影像引導腎癌經(jīng)皮消融指南解讀

腎癌發(fā)病率位居惡性腫瘤中男性第6位、女性第9位^[1]。腎癌的消融治療包括射頻、冷凍、微波、激光、海扶消融以及不可逆電穿孔技術(shù)均已在臨床成功應(yīng)用，具有療效肯定、可保留較多正常腎單位、操作簡便、患者易耐受、住院時間短、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點。消融治療已被中國臨床 腫瘤學會（Chinese Society of Clinical Oncology, CSCO）腎癌管理指南、美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）指南、美國泌尿?qū)W會（America Urological Association, AUA）指南、歐洲泌尿?qū)W會（European Association of Urology, EAU）指南、歐洲腫瘤內(nèi)科學會（European Society For Medical Oncology, ESMO）指南等國際權(quán) 威指南推薦用于臨床腎癌治療^[2,4-5]

（一）適應(yīng)證和禁忌證

1.適應(yīng)證

①經(jīng)病理證實的腎細胞癌，腫瘤最大徑≤4cm（T1a期），腫瘤數(shù)目≤3個，無腎靜脈癌栓及腎外轉(zhuǎn)移，可實現(xiàn)完全消融；

②腫瘤最大徑＞4cm（包括T1b和部分T2a期），或腫瘤數(shù)目＞3個，無腎靜脈癌栓及腎外轉(zhuǎn)移，在多學科聯(lián)合會診同意后可行分次減瘤消融；

③行一側(cè)腎腫瘤根治性切除或部分腎切除術(shù)后，腎癌復發(fā)患者；

④單腎合并腎癌患者，例如孤立腎腎癌；

⑤雙側(cè)腎癌者，如具有家族遺傳趨勢的Von Hippel-Lindau綜合征疾病及遺傳性乳頭狀腎癌；

⑥拒絕外科手術(shù)者；

⑦年老體弱，伴有嚴重心肺疾病等無法承受全身麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷的腎癌患者。

2.禁忌證

①難以糾正的凝血功能障礙（熱消融血小板＜40×10⁹/L，冷凍消融血小板＜80×10⁹/L，或凝血酶原時間＞25s或凝血酶原活動度＜40%）；

②嚴重心肺肝功能不全者；

③嚴重感染或糖尿病未得到有效控制者；

④部分腎血管畸形（如動脈瘤）；

⑤腫瘤負荷過大，預期生存期＜6個月，功能狀態(tài)評分（performance status, PS）評分＞2者；

⑥腫瘤緊鄰腎盂、腸管為相對禁忌證，技術(shù)成熟單位可開展。

（二）患者術(shù)前準備

1.影像檢查包括超聲、超聲造影及增強CT/MRI，以詳細了解病變的位置、形態(tài)、大小、腫瘤內(nèi)部及周邊血供情況、腫瘤與腎盂及周邊腸道等結(jié)構(gòu)的關(guān)系，確定最佳進針部位和路徑。

2.常規(guī)行胸部X線及心電圖檢查，必要時行肺CT檢查。合并心肺疾病者檢查超聲心動圖、24h動態(tài)心電圖及肺功能，有條件的患者建議行全身PETCT檢查，在治療前作充分準備并在麻醉通知單上注明，同時備藥。

3.行血尿便常規(guī)及肝功能、腎功能、傳染病指標、凝血功能、血糖、電解質(zhì)等檢驗。

4.腫瘤位于腎盂內(nèi)或緊鄰輸尿管者，建議消融前植入輸尿管支架管，建議行尿液腫瘤細胞學檢查。單腎腎癌、腎功能不全患者術(shù)前可行腎圖檢查。

5.患者需禁食水6~8h，常規(guī)建立靜脈通道，腫瘤鄰近腸道者需清潔腸道。

6.對富血供腫瘤及有出血傾向者，術(shù)前術(shù)后使用止血藥物，如注射用矛頭腹蛇血凝酶0.5~1U，肌注或靜脈注射。T1b分期以上富血供腫瘤可行栓塞聯(lián)合消融治療。

