心血管外科

提到心臟手術，大家常常想起的是“開膛”的恐怖。然而，隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，微創(chuàng)手術也越來越多的應用到心臟外科手術中來。 作為近幾年來被高度關注的，宣傳上具有顯著優(yōu)勢的心臟微創(chuàng)瓣膜手術，可能有疤痕小、恢復快、創(chuàng)傷小、出血和輸血少、住院時間短等優(yōu)點，但是不是這種術式真的適合國標皇后劉真、終結者“施瓦辛格”乃至每一個人呢？ 面對微創(chuàng)瓣膜手術所宣傳如此優(yōu)越的特性，究竟有哪些誤區(qū)和風險需要瓣膜病患者規(guī)避的呢？ 對于“微創(chuàng)”，大部分人可能僅僅局限在手術切口小或者可能創(chuàng)傷小的認識上，但在醫(yī)生看來，微創(chuàng)意味著節(jié)制使用體外循環(huán)，改良的灌注方式，術后恢復快，縮短住院時間，改善有限醫(yī)療資源的利用。其中，重中之重是安全性和手術成功率，最后關注的才是切口的大小和美觀性。 在相當長的時間內，心臟外科醫(yī)生絕大部分仍然選擇傳統(tǒng)的手術切口入路，以保證患者安全，盡可能的減少心臟手術并發(fā)癥的發(fā)生。 心臟手術有時是“浴血奮戰(zhàn)”的手術，選擇小的切口，甚至腔鏡輔助、全腔鏡手術或機器人手術，意味著操作視野和難度的加大，學習曲線的漫長，有時候會造成更大的心臟損傷，發(fā)生災難性的后果，反而違背了“微創(chuàng)”的本意。 大家試想一下高速公路為什么要限速？徒手攀巖為什么不會每個人都會？ 您設想一下，如果讓擅長打直拍的乒乓球隊員劉國梁非要換為國際流行的橫拍打法后，他打得過孔令輝嗎？中國人進西餐館一定要用叉子吃面，會不會優(yōu)雅而難受？ 新冠肺炎疫情期間臺灣娛樂明星，“國標舞女王”劉真因為接受主動脈瓣手術出現(xiàn)意外，而不得不接受葉克膜（ ECMO）的心肺支持，后續(xù)又接連發(fā)生截除腳趾、顱內出血，繼而接受開顱手術，最后進入心臟移植等候名單，但最終無力回天。 為了避免是我一家之言，說法太偏頗，我引用了部分心外科專家的建議，正所謂百家爭鳴和百花齊放才是合理的。 相對應的，真實的謊言、終結者等的扮演者前美國加州州長是幸運的，這充分體現(xiàn)了一個優(yōu)秀的心臟內外科團隊，可能將您從死神手中拉回來。 我最近總結了一些優(yōu)劣，僅供大家參考。這些觀點可能會被擅長微創(chuàng)手術的醫(yī)生抨擊，就如攀巖者說徒手爬山你為何不敢去一樣。 您一定要將手術的安全性放在至高無上的地位，需要調查手術體外循環(huán)的時間和手術的難度。正如中國國際航空公司起飛前的英語溫馨提示所說: 而不是Your beauty is our priority. 是否微創(chuàng)手術還要同時需考慮自身的經濟條件、疾病的復雜程度、個人的某些偏向需求等。當然還需結合患者就診醫(yī)院水平、住院病人數(shù)量、醫(yī)保報銷比例、經管主刀醫(yī)生擅長哪種術式。 是不是微創(chuàng)手術就十全十美了呢？是不是微創(chuàng)瓣膜手術毫無手術禁忌了呢，是不是常規(guī)傳統(tǒng)手術都out了嗎？ 在安全、美觀選擇順序上，一定是安全處于至高無上的地位！ 除了周一上午門診外，我?guī)缀趺刻於际莾膳_心臟手術，我患者家人一樣，希望患者你能平平安安、順順利利。 但隨著手術越做越多，遇到的突發(fā)情況和意外風險也越來越多，所以如何讓您擺脫突發(fā)事件的預案或者叫備用手和團隊也很非常重要。 多因素回歸分析表明：年齡 ≥70歲 、 心功能 Ⅳ 級 、合并慢阻肺、左室舒張末期直徑 >70 mm 、合并冠脈搭橋術 、主動脈阻斷時間 > 2 h 、體外循環(huán)時間 >3 h 、二次手術、腎功能不全是影響心臟瓣膜置換術的獨立危險因素，也有研究將肺動脈高壓和糖尿病并列為危險因素。 所以，請您不要一走入診室就對我說：“我要來做微創(chuàng)手術！” 結語水滿則溢，月滿則虧，世界上沒有絕對完滿的東西?！吨熳蛹矣枴分姓f：凡事當留余地，得意不宜再往。稱心如意的事情要適可而止。 心臟手術風險雖然存在，但我們也在選擇性地不斷做各種微創(chuàng)心臟手術，尋找微創(chuàng)化、機械化和智能化手術的努力一直沒有停止。

