骨結核病

來源:上海六院骨科歐陽元明歡迎分享本文，轉載請保留出處！可能我們常常聽說肺結核，肝結核，脾結核等等，你有了解過骨關節(jié)結核嗎?骨關節(jié)結核是由于結核菌在骨關節(jié)內生長繁殖，并破壞骨關節(jié)正常組織結構形成的一種慢性疾病，骨關節(jié)結核多數(shù)繼發(fā)于肺結核，結核菌通過肺原發(fā)病灶進入血液循環(huán)，并隨血流運輸?shù)饺砀鹘M織中，形成微小的病灶，經(jīng)過數(shù)月或數(shù)年，一旦機體免疫力下降，潛伏下來的結核菌就會繁殖起來，破壞骨或關節(jié)而產(chǎn)生臨床癥狀。常見的癥狀表現(xiàn)是由局部的關節(jié)疼痛，腫脹以及活動受限。在做相關檢查的時候，可以發(fā)現(xiàn)骨和關節(jié)內部的冷膿腫。骨關節(jié)結核好發(fā)人群有：1、肺結核患者：骨結核大都繼發(fā)于肺結核，如果患有肺結核，結核桿菌有可能會侵入骨骼或關節(jié)，從而引起結核破壞性病變。2、青少年和兒童：這類人骨骺生長活躍，如果不小心感染了結核桿菌，更容易在骨骼部位定植，從而引發(fā)骨結核。3、身體抵抗力差的人：骨結核細菌進入到血液之后，身體抵抗力差的人其自身防御體系很難將細菌給殺死，而導致細菌繁殖，最終形成骨結核。骨關節(jié)結核的癥狀通常癥狀是：1、關節(jié)結核一般在最開始的時期，起病比較緩慢，癥狀包括疲勞、消瘦、沒有力氣、精神不振、持續(xù)低熱、食欲減退、夜間盜汗等。局部有疼痛癥狀，開始時輕微疼痛，休息一段時間又會消失，然后又會持續(xù)發(fā)生疼痛。還有局部可見肌肉萎縮影響走路，走路易疲勞，易摔跤，有時呈跛行狀態(tài)。肌肉痙攣方面小孩子比較明顯，容易半夜驚醒然后哭鬧不止。2、病情發(fā)展到極性期癥狀開始加重，可出現(xiàn)畸形、肢體短縮、關節(jié)脫臼、骨折等癥狀，造成的畸形即為永久性。所以一定要在最早期，即癥狀開始時發(fā)現(xiàn)并及時治療。3、隨著病變發(fā)展，骨關節(jié)或脊椎骨質破壞，上述特有的姿勢持結不變且進一步發(fā)展，關節(jié)活動進一步受限而出現(xiàn)畸形，脊柱結核多出現(xiàn)成角后凸畸形。4、四肢關節(jié)結核局部腫脹易于發(fā)現(xiàn)，皮膚顏色通常表現(xiàn)正常，局部稍有熱感。關節(jié)腫脹逐漸增大，肢體的肌肉萎縮，患病關節(jié)多呈梭形。5、通常病人的關節(jié)功能障礙比患部疼痛出現(xiàn)更早。為了減輕患部的疼痛，各關節(jié)常被迫處于特殊的位置，如肩關節(jié)下垂，肘關節(jié)半屈曲位，髖關節(jié)屈曲位，踝關節(jié)足下垂位。頸椎結核常用兩手托下頜，胸椎或腰椎結核者肌肉保護性痙攣，致使彎腰困難而小心下蹲拾物等特有的姿勢。對于骨關節(jié)結核目前通過藥物治療，手術治療，一般是可以治愈的，其中藥物治療是通過服用抗結核藥物，如異煙肼、利福平以及吡嗪酰胺等。如果關節(jié)疼痛嚴重，也可以應用非甾體類藥物如塞來昔布等治療。手術治療可以通過關節(jié)腔引流手術，將壞死病灶清除，防止畸形。如果出現(xiàn)寒性膿腫可以通過穿刺和滑膜切除術治療。結核性關節(jié)炎是變態(tài)反應性關節(jié)炎，因體內其他部位患有結核，結核菌毒素引起機體變態(tài)反應而發(fā)生關節(jié)炎。常表現(xiàn)有低熱、盜汗、關節(jié)疼痛、紅腫、皮下或者關節(jié)附近出現(xiàn)紅斑結節(jié)等。其中膝關節(jié)、髖關節(jié)等大關節(jié)多見。