微侵襲神經(jīng)外科的發(fā)展與現(xiàn)狀

微侵襲神經(jīng)外科(minima-invasive neurosurgery,MINS)首先由Hellwing 和Barer在1992年提出，主要包括：內(nèi)窺鏡神經(jīng)外科(endoscopic neurosurgery)、立體定向神經(jīng)外科(stereotatic neurosurgery)、血管內(nèi)神經(jīng)外科(endovascular neurosurgery)、放射神經(jīng)外科(redioneurosurgery)和顯微神經(jīng)外科(microneurosurgery)等。近年來，微侵襲神經(jīng)外科得到了飛速發(fā)展?，F(xiàn)就這方面的研究進(jìn)展作一介紹。
一、內(nèi)窺鏡神經(jīng)外科
早在1910年就有人用膀胱鏡電灼側(cè)腦室脈絡(luò)叢治療腦積水，以后又進(jìn)行了多次類似的手術(shù)，但器械本身性能的限制阻礙了神經(jīng)內(nèi)窺鏡術(shù)的發(fā)展 [醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理發(fā)布]。70年代以后，隨著光導(dǎo)纖維和光學(xué)技術(shù)的發(fā)展，研制出了管徑細(xì)、可彎曲、可操縱的內(nèi)窺鏡，通過內(nèi)窺鏡可進(jìn)行活檢、切割、止血、沖洗、照相、攝影等操作，并與激光、超聲、電凝和立體定向等技術(shù)相結(jié)合，降低了內(nèi)窺鏡手術(shù)并發(fā)癥，擴(kuò)大了治療范圍，內(nèi)窺鏡神經(jīng)外科隨之得到迅速發(fā)展，國內(nèi)不少大的?？漆t(yī)院已開展神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)。目前臨床應(yīng)用的內(nèi)窺鏡的種類較多，有超細(xì)內(nèi)窺鏡、帶側(cè)方視野的窺鏡、熒光內(nèi)窺鏡以及腦室鏡、腦池鏡(橋池內(nèi)窺鏡、橋腦小腦三角內(nèi)窺鏡、枕大池內(nèi)窺鏡)、鞍區(qū)內(nèi)窺鏡及脊髓鏡等，可在鏡下施行腦和脊髓內(nèi)各種手術(shù)。最新的內(nèi)窺鏡已帶有4個功能性通道，可以進(jìn)行光照、立體定向、連續(xù)沖洗、吸除靶區(qū)的液體及病變組織。
內(nèi)窺鏡神經(jīng)外科手術(shù)的主要適應(yīng)證有：①顱內(nèi)腫瘤取材作活檢及囊性腫瘤抽吸術(shù)：用一種特制的腦腫瘤切除鏡，可進(jìn)行腦深部腫瘤切除術(shù)，尤其適用于囊性腫瘤、腦室內(nèi)腫瘤和常規(guī)手術(shù)不易到達(dá)的背側(cè)丘腦(丘腦)、內(nèi)囊、腦干等重要結(jié)構(gòu)區(qū)的腫瘤；也可對難以切除的實(shí)質(zhì)性腫瘤通過內(nèi)窺鏡行局部化療或間質(zhì)內(nèi)放療。②顱內(nèi)血腫清除，特別適用于清除多房性慢性硬膜下血腫和高血壓腦出血。③脊髓病變：超細(xì)纖維內(nèi)窺鏡經(jīng)腰穿置于蛛網(wǎng)膜下隙，用于分隔多腔的脊髓空洞癥，將多腔空洞變?yōu)閱吻豢斩矗缓蟪Ｒ?guī)放置空洞-蛛網(wǎng)膜下隙分流管。也可用于椎間盤切除。
二、立體定向神經(jīng)外科
用立體定向技術(shù)治療神經(jīng)外科疾病稱為立體定向神經(jīng)外科。Seiefei和Wycis于1947年制作了第一臺立體定向儀并應(yīng)用于治療腦疾病以來，迄今已有50余年的歷史。我國在60年代初建立立體定向神經(jīng)外科，傳統(tǒng)的手術(shù)定位是根據(jù)腦室造影測量計(jì)算來確定的。80年代以后，立體定向技術(shù)迅速發(fā)展，尤其是CT、MRI、DSA指導(dǎo)下定向技術(shù)的應(yīng)用，使治療范圍不斷擴(kuò)大。
