延邊大學(xué)附屬醫(yī)院

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公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 早產(chǎn)
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單胎、胎膜完整的自發(fā)性早產(chǎn)防治指南 （2024版）解讀一.?早產(chǎn)是指妊娠滿28周至不足37周間分娩者。分為自發(fā)性早產(chǎn)和治療性早產(chǎn)。?二.2024年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會制定了針對單胎妊娠、胎膜完整的自發(fā)性早產(chǎn)的防治指南，包括18條推薦意見。?1.早產(chǎn)的分類（1）晚期早產(chǎn)：即妊娠34-＜37周的分娩，占早產(chǎn)的70%；（2）中期早產(chǎn)：即妊娠32-＜34周的分娩，占早產(chǎn)的13%；（3）極早產(chǎn)：即妊娠28-＜32周的分娩，占早產(chǎn)的12%；（4）超早產(chǎn)：即妊娠＜28周的分娩，占早產(chǎn)的5%。?2.高危因素：（1）有晚期流產(chǎn)和（或）早產(chǎn)史者，再次妊娠早產(chǎn)風(fēng)險增加2.5-6.0倍。前次早產(chǎn)孕周越小，再次妊娠的風(fēng)險越高。早產(chǎn)后有足月分娩者，不屬于早產(chǎn)高危人群。?（2）妊娠中期經(jīng)陰道超聲檢查子宮頸長度（cervicaillength,CL）縮短者（早產(chǎn)獨立危險因素），妊娠16-28周期間宮頸管長度（CL）小于2.5cm，早產(chǎn)風(fēng)險明顯增高，可作為早產(chǎn)的預(yù)測指標(biāo)。本指南不推薦對早產(chǎn)低風(fēng)險人群在妊娠中期常規(guī)經(jīng)陰道超聲篩查CL。?推薦1：對有早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)史的孕婦，妊娠16-24周使用標(biāo)準(zhǔn)方法經(jīng)陰道超聲測量CL，CL≤25mm可診斷為子宮頸縮短。?推薦2：對無早產(chǎn)高危因素者，妊娠中期行腹部超聲檢查胎兒結(jié)構(gòu)時可初步觀察子宮頸形態(tài)和長度，對可疑異常者進(jìn)一步經(jīng)陰道超聲測量CL。?（3）有宮頸手術(shù)者（錐切、LEEP手術(shù)等）。?（4）年齡過小或過大（小于17歲或大于35歲）。?（5）妊娠間隔過短或過長（小于6個月或大于60個月）。?（6）過度消瘦或肥胖（BMI小于19或大于30或孕前體重小于50KG）。?（7）多胎妊娠。?（8）輔助生殖技術(shù)妊娠。?（9）胎兒染色體或羊水量異常。?（10）有妊娠并發(fā)癥或合并癥者：子癇前期、子癇、產(chǎn)前出血、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠期糖尿病、甲狀腺疾病、合并嚴(yán)重心肺疾病、自身免疫性疾病、急性傳染病等，早產(chǎn)風(fēng)險增加。?（11）有不良嗜好者：如有吸煙，飲酒或吸毒不良嗜好者。?三、早產(chǎn)的預(yù)防?1.早產(chǎn)的一般預(yù)防推薦3：妊娠早期標(biāo)準(zhǔn)化測量頂臀長（CRL），依據(jù)CRL確定胎齡。同時，妊娠早期超聲檢查還應(yīng)排除多胎妊娠，如果是雙胎，應(yīng)確定絨毛膜性，分類管理（見雙胎指南）；提倡在妊娠11-13+6周測量胎兒頸部透明層厚度，有助于了解胎兒非整倍體風(fēng)險及部分嚴(yán)重畸形。?推薦4：第1次產(chǎn)前檢查時即應(yīng)詳細(xì)了解高危因素，以便盡可能針對性預(yù)防；宣教健康生活方式，避免吸煙飲酒；體重管理。使妊娠期體重增加合理。?2.早產(chǎn)藥物預(yù)防對于有早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)史者，予以孕酮預(yù)防早產(chǎn)。?