于世賓
副主任醫(yī)師 教授
科主任
口腔科劉一帆
主治醫(yī)師
3.7
口腔科王美青
主任醫(yī)師 教授
3.6
口腔科張勉
副主任醫(yī)師 副教授
3.5
口腔科劉曉東
副主任醫(yī)師 副教授
3.5
口腔科張婧
副主任醫(yī)師 副教授
3.5
口腔科鹿蕾
副主任醫(yī)師
3.5
口腔科張淵
主治醫(yī)師 講師
3.4
口腔科王濤
主治醫(yī)師
3.4
口腔科焦凱
主治醫(yī)師 副教授
3.4
楊鴻旭
主治醫(yī)師 講師
3.4
口腔科陳曉華
主治醫(yī)師
3.4
口腔科張璇
醫(yī)師
3.4
口腔科軒詩(shī)杰
醫(yī)師
3.4
口腔科郭少雄
醫(yī)師
3.4
在日常門(mén)診中,常碰到很多患者是因面部不對(duì)稱(俗稱臉歪、下巴歪、下頜偏斜或大小臉等)前來(lái)就診,其中以年輕女性為主,大多數(shù)都是在照相或照鏡子時(shí)發(fā)現(xiàn)自己有面部不對(duì)稱,隨后從互聯(lián)網(wǎng)渠道(如百度、小紅書(shū)、知乎等)或其他醫(yī)院醫(yī)生處了解到面部不對(duì)稱的相關(guān)信息,懷疑跟關(guān)節(jié)病有關(guān)而前來(lái)就診。事實(shí)上,目前接診的上述患者中80%以上的面部不對(duì)稱都跟關(guān)節(jié)沒(méi)有關(guān)系,大多數(shù)都是輕微的面部不對(duì)稱,幾乎不需要治療。實(shí)際上,沒(méi)有一個(gè)人的面部?jī)蓚?cè)是絕對(duì)對(duì)稱的,因而對(duì)于一般人而言,面部一定程度的不對(duì)稱是正常并且可以接受的,但其不對(duì)稱率小于10%,當(dāng)超過(guò)10%則認(rèn)為屬于不對(duì)稱畸形。針對(duì)影響下頜骨及頦點(diǎn)的不同類型的不對(duì)稱畸形對(duì)于容貌吸引力的研究表明,超過(guò)10mm的下頜骨/頦點(diǎn)的不對(duì)稱被認(rèn)為是嚴(yán)重的,常需進(jìn)行手術(shù)矯正,而當(dāng)不對(duì)稱在5mm以內(nèi)時(shí),常常沒(méi)有手術(shù)矯正的必要。對(duì)于面部不對(duì)稱的分類較為復(fù)雜,本文僅根據(jù)臨床常見(jiàn)病因做簡(jiǎn)單分類,力求通俗易懂,具體分類可以見(jiàn)下圖。即上下頜前牙中線不齊,或前牙中線與面中線不齊。多因一側(cè)牙齒缺失、阻生、前牙腭舌側(cè)移位、前牙多生牙或形態(tài)大小不一致導(dǎo)致牙弓不對(duì)稱引起。盡管上下頜前牙中線不一致,但面部外形左右對(duì)稱,頦部居中無(wú)偏斜,正中咬合和張閉口時(shí)均無(wú)偏斜。目前臨床上約10%的患者屬于這種類型,僅需行牙齒矯正即可解決。具體又可分為3種類型。第一種為咬合干擾型,是由局部因素如個(gè)別牙反合(地包天)、移位、伸長(zhǎng)、傾斜等造成咬合干擾,導(dǎo)致正中咬合時(shí)接觸到干擾的牙齒不舒服,下頜刻意偏向一側(cè),形成的功能性下頜偏斜。第二種為咬合代償型,多為長(zhǎng)期單側(cè)咀嚼,上牙弓咬合平面在水平向呈高低不平,下頜咬合時(shí)偏向一側(cè),從而導(dǎo)致牙中線不齊,下頜頦部偏離面中線。第三種為咬合習(xí)慣型,常因?yàn)樯涎拦M窄,下牙列在咬合時(shí)為達(dá)到最大咬合面積而習(xí)慣性的偏向一側(cè),形成一側(cè)后牙反合,另一側(cè)后牙覆蓋多大或鎖合。當(dāng)下頜放松(下頜姿勢(shì)位)和張口時(shí),頦部重點(diǎn)與面部中線一致,面部左右對(duì)稱無(wú)偏斜,當(dāng)閉口時(shí)下頜滑向一側(cè),此時(shí)頦部中點(diǎn)與面部中線不一致。