醫(yī)學界心血管頻道 2020-11-16 研究報道，目前全球心力衰竭患者已經達到2600萬人，對全球公共衛(wèi)生系統(tǒng)產生嚴重負擔。心衰患者中約一半為女性患者。 心衰是一種慢性、自發(fā)進展性疾病，隨著對其認識的深入，目前已經明確，神經內分泌系統(tǒng)激活導致的心肌重構是引起心衰發(fā)生和發(fā)展的關鍵因素。在發(fā)病伊始，心肌重構可以對心功能產生一定代償作用，但隨著心肌重構的加劇，心功能逐漸由代償向失代償轉變，心衰癥狀和體征因而出現(xiàn)。 既往我們應用的心衰治療金三角藥物——血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑。 雖然通過改善心臟重構、降低心肌氧耗、改善心肌纖維化等方面發(fā)揮作用，降低患者死亡風險，但對心衰的關鍵因素之一——神經內分泌系統(tǒng)激活卻作用甚少。 血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）的問世打破了這一治療困境，首個問世的ARNI沙庫巴曲纈沙坦由腦啡肽酶抑制劑沙庫巴曲和血管緊張素受體阻滯劑纈沙坦按照1:1 摩爾比構成，藥物通過上調利鈉肽、緩激肽、腎上腺髓質素水平，抑制交感神經，發(fā)揮雙重抑制神經內分泌系統(tǒng)的作用，達到利鈉利尿、擴張血管降低血壓、抑制交感神經張力、降低醛固酮水平、抑制心肌纖維化及心肌肥大等有益于心衰的作用。 包括PARADIGM-HF研究等在內的大量研究證實，應沙庫巴曲纈沙坦不僅可改善心衰患者的癥狀，逆轉心臟重構、改善心衰標志物水平，還可改善患者預后，降低死亡風險。 由于沙庫巴曲纈沙坦鈉可對心衰發(fā)生發(fā)展的兩大關鍵因素——神經內分泌激活和心臟重構，使之對于不同病因的心衰均療效甚佳，成為了心衰治療的新金三角之一。 本病例由鄭州大學第二附屬醫(yī)院趙佳佳醫(yī)生提供★病例資料 ▎基本情況：患者男性，41歲，主訴陣發(fā)性胸悶大汗1年余入院。 ▎現(xiàn)病史：患者1年余前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶伴大汗，持續(xù)約3~5分鐘，休息后可緩解，無胸痛、肩背部放射痛等不適主訴，間斷發(fā)作，未在意。半月前感冒后，胸悶大汗癥狀加重，同時伴夜間不能平臥。在外院就診，心超提示全心增大，左室射血分數(shù)降低。 ▎既往史：患者有高血壓史4年，血壓最高達175/120 mmHg，平素未規(guī)律服用降壓藥物。 ▎入院體檢：血壓153/108 mmHg，心率91次/分，律齊，心濁音界擴大，雙下肢輕度浮腫。 ▎生化檢查：肝功能異常，血脂增高，氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）5305 pg/ml。 圖1 病例1患者入院部分生化檢查結果 ▎心電圖：完全性左束支傳導阻滯、ST-T改變。 圖2 病例1患者入院心電圖 ▎心超顯示：左心增大、左室壁增厚、室壁彌漫性運動降低、左室射血分數(shù)（LVEF）38%、肺動脈高壓（中度）。 圖3 病例1患者入院心超 ▎入院初步診斷：心功能不全 心功能Ⅲ級（缺血性心肌病？擴張型心肌??？肥厚性心肌病？高血壓心臟??？酒精性心肌??？），高血壓病3級很高危組，高脂血癥。 ▎診療經過：入院后心臟靜息灌注顯像提示左心室心腔擴大，各壁心肌血流灌注均減低，以心尖區(qū)及下后壁為著。 結合冠脈造影結果（無明顯異常），考慮高血壓性心臟病， 予沙庫巴曲纈沙坦100 mg bid，聯(lián)合美托洛爾緩釋片、螺內酯聯(lián)合治療患者心衰癥狀明顯好轉，20天后復查心超示LVEF上升至42%，NT-proBNP降低至610 pg/ml。出院后沙庫巴曲纈沙坦加量至150 mg bid，患者無胸悶癥狀，血壓、心率可，體重無變化。 患者復查心超結果 不同患者心衰的病因不同，但及時啟動了沙庫巴曲纈沙坦治療，均可獲得癥狀好轉、心衰相關指標改善、心臟重構逆轉的獲益，提示及早、正確、合理地應用沙庫巴曲纈沙坦，能引起心室逆重構，改善患者預后。 提示及早、正確、合理地應用沙庫巴曲纈沙坦（50mg過渡到100mg 1/日）和β受體阻滯劑，能引起心室逆重構，改善患者預后。