對于骨關節(jié)結核患者需要保持環(huán)境安靜、舒適，保持室內空氣清新，注意通風；加強營養(yǎng)，補足蛋白質，補充多種維生素，如瘦肉、牛奶、雞蛋、新鮮蔬菜和水果等；保持樂觀的心態(tài)，避免緊張等不良情緒；定期復查，如有不適及時就診。結核性關節(jié)炎的檢查包括血常規(guī)檢查、血沉、結核菌素試驗強陽性、積液檢查、X線檢查等。通過這些檢查可以明確了解病因及病情程度。根據(jù)檢查結果確定治療方案。歐陽元明（上海市第六人民醫(yī)院骨科-關節(jié)外科主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，博士研究生導師）上海交通大學醫(yī)學院畢業(yè)，從事臨床工作20多年，主攻關節(jié)外科。曾在韓國首爾，德國慕尼黑，加拿大及香港進修學習，掌握先進關節(jié)置換手術及關節(jié)鏡技術。年均手術量1000臺左右。擅長：1、人工膝關節(jié)、髖關節(jié)置換及假體感染松動翻修手術（骨關節(jié)炎、類風濕、痛風性關節(jié)炎、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、強直性脊柱炎、骨質增生、骨刺、關節(jié)磨損、膝關節(jié)內、外翻畸形、股骨頭壞死、先天性髖關節(jié)發(fā)育不良）；2、保膝，保髖、髖關節(jié)鏡手術；3、關節(jié)鏡微創(chuàng)治療膝關節(jié)積液、滑膜炎，軟骨損傷，半月板損傷、半月板撕裂、肩周炎、肩袖損傷；4、全肩、全肘關節(jié)置換；5、嚴重肘、膝、髖關節(jié)異位骨化關節(jié)僵硬松解手術。擔任職務：擔任中華醫(yī)學會手外科分會委員，中華醫(yī)學會上海分會手外科學會委員兼秘書，上海市運動醫(yī)學關節(jié)微創(chuàng)學組成員，上海市中西醫(yī)結合學會創(chuàng)傷專業(yè)青年委員，上海市科技專家?guī)煸u審專家，亞太膝關節(jié)-關節(jié)鏡-運動醫(yī)學協(xié)會（APKASS）會員，國際期刊《FrontiersinNeuroscience》編委，美國期刊《orthopedics》主要審稿人。

骨結核確診的建立必須滿足以下兩條中的一條：1.?符合細菌病原學診斷標準；2.病理學診斷標準。病原學檢查需要獲取骨結核的病灶標本，獲取方法包括膿腫穿刺，骨病灶的穿刺活檢和切開手術。獲取的膿液或組織標本的體積不少于1ml。(1)?抗酸染色涂片：獲得結果需要1天，陽性率約20%。(2)結核分枝桿菌培養(yǎng)：獲得結果需要2-4周，陽性率約50%。(3)藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)：需要在結核分枝桿菌培養(yǎng)陽性的基礎上開展，可獲得所有抗結核藥品的體外藥敏試驗結果，需6周左右，是目前指導臨床用藥的金標準。具體包含的藥品種類與各醫(yī)療機構的實驗室設備有關。培養(yǎng)陰性則無法進行藥敏試驗。病理學檢查需要獲取病灶的組織標本，如結核特異性的干酪樣壞死組織，肉芽組織或二者的混合組織。獲取標本的途徑包括術前的穿刺活檢和開放性手術，獲得的標本需要放置在福爾馬林中固定后送檢，對于標本體積沒有特殊要求。目前骨結核的病理診斷主要是依據(jù)形態(tài)學變化。通過病灶獲取的組織標本經(jīng)過固定、切片、染色，在顯微鏡下觀察，由病理科醫(yī)師做出最終診斷。一類診斷：明確疾病的診斷，如結核、淋巴瘤等；二類診斷：提示某種疾病的診斷，如慢性肉芽腫性炎癥，考慮結核符合結核，結核可能性大等；三類診斷：描述性診斷,對鏡下所見內容的描寫，無傾向性；四類診斷：不能做出診斷。