1、單側(cè)髁突吸收主要見(jiàn)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和青少年特發(fā)性髁突吸收,患者髁突骨質(zhì)短期出現(xiàn)大量吸收缺損,造成髁突高度降低,下頜向患側(cè)偏斜,患側(cè)后牙咬合緊或者反合,對(duì)側(cè)后牙開(kāi)合。臨床上并不多見(jiàn),前者多伴有全身免疫系統(tǒng)疾病,并可累計(jì)身體其他關(guān)節(jié),后者發(fā)病原因不明,常僅有顳下頜關(guān)節(jié)處有癥狀。2、單側(cè)髁突增生一般為單側(cè)發(fā)病,增大的髁突使下頜向前下移位,頦部向健側(cè)偏轉(zhuǎn),臨床檢查于耳前區(qū)可以觸摸到增大的髁突。患者的外貌及口內(nèi)檢查與偏突頜畸形基本類似。從青春期開(kāi)始患病時(shí)多伴有上頜牙合平面的橫向傾斜,常表現(xiàn)為患側(cè)低于健側(cè)。影像學(xué)檢查可見(jiàn)患側(cè)髁突體積明顯增大,基本外形不變,髁突頸增長(zhǎng),升支高度增加,下頜骨體部形態(tài)與對(duì)側(cè)基本對(duì)稱或稍大。髁突肥大的發(fā)病原因仍不清楚,可能與內(nèi)分泌、創(chuàng)傷及感染等因素有關(guān)。髁突肥大的病理表現(xiàn)主要為髁突軟骨層的增厚。髁突肥大是一種自限性疾病,髁突的異常增生可以自行停止。3、單側(cè)髁突占位性病變髁突骨瘤、軟骨瘤及關(guān)節(jié)腔內(nèi)占位可使下頜偏向健側(cè),其臨床表現(xiàn)為偏突頜。單側(cè)或者雙側(cè)頜骨骨化纖維瘤等其他頜骨占位性病變也可導(dǎo)致顏面不對(duì)稱。4、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(1)可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)前移位。主要表現(xiàn)為張閉口時(shí)一側(cè)耳前區(qū)髁狀突外極凸出,而另一側(cè)耳前區(qū)髁狀突外極無(wú)明顯變化或者稍凹陷,在面型消瘦的患者中更明顯,常伴有開(kāi)口型偏擺和關(guān)節(jié)彈響。關(guān)節(jié)盤(pán)常發(fā)生前內(nèi)側(cè)移位,可能是由于翼外肌上頭牽拉所致。張口時(shí),患側(cè)髁突被關(guān)節(jié)盤(pán)擠壓向外側(cè)凸出,下頜先向患者偏斜,隨后繼續(xù)張口下頜恢復(fù)正中位置,開(kāi)口型向患側(cè)偏擺。簡(jiǎn)單點(diǎn)講,就是下頜在開(kāi)閉口過(guò)程中向患側(cè)偏斜,但在最大張口或閉口后頦點(diǎn)回到原始位置,與面中線一致。(2)不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)前移位。主要為關(guān)節(jié)絞鎖或不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)前移位所導(dǎo)致的張口受限,患側(cè)髁狀突被前移位的關(guān)節(jié)盤(pán)所阻擋而無(wú)法繼續(xù)張口,導(dǎo)致下頜向患側(cè)偏斜,閉口時(shí)恢復(fù)原來(lái)位置,雙側(cè)上下頜骨比較對(duì)稱一致。以上癥狀僅發(fā)生了關(guān)節(jié)盤(pán)的移位,且只在開(kāi)閉口運(yùn)動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)面部偏斜不對(duì)稱,閉口時(shí)下頜回到正中原始位置,面部恢復(fù)對(duì)稱,并不存在上下頜骨及關(guān)節(jié)的形態(tài)及大小的變化,非真性面部不對(duì)稱,一般關(guān)節(jié)癥狀治愈后即可恢復(fù)正常。