骨盆腫瘤

近30厘米的盆腔腫瘤被成功完整切除，患者獲得滿意療效?；颊唧w檢發(fā)現(xiàn)下腹部及盆腔巨大腫瘤，影像學(xué)顯示腫瘤占據(jù)了下腹部及盆腔大部分區(qū)域，患者無(wú)明顯自覺(jué)不適，膀胱及前列腺被擠向腹側(cè)，直腸被擠壓向背側(cè)，術(shù)前診斷為盆腔腫瘤，間葉組織來(lái)源可能，我們采用下腹部正中切口，將全部腫瘤整塊切除。一般來(lái)說(shuō)，如果腫瘤為脂肪肉瘤，則極容易復(fù)發(fā)，完整切除將會(huì)使復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降到最低。因?yàn)槟[瘤巨大，并且位置與乙狀結(jié)腸和直腸以及膀胱前列腺密切相關(guān)，術(shù)前考慮到由全盆腔臟器切除，尿流及糞便改到可能，如果是這樣的結(jié)果，雖然切除了腫瘤，帶給患者生活質(zhì)量帶來(lái)極大影響。值得慶幸的是腫瘤完整切除并且保留了各器官功能。

骶骨腫瘤整塊切除后神經(jīng)功能的保留是關(guān)鍵!原發(fā)惡性骶骨腫瘤臨床發(fā)病率低，主要的病理類型是：脊索瘤、軟骨肉瘤及骨肉瘤，良好的外科邊界的手術(shù)切除是治愈的關(guān)鍵。對(duì)于累及高位的骶骨腫瘤，整塊切除后，面臨著神經(jīng)功能的缺失，極大影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。在保證腫瘤切除的外科邊界同時(shí)更多的保留神經(jīng)功能，對(duì)骶骨腫瘤外科提出了精準(zhǔn)切除的要求。O-arm實(shí)時(shí)導(dǎo)航是什么？?O-arm術(shù)中CT（Medtronic，USA）為外科手術(shù)提供高分辨率的三維（3D）和多平面圖像，通過(guò)患者手術(shù)體位下的實(shí)時(shí)O-arm掃描影像，自動(dòng)注冊(cè)配準(zhǔn)，不需要與術(shù)前CT數(shù)據(jù)進(jìn)行點(diǎn)對(duì)點(diǎn)匹配，從而節(jié)約手術(shù)時(shí)間并可以避免由于手術(shù)位置引起的誤差。自我院引入O-arm導(dǎo)航系統(tǒng)以來(lái)，在顱腦外科及脊柱外科得到了廣泛應(yīng)用，基于高位骶骨腫瘤的外科手術(shù)切除與神經(jīng)功能保留的精準(zhǔn)要求，我們創(chuàng)新性的將這套先進(jìn)的導(dǎo)航系統(tǒng)應(yīng)用與骶骨腫瘤整塊切除手術(shù)，以期在良好外科邊界的前提下，最大可能的保留骶神經(jīng)功能。為何要使用O-arm實(shí)時(shí)導(dǎo)航？?實(shí)施O-arm導(dǎo)航引導(dǎo)下的骶骨腫瘤切除，根據(jù)術(shù)前影像檢查，術(shù)中實(shí)時(shí)進(jìn)行掃描并行導(dǎo)航下重建，在合理的外科邊界要求下，盡量保留神經(jīng)根，可以保證導(dǎo)航誤差小于2mm，手術(shù)安全順利實(shí)施，最大限度的保留了患者的術(shù)后功能。手術(shù)操作要點(diǎn)?全麻后患者采用俯臥位于Jackson碳纖維手術(shù)床（MizuhoOSI,USA）。手術(shù)入路采用倒“Y”形手術(shù)切口。注冊(cè)導(dǎo)航下使用的探針、通用手術(shù)工具參考架及脊柱椎弓根螺釘植入工具。腰3棘突固定導(dǎo)航參考架，使用O-arm掃描獲得手術(shù)體位下的術(shù)區(qū)影像3D數(shù)據(jù)，傳輸給導(dǎo)航系統(tǒng)。導(dǎo)航下置入腰椎椎弓根螺釘和髂骨螺釘。使用導(dǎo)航探針測(cè)試并尋找術(shù)前規(guī)劃截骨位置，明確高位骶骨截骨階段，固定于磨鉆或者超聲骨刀等截骨工具，在實(shí)施影像引導(dǎo)下，執(zhí)行術(shù)前截骨計(jì)劃。腫瘤完整切除后，檢查雙側(cè)骶1神經(jīng)根完整性及是否有硬膜漏，連接腰椎和髂骨螺釘。O-arm導(dǎo)航能否保證手術(shù)計(jì)劃的精準(zhǔn)實(shí)施？?由于骶骨復(fù)雜的三維結(jié)構(gòu)，手術(shù)操作困難，尤其是在骶骨截骨縱向階段及橫向骶髂關(guān)節(jié)截骨時(shí)，往往為保證足夠的外科切緣而增加截骨范圍，從而增加了神經(jīng)損傷的范圍。因此，O-arm導(dǎo)航引導(dǎo)下進(jìn)行高位骶骨腫瘤切除可以很好的滿足手術(shù)的精準(zhǔn)需求。在安全的外科邊界前提下，盡量保留神經(jīng)功能，在不影響腫瘤局部控制的情況下，減少了術(shù)后神經(jīng)功能缺失的范圍，尤其在高位骶骨腫瘤切除的手術(shù)中，保留了雙側(cè)S1神經(jīng)對(duì)于患者的術(shù)后保留完整的行走功能及括約肌功能的部分恢復(fù)有著巨大意義。O-arm對(duì)比傳統(tǒng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)?患者平均導(dǎo)航掃描和驗(yàn)證截骨計(jì)劃所需時(shí)間平均15min（12-25min），增加掃描時(shí)間與傳統(tǒng)手術(shù)切除時(shí)反復(fù)X線透視驗(yàn)證截骨平面耗時(shí)相仿，并不增加手術(shù)時(shí)間。在腫瘤精準(zhǔn)切除的同時(shí)，提高了局部控制從而提高生存率，并且神經(jīng)功能必將較傳統(tǒng)手術(shù)方式保留更佳。O-arm的局限性?O-arm術(shù)中導(dǎo)航帶來(lái)了更佳的神經(jīng)保護(hù)，仍然有一定的局限性。首先，由于O-arm導(dǎo)航是CT依賴性的，所以對(duì)非骨性結(jié)構(gòu)的顯示較差，因此，針對(duì)軟組織腫塊較大的腫瘤，我們需結(jié)合術(shù)前MRI檢查所制訂的軟組織切除范圍來(lái)輔助術(shù)中導(dǎo)航。其次，導(dǎo)航精度仍有待進(jìn)一步提高，目前的導(dǎo)航誤差約2mm左右，有時(shí)在臨近神經(jīng)根操作時(shí)仍需要結(jié)合術(shù)中實(shí)際情況避免造成神經(jīng)損傷。最終，目前缺乏導(dǎo)航下的有效截骨工具，因此需要術(shù)者結(jié)合探針及傳統(tǒng)截骨工具匹配后進(jìn)行截骨，對(duì)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)也有一定的要求。