一類、二類診斷為病理確診結核，三類、四類診斷為病理未確診結核。骨結核與人體其他部位結核一樣，發(fā)生、發(fā)展、轉歸及病理學變化主要取決于細菌毒力和人體的免疫力。機體抵抗力較強時，以增生性病變?yōu)橹?；細菌毒力?機體超敏反應增強和(或)機體抵抗力低下時，以干酪樣壞死病變?yōu)橹鳌９墙Y核的病理學變化炎性滲出增生、壞死病變三種基本類型，常以某一種或兩種病變?yōu)橹?，?種病變又以不同的比例混合存在，構成了骨結核病理形態(tài)的多樣性。因此制定了病理學四種診斷標準團以指導臨床醫(yī)生如何正確看待病理報告。除了病原學和病理學檢查外，其他任何檢查措施都不能達到確診的要求。比如CT、MRI等只能提供影像學診斷；臨床醫(yī)生結合病史、體格檢查、實驗室檢查（除外細菌與病理）、影像學檢查可做出臨床診斷。臨床上，多數(shù)病人都停留在臨床診斷階段，只有手術病人、穿刺活檢檢查的病人才有可能得到確診。但是，即使病人進行了手術或者穿刺，也有部分病人不能達到確診的標準，這一比例占30%-50%。其中，骨結核的免疫檢查包括結核菌素皮膚試驗、γ-干擾素釋放試驗（IGRA）和結核桿菌感染T細胞斑點試驗（T-SPOT）等。結核菌素（PPD）皮膚試驗陽性反應是一種結核特異性變態(tài)反應，對結核分枝桿菌感染有肯定的診斷價值。PPD皮膚試驗主要用于少年和兒童結核病診斷，對成人結核病診斷只有參考價值，它的陽性反應僅表示有結核分枝桿菌感染，并不一定患病，PPD皮膚試驗呈強陽性者，常提示人體內有活動性結核。PPD皮膚試驗對嬰幼兒的診斷價值比成年人大，因為年齡越小，自然感染率越低，而年齡越大，結核分枝桿菌自然感染機會越多，PPD皮膚試驗陽性者也越多，因而診斷意義也就越小。結核分枝桿菌感染人體后會產(chǎn)生免疫反應，會產(chǎn)生記憶性的T淋巴細胞，再次接觸到結核分枝桿菌后，淋巴細胞會被激活，釋放γ-干擾素。T-SPOT是檢測上述特異性的淋巴細胞的一種檢查方法，而γ-干擾素釋放試驗是檢測上述特異性的淋巴細胞釋放的γ-干擾素的一種檢查手段。因此，二者在檢查方法上有一定差異。但是T-SPOT和γ-干擾素釋放試驗臨床意義大致相同，均是輔助診斷結核分枝桿菌感染的指標。如果上述指標出現(xiàn)陽性，均代表著有過結核分枝桿菌感染或者是活動性的結核病，對于結核病的診斷有一定的價值。但是無論是T-SPOT還是γ-干擾素釋放試驗，均不能有效地區(qū)分是活動性結核病還是既往得過結核病。因此，還需要依據(jù)自身的臨床特征以及血沉、CRP、胸部CT等相關檢查作出綜合性評估，明確是否為活動性結核病。結核分枝桿菌的分子生物學檢測：就是通過分子生物學技術發(fā)現(xiàn)結核分枝桿菌特異性的DNA片段以明確診斷，目前推薦的技術是GeneXpertMTB/RIF檢測或宏基因組二代測序（mNGS），用時短，準確度高。GeneXpertMTB/RIF檢測所需膿液或組織最少約1ml。在獲得結核病診斷的同時，還可以判斷是否存在利福平耐藥，獲得結果通常需要1天時間，陽性率可達到75%以上。但檢查費用較高。在未能明確是否為結核時，可將穿刺、切開獲取的新鮮標本或滲出的膿液送mNGS檢測，如為結核，可進一步行多種藥物耐藥基因檢測。mNGS在病原學檢測的優(yōu)勢是準確性和可靠性高、耗時短無偏倚覆蓋廣、未知病原確認快周期時間短。參考文獻：秦世炳.正確認識骨結核.2021,?科學出版社中華醫(yī)學會結核病學分會，結核病病理學診斷專家共識編寫組.中國結核病病理學診斷專家共識.中華結核和呼吸雜志.2017;40(06):419-425.

