胸外一科

隨著低劑量螺旋CT體檢的應用越來越多，很多人都發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)，下面就懷疑惡性的小結(jié)節(jié)處理談幾點建議：1、目前CT上面無法在術前完全準確判斷原位癌和微浸潤癌。2、CT上面典型的原位癌、非典型腺瘤樣增生完全不需要手術，隨訪最多一年一次，頻繁隨訪弊大于利。3、判斷不清是原位癌還是微浸潤癌的，害怕原為癌變?yōu)槲⒔櫚儆诩兇獾淖詫?，沒必要早早手術，因為原位癌大多數(shù)一直是原位癌，很少發(fā)展為浸潤癌。如果你是微浸潤癌，那么你大概率一開始就是微浸潤癌，早做晚做一個樣，不會因為做晚了預后變差。4、微浸潤癌預后極好，復發(fā)轉(zhuǎn)移概率基本為0，微浸潤癌并不是光字面上浸潤很微小的意思，而是所有預后好的肺腺癌的一個合稱。5、影像上，實性成分出現(xiàn)和比例增加是很強的手術指征，實性成分代表腫瘤細胞增殖加快。6、發(fā)現(xiàn)小結(jié)節(jié)不要過于擔心，借用一句名言：人生所擔心的所有煩惱，回過頭來看90%其實都沒有發(fā)生。

盡管包括胸腔鏡、機器人手術等微創(chuàng)技術已逐漸取代傳統(tǒng)剖胸手術，但仍有至少一半的患者在接受胸腔鏡手術后出現(xiàn)慢性疼痛。究其原因目前認為與以下幾個方面有關：（1）手術操作過程中對肋間神經(jīng)的擠壓或損傷。目前幾乎所有的肺部手術都需要通過肋間隙的切口進入胸腔進行手術操作，術中器械的進出、擠壓，或者有時切口的出血進行止血操作等都會對肋間神經(jīng)造成一定的損傷，這被認為是造成術后疼痛的最主要原因。（2）肋骨的受壓或斷裂。肋間隙的操作同樣會造成肋骨的受壓，尤其是在開胸操作中，有可能造成肋骨的斷裂，甚至有時候也會主動剪斷肋骨以便于手術操作。（3）切口疤痕組織的影響。包括皮膚、肌肉、皮下組織的疤痕及產(chǎn)生的無菌性炎癥，這些組織間的摩擦，神經(jīng)再生交織錯落也是造成術后慢性疼痛的原因之一。 肺部術后慢性疼痛的處理：（1）首先是用積極、正確、開朗的心態(tài)去面對。輕度的疼痛可以通過分散注意力，放松身心來緩解，如參加感興趣的活動、聽音樂、有節(jié)律的按摩、指導想象有正向效果的事物等。另外，舒適的周圍環(huán)境，適宜的溫濕度均可促進患者身心愉悅，從而有利于減輕疼痛。（2）若上述方法仍不管用，疼痛已影響日常的睡眠、工作、生活時，也不能咬牙熬著，應求助于醫(yī)生，進行積極的處理。首先還是正確、恰當、合理的使用止痛藥物，不要盲目亂用藥，止痛藥物分為很多等級，不恰當?shù)挠盟幙赡軐е鲁砂a。其次，包括針灸、中藥等治療方法也可以嘗試，中醫(yī)的止痛方法對慢性疼痛往往會收到較好的效果。（3）嚴重的患者可以尋求疼痛科的幫助，使用包括神經(jīng)阻滯等方法進行鎮(zhèn)痛。

手術是件可怕的事情嗎？從情感角度來說，不管是接受手術的當事人還是親屬，心里的第一反應都是很可怕，一聽到自己或者至親要做手術，估計心里頭都會咚咚咚跳半天，心理素質(zhì)弱一點的人，還可能會當場驚慌失措甚至號啕大哭?？墒鞘中g真的那么可怕嗎？實際上，隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術的不斷進步，手術的安全性已經(jīng)大大提升，手術所帶來的創(chuàng)傷和并發(fā)癥，也比以前有了明顯改善?？墒遣还芗夹g上面怎樣地進步，并不能改變手術在心理上的可怕性。這種害怕很大程度上來源于情感上的恐慌，而人之所以恐慌，其實主要原因不外乎對事情的不了解，對于未知事物的擔憂，對于事情不確定性的恐懼。