推薦5：對有早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)史者，推薦妊娠16周開始陰道用微?；型?00mg/d，或陰道用孕酮凝膠90mg/d，至妊娠36周。?推薦6：對于無早產(chǎn)史，但妊娠24周前經(jīng)陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮頸縮短（CL≤25mm）者，推薦陰道用微粒化孕酮200mg/d，或陰道用孕酮凝膠90mg/d，至妊娠36周。?3.子宮頸環(huán)扎術(shù)預(yù)防早產(chǎn)推薦7：對晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史≥3次者，妊娠早期（頸部透明層厚度檢查后）可行預(yù)防性子宮頸環(huán)扎術(shù)。?推薦8：妊娠中期經(jīng)陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮頸縮短的孕婦，陰道用孕酮后子宮頸仍然持續(xù)縮短者，或妊娠中期CL≤10mm者，推薦行子宮頸環(huán)扎術(shù)。?推薦9：對于無痛性子宮頸擴張、羊膜囊暴露于子宮頸外口、妊娠＜28周的孕婦，初步排除子宮頸環(huán)扎術(shù)禁忌癥后，建議考慮行緊急子宮頸環(huán)扎術(shù)。?推薦10：對于實施緊急子宮頸環(huán)扎術(shù)的孕婦，推薦聯(lián)合使用抗生素（抗生素對革蘭陽性和革蘭陰性細(xì)菌及支原體均有效）防治病原微生物感染，密切觀察感染臨床表現(xiàn)；同時應(yīng)用宮縮抑制劑、臥床休息。?推薦11：實施子宮頸環(huán)扎術(shù)前需要排除手術(shù)禁忌癥，包括絨毛膜羊膜炎、胎盤早剝、胎膜早破、胎兒窘迫、胎兒嚴(yán)重畸形或染色體異常、死胎等。?4.小劑量阿司匹林預(yù)防早產(chǎn)推薦12：在早產(chǎn)高發(fā)地區(qū)，妊娠12周后可給予小劑量阿司匹林口服，預(yù)防早產(chǎn)。?5.尚無證據(jù)支持的早產(chǎn)預(yù)防方法臥床休息、富含W3脂肪酸或富含蛋白質(zhì)的飲食、監(jiān)測宮縮、篩查遺傳學(xué)或活動性易栓癥、篩查并治療細(xì)菌性陰道病對于早產(chǎn)的預(yù)防效果尚無證據(jù)支持。四、早產(chǎn)的診斷1.早產(chǎn)臨產(chǎn)：妊娠滿28周-＜37周，出現(xiàn)規(guī)律宮縮（每20分鐘內(nèi)4次或每60分鐘內(nèi)8次），同時子宮頸進(jìn)行性縮短（子宮頸縮短≥80%），伴有宮口擴張，則診斷為早產(chǎn)臨床。2.先兆早產(chǎn)：妊娠滿28周-＜37周，孕婦雖有上述規(guī)律宮縮，但子宮頸尚未擴張，而經(jīng)陰道超聲測量CL≤20mm則診斷為先兆早產(chǎn)。五、早產(chǎn)治療1.宮縮抑制及治療早產(chǎn)推薦13：對于先兆早產(chǎn)或早產(chǎn)臨產(chǎn)，需行促胎肺成熟治療，需宮內(nèi)轉(zhuǎn)運至有早產(chǎn)兒救治條件的醫(yī)療機構(gòu)分娩者，或需用硫酸鎂保護胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)者，推薦應(yīng)用宮縮抑制劑，但療程不超過48h。宮縮抑制劑主要包括以下幾種：（1）鈣通道阻滯劑：硝苯地平，ROCG推薦起始劑量20mg口服，后每次10-20mg，3-4次/天。根據(jù)宮縮調(diào)整劑量，可持續(xù)48h。（2）縮宮素受體拮抗劑：阿托西班，首劑6.75mg靜滴，后300ug/min維持3h，然后100ug/h至45h。（3）前列腺素抑制劑：吲哚美辛，32周前早產(chǎn)，首劑50-100mg口服/陰道/直腸給藥，后25mg/6h，可維持48h。（4）B2腎上腺素能受體興奮劑：利托君，首劑50-100ug/min靜滴，每10min增加50ug/min，至宮縮停止，最大劑量不超過250ug/min，共48h。?2.硫酸鎂保護胎兒腦神經(jīng)推薦14：妊娠34周前早產(chǎn)臨床或擇期剖宮產(chǎn)術(shù)在即（最好在分娩前4h內(nèi)），推薦應(yīng)用硫酸鎂保護胎兒神經(jīng)系統(tǒng)。