骨盆惡性腫瘤，尤其是累及髖臼部位者手術(shù)難度大。據(jù)Rizzoli于2014年報(bào)道，80%的惡性腫瘤會(huì)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，骨盆為僅次于脊柱的第二好發(fā)轉(zhuǎn)移部位，骨盆轉(zhuǎn)移占23.5%，其中髂骨占15.8%，坐骨2.3%，恥骨占1.5#，骶骨和髖臼占3.9%。骨盆解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，而累及髖臼部位的骨盆腫瘤早期診斷困難，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大。同時(shí)惡性腫瘤廣泛切除后重建困難，且重建后的長(zhǎng)期功能預(yù)后差、并發(fā)癥多、遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移率高，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，甚至威脅患者生命。因此，如何重建髖臼部位骨缺損成為骨腫瘤外科治療的難點(diǎn)與熱點(diǎn)。上海市一骨腫瘤團(tuán)隊(duì)針對(duì)此難題，收集2009年1月2015年1月共20例累及部分髖臼的原發(fā)骨惡性腫瘤患者的臨床資料，其中男13例，女7例；年齡為23~69歲，平均48歲。根據(jù)腫瘤髖臼的分型切除腫瘤并重建髖臼。A型：切除恥骨支及部分髖臼，采用骨盆重建鋼板和自體股骨頭植骨重建髖臼前緣骨缺損，生物型髖臼杯植入；B型：切除坐骨支及髖臼后緣，采用自體股骨頭植骨，松質(zhì)骨螺釘固定，對(duì)于不能維持髖臼初始穩(wěn)定性者，配合使用髖臼加強(qiáng)環(huán)固定；C型：切除部分髂骨和髖臼上緣，采用自體股骨頭植骨重建髖臼頂，使用髖臼加強(qiáng)環(huán)及骨水泥臼杯重建髖關(guān)節(jié)。搜集隨訪資料，分析假體生存期、術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后功能評(píng)定采用MSTS-93評(píng)分。20例患者均獲得隨訪，隨訪平均時(shí)間為34月（13~56月）。病理類型為軟骨肉瘤17例，惡性骨巨細(xì)胞瘤3例。術(shù)后3例軟骨肉瘤復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為15%，1例惡性骨巨細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)并肺轉(zhuǎn)移。髖臼假體早期脫位2例，采用閉合復(fù)位后髖關(guān)節(jié)支具固定6周；假體松動(dòng)1例，給予髖臼側(cè)翻修；深部感染1例，采用清創(chuàng)后假體去除曠置。術(shù)后MSTS-93評(píng)分優(yōu)13例、良6例、差1例。結(jié)論：根據(jù)腫瘤的性質(zhì)決定腫瘤的切除方式和范圍是獲得良好腫瘤學(xué)預(yù)后的關(guān)鍵，在保證腫瘤切除范圍的前提下，根據(jù)髖臼腫瘤分型個(gè)體化重建是獲得良好功能和假體生存的要點(diǎn)。髖臼缺損分型示意圖如下：圖1.髖臼上緣腫瘤分型（按腫瘤切除部位和重建方式）示意圖，根據(jù)腫瘤解剖位置及切除后的重建方式分為3型。A型：恥骨支腫瘤累及髖臼前緣，腫瘤切除后，髖臼后柱連續(xù)性完整，結(jié)構(gòu)性植骨穩(wěn)定性好；B型：坐骨支腫瘤累及髖臼后下部，腫瘤切除后，髖臼前柱連續(xù)性完整，結(jié)構(gòu)性植骨穩(wěn)定性較差；C型：髂骨腫瘤累及髖臼上緣，腫瘤切除后，骨盆連續(xù)性中段，髖臼上方缺損多，需自體植骨，骨量需求大。術(shù)中髖臼截骨導(dǎo)板示意圖如下：圖2.根據(jù)患者術(shù)前CT結(jié)果，定制與患者髖臼適配的髖臼模板，結(jié)合術(shù)前MRI數(shù)據(jù)，在模板上標(biāo)記截骨線，術(shù)中根據(jù)卵圓窩位置準(zhǔn)確安放截骨導(dǎo)板，確定術(shù)中截骨位置。典型病例呈現(xiàn)如下：圖3.女，56歲，軟骨肉瘤，髖臼A型腫瘤。A術(shù)前骨盆CT三維重建提示左側(cè)恥骨支腫瘤；B術(shù)前冠狀面CT重建提示恥骨支腫瘤累及髖臼前緣；C術(shù)前骨盆MRI提示左側(cè)恥骨周?chē)绑y臼下緣信號(hào)增強(qiáng)；D術(shù)中使用自體股骨頭移植，重建髖臼骨缺損；E術(shù)后骨盆正位片提示骨盆內(nèi)側(cè)重建良好，股骨假體位置好；F術(shù)后1年，骨盆正位X線提示骨愈合良好，關(guān)節(jié)在位，力線良好。圖4.女，37歲，軟骨肉瘤，髖臼B型腫瘤。A術(shù)前冠狀位CT提示坐骨支腫瘤累及髖臼后緣；B術(shù)前橫斷位CT提示髖臼后緣受累；C術(shù)前MRI提示髖臼后緣低信號(hào)區(qū)域；D術(shù)前X線提示腫瘤位于左側(cè)髖臼后柱；E術(shù)后一年的X線提示重建良好假體在位。圖5.女，57歲，惡性骨巨細(xì)胞瘤患者，髖臼C型腫瘤。A術(shù)前X線提示髂骨腫瘤累及髖臼上緣；B術(shù)前冠狀位MRI提示髖臼上緣信號(hào)增強(qiáng)；C術(shù)前恒段位MRI提示髖臼上緣信號(hào)增強(qiáng)；D術(shù)后一年的X線提示重建良好，假體在位。