1、上頜骨不對(duì)稱畸形臨床上較為罕見(jiàn),可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。常伴隨全面部不對(duì)稱畸形或顱頜面綜合征如半側(cè)顏面發(fā)育不全等,可能由于一側(cè)發(fā)育過(guò)度、一側(cè)發(fā)育不足或兩者皆有引起,雙側(cè)眶下孔基本不在同一水平位置上。2、下頜骨不對(duì)稱畸形臨床上絕大多數(shù)骨性偏斜均為下頜骨不對(duì)稱。根據(jù)國(guó)外學(xué)者Obwegeser的分類,主要包括:1)半側(cè)下頜肥大畸形;2)半側(cè)下頜伸長(zhǎng)畸形;3)前兩者的混合型。面部肌肉發(fā)育不對(duì)稱(如半側(cè)顏面萎縮),肌肉大小不對(duì)稱(如咬肌肥大癥、皮肌炎、或良性增生等),肌肉功能不正常均可導(dǎo)致顏面部部對(duì)稱畸形。
咬合可以通過(guò)兩種機(jī)制影響顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病,第一種機(jī)制與急性咬合改變有關(guān),將會(huì)引起保護(hù)性肌肉共收縮并導(dǎo)致疼痛出現(xiàn),但多數(shù)時(shí)候會(huì)形成新的肌肉記憶,而且患者可以適應(yīng)。第二種機(jī)制在于肌骨不穩(wěn)定狀態(tài)的出現(xiàn),這種肌骨不穩(wěn)定的差異必須大于3mm,并且承受了較大的負(fù)荷。?簡(jiǎn)單來(lái)講,就是部分患者,特別是牙齒排列不整齊的錯(cuò)合畸形患者,或者近期剛鑲過(guò)假牙、補(bǔ)過(guò)牙的患者,他們的口內(nèi)牙列在咬合時(shí)可能存在咬合早接觸(即正常閉口咬合時(shí)只有個(gè)別牙齒先碰上,其他牙齒咬不住,需要下巴稍微錯(cuò)位或者用力咬合時(shí)才能使上下頜所有牙齒完全咬?。┗蛘咭Ш细蓴_(即下巴做前伸后縮、左右側(cè)運(yùn)動(dòng)時(shí)可能存在個(gè)別后牙磕碰的情況),當(dāng)咬合到所有牙齒完全接觸時(shí),顳下頜關(guān)節(jié)發(fā)生錯(cuò)位,沒(méi)處于正常位置上,此時(shí)大多數(shù)人一般情況下都能適應(yīng)而不會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀,只有少數(shù)人在關(guān)節(jié)承受較大負(fù)荷時(shí)會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀,比如突然咬了較硬、較韌的食物,或者大張口啃咬東西,關(guān)節(jié)受到外傷、磕碰,或者近期有緊咬牙、磨牙等等。肌骨穩(wěn)定性需要牙齒穩(wěn)定的牙尖交錯(cuò)位與髁突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)肌骨穩(wěn)定位相協(xié)調(diào)作為基礎(chǔ)。當(dāng)這種穩(wěn)定存在時(shí),咀嚼力會(huì)加載到牙齒和關(guān)節(jié)上而不會(huì)產(chǎn)生組織損傷,但是當(dāng)穩(wěn)定被打破時(shí),就會(huì)出現(xiàn)負(fù)荷過(guò)重和損傷。當(dāng)肌骨不穩(wěn)定而牙齒不咬合時(shí),髁突可以在升頜肌的作用下維持其肌骨穩(wěn)定位(圖1,A),但是當(dāng)牙齒咬合時(shí),只有一對(duì)牙齒發(fā)生接觸(圖1,B),盡管此時(shí)關(guān)節(jié)處于其穩(wěn)定位置,但是咬合位置不穩(wěn)定。