)的刺激可引起前庭邊緣系統(tǒng)受累而產(chǎn)生焦慮、恐懼心理，后期形成心境障礙影響生活、工作及活動(dòng)。處理原則Ⅰ、繼續(xù)復(fù)位 BPPV診療儀復(fù)查復(fù)位：BPPV診療儀專門檢測(cè)和治療耳石癥，可精準(zhǔn)識(shí)別和排除，尤其是多管耳石、耳石異位癥等人工激發(fā)和復(fù)位難保準(zhǔn)確。Ⅱ、藥物治療藥物治療并非針對(duì)耳石癥，而是針對(duì)前庭或內(nèi)耳本身的損害或合并其他前庭疾病，應(yīng)給予藥物治療。改善內(nèi)耳微循環(huán)的藥物，如倍他司汀、銀杏葉制劑等。短期使用前庭抑制劑。酌情使用抗焦慮藥物，如阿普唑侖。神經(jīng)穩(wěn)定劑抑制神經(jīng)異常放電藥物，如卡馬西平、加巴噴丁。某些中成藥或中草藥如天麻素等。Ⅲ、心理治療談話類，如疾病解釋、健康教育等。行為類，心理干預(yù)或行為認(rèn)知療法等。藥物類如氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭、文拉法辛等。Ⅳ、康復(fù)治療傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，如針灸、推拿、太極拳、五禽戲等。物理器械康復(fù)，經(jīng)顱刺激、生物反饋等。前庭康復(fù)，如適應(yīng)、替代、習(xí)服及Brandt-Daroff訓(xùn)練等?？傊?，耳石癥本身屬于良性病變，預(yù)后良好，主要由于延誤診治或診治不規(guī)范或合并或伴發(fā)其他前庭疾病tffu各種原因?qū)е隆皻堄喟Y”的發(fā)生。處理上，首選繼續(xù)復(fù)位治療，復(fù)位無(wú)效最好重新評(píng)估。其次，強(qiáng)烈推薦BPPV診療儀檢查+復(fù)位，即機(jī)器復(fù)位，因該設(shè)備的主要功能就是為解決耳石癥而量身訂做；有學(xué)者或患者自認(rèn)為花費(fèi)較高，殊不知，據(jù)統(tǒng)計(jì)強(qiáng)如發(fā)達(dá)的上海市，耳石癥的誤診費(fèi)用都高達(dá)8000多人民幣【2】。最后，位居重慶的安民眩暈研究院采用BPPV診療儀檢查及治療，其終身復(fù)位治療的費(fèi)用不到千元，若能普及全社會(huì)應(yīng)該可以大幅度減少耳石殘余癥的發(fā)生。[1]張慶玲,張丹.良性陣發(fā)性位置性眩暈殘余癥狀的康復(fù)治療[J].神經(jīng)損傷與功能重建,2021,16(07):389-391+409.[2]錢淑霞,李斐,莊建華等.良性陣發(fā)性位置性眩暈的誤診及其關(guān)聯(lián)成本分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志.2017.97(14):1057-1060.

眩暈是前庭疾病或前庭障礙導(dǎo)致的平衡失調(diào)或空間定向障礙所致的一種常見的臨床癥狀，是內(nèi)耳前庭器官、相關(guān)神經(jīng)和大腦中樞形成的前庭系統(tǒng)受到內(nèi)、外因素的干預(yù)，產(chǎn)生諸如頭暈、旋轉(zhuǎn)、搖晃、眩暈、失去平衡等癥狀。眩暈在成人中終生患病率約為20%-56%之間，各種耳科和非耳科疾病均可導(dǎo)致眩暈，并常與其他疾病和病癥有關(guān)。由于醫(yī)生與病人均缺乏了解相關(guān)知識(shí)和信息，導(dǎo)致大量患者經(jīng)常被誤診、誤治，不僅給患者帶來(lái)痛苦和損失，而且造成大量醫(yī)療資源被浪費(fèi)。一、醫(yī)者原因1、醫(yī)生缺乏眩暈相關(guān)專業(yè)知識(shí)。眩暈/前庭疾病是近幾年來(lái)新興的熱門醫(yī)學(xué)領(lǐng)域之一。近年來(lái)，前庭相關(guān)解剖、生理、病理、臨床評(píng)價(jià)、輔助檢查及診治手段均處于不斷更新迭替中，專業(yè)知識(shí)更是涉及腦科、耳科、內(nèi)科、精神科、放射影像學(xué)、中醫(yī)、康復(fù)等多學(xué)科知識(shí)。因此，若非專業(yè)人士，或者即便是大專家，他對(duì)這一新興領(lǐng)域的知識(shí)也是了解不多，知之甚少。2、醫(yī)療教育缺乏眩暈相關(guān)知識(shí)與技能的?？婆嘤?xùn)。