骨髓炎

1、急性骨髓炎??由化膿性細菌經(jīng)血行感染引起骨髓炎癥稱為急性骨髓炎，致病菌常為金黃色葡萄球菌，其原發(fā)病灶多為膿腫，各種炎癥引起敗血癥侵入骨髓所致。?臨床表現(xiàn)為高熱和全身感染癥狀，局部主要表現(xiàn)為患肢疼痛、腫脹、壓痛和活動受限。?藥物治療采用足量而有效的抗菌藥物，開始可選用廣譜抗菌素，常二種以上聯(lián)合應用，以后再依據(jù)細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗的結果及治療效果進行調(diào)整?？咕貞^續(xù)使用至體溫正常、癥狀消退后2周左右。2、慢性骨髓炎?由于在急性骨髓炎階段治療不當或不及時，遺留死骨或膿腫潰破形成竇道，稱為慢性骨髓炎。由急性到慢性骨髓炎是個連續(xù)過程，兩者并無絕對的時間界限。?慢性骨髓炎傷口不易收口，其原因是膿腫使髓腔內(nèi)壓力增高，血管栓塞或感染的肉芽推起骨膜，使骨組織失去血運而壞死，同時形成大量新生骨稱為骨包殼，骨膜壞死發(fā)生穿孔，使日后形成的新生骨有缺口即骨包殼的一處或多處產(chǎn)生骨瘺孔，多通向皮膚流出膿液的竇道。臨床上患處死骨的異物刺激，可造成長期流膿發(fā)臭，時好時壞，經(jīng)久不愈。?慢性骨髓炎以手術治療為主，原則是清除死骨、炎性肉芽組織和消滅死腔。徹底清創(chuàng)是骨感染治療的前提，也是降低復發(fā)率的關鍵。3、硬化性骨髓炎，亦稱Garre硬化性骨髓炎(Garre'sosteomyelitis）??是臨床上少見的一種骨髓炎，與細菌感染有關。細菌性感染多為低毒性細菌，如放線菌等，有較強的成骨反應。普通細菌培養(yǎng)多為陰性。近年來，文獻報道指出該病發(fā)生可能與厭氧菌感染相關。?臨床常主要表現(xiàn)為發(fā)病部位疼痛，多發(fā)于較大的兒童及青年人。其病因不明，通常認為與宿主較強的免疫力及病原體的毒力有關，由于強烈的成骨反應，引起骨的硬化，表現(xiàn)為一段骨干增生、硬化，引起髓腔狹窄或閉塞。病程緩慢，全身癥狀輕微，病變部位有酸脹痛及觸痛，往往反復發(fā)作，很少有軟組織腫物。?治療：⑴抗生素依據(jù)藥敏結果選擇有效抗生素，使用療程推薦4~6周，口服或靜脈滴注無顯著性差異。但治療后易復發(fā)，常需要手術治療。⑵手術治療原則為徹底清除感染病灶，防止病情復發(fā)。在徹底清除病灶前提下進行骨重建。其中開窗減壓術為較常見。⑶開窗減壓術是治療硬化性骨髓炎的一種有效的手術方式。術中顯露病變部位，切開增厚骨膜，利用電鉆克氏針及磨鉆等工具開窗，去除硬化骨，直到正常有血運的骨質(zhì)，并打通骨髓腔，髓腔壓力的減低使患者術后肢體疼痛癥狀得到有效的緩解。硬化骨切除后會留有骨缺損，抗生素骨水泥填充治療骨缺損，可避免發(fā)生病理性骨折。4、創(chuàng)傷性骨髓炎?創(chuàng)傷性骨髓炎一直是骨科疑難病癥，是臨床治療的難點，骨髓炎多是骨折切復內(nèi)固定之后發(fā)生，由于內(nèi)植物的存在，讓感染控制更加困難。?臨床表現(xiàn)：Willieneger和Roth根據(jù)時間間隔分成了三類：⑴早期（2周內(nèi)），早期表現(xiàn)為傷口愈合受阻，局部癥狀（紅腫熱痛）和全身癥狀（發(fā)熱）。⑵中期（3周-10周），中期代表了診斷中的灰色地帶，癥狀既可能像早期FRI，也可能像晚期。⑶晚期（超過10周），晚期經(jīng)常表現(xiàn)為慢性感染的征象，表現(xiàn)為局部感染癥狀，也可能表現(xiàn)為持續(xù)性的應力性疼痛或夜間痛。?實驗室檢查：⑴外周血檢查是一項常規(guī)檢查來反映機體對可疑感染的炎癥反應。白細胞計數(shù)檢查具備低度的敏感性和中度的特異性。⑵持續(xù)升高的C反應蛋白（CRP）可能提示感染，但是低水平的CRP卻不能排除。⑶降鈣素原（PCT）可以作為全身性細菌感染的標志物，感染后2-3小時血液中即可檢測到，12-24小時達高峰水平。⑷血沉（ESR）高首先是見于感染，主要是細菌感染，當細菌感染時血沉會升高。?影像學檢查：⑴X線平片急性感染的征象包括軟組織水腫，骨膜反應和骨內(nèi)膿腫。慢性感染的征象包括死骨片，骨包殼和骨膜增厚。⑵CT可以更詳細地診斷骨折移位和骨折固定情況，骨膜新骨與死骨形成。⑶MRI可以顯示軟組織情況，骨髓水腫這是感染的一個早期征象。MRI在感染和軟組織改變后1-2天就能夠檢測到骨髓水腫。T1W1影像可以反映解剖細節(jié)，而壓脂T2W2對液體敏感。對比增強，代表了膿腫周圍的多血管的組織。?微生物學診斷：⑴在術中取組織活檢進行病原菌培養(yǎng)依然是診斷主要手段，盡可能在進行活組織檢查前2周內(nèi)避免使用抗生素，因為這可能導致檢查結果呈現(xiàn)出假陰性。⑵慢性感染建議進行5-6次活組織檢查，細菌培養(yǎng)+藥敏檢查，細菌培養(yǎng)需要7天至14天的培養(yǎng)時間。⑶多聚酶鏈式反應（PCR）可以診斷可培養(yǎng)細菌感染，也可以診斷不可培養(yǎng)的細菌感染，特別是在使用了抗生素治療后，PCR已被證實是一項可靠的補充檢查手段。?治療：⑴骨髓炎病灶徹底清除時，需要拆除所有內(nèi)植物，清除病灶內(nèi)所有游離壞死骨，從而徹底清除細菌生物膜。⑵病灶周圍形成的疤痕組織與包膜要徹底切除，以改善骨髓炎病灶局部的血循環(huán)，這是預防感染復發(fā)的重要一環(huán)?、撬鑳?nèi)釘固定術后感染絕大多數(shù)是髓腔內(nèi)廣泛的感染，沿髓內(nèi)釘周圍有大量的炎性肉芽和膿液，不拆除髓內(nèi)釘無法徹底清創(chuàng)。⑷鋼板固定術后發(fā)生感染，鋼板與骨面之間的空隙內(nèi)均是膿液或炎性肉芽，使感染范圍蔓延。鋼板與骨面之間的空隙往往難以通過常規(guī)方法徹底消滅，容易導致骨髓炎復發(fā)或遷延不愈，因此鋼板需要拆除。?手術方法：?一般仍從原手術切口進入，切除原手術疤痕、竇道及周圍炎性組織，取出原內(nèi)固定。在骨折端取膿液及炎性組織行細菌培養(yǎng)和藥敏實驗。徹底清除斷端纖維肉芽組織，清除感染組織及死骨，用雙氧水、生理鹽水交替沖洗，再用碘伏浸泡3～5min，無菌鹽水沖洗。骨折未愈合者上外固定架固定并在C型臂透視下調(diào)整骨折對位和力線，逐層縫合刀口，無菌敷料包扎。術后根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果應用抗生素。山西醫(yī)大二院骨顯微手外科梁炳生主任醫(yī)師醫(yī)療團隊2024.7.6于太原聯(lián)系方式：山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨顯微手外科門診地點：山大二院門診南1樓骨科1001診室門診時間：周二上午（梁炳生主任醫(yī)師）預約掛號：“健康山西網(wǎng)”預約掛號預約加號：“好大夫網(wǎng)”病區(qū)地點：山大二院住院部3號樓7層病區(qū)電話：0351-3365107文章部分內(nèi)容引用于“坎貝爾骨科手術學”“梅奧Harold?B.Kitaoka，M.D.主編骨科標準手術學”“手外科全書”與網(wǎng)絡，如果侵權請聯(lián)系刪除。