使用方法：硫酸鎂4g靜脈滴注（30-60min滴完），可以1.0g/h的速度維持靜脈滴注至分娩（不超過12h）或不維持給藥。3.糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟推薦15：對妊娠24-34+6周，估計1周內(nèi)早產(chǎn)或早產(chǎn)臨產(chǎn)者，推薦使用1個療程地塞米松或倍他米松。如果1周內(nèi)未分娩，而再次出現(xiàn)早產(chǎn)表現(xiàn)，可給予第2個療程，一般不使用第3個及更多療程。4.抗生素推薦16：不推薦使用抗生素預(yù)防胎膜完整的自發(fā)性早產(chǎn)。5.產(chǎn)時處理及分娩方式推薦17：對有轉(zhuǎn)診條件的早產(chǎn)孕婦，轉(zhuǎn)診到有早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機構(gòu)分娩。產(chǎn)程中加強胎心監(jiān)護有助于識別胎兒窘迫，盡早處理；分娩鎮(zhèn)痛以硬脊膜外阻滯麻醉鎮(zhèn)痛相對安全；不提倡常規(guī)側(cè)切，液不支持沒有指征的產(chǎn)鉗助產(chǎn)；對臀位特別是足先露者應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)卦绠a(chǎn)兒治療護理條件權(quán)衡利弊剖宮產(chǎn)術(shù)的利弊，因地制宜選擇分娩方式。推薦18：早產(chǎn)兒出生后延長斷臍時間≥120s，同時盡快擦干皮膚、保暖。
妊娠中期宮頸長度與早產(chǎn)（二）：為什么妊娠24周前宮頸長度≤25mm如此重要？此為第二篇需向患友們分享的關(guān)于妊娠中期宮頸長度與早產(chǎn)關(guān)系的研究。????在上一次的分享中，我們重點關(guān)注了中國女性妊娠18--22周正常的宮頸管長度情況及其與早產(chǎn)的關(guān)系，這一次分享的是1996年由JDIams教授發(fā)表在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志的一個多中心的研究，這個研究的結(jié)果之一“宮頸長度不超過25毫米的婦女與宮頸長度超過25毫米的婦女在妊娠持續(xù)時間上的差異顯著，并且隨著妊娠的進(jìn)展而繼續(xù)擴大”被包括美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(ACOG)、英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)會（RCOG）及國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)等國內(nèi)外許多組織制定早產(chǎn)、宮頸機能不全及宮頸環(huán)扎相關(guān)指南或?qū)＜夜沧R所參考、引用。????我們一步步來剖析一下這項研究的結(jié)果。????這是一項在美國10家大學(xué)附屬醫(yī)院進(jìn)行的研究，研究的人群是單胎、妊娠約24周和28周時采用經(jīng)陰道超聲測量宮頸長度的女性，研究的主要結(jié)果評價指標(biāo)是35周前早產(chǎn)（圖1）。????在這項研究中，2915名女性在妊娠約24周時接受了經(jīng)陰道超聲測量宮頸長度，其中2531名女性在大約28周時再次接受了檢查。在24周時接受檢查的婦女中，有126例（4.3%）發(fā)生了35周前的自發(fā)性早產(chǎn)。宮頸長度在24周時平均為35.2mm，28周時平均為33.7mm，早產(chǎn)的相對風(fēng)險隨著宮頸長度的縮短而增加。??我們發(fā)現(xiàn)，與上一篇中國女性人群18--22周平均宮頸管長度相比，美國女性人群24周的平均宮頸長度要更短、并且5%分位及10%分位的孕婦宮頸管長度也更短。這兩個研究在24周前宮頸長度之間的差異可能得原因也許是香港學(xué)者的研究中孕婦測量宮頸管長度孕周更小所致。另外，可以發(fā)現(xiàn)初產(chǎn)婦的宮頸相對經(jīng)產(chǎn)婦更短（圖2）。????????