骨盆腫瘤是診斷和治療的難題。由于骨盆的解剖位置較深，臨床表現(xiàn)較晚，骨盆腫瘤往往較大，位于骨盆內(nèi)臟和重要的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)附近。骨盆腫瘤的手術(shù)治療是指各種骨科腫瘤條件。一般來(lái)說(shuō)，保肢的骨盆切除術(shù)，而不是半側(cè)骨盆切除術(shù)，同側(cè)肢體截肢時(shí)，可以考慮保留一個(gè)功能性肢體而不損害手術(shù)邊緣。骨盆切除和重建有多種選擇，選擇取決于腫瘤組織學(xué)、解剖部位和范圍。骨盆腫瘤的手術(shù)方法和重建方法的選擇需要對(duì)骨盆解剖學(xué)有充分的了解，并且要仔細(xì)檢查解剖范圍。手術(shù)計(jì)劃必須在可接受的功能結(jié)果和可接受的發(fā)病率之間取得平衡。在這篇綜述中，我們描述了不同類型的骨盆切除技術(shù)，以及術(shù)前影像在確定骨盆腫瘤的解剖范圍和隨后的手術(shù)計(jì)劃中的重要作用。大約15-20% 的原發(fā)性骨腫瘤和大約5% 的原發(fā)性軟組織肉瘤發(fā)生在骨盆。骨盆腫瘤與四肢腫瘤有許多重疊的特征，包括相似的組織學(xué)光譜，雖然有關(guān)鍵的區(qū)別。與周?chē)趋赖哪[瘤相反，骨盆的大多數(shù)骨腫瘤是惡性的，其中軟骨肉瘤、尤文肉瘤和骨肉瘤是三種最常見(jiàn)的原發(fā)性骨腫瘤。在40歲以上的患者中，骨髓瘤和轉(zhuǎn)移性疾病也常見(jiàn)于骨盆。除了原發(fā)性骨性惡性腫瘤外，某些良性和偶爾侵襲性的腫瘤如骨巨細(xì)胞瘤、動(dòng)脈瘤樣骨囊腫和脊索瘤也發(fā)生于骨盆。骨盆骨腫瘤是一個(gè)挑戰(zhàn)，檢測(cè)，由于其深部位置相比，腫瘤位于外周骨骼。因此，這些腫瘤在最終診斷時(shí)通常表現(xiàn)為較大的腫瘤。較大的尺寸與骨盆復(fù)雜的軟組織和骨性解剖結(jié)構(gòu)共同創(chuàng)造了技術(shù)上具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)場(chǎng)景。手術(shù)治療骨盆腫瘤，包括半切除術(shù)，在技術(shù)上是艱巨的手術(shù)程序，通常是為了處理惡性和一些良性骨盆腫瘤。有時(shí)，一個(gè)孤立的轉(zhuǎn)移性病灶，嚴(yán)重的創(chuàng)傷或頑固性感染可能需要這樣一個(gè)廣泛的手術(shù)。因此，潛在腫瘤的生物學(xué)行為決定了腫瘤的侵襲程度或手術(shù)切緣，以及術(shù)前輔助放療和/或化療的必要性。放射科醫(yī)生在骨盆腫瘤患者的治療中起著重要作用，因?yàn)闇?zhǔn)確評(píng)估腫瘤的解剖部位和范圍對(duì)于確定手術(shù)的可行性至關(guān)重要。只有在不影響腫瘤復(fù)發(fā)所需的足夠手術(shù)切緣的情況下，能夠維持功能性肢體的情況下，才能考慮不截肢的骨盆切除術(shù)。一般來(lái)說(shuō)，在考慮保肢骨盆手術(shù)時(shí)有三個(gè)關(guān)鍵的解剖學(xué)區(qū)域需要評(píng)估: 股神經(jīng)血管束、坐骨神經(jīng)和髖臼。如果三個(gè)關(guān)鍵結(jié)構(gòu)中的兩個(gè)可以幸免，患者通常是保肢手術(shù)的候選者。如果這些因素中的兩個(gè)需要犧牲，病人最好采取截肢手術(shù)。在這篇綜述文章中，我們描述了不同類型的骨盆切除技術(shù)，并闡明了術(shù)前成像在確定骨盆腫瘤的解剖位置和范圍以便手術(shù)計(jì)劃中的重要作用。骨盆腫瘤的手術(shù)治療骨盆切除術(shù)的主要目標(biāo)是使用提供最低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的技術(shù)完全切除骨腫瘤。同時(shí)保留同側(cè)肢體功能結(jié)果良好是理想的，但保留肢體不應(yīng)以增加復(fù)發(fā)為代價(jià)。根據(jù)腫瘤邊緣與腫瘤及腫瘤周?chē)[或強(qiáng)化(“反應(yīng)區(qū)”)的關(guān)系，有四種類型的手術(shù)切緣: 腫瘤內(nèi)、邊緣、擴(kuò)大切除。原發(fā)性骨肉瘤需要邊緣陰性切除，最好在擴(kuò)大或根治性邊緣切除。對(duì)于較寬的切緣，正常組織的袖帶仍然存在，但袖帶的大小或腫瘤與正常組織之間必要的最小距離以減少?gòu)?fù)發(fā)是有些爭(zhēng)議的。根治性切除包括切除整個(gè)骨盆腔，在某些情況下，腫瘤延伸到骶骨，需要進(jìn)行部分骶骨切除以達(dá)到一個(gè)陰性切緣。保肢骨盆手術(shù)Enneking 描述了保肢骨盆切除分類方案。I 型切除包括髂翼任何部分的切除。這個(gè)區(qū)域的切除有良好的功能結(jié)果。保持骨盆環(huán)連續(xù)性的髂骨翼部分切除不需要重建。完全切除髂骨會(huì)造成骶骨和髖臼之間的不連續(xù)，導(dǎo)致殘余的半髖關(guān)節(jié)向上移位，因此需要重建以防止這種并發(fā)癥。因此，放射科醫(yī)生有必要評(píng)估髂骨腫瘤與骶髂關(guān)節(jié)的接近程度。II 型切除是為了髖臼周?chē)趋啦∽?。根?jù)定義，髖關(guān)節(jié)參與了這個(gè)過(guò)程，因此，這些切除是最具挑戰(zhàn)性的重建。不良結(jié)果和并發(fā)癥繼發(fā)于這些切除可以是顯著的。重建通常是首選的這些情況下，并存在許多選擇涉及各種裝置和假體。沒(méi)有重建導(dǎo)致連股髖關(guān)節(jié)和假關(guān)節(jié)也是一個(gè)選擇。病變的坐骨神經(jīng)系統(tǒng)區(qū)域是治療與 III 型切除。這些切除與良好的結(jié)果，因?yàn)轶y臼是幸免的。雖然骨重建是不必要的，軟組織重建通常是為了防止通過(guò)閉孔孔對(duì)盆腔內(nèi)臟器進(jìn)行疝出。放射科醫(yī)生必須仔細(xì)評(píng)估坐骨腫瘤到恥骨聯(lián)合的距離，因?yàn)樗ㄟ^(guò)完成骨盆環(huán)和固定腹直肌腱膜來(lái)提供骨盆固有的穩(wěn)定性。根據(jù)腫瘤的部位，III 型骨盆切除的患者可能會(huì)出現(xiàn)內(nèi)收肌或腘繩肌無(wú)力。當(dāng)腫瘤跨越骨盆的一個(gè)以上區(qū)域時(shí)，切除類型是合并的。例如，i/II 型切除術(shù)同時(shí)涉及髂翼和髖臼。I/II/III 型骨盆切除術(shù)是真正的半骨盆切除術(shù)。骶骨受累需要行 IV 型切除術(shù)。部分骶骨切除術(shù)適用于 S2以下的腫瘤，不需要重建。同樣，放射科醫(yī)師必須仔細(xì)評(píng)估骶骨腫瘤的外側(cè)范圍，并檢查骶髂關(guān)節(jié)。