眩暈、頭暈是臨床上非常常見的癥候，而通行醫(yī)學(xué)教材中并無(wú)相應(yīng)章節(jié)或?qū)ｎ}介紹，即使有所提及，也極其簡(jiǎn)略，導(dǎo)致五年本科學(xué)習(xí)完，知識(shí)結(jié)構(gòu)天生缺限。譬如，臨床最常見的良性陣發(fā)性位置性眩暈（俗稱“耳石癥”），本科教材中就沒有介紹。3、醫(yī)院缺乏相應(yīng)的?？苹?qū)I(yè)機(jī)構(gòu)。有人患者頭暈、眩暈的幾十年，卻也是被誤診、誤治的幾十年。即使順應(yīng)形勢(shì)掛上“眩暈中心/門診”的招牌，由于缺乏相應(yīng)的專業(yè)人員和檢查設(shè)備，也是徒有虛名。4、醫(yī)療單位缺乏專業(yè)的?？漆t(yī)生?！皩＜也粚I(yè)”雖然難聽，卻是實(shí)情。“眩暈”并非一個(gè)疾病，而是一種癥狀，許多疾病都可導(dǎo)致該癥的發(fā)生。由于涉及知識(shí)面廣，而又自成體系，因此，掌握該病癥的診治，不亞于一門全科醫(yī)學(xué)，碰上“眩暈癥”都覺得是疑難雜癥了。二、患者原因1、盲目相信大醫(yī)院，眩暈診療需要醫(yī)院設(shè)置相應(yīng)的科室，培訓(xùn)相應(yīng)人才，配套相應(yīng)的前庭功能檢查設(shè)施、設(shè)備才行。2、盲目相信大專家，看病動(dòng)則非找有“大專家、大主任、大教授、博導(dǎo)”等頭銜者不可。特不知，正所謂“術(shù)業(yè)有專攻”，如果所求專家并不是看眩暈病方面的專家，恐怕專家再“?！?，也是“進(jìn)錯(cuò)廟，燒錯(cuò)香”。3、盲目相信大檢查，眩暈診治最重要的檢查是前庭評(píng)價(jià)，眩暈病人不首先安排做前庭方面的檢查，從專業(yè)的角度來(lái)說是不恰當(dāng)?shù)?，因?yàn)橄茸銎渌麢z查，極大可能會(huì)被浪費(fèi)錢財(cái)和醫(yī)療資源。4、盲目相信藥物治療，慣常使用藥物治療是共識(shí)，但譬如耳石癥是不打針不吃藥的，復(fù)位就可治好的。諸多前庭損害做前庭康復(fù)也是有明確療效的，以及中醫(yī)中藥理療等，也可能優(yōu)于藥物治療。三、應(yīng)對(duì)策略1、找對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)名稱是否是眩暈病?？疲炑芯吭?所，?？茩C(jī)構(gòu)是否配置了眼震電圖、BPPV診療儀、步態(tài)平衡測(cè)試等前庭評(píng)價(jià)設(shè)備。2、找準(zhǔn)醫(yī)生醫(yī)生專長(zhǎng)應(yīng)是擅長(zhǎng)眩暈診治。是否專長(zhǎng)，看是否能做到以下幾點(diǎn)就知道了：?jiǎn)栐\詳細(xì)（重要），查體并且全面、專業(yè)，所開檢查針對(duì)性強(qiáng)，尤其是會(huì)做前庭評(píng)價(jià)，最后，診斷規(guī)范，用藥對(duì)癥、靠譜，最好還會(huì)給予前庭康復(fù)或復(fù)位就更好了。3、找準(zhǔn)醫(yī)療理念如今誰(shuí)都怕進(jìn)醫(yī)院，擔(dān)心行業(yè)水“深”，尤其是民營(yíng)的，雖然出現(xiàn)大量醫(yī)生開診所，但被“某些系”搞壞了名聲，導(dǎo)致人人內(nèi)心抗拒；即使公立大醫(yī)院也不是省油的燈?？缮×?，還得看醫(yī)生。因此，“規(guī)范”、“合理”、“高效”可算作一條重要的衡量標(biāo)準(zhǔn)。 醫(yī)療的本質(zhì)是求醫(yī)治病，專業(yè)是基礎(chǔ)，規(guī)范是根本，合理是本質(zhì)，高效是目的。略懂專業(yè)就“奇”貨可居，不吝宣傳；不講規(guī)范而大書醫(yī)“德”，有“務(wù)虛”之嫌；檢查、治療缺乏合理性，與巧取豪奪無(wú)異；唯有“物美價(jià)廉、實(shí)用高效”，才不負(fù)“職責(zé)所在”的職業(yè)精神。 --轉(zhuǎn)載自“安民眩暈研究院”公眾號(hào)