結核病的傳染性是由病人是否向體外排出帶有活動性結核分枝桿菌的痰液、膿液等決定的，不是所有的結核病都具有傳染性。如果骨結核病人病變局部沒有竇道、引流管等與外界相通，沒有痰液或者膿液等排向體外，就不存在排菌的問題，因此不具有傳染性。如果骨結核病人病變部位出現(xiàn)皮膚破潰、慢性竇道持續(xù)流膿，排出的膿液中含有活的結核分枝桿菌，就具有一定的傳染性，但由于不像肺結核那樣產(chǎn)生飛沫，傳染性相對較低。不論骨結核病人是否具有傳染性，無論傳染性大小，在接觸病人的過程（包括醫(yī)生護士做治療、陪護人員為病人做生活護理）中，要注意避免接觸膿液等，做好消毒，注意適當隔離，避免交叉感染。另外需要注意的是，有些骨結核病人可能同時并發(fā)肺結核，需要進一步做相關的檢查，以便確定是否有傳染性。

建議攝入高蛋白食物，如瘦肉、禽肉、魚蝦、禽蛋、豆腐、豆?jié){等豆制品。建議每日飲增加富含維生素A、B族維生素和維生素C的新鮮蔬菜和水果。增加富含維生素D的食物，如海魚、動物肝臟等。日常注充足飲水，每日1500ml-1700ml。經(jīng)常曬太陽，以增加體內的維生素D。

我國目前的骨、關節(jié)結核標準化療方案是：異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素(INH+RFP+EMB+SM)聯(lián)合應用。強化治療3個月后停用鏈霉素，繼續(xù)用異煙肼、利福平、乙胺丁醇6～15個月(即3SHRE/6~15HRE)，總療程9～18個月。具體用藥劑量和方法：異煙肼300mg、利福平450mg、乙胺丁醇750mg，每日用藥(均晨起空腹頓服)，鏈霉素0.75g，肌內注射，每日1次(療程前3個月應用)。

骨結核其實大家通常說的就是骨頭發(fā)病得的結核，我們人體除了頭發(fā)以外全身應該60%以上是骨骼，所以我們所有的骨骼部位都會有結核桿菌侵蝕而引起疾病。結核桿菌通過肺或通過淋巴結、通過血液傳到骨頭以后引起，比如早期的發(fā)病，疼痛、膿腫形成、死骨形成，造成的功能性損害或者引起截癱的一些情況就叫骨結核發(fā)病。骨結核是結核桿菌感染，一般說感染，大家都認為感染是紅、腫、熱、痛的，但結核桿菌本身是一個慢性寒性的，它沒有紅和疼的表現(xiàn)，也就是說結核是結核桿菌在全身傳播以后，不會馬上引起局部發(fā)炎的表現(xiàn)。只有厲害了以后，加重以后出現(xiàn)局部膿腫，才會形成包或者骨頭變形，是這樣一種表現(xiàn)形式。早期骨結核的患者與結核患者一樣出現(xiàn)低熱、盜汗，體重慢性下降等癥狀，其實我們骨結核病人應該50%是有合并肺結核病史的，或者以前得過結核，或者家族史有結核，的我們建議結核病人要做骨結核篩查。?？漆t(yī)院診療骨結核的重要性：現(xiàn)在其實骨結核門診就診的病人有兩部分，一部分就是轉診過來的，其實應該是我們90%以上或者95%以上的病人，是綜合醫(yī)院轉診過來的，再一部分肺結核合并骨關節(jié)結核的。其實轉診，按原則說都是誤診誤治過來的，就是在綜合醫(yī)院你治了3到6個月以上，因為結核是慢性發(fā)病，不可能一得病就表現(xiàn)骨結核癥狀，早期正常的X線，大概發(fā)病前1到3個月是看不出來的，一月內核磁可能只能提示炎癥存在。早期你有慢性腰疼的一些癥狀，可能首先想到綜合醫(yī)院，大家都是習慣，這很正常的。我建議病人慢性腰疼，頸肩部疼痛，超過兩三周以后慢慢疼痛越來越重，并且通過綜合醫(yī)院一系列綜合治療，還沒緩解，就應該考慮是不是有結核表現(xiàn)，就來結核病院?？