不延伸至骶骨關(guān)節(jié)的骶骨外側(cè)腫瘤可以采用部分矢狀骶骨切除術(shù)治療，而向骶骨外側(cè)腫瘤延伸至骶骨關(guān)節(jié)，除了部分矢狀骶骨切除術(shù)(i 型和 IV 型聯(lián)合切除術(shù))外，還需要有限度的髂后骨盆切除術(shù)。中線骶骨腫瘤(S2段的顱側(cè)和尾側(cè))需要橫行骶骨切除術(shù)(圖7)。當(dāng)骶骨腫瘤累及更多的骶骨近端部分并向前延伸時(shí)，應(yīng)行全骶骨切除術(shù)。骶骨遠(yuǎn)端部分切除很少需要重建，但對(duì)于骶骨完全切除或骶1和骶2部分切除則需要重建。此外，IV 型骨盆切除可根據(jù)骶骨受累情況進(jìn)行分類: 累及同側(cè)骶骨翼(IVa 亞型) ，累及同側(cè)骶骨孔(IVb 亞型) ，累及對(duì)側(cè)骶骨孔(IVc 亞型) ，最后累及整個(gè)骶骨(IVd 亞型)[23]。主要的脊椎骨盆切除可以根據(jù)腰骶部切除的范圍，基于 S1以上的脊柱腫瘤的解剖學(xué)范圍和同時(shí)需要半骨盆切除(橫向范圍超過(guò)骶髂關(guān)節(jié))來(lái)分類。截肢術(shù)如果腫瘤需要切除半個(gè)骨盆，則進(jìn)行半骨盆切除術(shù)。術(shù)語(yǔ)“半骨盆切除術(shù)”是指通過(guò) SI 關(guān)節(jié)的截肢術(shù)。如果腫瘤能夠保留下肢的主要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)(股動(dòng)脈、靜脈、神經(jīng)以及外髂動(dòng)脈和靜脈)和功能性肢體，而又不影響將腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降到最低所需的廣泛切除，則可以進(jìn)行保肢性骨盆切除術(shù)。術(shù)語(yǔ)“內(nèi)半骨盆切除術(shù)”是一個(gè)誤稱，因?yàn)樗且环N骨盆切除術(shù)而不是截肢術(shù)。然而，這個(gè)術(shù)語(yǔ)在文獻(xiàn)中通常被用來(lái)描述一個(gè)局部切除包括全部或部分半側(cè)同時(shí)保留同側(cè)下肢。隨著神經(jīng)血管重建技術(shù)的進(jìn)步，95% 的患者可以采用保肢骨盆切除術(shù)而不是半側(cè)骨盆切除術(shù)和同側(cè)肢體截肢術(shù)[24]。如果有明顯的神經(jīng)血管受累、腫瘤內(nèi)感染或預(yù)期功能預(yù)后不良，則可能需要截肢。放射科醫(yī)生必須仔細(xì)評(píng)估骨盆腫瘤與腰骶神經(jīng)叢/坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)血管束和髖關(guān)節(jié)的接近程度。如果有兩個(gè)或兩個(gè)以上的解剖結(jié)構(gòu)需要切除，殘肢基本上是無(wú)功能的，可能需要進(jìn)行外部半髖切除術(shù)而不是保肢手術(shù)。當(dāng)半側(cè)腰椎、部分或整個(gè)骶骨以及部分下脊柱連同 LS 叢一起切除時(shí)，不論是否切除髖關(guān)節(jié)，都需要進(jìn)行擴(kuò)大的半側(cè)腰椎切除術(shù)。骨盆部腫瘤術(shù)前局部分期的影像學(xué)對(duì)策術(shù)前磁共振成像用于評(píng)估盆腔腫瘤的范圍，并通過(guò)確定腫瘤與鄰近神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的關(guān)系來(lái)計(jì)劃手術(shù)切緣。這使外科醫(yī)生可以確定是否會(huì)嘗試重建，以及是否需要其他外科附屬?？频膮⑴c。手術(shù)計(jì)劃的一個(gè)重要考慮因素是能否達(dá)到陰性的手術(shù)切緣。邊緣組織的質(zhì)量(假囊相對(duì)于正常組織的袖帶)與腫瘤和未受累組織之間的距離一樣重要。骨盆切除要考慮的三個(gè)主要結(jié)構(gòu)包括 LS 神經(jīng)叢/坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)血管束和髖關(guān)節(jié)/髖臼周?chē)鷧^(qū)。正如已經(jīng)討論過(guò)的，如果這些結(jié)構(gòu)中的任何兩個(gè)必須切除以達(dá)到負(fù)的邊緣，半骨盆切除術(shù)應(yīng)該被認(rèn)為是肢體功能?chē)?yán)重受損。影像學(xué)X線對(duì)所有骨腫瘤患者的調(diào)查，無(wú)論是良性或惡性，都從影像學(xué)開(kāi)始。影像學(xué)的主要作用包括評(píng)價(jià)骨腫瘤角色塑造內(nèi)的基質(zhì)礦化模式(軟骨樣與骨樣) ，而不是評(píng)價(jià)其程度(最好由磁共振成像進(jìn)行)。它還可以幫助我們了解骨質(zhì)脫礦的總體程度以及病理性骨折和骨量丟失的風(fēng)險(xiǎn)，這些因素可能會(huì)對(duì)重建策略產(chǎn)生影響。CT對(duì)于骨腫瘤的評(píng)估，CT X射線計(jì)算機(jī)斷層成像比軟組織腫塊更有用。三維(3D)容積提供 CT 成像可用于外科醫(yī)生規(guī)劃骨盆腫瘤切除。此外，CT 和 MRI 的融合也可以提供關(guān)于骨盆骨腫瘤的骨性和骨外或軟組織成分的有用信息。與 x 線攝影相似，CT 詳細(xì)記錄了腫瘤的位置以及是否存在骨或軟骨樣鈣化和皮質(zhì)受累。由于這個(gè)原因，在評(píng)價(jià)骨樣骨瘤、骨膜反應(yīng)、基質(zhì)礦化和髂骨等扁平骨病變時(shí)，有時(shí)優(yōu)于 MRI。對(duì)比增強(qiáng) CT 檢查，尤其是 CT 血管造影，可以幫助確定血管受累，這對(duì)于計(jì)劃復(fù)雜的切除手術(shù)至關(guān)重要，但是與非增強(qiáng)的圖像相比，其優(yōu)勢(shì)很小。在許多情況下，CT 最有用的應(yīng)用是指導(dǎo)活檢。一個(gè)準(zhǔn)確和適當(dāng)?shù)亩ㄎ换顧z可以是一個(gè)整體步驟的治療計(jì)劃為許多腫瘤?；罱M織檢查應(yīng)該在所有其他初步成像完成后進(jìn)行，因?yàn)榕c活檢有關(guān)的水腫或出血可能會(huì)影響圖像。