耳石癥是臨床最常見的眩暈癥狀，近年來(lái)逐漸被人們所認(rèn)識(shí)，其診斷靠“位置激發(fā)試驗(yàn)”，其治療主要靠“復(fù)位"。到底是采用“機(jī)器”（BPPV診療系統(tǒng)）好，還是“手法”好呢？重慶新橋醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科張.家 玉 首先，在臨床上，患者發(fā)病若同時(shí)具有以下3個(gè)特點(diǎn)，我們常常首先考慮“耳石癥”： 1、發(fā)病性質(zhì)為頭暈或眩暈； 2、發(fā)病誘因一定與體位改變有關(guān)； 3、持續(xù)時(shí)間一般不超過1分鐘。 若病史符合上述特點(diǎn)，檢查確診的主要辦法就是位置激發(fā)試驗(yàn)。 其操作方法是：讓頭分別處于平臥位、左/右側(cè)臥位、左/右側(cè)后仰臥位、左/右側(cè)前傾俯臥位，然后觀察該位置是否存在特征性的眼震，以及患者在該位置時(shí)是否有眩暈或頭暈的癥狀。 其次，在治療上，通過改變或按一定的路徑調(diào)整頭部位置將自橢圓囊中墜入到半規(guī)管中的耳石再次“滾”回橢圓囊中，即完成了耳石癥的復(fù)位治療。 了解了耳石癥的診斷與治療要點(diǎn)，再來(lái)比較采用BPPV診療系統(tǒng)儀與采用人工徒手分別進(jìn)行檢測(cè)診斷和復(fù)位治療孰優(yōu)孰劣。 一、檢測(cè)診斷上 1、BPPV診療儀更易發(fā)現(xiàn)眼震。BPPV診療儀由于能將人眼球放大到近100倍來(lái)觀察眼震，因此更易發(fā)現(xiàn)肉眼無(wú)法識(shí)別的眼震。 2、BPPV診療儀能全程跟蹤記錄眼震變化。BPPV診療儀通過內(nèi)置高清紅外攝像頭，可記錄并回放眼震的全程變化。因此，通過BPPV診療儀我們可發(fā)現(xiàn)： (1)觀察到的眼震是否符合耳石癥的眼震特征，有助于確診或排除耳石癥； (2)通過動(dòng)態(tài)觀察眼震的變化，有助于判斷耳石位置的變化； (3)可觀察到肉眼無(wú)法觀察到的耳石異位癥； (4)可觀察到肉眼很難發(fā)現(xiàn)的多管耳石和上半規(guī)管耳石。 3、BPPV診療儀可對(duì)眼震進(jìn)行反復(fù)研判。諸多不典型耳石癥患者眼震往往不典型，BPPV診療儀由于眼震數(shù)據(jù)可回放，且可計(jì)算，通過對(duì)水平與垂直眼震的慢相速度和方向的計(jì)算和研判，可大大增加診斷的準(zhǔn)確性。 二、復(fù)位治療 1、BPPV診療儀復(fù)位精準(zhǔn)。BPPV診療儀可將位置的精度控制在0.1度，因此，無(wú)論檢測(cè)還是復(fù)位均可達(dá)到任意半規(guī)管耳石癥檢測(cè)和復(fù)位的要求標(biāo)準(zhǔn)，遠(yuǎn)非人工手法操作的“大概+可能”或“生手/熟手”所能比擬。 2、BPPV診療儀復(fù)位方案多樣且可實(shí)現(xiàn)個(gè)性化定制。BPPV診療儀由于任意空間可實(shí)現(xiàn)360度無(wú)死角到達(dá)而不受限制，且角度、速度及時(shí)間均可設(shè)置及可控制，因此，復(fù)位方案可實(shí)現(xiàn)人性化、多樣化，使復(fù)位達(dá)到最優(yōu)化。 3、BPPV診療儀安全可靠。BPPV診療儀通過主軸和輔軸能將人體及其頭部位置相對(duì)完全固定，檢查及復(fù)位治療時(shí)，頭與軀體一體運(yùn)動(dòng)，因此患者有頸、腰椎病變或骨折、手術(shù)等患者可不受影響。 4、復(fù)位效果立驗(yàn)。BPPV診療儀由于全程跟蹤錄制眼震，且可回放，患者癥狀與眼震可前后對(duì)比，因此，是否復(fù)位完全可通過放大的眼球客觀顯示、驗(yàn)證。 三、預(yù)后與復(fù)發(fā) 1、BPPV診療儀治療耳石癥大多數(shù)只需2、3次，多則4、5次復(fù)位即可痊愈，其復(fù)位次數(shù)往往取決于患者病程的久遠(yuǎn)、患病年齡及耳石類型。 2、BPPV診療儀治療耳石癥的復(fù)發(fā)率相當(dāng)?shù)停c文獻(xiàn)報(bào)道手法復(fù)位的復(fù)發(fā)率可高達(dá)50%以上，機(jī)器復(fù)位的復(fù)發(fā)率大約7%左右。 3、BPPV診療儀治療耳石癥后的殘余癥狀少。推測(cè)其原因可能是由于判斷及治療精準(zhǔn)，從而復(fù)位更充分，治療更徹底。 4、BPPV診療儀本身既是檢查儀，也是治療儀，專為耳石癥量身定做。其療效還包括部位患者復(fù)位后出現(xiàn)暈車癥狀減輕或消失；復(fù)位后自覺視物清明、聽聲音響亮，行走步態(tài)輕松。 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處（本文圖片來(lái)自百度圖庫(kù)，在此致謝作者）。