患者男性，62歲，2019年車禍導致股骨遠端骨折，行內(nèi)固定手術，后傷口愈合不良，診斷骨髓炎。先于當?shù)乜h醫(yī)院手術治療，后輾轉(zhuǎn)省醫(yī)院，5年時間，共經(jīng)歷17次手術，越來越嚴重。從股骨骨髓炎，發(fā)展到膝關節(jié)化膿性感染、關節(jié)嚴重破壞，小腿廣泛皮膚軟組織感染，多處竇道流膿。當?shù)蒯t(yī)院建議截肢，患者難以接受。春節(jié)前來我院治療，患者炎癥非常嚴重，大腿內(nèi)外側(cè)各有1個竇道，小腿4個竇道，脛前肌肉壞死流膿，感染范圍從大腿中段到小腿遠端，范圍極廣。而且致病菌是銅綠假單胞菌和糞腸球菌、大芬戈爾德菌，敏感抗生素少，治療難度極大。我們首先進行影像學檢查，確定骨髓炎病灶部位和范圍。petct可見股骨和膝關節(jié)炎性信號，小腿炎癥集中在軟組織。然后制定了術中徹底清創(chuàng)、骨髓炎病灶清除、膝關節(jié)抗生素骨水泥植入鋼板內(nèi)固定手術方案，從大腿中段到小腿遠端廣泛切開清創(chuàng)，然后縫合。術后經(jīng)過靜滴2周抗生素，口服6周抗生素的規(guī)范化抗炎治療，術后切口愈合良好，原來每次手術后一周就復發(fā)的傷口，這次順利愈合，術后2月各項炎性指標正常，切口完全愈合，不需拄拐就可以行走。個人感受：骨髓炎雖然治療方案大同小異，但效果千差萬別，對于治療難度大、再次復發(fā)者，應慎重進行反復的清創(chuàng)手術，可考慮轉(zhuǎn)到治療成功率高、經(jīng)驗豐富的醫(yī)院。歸根到底，通過一次手術就徹底治愈感染，讓患者少遭罪，早恢復，看到希望，避免截肢，才是醫(yī)者根本。所幸的是，我們治療的絕大部分患者，都是"一次"手術治愈感染，無復發(fā)。