活檢軌跡的規(guī)劃應(yīng)與手術(shù)團(tuán)隊(duì)協(xié)商，避免在活檢道的股直肌和臀大肌肌肉，因?yàn)樵S多腫瘤將需要切除該軌跡作為最終外科處理的一部分[27]。最后，CT 也是評(píng)估腫瘤與盆腔臟器，尤其是腸道的關(guān)系的有效手段，尤其是大多數(shù)外科醫(yī)生可能更愿意為此目的使用 CT 而不是 MRI 。在不久的將來(lái)，3D 打印技術(shù)也可能在骨盆腫瘤切除和重建的術(shù)前規(guī)劃中發(fā)揮更重要的作用。MRI雖然 MRI 和 CT 在原發(fā)性骨腫瘤的角色塑造診斷中是等價(jià)的，但是 MRI 對(duì)于確定骨盆腫瘤的范圍是不可或缺的。MRI 在確定皮質(zhì)骨和關(guān)節(jié)受累方面相當(dāng)于 CT，在確定骨內(nèi)腫瘤長(zhǎng)度、骨外延伸和神經(jīng)血管束受累方面優(yōu)于 CT，因此，MRI 應(yīng)用于局部分期和手術(shù)計(jì)劃。多平面 t1加權(quán)自旋回波或至少兩個(gè)平面的快速自旋回波序列是最有用的骨盆骨腫瘤的局部分期由于復(fù)雜的骨盆骨解剖。T1加權(quán)序列提供關(guān)于解剖位置和參與的髖關(guān)節(jié)以及 SI 關(guān)節(jié)的信息。應(yīng)性周?chē)怨撬杷[和惡性病變的擴(kuò)展。最后，彌散加權(quán)成像(DWI) ，一種定量的，非對(duì)比度的 MRI 序列，是一個(gè)有用的武器組成部分，可以有助于骨盆腫瘤的角色塑造，作為非侵襲性的對(duì)侵襲性的和治療的反應(yīng)，但是對(duì)于評(píng)估病變的解剖范圍沒(méi)有什么用處。病變的邊緣有時(shí)很難與鄰近的周?chē)怨撬杷[或軸性骨骼中的致密紅骨髓反應(yīng)區(qū)(特別是年輕患者)區(qū)分開(kāi)來(lái)。因此，先進(jìn)的 MRI 序列，如化學(xué)位移成像和擴(kuò)散加權(quán)成像可能是有用的。為此，通過(guò)在骨髓周?chē)盘?hào)異常的相位圖和相位圖上繪制感興趣區(qū)域(ROI) ，對(duì)感興趣區(qū)域進(jìn)行定量分析。在1.5 t 和3.0 t 的同相和反相圖像中，信號(hào)丟失率分別大于20% 和15% ，可用于區(qū)分非骨髓替代性信號(hào)異常(如周?chē)[的顯微脂肪區(qū))和骨髓替代性腫瘤(無(wú)顯微脂肪的良性或惡性骨腫瘤)。此外，動(dòng)態(tài)增強(qiáng) MRI 也有助于區(qū)分反。除了骨盆骨腫瘤的解剖學(xué)范圍外，檢測(cè)跳躍性病變也很重要，跳躍性病變最常與骨肉瘤相關(guān)。跳躍性病變是指在同一骨內(nèi)(或在軟組織肉瘤環(huán)境中的間隔)同時(shí)出現(xiàn)的額外腫瘤病灶，在組織學(xué)上與原發(fā)腫瘤分離，跳過(guò)病變有重要的手術(shù)和預(yù)后影響。術(shù)前影像學(xué)分析結(jié)合上述討論的方式，放射科醫(yī)生必須準(zhǔn)確地描述骨盆骨腫瘤的解剖位置和范圍，特別是累及 LS 神經(jīng)叢/坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)血管束和髖關(guān)節(jié)的情況，以便手術(shù)團(tuán)隊(duì)制定切除計(jì)劃。至關(guān)重要的是，病人接受后續(xù)成像任何新輔助治療手術(shù)前，重新界定的范圍和評(píng)估治療反應(yīng)。為了評(píng)估神經(jīng)血管包裹或基臺(tái)，軸面通常是最有用的，因?yàn)樗軌蛟u(píng)估神經(jīng)血管束周?chē)闹尽ｋm然目前還沒(méi)有關(guān)于 MRI 區(qū)分基牙與神經(jīng)血管束包裹的準(zhǔn)確性的數(shù)據(jù)，但在我們的實(shí)踐中，我們傾向于使用神經(jīng)血管束周?chē)镜牟糠只蛲耆：褪苡绊懮窠?jīng)內(nèi)部強(qiáng)化的神經(jīng)內(nèi)部結(jié)構(gòu)變形，以及骨骼肌去神經(jīng)支配作為神經(jīng)受累的指標(biāo)。此外，髖關(guān)節(jié)受累是至關(guān)重要的，因?yàn)樗枰P(guān)節(jié)外切除。關(guān)節(jié)內(nèi)腫塊的存在或關(guān)節(jié)內(nèi)脂肪的模糊和病理性骨折可作為關(guān)節(jié)污染的標(biāo)志物坐骨神經(jīng)：通過(guò)骨盆的軸向解剖(中間加權(quán)或T1加權(quán)序列，無(wú)脂肪抑制)和流體敏感序列(T2加權(quán)脂肪抑制(FS)或短τ反轉(zhuǎn)恢復(fù)(STIR)序列)的結(jié)合，實(shí)現(xiàn)了最小二乘神經(jīng)叢和坐骨神經(jīng)路徑的最佳可視化。正常、健康的神經(jīng)在解剖圖像上與骨骼肌呈等信號(hào)，在T2加權(quán)脂肪抑制上與骨骼肌呈等信號(hào)或稍高信號(hào)，在靜脈注射造影劑后不增強(qiáng)。用于檢測(cè)神經(jīng)叢/坐骨神經(jīng)惡性病變的有用影像學(xué)特征包括神經(jīng)周?chē)鹃g隙消失、周?chē)⒔Y(jié)節(jié)狀或球狀增大，在T2加權(quán)脂肪抑制信號(hào)升高、結(jié)構(gòu)扭曲和對(duì)比劑給藥后內(nèi)部增強(qiáng)。它也有助于尋找骨骼肌失神經(jīng)的跡象，如水腫樣信號(hào)、脂肪替代和神經(jīng)受累區(qū)域遠(yuǎn)端的神經(jīng)支配肌肉萎縮。在腫瘤涉及骶骨、髖臼后部、骨盆邊緣和坐骨大孔的情況下，應(yīng)特別注意腰骶叢和坐骨神經(jīng)。如果腰骶骨軀干能幸免，首選保肢手術(shù)。STIR序列：（核磁共振檢查序列中，有個(gè)stir序列，是一個(gè)特殊的序列，又叫脂肪抑制序列。脂肪或者病灶中存在脂肪成分在核磁共振上t1表現(xiàn)為高信號(hào)，因?yàn)榇蟛糠值牟≡钤趖1都是低信號(hào)，所以可以通過(guò)t1高信號(hào)初步判斷病灶性質(zhì)。這個(gè)時(shí)候可以加做一個(gè)stir序列，在這個(gè)序列上出現(xiàn)高信號(hào)說(shuō)明是脂肪或者是含有脂肪的病灶，對(duì)診斷有決定性的意義。）