7.所有初發(fā)腫瘤建議通過穿刺活檢明確病理診斷，可與消融同步或消融前完成，通過影像引導下使用同軸針以18G穿刺針活檢獲取病灶標本2~3條進行病理診斷。

8.作為微創(chuàng)技術(shù)，如局麻下完成可行門診治療并留觀4h以上，但推薦靜脈麻醉，無論局麻還是靜脈麻醉，均推薦安排患者住院消融，便于完善治療前后檢查及觀察處理圍消融期并發(fā)癥。

9.簽署手術(shù)知情同意書。遵循知情同意原則，治療前向患者或家屬說明病情并介紹消融治療的意義、治療過程、治療中和治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥及其應(yīng)對措施。

（三）操作方法及步驟

1.制定術(shù)前治療計劃：術(shù)前治療計劃是保證消融成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，主要包括：①確定腫瘤病變區(qū)域，指影像學能界定的病變區(qū)域，即確定病灶的位置、大小、形態(tài)、與鄰近器官的關(guān)系；②選擇合適體位及穿刺點的體表定位；③選擇穿刺路徑：從穿刺點到達病灶的穿刺通道遵守最短且路徑安全無障礙原則，規(guī)劃進針路線、角度及深度；④初步制定消融參數(shù)，包括功率、針距、布針數(shù)目和布針位置等。麻醉方式的選擇需根據(jù)患者的狀況、腫瘤的位置及特性綜合確定，以全身麻醉為首選。

2.穿刺消融：穿刺進針層面盡量與術(shù)前計劃的層面一致，選擇合理的穿刺路徑。影像引導下將消融針穿刺至預定的腫瘤部位，穿刺到位后固定消融針，并記錄消融針的角度、深度，避免因患者術(shù)中疼痛自主運動導致消融針移位。根據(jù)病灶大小、位置及與鄰近臟器的關(guān)系，設(shè)定消融時間、功率，使消融范圍能夠徹底覆蓋病灶，腎腫瘤消融范圍以適形為原則。所使用的消融參數(shù)（溫度、功率、時間、循環(huán)等）根據(jù)不同的設(shè)備進行不同選擇。

(1)微波消融推薦頻率為2450MHz，腫瘤體積較大時可使用頻率915MHz；消融針型號為針尖長度5mm和11mm兩種；常用功率50~60W，若病灶緊鄰腎門，可降低功率至40~50W；一般單點消融時間5~10min。腫瘤直徑＜2cm推薦使用一根消融針，≥2cm需要兩針或多針組合消融，針距＜2.5cm，較大腫瘤可逐步退針或多平面布針多點消融；如微波消融設(shè)備具有測溫針,根據(jù)需要放置。治療性測溫，應(yīng)將測溫針置于設(shè)定的腫瘤滅活的邊界外緣；保護性測溫可將測溫針置于鄰近腎盂、腸管等需要保護的部位，可根據(jù)溫度的變化適當調(diào)控輻射能量。

(2)冷凍探針具有多種型號，常用直徑有1.47mm、1.70mm、2.00mm，不同型號探針用于冷凍消融所形成的冰球形狀及范圍不同。病灶較小（最大徑≤3cm）時采用2~3根冷凍探針分布于病灶邊緣進行夾擊冷凍，病灶較大（最大徑3~5cm）時采用4~6根冷凍探針按照2.0cm間距適形排列，使消融范圍盡量涵蓋全部腫瘤。標準壓力下氬氣（≥21.37Mpa）快速冷凍10~15min，氦氣快速復溫2~5min，采用二次循環(huán)冷凍方式，根據(jù)影像學顯示“冰球”大小情況決定是否增加冷凍時間。

(3)常用的醫(yī)用射頻消融頻率為200~750kHz，消融針分為單電極、雙電極和多電極消融針，單電極消融針需要在患者體表貼負極板才可以工作，而雙電極消融針則不需要。射頻消融針根據(jù)針尖處工作長度不同又可分為不同型號，常用的針尖工作長度為20mm、30mm、40mm。腫瘤直徑＜1.5cm推薦使用一根消融針，≥1.5cm需要兩針或多針組合消融，針距＜2.0cm，使得消融范圍盡量覆蓋全部腫瘤。