骨髓炎是指化膿性細菌感染骨髓、骨皮質(zhì)和骨膜而引起的炎癥性疾病，多數(shù)由血源性引起，也多由外傷或手術感染引起，多由癤癰或其他病灶的化膿菌毒進入血液而達骨組織。在日常生活中，得了骨髓炎該如何進行護理呢？01要及時清理傷口、包扎，預防感染，若患有膿性指頭炎、糖尿病足等，應積極治療并嚴密觀察，防止骨髓炎的發(fā)生。02運動時避免擦傷，割傷等皮膚破損的發(fā)生。03做好降溫工作體溫過高的患者要做好降溫工作，實施物理降溫，用冰敷或用酒精擦浴，同時應及時擦洗及更換清潔干燥的衣褲，以免受涼。04飲食注意均衡飲食，多吃蔬菜水果補充維生素，盡量選擇優(yōu)質(zhì)蛋白含量高及易消化食物,不能吃海鮮類等發(fā)物類的食物。應該要注意多飲水，可以多吃一些枸杞山藥紅棗豬肝等補血益氣的食物，以提高機體抵抗力。05骨髓炎患者日常加強身體的保健工作，改掉不健康的生活和飲食習慣。禁止吸煙和飲酒，病情監(jiān)測應注意病變部位的變化，出現(xiàn)流膿、疼痛等異常時，請及時就醫(yī)。骨髓炎對身體造成的危害很大，避免骨髓炎病發(fā)對身體帶來嚴重危害的辦法就是需要在疾病患發(fā)早期階段抓緊時間進行骨髓炎的科學性醫(yī)治。

前期接診一名患者，既往有糖尿病史及肺癌病史，1年前胸部皮膚出現(xiàn)破潰感染，2023-06-09日在外院行皮膚潰瘍創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)示：大腸埃希菌，回當?shù)乜h醫(yī)院住院，給予敏感抗生素治療2周效果不佳。2023-06-27在外院住院，行結核感染T細胞檢測：陰性；分泌物抗酸桿菌涂片：未見抗酸桿菌。經(jīng)抗炎、換藥等對癥治療后，傷口干燥好轉(zhuǎn)，但出院后復發(fā)，仍反復破潰、滲出。2023年12月27日至我院皮膚科就診，行病理【前胸手術標本檢查與診斷a】檢查提示：“前胸“皮膚：鱗狀上皮增生，真皮及皮下組織大量急慢性炎細胞浸潤，局部表皮缺失、炎性肉芽組織增生及潰瘍形成。清創(chuàng)治療后發(fā)現(xiàn)肌肉層中央有竇道，深至肌肉下，行胸部CT檢查，報告如下但影像提示第三肋有問題，結合客觀數(shù)據(jù)，術中打開竇道見竇道延伸至肋骨后方，肋骨表面呈黑色蟲蝕樣擴大清創(chuàng)見左側(cè)第三肋約7cm長度骨髓炎表現(xiàn)，切開骨皮質(zhì)后見炎性肉芽組織，給于徹底清創(chuàng)，術中請胸外科會診，防止氣胸：術后采用改良菱形皮瓣進行覆蓋，術后給于引流，抗感染等治療，等待后續(xù)康復。

專家簡介：文根，上海市第六人民醫(yī)院骨科-修復重建科，副主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，碩士研究生導師。主要從事創(chuàng)傷骨科、修復重建外科的臨床和基礎研究。擅長四肢復雜骨關節(jié)創(chuàng)傷修復；關節(jié)疾病的保關節(jié)治療；復雜四肢組織缺損的保肢與功能重建；骨缺損，骨不連，慢性骨髓炎的修復與重建；四肢先天及后天畸形矯正等。

女性，39歲，2018年外傷后致右前臂尺骨骨折，當?shù)蒯t(yī)院給與切開復位鋼板螺釘內(nèi)固定治療，出現(xiàn)切口流膿診斷：尺骨骨髓炎前臂旋轉(zhuǎn)功能完全恢復