苼砗Y查一下。骨結核為什么手術治療：骨關節(jié)結核的病人如果出現(xiàn)脊柱畸形、關節(jié)破壞這樣的病人，我們在藥物治療基礎上，我們一定要手術干預的，手術不做，這壓迫會越來越重，吃藥是殺結核桿菌的，不可能把壓著脊髓的東西吃掉，所以我們需要手術把這東西壓迫神經(jīng)的地方給切了去，把壞的骨頭給切了去，給它固定住，這就沒問題了?？梢詼p少機體功能喪失、減少身體的殘疾的發(fā)生。再就是我院門診可開展一系列檢查，包括γ-干擾素，包括DNA檢測，結核分枝桿菌耐藥基因檢測X-pert、結核桿菌培養(yǎng)+藥敏等一系列檢查可以篩查和鑒別診斷骨結核。其實結核診斷，不是一點檢查，是一個從病史到癥狀，到體征，到影像學，到X線，到化驗室檢查，是個綜合評價，才能完成結核診斷的。同時我們呼吁、建議各綜合醫(yī)院專家同道當今知識和科技更替非常之快，過去經(jīng)驗性用藥有一定缺陷性，骨關節(jié)結核病人，術中留取膿樣或組織標本可進一步行基因檢測這些檢查為確保手術效果防止復發(fā)提供較為科學依據(jù)可確定個體化治療方案。提高病人治療效果。

因地制宜，就地取材一例胸骨結核治療體會河南省胸科醫(yī)院胸外科薛明強近年來，肺結核以及肺外結核的發(fā)病率均有上升趨勢。骨結核是較常見的肺外結核，所謂骨關節(jié)結核是指結核桿菌侵入骨關節(jié)所引起的化膿性、破壞性病變，多為繼發(fā)。胸骨結核病約占全身骨關節(jié)結核的0.1%，臨床上較少見。由于其發(fā)病率低，各醫(yī)療中心治療經(jīng)驗均不足。長期以來，我院作為胸部疾病的?？漆t(yī)院，在結核病的診治方面積累了較多的治療經(jīng)驗。近日，我科收治了一例胸骨結核的患者，經(jīng)胸外科、結核科、骨科等多學科會診后，患者得到了良好的治療效果。入院情況：患者，男性，30歲，以“發(fā)現(xiàn)前胸壁腫物1月余”入院。1月前發(fā)現(xiàn)前胸壁腫物，如本人拇指大小，質硬，伴疼痛，無其他伴隨癥狀，未做特殊治療。1月來，自覺該腫物較前明顯增大且疼痛明顯，遂至某三甲醫(yī)院就診，行胸骨穿刺活檢提示：肉芽腫性炎并壞死，考慮結核。入院后，查體：生命體征正常，一般情況良好，胸廓對稱無畸形，胸骨角水平下約一橫指處，皮膚明顯隆起，頂部皮膚紅腫且有少許波動感，觸診腫物大小約433cm，質地硬，壓痛，活動度差，余查體無明顯陽性體征。既往病史、個人史無特殊。胸部CT：胸骨體中下段見梭形軟組織團塊影，破壞區(qū)有不規(guī)則低密度影并有溶骨性骨質破壞伴沙粒狀死骨影，骨質連續(xù)性中斷，胸骨前后軟組織腫脹。治療經(jīng)過：經(jīng)多學科會診后擬定如下治療計劃：一、術前正規(guī)抗癆治療2周以上；二、胸骨結核病灶清除+胸大肌轉肌瓣填充+胸骨內固定+患處局部加壓包扎；三、術后抗癆治療4-6月。該患者術前經(jīng)行6周的正規(guī)抗癆治療后，在全麻行胸骨結核病灶清除+胸大肌轉肌瓣填充+患處局部加壓包扎術。術中探查并徹底清除結核病灶后發(fā)現(xiàn)，病灶部位位于第二、三肋間水平，第二肋間水平處病灶已將胸骨體完全橫斷，骨質缺損范圍321cm。第三肋間水平處病灶將該處胸骨體大部橫斷，左側緣仍有約1cm寬度胸骨相連，骨質缺損范圍21.51cm。顯露雙側胸大肌，采用就近原則，于肌間隙處分開胸大肌，將其胸肋骨附著部切斷并沿胸大肌內側面向其止點——肱骨大結節(jié)嵴方向游離，最后形成雙側寬蒂胸大肌轉肌瓣，3%雙氧水沖洗創(chuàng)面，生理鹽水反復沖洗，徹底止血。