股神經(jīng)血管束股動(dòng)脈特征性地位于前上髂嵴之間髂腰肌肌腱交界處是髂腰肌和恥骨結(jié)節(jié)之間唯一的結(jié)構(gòu)血管和髖關(guān)節(jié)囊，因此，髖臼周?chē)[瘤累及髖關(guān)節(jié)應(yīng)該仔細(xì)評(píng)估股神經(jīng)血管受累神經(jīng)最好使用核磁共振檢查，最好在軸面信號(hào)強(qiáng)度，神經(jīng)結(jié)構(gòu)，以及增強(qiáng)股神經(jīng)可提示神經(jīng)受累。骨骼肌失神經(jīng)支配的跡象髂腰肌內(nèi)的骨盆受累于股神經(jīng)。任何軟組織病變涉及髂骨需要特別注意股骨神經(jīng)。骨盆病變血管受累的詳細(xì)特征至關(guān)重要，因?yàn)檠苤亟ǖ娘@著進(jìn)展允許更頻繁的肢體挽救手術(shù)干預(yù)。這最好用核磁共振來(lái)完成。據(jù)報(bào)道，彩色雙功能超聲、計(jì)算機(jī)斷層掃描和正規(guī)血管造影可用于描述軟組織肉瘤對(duì)血管系統(tǒng)的侵犯，盡管磁共振成像被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)，可以最佳地評(píng)估腫瘤血管平面的血管受累情況。正常血管周?chē)具吘壍娜笔?gòu)成血管受累。血管受累的分類范圍從第一類到第三類，允許臨床小組適當(dāng)?shù)赜?jì)劃其重建。ⅰ型血管受累表明動(dòng)脈和靜脈均被包裹、附著或浸潤(rùn)。ⅱ型病變描述的是僅影響動(dòng)脈的病變，而ⅲ型病變僅影響靜脈。ⅳ型病變表明沒(méi)有血管受累，不需要血管重建。髖關(guān)節(jié)髖臼周?chē)桥枘[瘤延伸至髖關(guān)節(jié)對(duì)切除和重建有巨大影響，因?yàn)轶y關(guān)節(jié)需要進(jìn)行功能性治療。在大面積骨丟失的情況下，髖關(guān)節(jié)的外科重建是非常具有挑戰(zhàn)性的，并且經(jīng)常伴隨著諸如感染和功能低下等并發(fā)癥的增加。在某些情況下，半骨盆切除可能優(yōu)于保留肢體的骨盆切除。放射科醫(yī)師必須準(zhǔn)確描述腫瘤的范圍，特別是髖關(guān)節(jié)的受累情況。髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，15%的病例與相鄰的髂腰肌囊相鄰。髂腰肌囊的擴(kuò)張不應(yīng)被誤認(rèn)為是腫塊的骨外延伸。髖關(guān)節(jié)骨結(jié)構(gòu)的研究應(yīng)該從錐形和居中的x光片開(kāi)始。CT是評(píng)估軟骨下板皮質(zhì)破壞的最佳方法，而MRI是評(píng)估髖關(guān)節(jié)腫瘤關(guān)節(jié)內(nèi)擴(kuò)展的首選研究。有用的影像學(xué)發(fā)現(xiàn)包括腫瘤延伸到關(guān)節(jié)腔內(nèi)的直接可視化，滑膜內(nèi)脂肪的模糊，以及髖臼周?chē)遣∽冄由斓襟y關(guān)節(jié)的病理性骨折。骶髂關(guān)節(jié)骨盆骨腫瘤可以通過(guò)骶髂關(guān)節(jié)延伸到骶骨。很少有文獻(xiàn)描述影像學(xué)在檢測(cè)骨盆腫瘤關(guān)節(jié)內(nèi)延伸至骶髂關(guān)節(jié)的準(zhǔn)確性。以組織學(xué)為金標(biāo)準(zhǔn)，磁共振成像對(duì)骶骨浸潤(rùn)的敏感性為100%，特異性為92%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為83%，骶骨浸潤(rùn)被定義為骶髂關(guān)節(jié)軟骨或骨破壞或磁共振成像上存在從骨盆延伸到骶骨的異常信號(hào)。在后一項(xiàng)研究中，假陽(yáng)性結(jié)果是由于瘤周反應(yīng)性水腫和紅骨髓。因此，在t1加權(quán)序列上與髂骨腫瘤相鄰的骶骨外側(cè)骨髓置換是一個(gè)有用的影像學(xué)特征。在我們的實(shí)踐中，我們使用非對(duì)比T1加權(quán)序列、化學(xué)位移成像和對(duì)比后磁共振成像序列的組合來(lái)確定硅關(guān)節(jié)的受累情況。侵犯骶髂關(guān)節(jié)需要修改手術(shù)計(jì)劃，包括更復(fù)雜的脊柱切除和重建。此外，骶骨骨髓置換相對(duì)于神經(jīng)孔的范圍有助于確定截骨部位(包括骶骨翼、骶骨中線和對(duì)側(cè)骶骨或髂骨翼)以及是否需要結(jié)扎同側(cè)或雙側(cè)骶神經(jīng)根。盆腔臟器最后，重要的是評(píng)估骨盆內(nèi)骨腫瘤的延伸和骨盆內(nèi)臟的受累，如胃腸道和泌尿生殖道，因?yàn)檫@改變了手術(shù)計(jì)劃，可能需要在確定的手術(shù)治療中有額外的手術(shù)小組在場(chǎng)。大的骨盆骨腫瘤與鄰近的臟器非常接近，可能需要對(duì)鄰近的器官如輸尿管、膀胱、直腸/結(jié)腸、子宮和附件進(jìn)行廣泛的整體切除，以獲得滿意的邊緣。由于總體上肉瘤的罕見(jiàn)性，缺乏文獻(xiàn)描述CT或MRI檢測(cè)盆腔骨腫瘤內(nèi)臟受累的準(zhǔn)確性。在臨床實(shí)踐中，CT是評(píng)估盆腔腫瘤與鄰近臟器接近程度的有效手段[29]。雖然胃腸道和胃腸道經(jīng)常移位，但它們很少被侵犯。在疑似輸尿管梗阻的情況下，可能需要進(jìn)行術(shù)前膀胱鏡檢查和輸尿管支架置入術(shù)。如果懷疑有腫瘤浸潤(rùn)，膀胱鏡檢查仍然是評(píng)估下尿路的金標(biāo)準(zhǔn)。骨盆腫瘤伴有較大的軟組織腫塊，需要細(xì)致的放射制定適當(dāng)?shù)氖中g(shù)計(jì)劃。骨腫瘤和骨軟組織腫瘤的術(shù)前切除計(jì)劃需要放射科醫(yī)生的準(zhǔn)確和深思熟慮的輸入，特別注意關(guān)鍵的神經(jīng)血管和骨結(jié)構(gòu)。此外，如果現(xiàn)有的主要診斷影像學(xué)不能提供足夠的信息來(lái)正確地描繪出骨盆骨腫瘤的解剖學(xué)范圍以供手術(shù)治療，那么在手術(shù)計(jì)劃之前應(yīng)該重復(fù)進(jìn)行綜合影像學(xué)檢查。如果兩種技術(shù)的手術(shù)邊緣相當(dāng)，軟組織覆蓋充分，并且可以保留功能性肢體，則肢體保留手術(shù)優(yōu)于截肢手術(shù)或外部半骨盆切除術(shù)。對(duì)于有明顯骨外擴(kuò)展和神經(jīng)血管受累的病變，半側(cè)骨盆切除術(shù)可能是首選。骨盆腫瘤的解剖學(xué)范圍是影像學(xué)研究的重要內(nèi)容，有助于指導(dǎo)臨床團(tuán)隊(duì)確定手術(shù)切緣，鑒別正常組織周?chē)姆磻?yīng)區(qū)。