3.術(shù)中觀察：治療中麻醉醫(yī)師通過監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測患者的血壓、脈搏、呼吸和血氧飽和度，及時調(diào)整麻醉藥量。超聲影像可實時監(jiān)測輻射后回聲的改變，同時觀察腎臟周圍及腹腔內(nèi)有無異常積液。根據(jù)術(shù)前規(guī)劃所設(shè)定的消融能量及術(shù)中影像監(jiān)視判定腫瘤局部消融滿意（如病灶整體被超聲強回聲完全覆蓋或CT值降低），消融完畢后拔出消融針時，行針道消融，觀察針道有無出血，必要時行壓迫或針道消融止血?；夭》亢罄^續(xù)監(jiān)測患者生命體征變化情況，尤其是血壓的監(jiān)測，必要時給予降壓、止血、止痛等對癥處理。

4.輔助技術(shù)：對于鄰近腸管、腎盂的腫瘤，各種消融技術(shù)均可采取輔助技術(shù)以提高腫瘤完全滅活率并降低并發(fā)癥。包括在腫瘤與腸管之間穿刺置管（建議使用軟外套長套管針或引流管）進行水灌注隔離保護腸管，通過膀胱鏡置入輸尿管支架管和（或）經(jīng)皮腎盂細針穿刺或置管（建議使用6F引流管），注入冷生理鹽水/葡萄糖注射液預防輸尿管腎盂熱損傷粘連梗阻。分期為T1a以上或復雜位置、單一影像顯示不清的T1a期腎癌，消融前可用三維可視化軟件系統(tǒng)規(guī)劃消融路徑和熱場參數(shù)，并進行導航消融。

（四）術(shù)后處理及隨訪

消融后3d內(nèi)密切觀察尿液顏色、腹部疼痛癥狀 和生命體征，以便及時發(fā)現(xiàn)出血、胃腸道或腎盂損傷 等嚴重并發(fā)癥。消融后次日復查腎功能和血、尿、便 常規(guī)，3d內(nèi)復查超聲造影和增強CT/MRI，腎功能 異常者可復查超聲造影和平掃CT/MRI。如患者無 明顯不適且增強影像評判腫瘤完全壞死，可安排出 院。T1a期腫瘤消融后3個月進行首次復查，之后1 年內(nèi)每6個月進行復查，1年后每年復查1次；T1b 期以上分期腫瘤隨訪原則推薦為消融后3、6、12月 復查，之后每6個月復查，以超聲和腎功、尿常規(guī)為 基線檢查，必要時進行超聲造影和增強CT/MRI檢 查。如有遠處轉(zhuǎn)移風險，可結(jié)合肺CT、骨掃描、頭 顱MRI、PET-CT等檢查明確。增強影像顯示消融 區(qū)完全覆蓋腫瘤且無增強表明腫瘤完全壞死。

（五）注意事項

1.準確地穿刺腫瘤將消融電極放在預定的部位，是保證療效的關(guān)鍵。這需要操作者對消融針與腫瘤空間位置的把控和熟練的配合。

2.應(yīng)盡可能地避免患者在深吸氣或呼氣狀態(tài)下穿刺。最好是在平靜呼吸過程中穿刺，所貫通形成的腹壁腹膜穿刺點與腎表面穿刺點在其后的正常呼吸狀態(tài)下移動錯位較小，并且肋間已展開，有利于超聲檢測。應(yīng)避開脾臟、血管、腸管穿刺。

3.建議超聲引導下治療時在消融輻射前先將本次治療所有穿刺針擺放在腫瘤內(nèi)預定部位，否則組織受熱時聲像圖上形成的強回聲區(qū)使得再次穿刺難以辨別針尖的位置。應(yīng)先凝固腫瘤深部，然后退針凝固腫瘤的淺部。

4.穿刺針位置不滿意需要調(diào)整時，應(yīng)先凝固針道再退針重置，或是設(shè)計穿刺第二支消融針，達到互補凝固作用。

5.消融治療后要密切注意患者腎功能情況，有無血尿及腎功能異常表現(xiàn)。

6.糖尿病患者圍消融期控制空腹血糖水平＜8mmol/L，以減少感染并發(fā)癥。

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