今天，我們將從六個方面來詳細分解，接受腫瘤手術可能會面臨哪些考驗和風險，都應該怎樣去應對。我們的目的是希望為您提供一份腫瘤外科治療的路線圖，讓您在迷茫和焦慮中更快地找到方向。今天聚焦的是腫瘤手術，其實其它手術也有很大的相似性，本文也許可以做為一種參考。第一道考驗就是短時間面臨巨大心理壓力的挑戰(zhàn)。腫瘤的診斷往往很突然，大多數(shù)人心里都沒有準備，因而往往覺得無法接受。就比如肺癌，多數(shù)人在診斷之前都會沒有任何征兆，而確診的消息無異于一場晴天霹靂，對于患者，甚至于整個家庭，都會是一場不小的災難。尤其對于患者本人，多數(shù)病患都是在毫無準備的情況下得知自己患上癌癥。人在突然之間面臨死亡的威脅，雖然死亡的事實可能在未來很長一段時間都不會發(fā)生，但是畢竟第一反應還是感覺自己被判了‘‘死緩’’，那么人最可能的第一反應就是驚懼不已，最開始不愿意相信事實，對于突如其來的癌癥診斷充滿抗拒，但接下來內(nèi)心又有一種恐懼和絕望，很多人對惡性腫瘤有不同程度的片面認識，覺得癌癥是“不可救藥”的絕癥，自己的余生都已經(jīng)沒有了希望和意義。這種恐懼，就像孩子們害怕黑暗一樣，黑暗本身并沒有那么可怕，但對黑暗的未知和不確定感，以及因此引起的可怕想象才是最令人擔憂的。當冷靜下來，患者心里又會出現(xiàn)一種悔恨感，“為什么偏偏是自己呢？”、“如果當初沒有抽煙，也許就不會得這種病了”、“ 為什么沒有早點去看呢”’。由此伴隨的，往往還有對整個家庭的歉意，覺得自己可能會增加兒女和伴侶的經(jīng)濟負擔，也可能因為不能好好照顧他們而充滿歉意。對于患者的家屬而言，雖然自身面臨的生命威脅感沒有那么強烈和直接，但是多多少少還是會有感同身受的感覺。更主要的心理壓力可能是一方面需要直接面對真實病情，又需要同時想方設法安撫患者的情緒，很多人都想著要瞞住患者本人，不想他們知道太多自身的病情，從而避免直接面對那么大的壓力。醫(yī)生跟患者親屬的溝通通常都是非常直接明了的，會毫不客氣地告知患者的真實情況。每一次告知可能都會給家屬增加一份壓力和悲傷，因此，家屬實際上才是真正面對所有壓力的主力軍。但與此同時，出于對患者愛護，又不想表現(xiàn)出自己內(nèi)心的壓力，難免需要在患者面前強顏歡笑，安撫患者情緒，鼓勵患者去振作。每天都要拿捏好陪伴患者的狀態(tài)，計劃好有哪些事情需要偽裝好，哪些事情應該慢慢讓患者了解……另一方面，在中國，家屬還經(jīng)常需要代替患者去尋找優(yōu)秀的治療團隊并且做出治療的選擇。這就要求家屬在短時間內(nèi)盡可能多的了解腫瘤疾病相關的知識，了解國內(nèi)或者本地區(qū)的醫(yī)療資源，盡可能的去尋找質(zhì)量更好的、更有保證的醫(yī)療服務機構。而很多治療又充滿不確定性，醫(yī)生也不會給出非常確定的答案，所以，作為家屬心理所承受的那種無力感和無助感都可想而知（具體的情況我們將在第二條考驗里面討論）。第三方面，作為普通的家庭，很多人都不得不面對巨大經(jīng)濟壓力的現(xiàn)實。隨著腫瘤治療技術的不斷進步，療效的不斷提高，相應的治療費用也在不斷上漲，所謂最低的費用獲得最好的醫(yī)療服務早已是癡心妄想。因此，在治療決策之前，經(jīng)濟方面的考量所占比重也越來越高。建議: 首先是要穩(wěn)定和調(diào)整好自己的心態(tài)，冷靜正確去面對所有的現(xiàn)實。然后再以客觀的角度去仔細思考現(xiàn)狀，盡量要做出與現(xiàn)實吻合的決定，而不是慌慌張張拿主意。