利福平粉劑0.45撒入殘腔，寬蒂胸大肌轉肌瓣填充胸骨缺損處并與周圍軟組織適當固定，逐層縫合，加壓包扎。術后繼續(xù)抗癆治療，2周后復查胸部CT：胸廓無畸形，穩(wěn)定性良好，病灶清除部位可見軟組織影，無積液及感染。討論：胸骨結核是全身骨關節(jié)結核的一部分，有原發(fā)和繼發(fā)之分，以原發(fā)為多。所以，首要的治療就是術前正規(guī)抗癆，時長常需2周以上，術前正規(guī)抗癆治療是手術成功的重要保障，對預防術后復發(fā)有重要意義。原發(fā)性胸骨結核有其獨特的病理特點：1.胸骨體多見，其次是胸骨柄，有的甚至二者均受侵。2.病變多源于松質骨，并逐步突破骨皮質達骨膜下將骨膜剝離，進而加重胸骨的血運障礙。3.病灶穿破骨膜后，可在就近部位形成新膿腫，膿腫穿破皮膚可形成竇道，有的可在不同方向形成多個竇道并向遠處潛行,猶如“老鼠洞”一般。4.膿液流經(jīng)之部位的組織均可受到侵犯，如肋軟骨、胸肋關節(jié)、胸鎖關節(jié)等。了解原發(fā)性胸骨結核的病理生理特點之目的就是要在手術過程中，真正做到徹底的病灶清除，這是該手術成功的關鍵點之一。一般而言，病灶清除后都會留有大小不等的殘腔，甚至有骨質缺損。所以，消滅殘腔、恢復重要部位骨質的連續(xù)性也是該手術的重要原則。對于小殘腔，僅做病灶清除即可。對于較大殘腔，常需適當游離病灶周圍正常的軟組織來填充之。由于胸骨周圍軟組織較少，故就地取材游離雙側胸大肌形成轉肌瓣來填充殘腔。因兩側的胸肋關節(jié)未受到侵犯，病灶清除后探查胸廓無畸形，其穩(wěn)定性也未遭到破壞，故未做內固定。對于重要部位較大的骨質缺損，常需要行骨性重建來恢復胸廓的形態(tài)和功能。文獻資料顯示，多數(shù)學者認為，胸壁缺損范圍大于66cm時多需骨性重建，目前選用較多的材料有骨水泥、Marlex網(wǎng)等，但由于上述材料適形性差，無法維持胸廓的穩(wěn)定性，多用于較小的缺損。對于較大的骨質缺損，3D打印個體化鈦合金假體也是一個較好的選擇，但因其費用較昂貴，臨床上尚未普及。術后加壓包扎、正規(guī)抗癆治療也是預防復發(fā)的重要舉措。術后應注意檢查加壓情況，發(fā)現(xiàn)加壓異位后應及時重新加壓包扎，加壓包扎多需2周以上。術后抗癆治療多需4-6個月，甚至更長。胸外科三病區(qū) 薛明強2020年10月2日星期五

肺外結核病是指發(fā)生于肺部以外的全身其他臟器結核病，僅占到了結核病的一小部分。其化學藥物治療的原則和肺結核是一致的。臨床上針對肺結核，抗結核化學藥物治療的療程通常為6個月以上，之所以要有這么長的療程，是由于雖然絕大部分結核分枝桿菌在化學藥物治療兩到三周后就被殺滅，菌量明顯減少，痰菌開始轉陰，但病灶中仍然殘有“持留菌”，即部分對抗結核藥物非敏感菌及細胞內結核菌。這些“持留菌”往往是日后結核病復發(fā)的根源所在。足夠長的療程，是治療成功的關鍵。只有堅持用藥，療程達到足夠的時間才能最終較徹底地殺滅結核菌，從而達到最大程度上減少復發(fā)的可能性。但是，大多數(shù)肺外結核的治療療程推薦為1年至1年半。甚至有一些情況下醫(yī)生會根據(jù)患者的病情和療效，靈活制定個體化的方案，療程或許會更長。那么，我們不禁要問“同樣是結核病，為什么肺外結核病需要更長的治療時間呢?”首先，結核病是通過呼吸道傳播的疾病，因此，結核菌最常也是最先攻擊的人體靶器官就是肺臟，這就是為什么肺結核的發(fā)病率要遠高于其它臟器結核的發(fā)病率，所以，通常我們一說到結核病，首先想到的就是肺結核。