因?yàn)橐Ш戏€(wěn)定性是各種功能活動(dòng)(咀嚼、吞咽和言語(yǔ))的基礎(chǔ),所以這種咬合穩(wěn)定優(yōu)先的特點(diǎn)使得下頜發(fā)生偏移以達(dá)到最大咬合接觸的位置,此時(shí)單側(cè)或者雙側(cè)髁突被迫偏移原來(lái)的肌骨穩(wěn)定位,最終導(dǎo)致了肌骨不穩(wěn)定(圖1,C)。也就是說(shuō)當(dāng)牙齒位于咬合穩(wěn)定位置時(shí),髁突并沒(méi)有在穩(wěn)定位置上。當(dāng)存在肌骨不穩(wěn)定時(shí),因?yàn)樨?fù)荷力很小所以這種牙齒沒(méi)有形成咬合的狀況可能不會(huì)帶來(lái)什么問(wèn)題,但是升頜肌或者外力(外傷)的作用下就會(huì)出現(xiàn)異常狀況。如果關(guān)節(jié)是在關(guān)節(jié)盤(pán)和關(guān)節(jié)窩不穩(wěn)定狀態(tài)下承受載荷,為了達(dá)到穩(wěn)定就會(huì)產(chǎn)生異常運(yùn)動(dòng),這種運(yùn)動(dòng)一般范圍很小,多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)盤(pán)和髁突之間的平移。這種異常運(yùn)動(dòng)可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)盤(pán)內(nèi)外側(cè)韌帶緊張,并且最終引起關(guān)節(jié)盤(pán)韌帶的伸長(zhǎng)和關(guān)節(jié)盤(pán)變薄,從而引起一系列關(guān)節(jié)囊內(nèi)紊亂。關(guān)節(jié)囊內(nèi)紊亂的發(fā)生取決于兩個(gè)因素:肌骨不穩(wěn)定的程度和關(guān)節(jié)負(fù)荷的大小。如果肌骨不穩(wěn)定的差異在1~2毫米時(shí),可能不足以帶來(lái)不良影響,髁突的肌骨穩(wěn)定位置和牙尖交錯(cuò)位差異越大,關(guān)節(jié)囊內(nèi)紊亂發(fā)生的幾率會(huì)增大。第二個(gè)決定患者是否發(fā)生顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的因素是負(fù)荷的大小,所以既有肌骨不穩(wěn)定又有磨牙癥的患者就會(huì)比有肌骨不穩(wěn)定而無(wú)磨牙癥的患者發(fā)病幾率高,大力單側(cè)咀嚼所產(chǎn)生的力也可以導(dǎo)致突發(fā)性的關(guān)節(jié)囊內(nèi)紊亂。急性咬合改變,常見(jiàn)如烤瓷冠修復(fù)、齲齒充填、正畸牙齒移動(dòng)等形成的咬合高點(diǎn)或咬合干擾,當(dāng)牙齒咬合接觸較重時(shí),牙周膜韌帶超負(fù)荷引起傷害性反射使得關(guān)節(jié)區(qū)的肌肉受到抑制(升頜?。猴D肌、咬肌、翼內(nèi)?。?,即保護(hù)性共收縮,可直接導(dǎo)致肌肉疼痛;同時(shí)也可誘發(fā)磨牙癥或緊咬牙,引起肌骨不穩(wěn)定,進(jìn)而導(dǎo)致出現(xiàn)關(guān)節(jié)紊亂病。在一些長(zhǎng)期研究中,在相對(duì)無(wú)癥狀的人群中消除咬合干擾似乎可以降低未來(lái)出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病癥狀的發(fā)生率。