當(dāng)與24周時宮頸長度≥40mm的孕婦相比時，宮頸長度越短，其35周前早產(chǎn)的風(fēng)險比越高（即早產(chǎn)風(fēng)險更高），詳見（圖3）。????24周時，宮頸長度＞25mm的患者與宮頸長度≤25mm的患者繼續(xù)妊娠情況比例及比較結(jié)果見（圖4）。從圖中可以看到，宮頸長度≤25mm的患者繼續(xù)妊娠的比例明顯低于宮頸長度＞25mm的患者。另外，研究發(fā)現(xiàn)宮頸長度每增加1mm，早產(chǎn)風(fēng)險降低約10%。此外，28周時宮頸短于24周的患者早產(chǎn)比例為4.2%，而兩次測量無縮短的患者早產(chǎn)比例僅為2.1%。????從（圖5）展示24周及28周時，不同宮頸長度在預(yù)測35周前早產(chǎn)的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值情況。從中我們可知道：（1）所有孕婦35周前早產(chǎn)比例為4.3%。（2）24周時宮頸長度≤25mm的患者35周前早產(chǎn)的陽性預(yù)測值為17.8%，陰性預(yù)測值為97.0%。（3）從表中我們也可以看到進(jìn)行宮頸長度檢測中，觀察到宮頸漏斗形成的在預(yù)測35周前早產(chǎn)的陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值與宮頸長度≤25mm相當(dāng)。這個研究同樣提示我們除關(guān)注宮頸長度外，同時關(guān)注宮頸漏斗形成的情況亦十分重要。
哪些原因可能會誘發(fā)早產(chǎn)？懷胎十月，瓜熟蒂落，是每個孕育寶寶的家庭都希望的圓滿結(jié)果，然而因為種種原因，有些寶寶尚未足月就提前降生，這種現(xiàn)象在醫(yī)學(xué)上稱為早產(chǎn)。我國目前對早產(chǎn)的孕周界定是，妊娠達(dá)到28周但不足37周的分娩。根據(jù)早產(chǎn)的發(fā)生時間，可分為早期早產(chǎn)（孕28～31+6周）、中期早產(chǎn)（孕32～33+6周）和晚期早產(chǎn)（孕34～36+6周）。根據(jù)發(fā)生原因的不同，早產(chǎn)可以分為自發(fā)性早產(chǎn)和治療性早產(chǎn)。自發(fā)性早產(chǎn)是指未足月自發(fā)出現(xiàn)宮縮和宮口擴張，導(dǎo)致胎兒提前娩出；治療性早產(chǎn)是指母體或胎兒的健康原因不允許繼續(xù)妊娠，為保證母嬰安全而提前終止妊娠。由于早產(chǎn)兒全身各系統(tǒng)功能發(fā)育尚不成熟，出現(xiàn)健康問題的風(fēng)險遠(yuǎn)超足月兒，所以，了解早產(chǎn)原因，進(jìn)一步降低早產(chǎn)風(fēng)險，是非常有必要的。哪些原因可能會誘發(fā)早產(chǎn)？早產(chǎn)的危險因素很多，主要分為母體因素和胎兒因素兩大方面。1、母體因素①既往病史：有早產(chǎn)史、反復(fù)流產(chǎn)史、晚期流產(chǎn)史，或妊娠間隔時間過短等情況。②子宮異常：如雙角子宮、子宮頸長度過短、縱隔子宮、子宮頸松弛、子宮肌瘤等，這些異?？赡苡绊懱赫０l(fā)育并導(dǎo)致早產(chǎn)。③妊娠合并癥：如妊娠期高血壓疾病、妊娠合并心臟病、甲狀腺疾病、妊娠糖尿病等，有這些情況也易出現(xiàn)早產(chǎn)。④感染：尤其是絨毛膜羊膜囊的感染、下生殖道感染等，是導(dǎo)致自發(fā)性早產(chǎn)的重要因素。⑤宮腔過度擴張：如雙胞胎、三胞胎等多胎妊娠，羊水過多等導(dǎo)致子宮的宮腔壓力高，子宮肌肉伸展過度，也是早產(chǎn)的常見原因。⑥胎盤及臍帶因素：胎盤功能不全、前置胎盤、胎盤早剝、臍帶過短、臍帶扭轉(zhuǎn)等情況，也容易引發(fā)早產(chǎn)。⑦不良生活習(xí)慣：如酗酒、吸煙、長期熬夜、飲食無規(guī)律等，會加大早產(chǎn)幾率。2、胎兒因素如存在先天異常、生長受限、胎兒感染和胎兒窘迫等。此外，早產(chǎn)還與孕期勞累顛簸、情緒經(jīng)常波動、精神過度緊張、體重過輕或過重等密切相關(guān)。針對可能出現(xiàn)早產(chǎn)的情況，大家在孕期要做好高危妊娠篩查，一旦出現(xiàn)了異常癥狀，一定要及時就醫(yī)。