其次，也要確保自身的健康狀態(tài)，因為腫瘤的治療往往是個長期拉鋸戰(zhàn)，耗時耗力，保證自身的健康是必不可少的。最后，還要做好經(jīng)濟上的準備，盡早調(diào)配好自己能找到的所有資源。不管面臨怎樣的悲痛和壓力，都不要放棄內(nèi)心最大的力量，那就是“希望”。當感覺一個人應付有些吃力的時候，尋找比你明智的人的幫助，也不失為一種很好的辦法。當然，尋找?guī)椭^對不是病急亂投醫(yī)，有些人除了徒增煩勞以外其實幫不上什么忙。第二道考驗就是針對腫瘤病情做出明智選擇的壓力。因為以前對健康的忽視，很多人也沒有腫瘤這方面的知識儲備，可是，因為治療的需要，又要求病人和家屬要在很短的時間內(nèi)充分了解病情并且做出治療的選擇，真的是一件時間緊任務重的事情，對很多知識和時間都很有限的人來說，這簡直就是“不可能完成的任務”。但是，不要緊，且聽我們?yōu)槟灰换?。腫瘤是最近這些年才受到重視的一種疾病，隨著經(jīng)濟的發(fā)展、環(huán)境污染的加重和人們壽命的延長，腫瘤的發(fā)病率也越來越高，已經(jīng)成為了威脅人們健康的主要殺手。與一般的心腦血管疾病、感染性疾病不同，腫瘤診治的專業(yè)性很強，很多基層醫(yī)院的醫(yī)生在這方面的知識儲備都有欠缺，再加上腫瘤初次治療會對整個預后療效有至關重要的影響，因此，很多學者建議，初次發(fā)現(xiàn)腫瘤的病人應盡量去大型的醫(yī)院，尤其是腫瘤專科醫(yī)院就診。當然，去了大型醫(yī)院不代表一定就能遇到很好的?？漆t(yī)生，這就要求您對當?shù)氐尼t(yī)療資源有一些初步的了解，至于如何找到最適合病情的醫(yī)生，這個問題比較深奧，我們后續(xù)將會另外撰文進行探討。找到了合適的醫(yī)院和醫(yī)生以后，接下來就是要進行腫瘤的確診和初步分期。大型醫(yī)院經(jīng)常會人滿為患，這個檢查過程會持續(xù)好幾天甚至更久，但是這也沒有更好的辦法，因為醫(yī)療資源都是公平的，誰都很重要，但是誰也沒有特別的優(yōu)先通道。腫瘤的確診和初步分期是所有治療開始的基礎，沒有完成這些之前，后續(xù)的治療都只能是空談。在等待完成檢查的過程中，我們也不能閑下來，學習一下腫瘤的科普知識還是有必要的，學習的途徑很多，通過網(wǎng)絡是最直接高效的方式，但是這些知識往往都是很粗淺和籠統(tǒng)的，萬萬不可硬往自己身上套，在學習的過程中好好總結(jié)心中的疑問，然后再與主診的醫(yī)生深入溝通，這樣才是正確的學習方式。但是醫(yī)生的溝通時間往往都很有限，不可能陪著你嘮家常，所以精簡扼要的提問是很有必要的。等到檢查完成，病情大概搞清楚了，就到了治療決策的時間。相信在這個過程中，您與主診醫(yī)生也有了幾次打交道的經(jīng)歷，對他的學識和能力也有了基本的判斷。因為腫瘤的知識很復雜，要想短時間內(nèi)搞清楚并且做出專業(yè)判斷，對患者和家屬來說都是不可能實現(xiàn)的。所以，接下來要做的事情，首要的是決定是否相信眼前這家醫(yī)院和主診醫(yī)生的專業(yè)能力和服務，這個時候要做到“疑人不用，用人不疑”。接下來要做的就是和醫(yī)生來一次坦誠的溝通，依靠對方的專業(yè)知識，結(jié)合自身的實際情況，決定手術的必要性、手術可能帶來的療效、手術可能的危險性和應對措施，以及手術以后需要怎樣的治療。其實很多醫(yī)生很歡迎與患者和家屬進行理性深入的溝通，這樣一來，彼此都會放心很多，雙方的治療信心也會增強很多。做出治療的選擇往往是個很糾結(jié)的過程，所有人都希望病患能獲得“最好的治療”，正是由于有了這樣的壓力，才會使得選擇過程變得份外艱難。