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王珍主治醫(yī)師 鄭州市中醫(yī)院 眼科 視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)俗稱“打激光”,是利用激光的單色性、方向性及良好的相干性,應(yīng)用不同波長(zhǎng)的激光,目標(biāo)準(zhǔn)確的針對(duì)眼球的不同組織發(fā)揮作用,主要原理是利用激光的生物熱凝固效應(yīng),破壞視網(wǎng)膜的異常組織,產(chǎn)生瘢痕,以達(dá)到控制眼底病變的目的。其目的在于(1)減少新生血管生長(zhǎng)因子(VEGF)的表達(dá),促使已有的新生血管退縮,減少視網(wǎng)膜耗氧量,預(yù)防新生血管再發(fā),鞏固和改善現(xiàn)有視力,降低視力喪失的幾率,減少失明的風(fēng)險(xiǎn)。;(2)加固視網(wǎng)膜。視網(wǎng)膜光凝適應(yīng)癥:1.增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變2.視網(wǎng)膜靜脈阻塞3.視網(wǎng)膜血管炎4.外層滲出性視網(wǎng)膜病變(Coats病)、Eales5.中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變6.先天性視乳頭小凹合并黃斑漿液性脫離7.視網(wǎng)膜血管瘤、視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤8.家族性滲出性視網(wǎng)膜病變9.早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變10.格子樣退行性病變(如高度近視)11視網(wǎng)膜裂孔眼底激光光凝禁忌癥:1、全身情況不佳,血糖失控,心、腎功能衰竭者2、存在散瞳禁忌癥者(如閉角型青光眼)3、屈光間質(zhì)渾濁嚴(yán)重者(如嚴(yán)重白內(nèi)障、玻璃體積血)4、不能配合治療者05月08日 164 0 1
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葉鴻飛主治醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 眼科 當(dāng)我們看到一個(gè)可愛的寶寶,一定會(huì)被TA明亮、清澈的眼神吸引。漢語(yǔ)中也有很多形容眼眸美好的詞匯,比如水靈靈,亮晶晶,明眸善睞。然而,寶寶出生后發(fā)現(xiàn)眼睛發(fā)白發(fā)亮,真的都是好事嗎? 在正常情況下,光線依次通過角膜、晶狀體、玻璃體這些屈光介質(zhì)到達(dá)視網(wǎng)膜,形成圖像。這個(gè)過程中,一部分光線被視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜吸收,此時(shí)瞳孔無(wú)反光,呈現(xiàn)黑色;在較強(qiáng)光線的例如閃光燈照射下,光線吸收程度有限,瞳孔則呈現(xiàn)橙紅色反光。 那么什么是白瞳癥呢?顧名思義,當(dāng)光線照射瞳孔,瞳孔區(qū)呈現(xiàn)黃色、黃白色或粉白色的反光即稱為白瞳癥。白瞳癥的原理主要為兩點(diǎn):其一為眼部缺乏吸收光線的色素,例如脈絡(luò)膜缺失、白化病等;其二則是更為廣泛、多發(fā)的因素,即瞳孔至視網(wǎng)膜之間有白色物阻隔而形成白色反光,在發(fā)生晶狀體渾濁、前房或玻璃體炎癥滲出、視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)腫瘤等情況下都可能存在白瞳癥表現(xiàn)。小兒眼病中引起白瞳癥的病種非常多,以下將對(duì)幾種較為常見的病變進(jìn)行簡(jiǎn)要的介紹。 先天性白內(nèi)障 先天性白內(nèi)障是出生時(shí)即出現(xiàn)的晶狀體混濁,由胚胎期晶狀體的發(fā)育異常導(dǎo)致。每年全球新生兒中約有30萬(wàn)先白患兒,我國(guó)的發(fā)病率約為萬(wàn)分之五,是目前發(fā)生率最高的、可治療的兒童致盲性眼病。