骶骨腫瘤的常見(jiàn)類型，包括骨巨細(xì)胞瘤，脊索瘤，骶骨的神經(jīng)源性腫瘤，另外年齡大的患者要考慮骶骨的轉(zhuǎn)移性的腫瘤。 在日常的臨床工作中，常被問(wèn)到的相關(guān)的問(wèn)題包括1．骶骨腫瘤是否能徹底切除；2．手術(shù)如何保留正常的神經(jīng)功能或者術(shù)后神經(jīng)功能是否能夠恢復(fù)；3．另外是否能夠通過(guò)保守治療，不用手術(shù)來(lái)治療骶骨腫瘤。 下面我就分別就這幾個(gè)問(wèn)題做一下簡(jiǎn)單的說(shuō)明，第1個(gè)問(wèn)題，骶骨腫瘤是否能徹底切除：骶骨腫瘤肯定是可以做徹底的切除的。決定手術(shù)切除方式，最主要的因素還是看腫瘤的性質(zhì)。對(duì)于一個(gè)良性的腫瘤，我們可以做分塊切除，盡量保留患者的神經(jīng)功能。而對(duì)于一個(gè)惡性的骶骨腫瘤，為了減少腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，最好還是做整塊的全骶骨切除，爭(zhēng)取治愈腫瘤，具體采用哪一種手術(shù)方式？還是要取決于患者的病情需要和手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)能否達(dá)到。 這同時(shí)也就引出了第2個(gè)問(wèn)題，不同的手術(shù)方式?jīng)Q定了骶骨腫瘤手術(shù)切除后患者的神經(jīng)功能能否保留或者說(shuō)神經(jīng)功能是否能夠得到改善？對(duì)于惡性腫瘤來(lái)講，由于是做的整塊切除在腫瘤中的骶神經(jīng)無(wú)法保留，術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)功能的障礙，大小便功能的障礙。對(duì)于一個(gè)骶骨的良性腫瘤，手術(shù)會(huì)分塊切除腫瘤，盡量的保留神經(jīng)功能，術(shù)后神經(jīng)功能可以得到改善。 目前來(lái)說(shuō)，多數(shù)的骶骨腫瘤還是需要通過(guò)外科手術(shù)來(lái)進(jìn)行治療的，放療、化療等其他相關(guān)的治療可以在一定時(shí)間之內(nèi)抑制腫瘤的生長(zhǎng)，控制腫瘤的進(jìn)一步的發(fā)展，但是由于骶骨的特殊性，無(wú)法徹底治愈腫瘤。 骶骨腫瘤本身是一種少見(jiàn)病，在各地方較小遇到。手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)大，手術(shù)出血多，需要在?？漆t(yī)院由有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行治療

骨盆腫瘤是骨科最復(fù)雜手術(shù)之一，十年前一臺(tái)骨盆腫瘤手術(shù)需要8-10個(gè)小時(shí)才可以完成，一般術(shù)中出血在4000-6000ml左右，術(shù)后并發(fā)癥也多且處理棘手，所以骨盆腫瘤手術(shù)一直是骨科醫(yī)生的經(jīng)典的頂級(jí)手術(shù)。近些年隨著外科技術(shù)的提高和3D定制骨盆腫瘤成熟，典型的骨盆腫瘤可以在3個(gè)小時(shí)左右完成，且出血量可以控制在800-1500ml左右。如何做到骨盆腫瘤出血少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少？本文對(duì)骨盆手術(shù)的技術(shù)細(xì)節(jié)和策略做一個(gè)科普介紹。骨盆腫瘤切除和假體重建，手術(shù)切口一般根據(jù)腫瘤分區(qū)或大小，采取沿著髂翼，從髂翼后側(cè)（骶髂關(guān)節(jié)后側(cè)位置）到達(dá)股骨粗隆遠(yuǎn)端6-8cm區(qū)域，弧度需要確保骨盆后側(cè)的完全顯露，如果在骨盆1區(qū)有腫瘤，則可以考慮在髂前上極位置形成一個(gè)交叉的補(bǔ)充切口，以便充分顯露骨盆恥骨支位置的解剖結(jié)構(gòu)。切口之后，關(guān)鍵是入路的位置和順序，關(guān)鍵血管處理和關(guān)鍵步驟，這些關(guān)鍵步驟順序準(zhǔn)確的話，骨盆腫瘤出血少、風(fēng)險(xiǎn)小、手術(shù)顯露更加舒服，同時(shí)手術(shù)時(shí)間也會(huì)減少。首先入口在髂嵴后側(cè)的腹內(nèi)外斜肌，沿著髂嵴白線切開(kāi)（不能沿著骨膜切入髂腰肌髂肌頭），必須在髂腰肌髂肌和腹內(nèi)外斜肌之間的孔隙進(jìn)入，這個(gè)區(qū)域有脂肪，輕輕推開(kāi)，則不會(huì)出血，沿著這個(gè)口子，可以非常輕松分離骨盆腹側(cè)區(qū)域顯露。暴露股神經(jīng)后就知道髂血管位置，髂血管的位置一定在股神經(jīng)的內(nèi)側(cè)一橫指位置，這樣就有了血管空間位置相對(duì)參照。這個(gè)口子盡量在兩頭擴(kuò)大顯露，不要急于區(qū)處理血管和尋找髂血管，擴(kuò)大的兩頭位置必須達(dá)到骶髂關(guān)節(jié)后側(cè)和髂前上極位置，充分顯露后，再去尋找和處理髂血管和股神經(jīng)周?chē)[瘤邊界，如果在髂血管位置太深有小血管，也不要急于去處理，留著后續(xù)會(huì)很容易處理的。第二順序步驟是，在股骨側(cè)切口足夠的切到股骨粗隆遠(yuǎn)端6-8cm，盡量往股骨后側(cè)切和顯露，直到顯露充分的臀大肌的止點(diǎn)和闊筋膜張肌肉的遠(yuǎn)端筋膜交界處，在此處切斷肌肉止點(diǎn)，注意在臀大肌股骨止點(diǎn)下方小的脂肪叢中有血管，不要損傷。