只有在判斷磨牙癥可以對(duì)兒童造成不良影響,臨床醫(yī)生才需要對(duì)兒童磨牙癥進(jìn)行治療。目前,磨牙癥的臨床治療尚無(wú)統(tǒng)一方案。國(guó)內(nèi)外報(bào)道的治療方法大致分為以下幾個(gè)方面:咬合板治療、心理治療、藥物治療、物理治療和正畸治療等。目前,臨床上使用最廣泛的是咬合板治療。咬合板的作用是通過(guò)避免牙齒磨耗來(lái)保護(hù)牙體硬組織,減少咬合高度的降低,同時(shí)使咬合處于相對(duì)穩(wěn)狀態(tài),防止咀嚼肌過(guò)度活躍,達(dá)到減輕疼痛,調(diào)節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)位置的效果。有研究表明,存在夜磨癥狀的兒童,在佩戴咬合板90天后隨訪發(fā)現(xiàn),89%的兒童睡眠中磨牙和緊咬牙的現(xiàn)象消失,所有兒童頭痛癥狀均消失。咬合板根據(jù)制作材料可分為硬質(zhì)咬合板和彈性合板(軟牙合墊)兩種。相對(duì)于硬質(zhì)咬合板,彈性合板具有制作簡(jiǎn)單、使用方便、佩戴舒適、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn),近年來(lái)在臨床上應(yīng)用逐漸廣泛。對(duì)于兒童,彈性咬合板舒適感更佳,摘戴容易,不損傷口腔黏膜及牙齒,適合臨床使用,但其長(zhǎng)期果仍需更多研究證明。通過(guò)心理咨詢,催眠,放松訓(xùn)練等方式可減輕焦慮和壓力,進(jìn)而減少磨牙癥的癥狀。mmerborn等報(bào)道在德國(guó)約有14.50%的口腔醫(yī)在治療夜磨牙癥時(shí)使用放松訓(xùn)練進(jìn)行心理治療,僅次于使用咬合板治療。由于家庭環(huán)境對(duì)兒童心理長(zhǎng)的重要性,心理治療不應(yīng)只針對(duì)兒童,還需要家長(zhǎng)、甚至整個(gè)家庭的共同配合。但此方法對(duì)醫(yī)師要求較高,建議醫(yī)師與專業(yè)人員共同進(jìn)行。雖有文獻(xiàn)表明可樂(lè)定、氯硝西泮、肉毒桿菌等藥物能夠減少磨牙癥的發(fā)生,但目前尚無(wú)臨床實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)這些藥物對(duì)兒童的治療效果。近年來(lái)有報(bào)道使用羥嗪等藥物治療兒童磨牙癥,但實(shí)際效果仍待檢驗(yàn)。目前在兒童磨牙癥的治療中應(yīng)謹(jǐn)慎選擇藥物治療。長(zhǎng)時(shí)間的磨牙或者緊咬牙會(huì)造成咀嚼肌收縮,引起肌功能亢進(jìn),進(jìn)而出現(xiàn)疼痛酸脹等癥狀,并可導(dǎo)致肌肉組織損傷。物理治療通過(guò)按摩咀嚼肌,減輕緊張程度,放松肌纖維,達(dá)到緩解疼痛的作用。文獻(xiàn)報(bào)道局部肌肉按摩、進(jìn)行不同肌肉群的放松運(yùn)動(dòng)、練習(xí)腹式呼吸等方法有緩解患者肌肉緊張、減輕頭面部疼痛的效果?,F(xiàn)階段尚無(wú)關(guān)于物理療效果的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),也無(wú)法比較哪種具體方式最好,但物理治療作為一種操作簡(jiǎn)單、副作用小的治方法,可以嘗試在臨床中進(jìn)行更多的研究和推廣。國(guó)外報(bào)道使用快速擴(kuò)張上頜等正畸方法對(duì)兒磨牙癥患者進(jìn)行治療,可有效減少磨牙和頭痛癥狀。但這種治療效果是來(lái)自正畸治療本身,還是所佩戴的矯治器客觀上起到咬合板的作用,仍有待研究。有文獻(xiàn)報(bào)道使用修復(fù)方法、針刺療法等治療磨牙癥,可起到減輕磨牙癥狀的作用,但缺少對(duì)兒童的報(bào)道。
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