其主要適應(yīng)證有：①癲癇：立體定向杏仁體(核)、海馬、丘腦腹中間核(腹外側(cè)核)毀損術(shù)及皮質(zhì)脊髓束破壞術(shù)等均有阻斷癲癇放電擴(kuò)散的作用，對癲癇有一定的療效。②疼痛：破壞性止痛手術(shù)如丘腦腹后核毀損術(shù)等，但只限于惡性腫瘤晚期的止痛，對良性疼痛則多選用電刺激術(shù)止痛。③運(yùn)動障礙性疾病，主要是錐體外系疾?。呵鹉X腹中間核毀損術(shù)對控制帕金森病的震顫和肌肉強(qiáng)直效果良好。此外，手足徐動癥、肌痙攣癥、扭轉(zhuǎn)痙攣等也可作立體定向手術(shù)以緩解病情。④精神?。河昧Ⅲw定向手術(shù)作扣帶回切斷術(shù)治療嚴(yán)重情感性精神病療效良好；破壞丘腦至前額葉皮質(zhì)的傳導(dǎo)束，可治療抑郁、恐怖和強(qiáng)迫性神經(jīng)癥；下丘腦后方破壞術(shù)治療癲癇伴有攻擊行為者。⑤其他：如用立體定向術(shù)摘除顱內(nèi)異物，顱內(nèi)腫瘤定向活檢，腦動靜脈畸形，供血動脈夾閉；立體定向腦膿腫穿刺抽膿和腦內(nèi)血腫碎吸術(shù)等。
三、血管內(nèi)神經(jīng)外科
又稱介入神經(jīng)放射治療、微導(dǎo)管血管內(nèi)治療，近10年來發(fā)展迅速。血管內(nèi)治療的種類有：①微粒栓塞術(shù)；②開孔球囊栓塞術(shù)；③可脫性球囊栓塞術(shù)；④血管擴(kuò)張成形術(shù)；⑤微螺旋圈栓塞術(shù)；⑥電解鉑金微螺旋圈栓塞術(shù)；⑦超選擇性動脈內(nèi)化療或溶栓術(shù)等。血管內(nèi)栓塞材料進(jìn)展很快，臨床常用的有：①固體栓塞劑：如真絲微粒、凍干硬腦膜、明膠海綿、自體凝血塊、各種球囊、游離或可脫性彈簧圈等。②液體栓塞劑：如氰基丙烯異丁酯(IBCA)、氰基丙烯酸正丁酯(NBCA)、聚乙烯和聚乙烯醇(EVAL)、無水酒精等。
臨床應(yīng)用及適應(yīng)證：①顱內(nèi)動脈瘤：開始階段用球囊閉塞動脈瘤，目前多采用鉑、鎢絲微彈簧圈和電解鉑金微彈簧圈來治療顱內(nèi)動脈瘤。②腦動靜脈畸形：主要治療腦重要功能區(qū)和深部不能手術(shù)的AVM，多采用IBCA或NBCA行血管內(nèi)治療，也可用真絲微?；蛘娼z線段行血管內(nèi)治療。③腦血管痙攣：治療方法是血管成形術(shù)和超選擇插管罌粟堿動脈內(nèi)灌注。④硬腦膜動靜脈瘺：治療方法是直接封閉瘺口或閉塞瘺進(jìn)入引流靜脈處。⑤外傷性頸動脈海綿竇瘺：首選可脫性球囊治療，既能堵塞瘺口，又多能保持頸內(nèi)動脈通暢，最近用國產(chǎn)鎢絲微螺旋圈栓塞獲成功。⑥溶栓治療：超選擇插管注入纖溶藥物治療急性缺血性腦卒中獲得良好效果。⑦顱內(nèi)腫瘤術(shù)前栓塞：對血供豐富的腦膜瘤、顱底腫瘤手術(shù)前作頸外動脈分支栓塞可減少術(shù)中出血。⑧惡性腦膠質(zhì)瘤：超選擇顱內(nèi)動脈內(nèi)化療。⑨脊髓血管畸形：供血動脈行血管內(nèi)栓塞術(shù)。
四、放射神經(jīng)外科
放射神經(jīng)外科又稱立體定向放射神經(jīng)外科、定向放射外科，由瑞典Lersell于1951年創(chuàng)立并使用。1967年Lersell與其他專家合作，研制成第一代伽瑪?shù)?γ-刀)。1972年產(chǎn)生了第二代γ-刀，80年代有由201個源組成的第三代γ-刀誕生，隨后γ-刀在世界范圍內(nèi)迅速發(fā)展與應(yīng)用。1983年Betti等首先提出X-刀并用于臨床，它由直線加速器、準(zhǔn)直儀、立體定向儀與治療床所組成。1954年Lawrence放射實(shí)驗(yàn)室將加速帶電粒子作為能源用于定向放射外科，稱粒子刀。粒子刀由于價格昂貴且無法旋轉(zhuǎn)，世界上只有極少數(shù)研究所試用。臨床上較為普及的是γ刀與X-刀。