一般來講，肺外結核是在肺結核的基礎上發(fā)展而來，結核菌通過血管或淋巴管由肺部播散至其它臟器并形成肺外結核病灶。如果結核菌發(fā)生了血行播散,且播散的距離遠，范圍廣，波及肺外組織器官，說明一方面菌株的毒力較強，另一方面，被感染者的免疫力相對較低，機體自身免疫清除結核菌的能力下降，這和我們針對一些特殊人群，如糖尿病、艾滋病等免疫缺陷的患者，抗結核治療的療程要相應延長是一個道理。其次，肺內的結核病灶一旦形成壞死及膿腫，往往可以通過咳嗽經(jīng)細支氣管、支氣管、氣管排除體外，但肺外結核病灶一旦形成壞死和膿腫，大多數(shù)情況下是沒有排除體外的渠道。而膿腫內部缺乏血供，藥物無法有力的殺滅其中的結核菌。因此，臨床上會發(fā)現(xiàn)例如肺外結核性冷膿腫，結核性膿胸等疾病治療難度較大，通常都需要在藥物治療的基礎性上，配合以手術介入治療。 另外，臨床制定抗結核治療的療程，不能僅僅以病變的部位來決定療程的長短，更多的時候是要考慮到病情的嚴重程度，有些肺結核，例如干酪性肺炎、肺內廣泛多發(fā)的結核性空洞等，同樣需要適當?shù)难娱L抗結核治療的療程，所以，肺結核和肺外結核的抗結核治療療程孰長孰短也不能一概而論。

說起肺結核，很多病人都會有所耳聞，但是提到骨結核，也許就很困惑，什么是骨結核。簡單來說骨結核就是結核分枝桿菌沒有在肺部生長而是定居在骨頭上或者關節(jié)附近所引起的一系列臨床癥狀，這是一種慢性骨病變，并不是單純的局部病變，而是一種全身性的疾病，在局部定居的表現(xiàn)。骨結核由結核桿菌侵入骨和關節(jié)引起破壞性和化膿性的病變，發(fā)病部位通常在人體負重較大以及活動量較多的部位，比如常見的脊柱，髖關節(jié)，膝關節(jié)等，但是骨結核患者的發(fā)病通常比較緩慢，全身癥狀較隱蔽。大約有95%以上的骨結核患者是由于沒有經(jīng)過治療或者治療不徹底的肺結核引起的，在身體免疫力低下的情況下，這些結核分枝桿菌通過血液系統(tǒng)擴散至骨或其他系統(tǒng)。也有5%的患者沒有既往結核病史，屬于隱匿性感染結核，首次就診即為骨骼上的結核病灶。結核分枝桿菌不僅僅可以通過血液播散到骨骼，也可以到相應系統(tǒng)引起相應的結核癥狀，比如泌尿系統(tǒng)結核，消化系統(tǒng)結核等。通常骨結核患者的臨床癥狀均不明顯，脊柱結核的病人通常因結核病變壓迫或刺激周圍神經(jīng)而引起相應的腰背部或雙下肢疼痛癥狀，但這種癥狀早期不明顯，容易與腰椎間盤突出等其他慢性脊柱疾病混淆而延誤治療。位于關節(jié)處的結核通常因關節(jié)功能障礙，局部腫脹甚至關節(jié)畸形而就診。骨結核病人可能前期會有結核癥狀（低熱，盜汗，食欲減退，消瘦等狀態(tài)），此前期癥狀易被患者忽視。對于結核活動期的病人，應先行抗結核治療，不建議對活動期的結核病人立即行手術治療，此時手術的弊大于利，肉眼的手術清創(chuàng)只是清除掉較大的病灶，而真正骨間隙中的細小結核病灶不能通過手術徹底清除，多次不成功的手術治療，致使病變部位的疤痕組織增生，抗感染能力低下，且手術切口使得體內與外界構成了腔隙，極易招致細菌的再次感染，這些情況都給細菌生長繁殖創(chuàng)造了良好條件。骨結核可以對患者身體的各個方面都會有較大的影響，而且，患者出現(xiàn)骨結核的時間越長，對機體造成的危害性就越大。一般來說，骨結核與肺結核相類似，均可以達到治愈，但需保證抗結核藥物的早期，足量，聯(lián)合，全程使用。