先白的病因非常復(fù)雜,與遺傳和環(huán)境因素均有關(guān)系??蔀榧易逍裕部缮l(fā)。其中約30%的先天性白內(nèi)障為遺傳因素所致,多為常染色體顯性遺傳。散發(fā)病例則與患兒母親孕期服用藥物,代謝異常,接受大劑量放射線照射或胎兒在宮內(nèi)風(fēng)疹病毒感染有關(guān)。 先白患兒晶狀體混濁形態(tài)多樣,可表現(xiàn)為核型白內(nèi)障(上排左)、點(diǎn)狀白內(nèi)障(上排中)、板層型白內(nèi)障(上排右、下排左)、縫性白內(nèi)障(下排中、右)或全白型白內(nèi)障等。白瞳癥的程度與晶狀體形態(tài)有關(guān),晶體混濁越致密,白瞳癥越嚴(yán)重,患兒可能還會(huì)出現(xiàn)不追光、斜視、畏光或眼球震顫等癥狀。 手術(shù)是治療先白的主要途徑,手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇與晶狀體混濁的形態(tài)和致密程度有關(guān)。對(duì)于未累及視軸區(qū)或病變較輕、視功能影響較小的患者,建議定期隨訪,必要時(shí)使用藥物擴(kuò)瞳治療,減少晶狀體混濁部位對(duì)視網(wǎng)膜的遮擋。對(duì)于病變程度較重、遮擋視軸區(qū)的患兒則建議盡早手術(shù),摘除混濁的晶狀體。并根據(jù)患兒病情選擇同期或二期植入人工晶狀體。需要強(qiáng)調(diào)的是,手術(shù)成功只能說治療成功了一半。對(duì)早期摘除白內(nèi)障的患兒,需及時(shí)驗(yàn)配角膜接觸鏡或框架眼鏡;在孩子成長(zhǎng)過程中也需要進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪,定期屈光矯正,及時(shí)行斜弱視治療。 視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤 (retinoblastoma, RB) 視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤簡(jiǎn)稱RB,是兒童最常見的眼內(nèi)惡性腫瘤,占小兒腫瘤的3%。其實(shí)際發(fā)病率約占活產(chǎn)兒的兩萬(wàn)分之一。RB可單眼(2/3)或雙眼(1/3)發(fā)病,常發(fā)生于1-2歲的嬰兒。約10%的患兒有家族史,目前研究認(rèn)為與Rb1基因突變有關(guān)。 RB的病程分為四個(gè)階段。第一階段為眼內(nèi)生長(zhǎng)期,由于患兒小無(wú)法表述視力障礙,家長(zhǎng)早期不宜發(fā)現(xiàn),常至瘤體隆起突破玻璃體腔,形成瞳孔區(qū)反光的白瞳癥時(shí)才發(fā)現(xiàn),同時(shí)可伴有斜視、視力下降的表現(xiàn)。第二階段是青光眼期,隨著瘤體生長(zhǎng)患兒眼壓升高,會(huì)出現(xiàn)“牛眼”,并伴有眼痛、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。第三階段和第四階段為眼外期和全身轉(zhuǎn)移期,此時(shí)腫瘤已出現(xiàn)體內(nèi)轉(zhuǎn)移,近處轉(zhuǎn)移至眼眶和顱內(nèi),遠(yuǎn)處隨著血液和淋巴轉(zhuǎn)移至全身。到達(dá)4期一般少見,但患兒多在1.5年內(nèi)死亡。B超和磁共振檢查有助于明確診斷。 RB的治療經(jīng)過多年發(fā)展,目前已較為成熟,在發(fā)達(dá)國(guó)家患兒的五年生存率已超過90%。國(guó)內(nèi)由于普遍就診較晚,既往主要治療方案為眼球摘除。隨著靜脈化療、玻璃體腔化療和眼動(dòng)脈介入化療和外照射放療等多種保眼方法的逐步開展和完善,以及眼底篩查和基層醫(yī)生宣教工作的不斷推廣,我國(guó)患兒的生存率和保眼率有了極大的提高。 視網(wǎng)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張癥(Coats?。?Coats病的主要病理改變?yōu)橐暰W(wǎng)膜血管的異常擴(kuò)張,血管內(nèi)皮屏障功能喪失,致使血漿中的物質(zhì)尤其是脂質(zhì)、膽固醇等大量滲出并聚集于視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層下,最終形成廣泛的視網(wǎng)膜脫離,也是導(dǎo)致患兒呈現(xiàn)白瞳甚至黃瞳的原因。