放射神經(jīng)外科是運(yùn)用立體定向的原理，將聚焦的高能射線準(zhǔn)確無誤地照射在顱內(nèi)的靶點(diǎn)上，使此靶點(diǎn)的正?；虿±斫M織在短時間內(nèi)被損毀，從而達(dá)到外科治療的目的。放射神經(jīng)外科不開顱、無出血、損傷小、痛苦少，其臨床適應(yīng)證有：①顱內(nèi)小于3cm的病灶：位于重要神經(jīng)功能區(qū)或位置較深無法手術(shù)、手術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)的病灶。②腦動靜脈畸形：對直徑1cm左右的AVM可以治愈，但隨著直徑的增大，治療有效率降低。③聽神經(jīng)瘤：對位于內(nèi)耳門處小于1cm的腫瘤效果最好，對術(shù)后殘留的腫瘤可防止其再生或復(fù)發(fā)。④腦膜瘤：尤其是蝶鞍旁、蝶骨嵴、橋腦小腦三角及斜坡等顱底腦膜瘤。⑤垂體腺瘤：治療后，腫瘤中心壞死且激素分泌明顯減少，但對視神經(jīng)已受壓以及腫瘤與視交叉的距離小于0.5cm者應(yīng)慎重。⑥腦轉(zhuǎn)移瘤：可使腫瘤縮小并逐漸消失。目前均傾向于定向放射外科輔以全腦放療治療腦內(nèi)多發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤。⑦腦膠質(zhì)瘤：對低度惡性(Ⅰ～Ⅱ級)膠質(zhì)瘤療效較好，適用于體積較小、形狀規(guī)則且位置較深的低度惡性膠質(zhì)瘤。⑧其他腫瘤：如顱咽管瘤、血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤、松果體區(qū)腫瘤、室管膜瘤等。⑨功能性神經(jīng)外科疾?。喝珙B固性疼痛、癲癇、運(yùn)動性疾病等。
五、顯微神經(jīng)外科
從狹義上講，顯微神經(jīng)外科不屬于微侵襲神經(jīng)外科范疇，但廣義上則將顯微神經(jīng)外科、顱底外科也包括在內(nèi)。顯微神經(jīng)外科技術(shù)，國外于60年代初開始應(yīng)用于臨床，國內(nèi)于70年代中期開始應(yīng)用，目前手術(shù)效果已有明顯提高，病殘率和手術(shù)死亡率已大為降低，原定的手術(shù)禁區(qū)紛紛被突破。絕大多數(shù)的神經(jīng)外科手術(shù)都可運(yùn)用顯微外科技術(shù)，以增加手術(shù)的精確度，減少對腦組織的損傷。
顯微神經(jīng)外科主要適應(yīng)證有：①顱內(nèi)動脈瘤、缺血性腦血管病、腦動靜脈畸形適宜于手術(shù)治療者。②蝶鞍區(qū)腫瘤如垂體腺瘤、顱咽管瘤、生殖細(xì)胞瘤、腦膜瘤、上皮樣囊腫及顱內(nèi)脊索瘤等。③顱后窩腫瘤，如聽神經(jīng)瘤、橋腦小腦三角上皮樣囊腫、第四腦室室管膜瘤、血管母細(xì)胞瘤等。④側(cè)腦室及第三腦室腫瘤。⑤各部位的腦膜瘤及其他腫瘤。
以上各種微侵襲神經(jīng)外科的治療方法可單獨(dú)進(jìn)行，也可互相結(jié)合，使治療方法更加完備。如內(nèi)窺鏡治療與顯微手術(shù)技術(shù)的結(jié)合，立體定向與外科手術(shù)的結(jié)合，神經(jīng)影像學(xué)和外科手術(shù)相結(jié)合，形成影像導(dǎo)向的神經(jīng)外科“導(dǎo)航系統(tǒng)”；血管內(nèi)治療與外科手術(shù)相結(jié)合，使手術(shù)更加安全；立體定向與內(nèi)窺鏡結(jié)合使內(nèi)窺鏡的導(dǎo)向更為準(zhǔn)確；γ-刀、X-刀與外科手術(shù)相結(jié)合使病人的預(yù)后更好。1994年法國Bauer教授指出。大體神經(jīng)外科發(fā)展到顯微神經(jīng)外科作為一個時代業(yè)已結(jié)束，現(xiàn)在是從顯微外科邁向微侵襲神經(jīng)外科了。