由于臀大肌止點(diǎn)和闊筋膜張肌的顯露，可以將股骨粗隆和坐骨支完全顯露，坐骨神經(jīng)就可以看得，保護(hù)好。沿著坐骨神經(jīng)可以達(dá)到坐骨大孔，這是一個(gè)很好的辦法和參照。不要急于尋找坐骨大孔。此時(shí)，需要換個(gè)地方去處理。第三步驟，處理股直肌止點(diǎn)和髂前上極、下級(jí)的肌肉，切斷之，然后顯露髂腰肌部分可以根據(jù)腫瘤需要切斷，暴露恥骨支方向的顯露和處理，保護(hù)骨血管和股神經(jīng)等。叢恥骨支處可以找到閉孔，此處有閉孔血管和神經(jīng)，逐步分離中沿著骨棘處理，或者腫瘤有的話，則內(nèi)側(cè)去處理閉孔血管，比較出血和減少出血。如果處理好，則可以而采取線鋸在恥骨位置閉孔中放置。但是不要馬上去斷恥骨。保留好后續(xù)在處理。第四步驟，處理臀大肌和臀中肌肉等，根據(jù)腫瘤需要保留和切除肌肉，這切除范圍需要根據(jù)腫瘤大小和范圍。然后顯露股骨頭，將股骨頭脫出來(lái)，股骨頸顯露，斷股骨頭，由于股骨頭消失，髖臼完全顯露，此時(shí)處理髖臼后側(cè)的坐骨支顯露會(huì)很輕松，坐骨支一直是處理難點(diǎn)，這是由于坐骨支很深，又靠近坐骨神經(jīng)。保護(hù)好坐骨神經(jīng)，就可以在坐骨支沿著處理，一般此處可以很輕松的處理2cm的坐骨支，之后如果坐骨支需要切除，則不得不內(nèi)外側(cè)切口聯(lián)合，如果坐骨支腫瘤不累及，則比比較簡(jiǎn)單，則坐骨支處線鋸導(dǎo)入坐骨支間隙，這個(gè)間隙比較深且較寬（2cm寬度），但是在顯露這種時(shí)候，是很容易處理的。這個(gè)位置放置好線鋸后停止操作不要立即斷坐骨。第五步驟，顯露關(guān)鍵的坐骨大孔，坐骨大孔的顯露關(guān)鍵是三個(gè)要點(diǎn)，一個(gè)骨盆內(nèi)側(cè)必須完全顯露并確保髂血管直接出來(lái)的血管分支處理好，臀上血管出入坐骨大孔，該血管沿著坐骨大孔上后側(cè)，幾乎緊貼著骨很容易出血，而且出血兇猛，這個(gè)血管緊貼著就是坐骨神經(jīng)。該區(qū)域，必須骨盆內(nèi)外側(cè)會(huì)師，會(huì)師的辦法是都是從骨盆的髂后方向走向坐骨大孔內(nèi)外側(cè)，一般很安全和很容易的達(dá)到該位置，在坐骨大孔內(nèi)外側(cè)連通之后，置入紗布可以保護(hù)坐骨神經(jīng)，如果覺(jué)得后期處理會(huì)損傷臀上血管，則可以在骨盆內(nèi)側(cè)預(yù)先結(jié)扎這個(gè)血管。第六步驟，就是根據(jù)骨盆腫瘤術(shù)前的設(shè)計(jì)的假體截骨位置，進(jìn)行模板的測(cè)量和定位，截骨之前，務(wù)必保護(hù)好髂血管，保護(hù)好臀上血管和坐骨神經(jīng)位置，截骨方向無(wú)比有一個(gè)方向感和出口的位置的精準(zhǔn)的定位，萬(wàn)一不準(zhǔn)確會(huì)導(dǎo)致骶骨位置前方的血管叢大出血或損傷坐骨神經(jīng)等或造成大出血。第七步驟，首先在原來(lái)恥骨線鋸位置和坐骨位置的線鋸離斷骨頭，一般不出出血。然后再坐骨大孔附近進(jìn)行截骨，這個(gè)位置有時(shí)候會(huì)出血，如果處理的得當(dāng)，則也不會(huì)出血。最后，將軟組織殘余鏈接的切斷后骨盆腫瘤會(huì)很快完整的切除了。整個(gè)手術(shù)過(guò)程由如庖丁解牛的清晰的間隙和邏輯。如果手術(shù)做得細(xì)致，幾乎不會(huì)肉眼可見(jiàn)的血管破的出血，只有一些滲血表現(xiàn)。如果熟練的話，一般而言，1-1.5小時(shí)就可以骨盆腫瘤切除下來(lái)。之后就是處理小血管止血和結(jié)扎處理。第八步驟，就是腫瘤假體的安裝，由于現(xiàn)在骨盆腫瘤假體是3D定制打印的，位置和安裝是按照截骨位置確定的，所以安裝會(huì)很快和很容易。關(guān)鍵的步驟只有一個(gè)，就是定位和旋轉(zhuǎn)假體，通過(guò)一個(gè)簡(jiǎn)單的方式就可以完全定位準(zhǔn)確。整個(gè)方法就是再截骨面安裝骨盆腫瘤假體，然后參與的恥骨定位和固定，兩個(gè)點(diǎn)就可以確定骨盆腫瘤安裝位置不會(huì)錯(cuò)。這樣就很少出現(xiàn)術(shù)后骨盆腫瘤假體脫位的表現(xiàn)。第九步驟，是軟組織重建，骨盆腫瘤術(shù)后出現(xiàn)感染等并發(fā)癥的原因之一就是軟組織中間沒(méi)有做好。如果記得前面的步驟中處理臀大肌的位置，這個(gè)時(shí)候就可以利用了?？梢詫⑼未蠹∵h(yuǎn)端的肌肉止點(diǎn)反轉(zhuǎn)到假體周?chē)p合，這個(gè)很方便，而且覆蓋腫瘤假體很好，很簡(jiǎn)單。也不會(huì)有張力，而且縫合處理簡(jiǎn)單。第十步驟，就是縫合傷口了。一般很快就可以完成。放置引流管不要忘記了。按照上述詳細(xì)的手術(shù)操作步驟，骨盆腫瘤手術(shù)出血可以很少，手術(shù)時(shí)間可以很短，如果緊湊一些，3個(gè)小時(shí)可以完成手術(shù)。出血可以在800-1500ml左右。術(shù)后并發(fā)癥也會(huì)大量減少。我可以完成，你一定有可以完成。

近日我們?yōu)閮衫枨粌?nèi)骶前腫瘤患者成功手術(shù)切除，兩例患者均為外院手術(shù)失敗后我院再次手術(shù)，腫瘤大，約10*10cm。兩例患者術(shù)前均無(wú)明顯不適癥狀，因會(huì)陰部墜脹就診。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院最初診斷為肛周感染，隨后檢查中發(fā)現(xiàn)為骶前腫瘤。 骶前腫瘤為少見(jiàn)疾病，平素癥狀不明顯，可有有墜脹、排便困難、排尿困難等不適。多為良性腫瘤，生長(zhǎng)緩慢，但由于癥狀不明顯，發(fā)現(xiàn)常比較晚，診斷時(shí)往往腫瘤已很大，給治療帶來(lái)困難。 治療首選是手術(shù)切除，由于腫瘤位置特殊、周?chē)K器多，手術(shù)均有難度，也存在相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。因此，早發(fā)現(xiàn)早治療很重要，腫瘤較小時(shí)手術(shù)的徹底性、安全性均較高。如果腫瘤較大，我們通過(guò)聯(lián)合經(jīng)腹、經(jīng)骶等方式，也可以獲得較好的療效。