Coats病多為單眼發(fā)生,好發(fā)于10歲以下男孩,多無(wú)明確家族史。其發(fā)生也較為隱匿,呈進(jìn)行性發(fā)展,患兒就診時(shí)常已出現(xiàn)顯著的視力減退、白瞳癥或廢用性外斜等。熒光血管造影檢查(FFA)有助于Coats病的確診。早期病變表現(xiàn)為眼底赤道部與鋸齒緣間有擴(kuò)張的毛細(xì)血管,血管呈節(jié)段性增粗或粗細(xì)不勻,并以燈泡樣血管最為典型,即局部血管瘤樣擴(kuò)張。異常血管可分散分布,但常聚集成簇狀,以顳側(cè)與上方最多,后極部極少;嚴(yán)重時(shí)4個(gè)象限均可發(fā)生。 Coats病是一種相對(duì)難治的疾病,總的治療原則是以最小的創(chuàng)傷,保留視力,保住眼球。早期Coats病主要以激光治療為主,旨在使病變區(qū)異常血管閉塞、滲出減少;而晚期發(fā)生滲出性視網(wǎng)膜脫離者則需行玻璃體切除手術(shù),但風(fēng)險(xiǎn)較大。所幸的是,我院趙培泉主任在多年的臨床探索中創(chuàng)新和改良了多種手術(shù)方式,如兩切口眼內(nèi)激光、24G留置針鞏膜外放液等,這些方法極大的提高激光治療的成功率,減少治療次數(shù),也為嚴(yán)重的晚期病例提供了相對(duì)安全有效的治療方案。 早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變 (Retinopathy of prematurity, ROP) ROP最早描述于20世紀(jì)40年代,高濃度氧氣的支持提高了早產(chǎn)兒的存活率,卻導(dǎo)致一些孩子失明。ROP特定發(fā)生于低胎齡、低出生體重兒,有明確的吸氧史,主要病理過程為視網(wǎng)膜缺血至發(fā)育遲緩,代償性導(dǎo)致血管發(fā)育異常、血管增生,繼續(xù)進(jìn)展則會(huì)導(dǎo)致牽引性視網(wǎng)膜脫離。隨著危重早產(chǎn)兒成活率的不斷提高,目前ROP是嬰幼兒致盲的首要原因:早產(chǎn)兒中的發(fā)生率高達(dá)為13.7%;在我國(guó),每年出生的130萬(wàn)早產(chǎn)兒中約有18萬(wàn)發(fā)生ROP。ROP早期隱蔽,發(fā)展快,至白瞳癥的發(fā)生已是晚期的視網(wǎng)膜增殖甚至脫離。 對(duì)已確診ROP的患兒,早期使用激光治療、眼內(nèi)抗新生血管藥物注射和晚期的手術(shù)治療——不同時(shí)期的ROP患者均有比較明確的治療方案。但治療越晚,視功能恢復(fù)情況越差。因此,防患于未然則尤為重要。 2014年更新的《中國(guó)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查指南(2014)》建議: 出生體重<2000g,或出生孕周<32周的早產(chǎn)兒和低體重兒需行眼底病變篩查,隨診直至周邊視網(wǎng)膜血管化; 對(duì)患有嚴(yán)重疾病或有明確較長(zhǎng)時(shí)間吸氧史、兒科醫(yī)師認(rèn)為比較高危的患者,可適當(dāng)擴(kuò)大篩查范圍。首次檢查應(yīng)在產(chǎn)后4~6周或矯正胎齡31-32周進(jìn)行。規(guī)范氧療、規(guī)范篩查、早期治療,可以有效的預(yù)防ROP進(jìn)展,預(yù)防致盲。 家族性滲出性玻璃體視網(wǎng)膜病變 (Familial exudative vitreoretinopathy, FEVR) FEVR是一類視網(wǎng)膜血管發(fā)育異常性疾病,主要病變?yōu)橐暰W(wǎng)膜發(fā)育不全導(dǎo)致周邊部視網(wǎng)膜無(wú)血管灌注,血管走行異常和滲出。FEVR在兒童致盲性眼病中約占13-16%,具有典型的家族遺傳性。目前已發(fā)現(xiàn)KIF11等多個(gè)突變基因,涉及常染色體顯性、常染色體隱性、X連鎖遺傳等多種遺傳方式。FEVR多為雙眼發(fā)病,臨床表型差異很大。