家屬受限于自身的醫(yī)學知識不夠和親情的壓力，醫(yī)生受限于過大的醫(yī)療風險和法律風險，開始的時候雙方都會很小心地去表達自己的觀點。在目前的醫(yī)療體系下面，醫(yī)生往往都是站在建議者和執(zhí)行者的位置，而患者和家屬才是最終的決定者，所以，最后的決定往往只有患者和家屬才能作出。其次，所謂“最好的治療”其實很難去定義，因為所有的治療都可能是雙刃劍，總有一定幾率出現(xiàn)預期以外的結(jié)局，如果以結(jié)局去推導過程，其實很多治療過程都未必就是好的，但在結(jié)局出現(xiàn)之前，誰也不會知道當初的選擇是否是好的，更不用說是否是“最好的”。因此，在作出治療選擇的時候，把期望定在“合適”這樣一個位置，無論對于決定者還是執(zhí)行者，可能都會更合理一些。在當前的醫(yī)療條件和當前的病情面前，作出適合當時狀況的選擇，就會是明智之選。建議:首先，尋找當?shù)貎?yōu)勢的醫(yī)療資源和合適的醫(yī)生。其次，耐心完成所有檢查，明確腫瘤診斷和初步分期。再者，學習必要的科普知識，整理好心中疑問，與醫(yī)生進行必要的交流。最后，與醫(yī)生理性坦誠交流，綜合所有信息做出“合適”的選擇。第三道考驗則是幫助患者調(diào)整心理狀態(tài)和身體狀態(tài)，平靜面對手術的挑戰(zhàn)。手術對于患者本人來說，心理和身體都會面臨雙重的挑戰(zhàn)。在手術之前，心理的挑戰(zhàn)才是更主要的問題。尤其是越臨近手術日，每個人都會越來越緊張和恐懼，這個時候，請主刀醫(yī)生多安慰講解幾句，往往能起到定心丸的作用，其次就是讓旁邊手術后的病友現(xiàn)身說法，常常能讓當事人心中更有底。再者，讓最了解他的人去經(jīng)常陪伴一下，多聊聊天也是有效的方式，還有就是安排當事人做一些喜歡的事情，分散注意力也是很好的辦法。如果患者是個很理性有主見的人，稍微了解一些手術具體的情況，也會有些許幫助。解決了心理問題，做好身體上的調(diào)節(jié)會直接影響術后康復的速度，這個時候，常常需要去借助醫(yī)生和護士姐姐的指導和幫助，甚至還會有護工的幫忙。所以，不要忽視了醫(yī)院里面任何一個人的存在，從一開始就要善待周圍所有的人，他們都會在你最需要的時候起到作用。要相信，積德行善最終都會得到該有的回報。其實，對于絕大多數(shù)接受全麻手術的病人，他們的體會大概如下:從病房被推到手術室，自己從推床爬到手術臺上面，醫(yī)生護士開始給你打針、吸氧。然后很快就什么都不知道了……過了不知道多久，然后就醒了，會被告知手術很成功……然后就被推回病房了……只能說大部分人還來不及體驗，事情就結(jié)束了，甚至連感嘆的機會都沒有。建議：手術之前注意調(diào)整心理狀態(tài)，正確面對可能帶來的風險和痛苦；術前調(diào)整好身體狀態(tài)會直接影響到術后康復的速度和最終的結(jié)果，所以絕對不可忽視。第四道考驗就是正確面臨手術可能帶來的意外和風險的挑戰(zhàn)。手術的風險就在于它的不確定性，每個參與的人都是滿懷著好意并且全力以赴地去做這件事情，但是不代表每一次都必然會有預期的結(jié)果。事與愿違也是一種結(jié)局，雖然幾率很低，但是總有發(fā)生的可能性。簡單來說，手術的風險主要分為兩個部分，一個是風險與自身原有的健康狀況有關，比如自身原來就有的一些疾病，包括心腦血管疾病、內(nèi)臟器官的疾病，甚至一些過敏之類的特殊體質(zhì)，如果這些毛病都沒有，平時體質(zhì)也很棒，那么恭喜你，這方面的風險其實非常非常低。另一個，就是手術本身帶來的風險，畢竟是在肉身上動刀，難免會帶來各種損傷，還有出血，感染等等可能性。一般來說，手術量大的醫(yī)院，醫(yī)生在預防并發(fā)癥方面的經(jīng)驗會更豐富，即使不幸出現(xiàn)了這些并發(fā)癥，醫(yī)生相應的對策也會更及時更準確。當然，偶爾也會發(fā)生一些超出人力所能及范圍的并發(fā)癥，比如大出血、器官功能衰竭……。其實，在簽署手術知情同意書的同時，患者與醫(yī)生已經(jīng)構建了深度的同盟協(xié)議，大家早已經(jīng)是同一條戰(zhàn)船上的戰(zhàn)友，不到最后一刻，醫(yī)生都是不會放棄的。所以，其實不管遇到怎樣的風險，家屬能做的都應該是無條件信任，可能對于有些情況很難完全做到，但在治療過程中，這都將是最優(yōu)的選擇。建議：既然選擇了相信眼前的醫(yī)院和醫(yī)生，就最好將信任進行到底，盡力配合和相互理解將會是一個比較好的選項。第五道考驗是術后康復過程中的身體挑戰(zhàn)。手術其實只是第一道關卡，術后的康復過程才是對患者最大的考驗。對于第三道考驗中執(zhí)行比較好的患者，身體狀況如果調(diào)整得比較好，那么術后恢復起來會相當順利。術后早期進行恰如其分的疼痛控制，會讓后續(xù)的功能鍛煉輕松不少。接下來，就是在護士醫(yī)生的指導下按部就班地進行必要的功能恢復鍛煉，這個過程里面，護士起到的作用會更突出。因為外科醫(yī)生多數(shù)時間都會呆在手術室，實際上的操作主要都是靠圍繞在病房的護士，甚至護工來完成。有時候，熱心的病友也會時不時來冒個泡。所以，這個時候，你當初對病房所有人的善意，都會得到相應的回報?；謴偷倪^程不一定會一帆風順，打起精神來細致周密地觀察，及時向相應的人員求助，這是每個陪伴在病人左右的人最該做的事情。這也是對親人體力和腦力的雙重考驗，也是最能讓人體驗親情的過程，很多人會因此對自己和周圍的人有全新的認識，也有的人會從中找到生活的真諦，所以，千萬不要隨便錯過哦。建議：術后康復需要患者本人的努力為主，護士醫(yī)生的指導、家屬的鼓勵和幫助為輔，盡可能地多得到一些指導，多獲得一些幫助，會對患者恢復很有益處。第六道考驗還有術后抗腫瘤鞏固治療的挑戰(zhàn)。腫瘤手術與一般手術的不同之處在于，一個是手術中的切除干凈程度，醫(yī)學術語叫做“根治性”，這將直接影響到手術的療效。另一個則是術后可能需要進一步的鞏固治療，或者叫做輔助治療，具體可能是化療、放療、靶向治療……，因人而異。醫(yī)生會根據(jù)具體的情況，制定后續(xù)的治療方案，但是不管怎樣治療，惡性腫瘤始終存在復發(fā)的可能性，而且，隨著時間的推移，腫瘤的治療在后面會變得越來越復雜。但是，不管什么時候，外科醫(yī)生都將會是重要的參與者。所以不要以為，手術完成了就和外科醫(yī)生沒有關系了，其實恰恰相反，手術只是你們關系的開始，在以后的生命旅程里，外科醫(yī)生都將會是你身體健康重要的守護者。建議：手術后第一時間與主刀醫(yī)生溝通，了解病情；術后盡早制定合適的治療方案，加強和鞏固手術的療效，努力讓患者能有更大幾率獲得更持久的生存。很多事情的發(fā)生，或者終究無法避免，與其消沉，不如笑臉應對。于絕境中尋找希望，于困難中發(fā)現(xiàn)辦法，相信彩虹會在風雨后，這才是生活該有的態(tài)度。在腫瘤手術的過程里，明確各自的分工和定位，專業(yè)的東西交給專業(yè)人士，盡最大努力做好自己能做的每一件事情，相信最終一定能收獲自己希望的結(jié)果?，F(xiàn)實總在考驗我們，但也在同時成就我們每一個人。我是正醫(yī)官，我愛這個世界。