輕者可無(wú)明顯癥狀而漏診,中重者則多有視網(wǎng)膜新生血管生成,出現(xiàn)視網(wǎng)膜皺襞、黃斑異位、視網(wǎng)膜脫離甚至瞳孔膜閉眼前節(jié)消失,此時(shí)多已出現(xiàn)白瞳癥,喪失視功能。在同一突變家系中,子代與親代臨床表型可能相差甚遠(yuǎn);對(duì)于同一個(gè)體而言, 雙眼病變程度也多不相同,可能一只眼表現(xiàn)為完全性視網(wǎng)膜脫離, 而另一只眼無(wú)明顯臨床癥狀。 FFA在早期FEVR患者的臨床應(yīng)用中有確診價(jià)值,有陽(yáng)性FEVR家族史、同時(shí)基因檢測(cè)陽(yáng)性者則可明確診斷。與ROP的治療原則相似,F(xiàn)EVR早期出現(xiàn)滲出、新生血管時(shí)采用激光光凝治療能有效控制病情的進(jìn)展;對(duì)已發(fā)生視網(wǎng)膜脫離、瞳孔膜閉、繼發(fā)性青光眼等晚期病變的患兒則需行玻璃體手術(shù)治療。 “FEVR就在身邊,F(xiàn)EVR伴隨一生”。由于其顯著的家族遺傳性,對(duì)無(wú)癥狀家庭成員的篩查是早期發(fā)現(xiàn)FEVR的重要途徑;同時(shí)FEVR是一種終身性疾病,治療后亦可趨于活動(dòng),因此強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期、終身復(fù)查,預(yù)防FEVR的發(fā)生發(fā)展,仍然任重而道遠(yuǎn)。 白瞳癥的鑒別對(duì)于一名眼科醫(yī)生而言,無(wú)論是學(xué)生階段的考試,還是在臨床工作中的診斷都是非常重要的內(nèi)容。除上述疾病外,犬弓蛔蟲病、永存胚胎血管(PFV或PHPV)、色素失禁癥、葡萄膜炎等也均可能出現(xiàn)白瞳癥表現(xiàn)。 留給寶爸寶媽的,首先是對(duì)小兒眼病的高發(fā)性和復(fù)雜多樣性有一個(gè)大致概念,同時(shí)對(duì)以上多種相關(guān)因素,例如早產(chǎn)低體重、家族史、對(duì)側(cè)眼情況等等引起充分的警惕,從而重視新生兒眼病篩查,做到“防患于未然”;而當(dāng)發(fā)現(xiàn)白瞳癥時(shí),則能有意識(shí)的及時(shí)就醫(yī),盡快明確診斷并予以有效治療做到“及時(shí)止損”,控制病情的繼續(xù)發(fā)展。 新華醫(yī)院成立于1958年,在國(guó)內(nèi)眼科界和兒科界享有較高的學(xué)術(shù)地位。眼科學(xué)科帶頭人趙培泉教授是目前國(guó)內(nèi)小兒及成人視網(wǎng)膜疾病的資深專家,為國(guó)際早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變分類委員會(huì)(ICROP)委員,海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)眼科學(xué)專委會(huì)小兒視網(wǎng)膜學(xué)組組長(zhǎng),是國(guó)內(nèi)極少數(shù)開展小兒玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的專家之一。在國(guó)內(nèi)率先開展早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查和診治工作,創(chuàng)建了中國(guó)第一個(gè)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查培訓(xùn)中心。新華醫(yī)院眼科近年來初步建成了小兒視網(wǎng)膜疾病的基因診斷平臺(tái),目前是國(guó)內(nèi)小兒視網(wǎng)膜疾病診治的集散中心。趙培泉教授帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行的中國(guó)小兒視網(wǎng)膜疾病診療規(guī)范的興起與推廣的項(xiàng)目獲得了近五年(2009-2013)中國(guó)眼科十大研究進(jìn)展之一的榮譽(yù)。2021年10月16日 1329 0 2
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姜燕榮主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 眼科 Coats病是多發(fā)于青少年男性的一種眼底病,此病盡管發(fā)病率不高,但是按照傳統(tǒng)辦法治療結(jié)果卻是“十人九盲”。那么為什么呢? Coats病的主要眼底改變表現(xiàn)為:異常的視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張,特別是在第二分支后的毛細(xì)血管及異常血管引起的滲出和滲出性視網(wǎng)膜脫離。根據(jù)病情疾病被分為5期(Shield分期):1期:僅存在血管迂曲擴(kuò)張;2期:血管迂曲擴(kuò)張伴滲出,其中2A:滲出未累及中心凹,2B:滲出累及中心凹;3期:出現(xiàn)滲出性視網(wǎng)膜脫離,其中3A:不完全視網(wǎng)膜脫離,3B:視網(wǎng)膜全脫離;4期:視網(wǎng)膜全脫離伴青光眼;5期:病變進(jìn)行至終末期。 傳統(tǒng)的治療是針對(duì)視網(wǎng)膜異常血管進(jìn)行激光治療,但是一旦由于異常的血管滲漏形成滲出性視網(wǎng)膜脫離時(shí)激光則不能完成,而視網(wǎng)膜下液過多時(shí)冷凍效果也不佳,進(jìn)入視網(wǎng)膜脫離的晚期病例即使做玻璃體手術(shù)依然改變不了視力惡化或面對(duì)眼球摘除的風(fēng)險(xiǎn)。事實(shí)上Coats病多發(fā)生在兒童,當(dāng)家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)患兒癥狀時(shí)往往由于病情延誤,已經(jīng)出現(xiàn)了視網(wǎng)膜脫離,此時(shí)的治療為時(shí)已晚,這也是為什么傳統(tǒng)方法效果不佳的重要原因。 近年來國(guó)際上興起了抗VEGF藥物治療各種視網(wǎng)膜血管性疾病,VEGF藥物即VEGF(血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子)的拮抗劑,該藥注入眼內(nèi)后,使眼內(nèi)VEGF濃度下降,血管的通透性降低,異常的血管滲漏減少,滲出性視網(wǎng)膜脫離吸收。這種藥物是否可有效的應(yīng)用于Coats病呢?2007年后有學(xué)者報(bào)告:Coats病患兒玻璃體、房水中VEGF濃度升高,說明VEGF可能參與了Coats病的發(fā)病過程。2011年我們采用玻璃體腔注射抗VEGF藥物作為初始治療或單獨(dú)治療的方法治療合并滲出性視網(wǎng)膜脫離的Coats病取得了很好的效果,先后兩次(2011、2014年)在Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol.報(bào)道,得到了國(guó)際同行的認(rèn)同,這也是國(guó)人在國(guó)際、國(guó)內(nèi)的首次報(bào)告。 該方法操作簡(jiǎn)單,當(dāng)Coats病被診斷后,首先使用抗VEGF治療使視網(wǎng)膜水腫減輕、視網(wǎng)膜下液吸收,之后補(bǔ)充激光或冷凍治療,使疾病有效得到控制。兒童患兒治療后6個(gè)月最佳矯正視力較治療前均有顯著提高。經(jīng)實(shí)驗(yàn)證明:兒童Coats病患者房水IL-6,VEGF的水平較對(duì)照組顯著升高,3B期患者房水中VEGF濃度顯著高于3A期患者;抗VEGF治療后房水中VEGF濃度顯著降低,顯示了抗VEGF治療的合理性,也證實(shí)了采用玻璃體腔注射抗VEGF藥物作為初始治療或單獨(dú)治療的辦法治療合并滲出性視網(wǎng)膜脫離的Coats病的治療策略是有效的。 本文系姜燕榮醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(pirinnaturalssoapandspa.com)發(fā)布,未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年03月02日 11421 2 0
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