肩關節(jié)脫位

仰臥位被動外旋，本動作由醫(yī)生或他人輔助下完成，做手術的肩關節(jié)完全不發(fā)力。沈光思醫(yī)生簡介沈光思，醫(yī)學博士，主任醫(yī)師，副教授，碩士研究生導師，科主任助理，江蘇省醫(yī)學重點人才，姑蘇衛(wèi)生人才，蘇州市衛(wèi)生青年骨干人才，蘇州市衛(wèi)生系統(tǒng)十佳青年標兵，中華醫(yī)學會運動醫(yī)療分會上肢學組全國青年委員、中國醫(yī)藥教育協(xié)會肩肘運動醫(yī)學專業(yè)委員會全國委員、蘇州市醫(yī)學會運動醫(yī)療專委會青年委員會副主任委員。自2008年碩士畢業(yè)后，開始從事骨科工作，側(cè)重肩關節(jié)、膝關節(jié)、肘關節(jié)疾病的保守及手術治療。每年診治肩痛患者3000余人次，膝痛患者1000余人次，在肩關節(jié)、膝關節(jié)疾病診斷與治療方面積累了豐富經(jīng)驗。2020-2021年于北京大學第三醫(yī)院做高級訪問學者1年，師從我國肩膝關節(jié)外科大師崔國慶教授，研修肩關節(jié)及膝關節(jié)微創(chuàng)手術及保守治療。近年多次擔任肩、膝關節(jié)鏡手術技術培訓班講師，為眾多醫(yī)師培訓關節(jié)鏡微創(chuàng)手術技術。（1）肩關節(jié)鏡微創(chuàng)治療：肩袖損傷（撕裂）、肩峰撞擊癥、肩周炎、肩關節(jié)脫位、盂唇損傷、肩關節(jié)滑膜炎等。（2）膝關節(jié)鏡微創(chuàng)治療：膝關節(jié)半月板損傷、膝關節(jié)滑膜炎、膝關節(jié)炎等。（3）肘關節(jié)疾病：網(wǎng)球肘、高爾夫肘等。（4）肩關節(jié)、肘關節(jié)周圍骨折和脫位。

患者仰臥在床上，做肩關節(jié)前屈鍛煉，由醫(yī)生或家人輔助完成，患者的肩關節(jié)完全不用力。沈光思醫(yī)生簡介沈光思，醫(yī)學博士，主任醫(yī)師，副教授，碩士研究生導師，科主任助理，江蘇省醫(yī)學重點人才，姑蘇衛(wèi)生人才，蘇州市衛(wèi)生青年骨干人才，蘇州市衛(wèi)生系統(tǒng)十佳青年標兵，中華醫(yī)學會運動醫(yī)療分會上肢學組全國青年委員、中國醫(yī)藥教育協(xié)會肩肘運動醫(yī)學專業(yè)委員會全國委員、蘇州市醫(yī)學會運動醫(yī)療專委會青年委員會副主任委員。自2008年碩士畢業(yè)后，開始從事骨科工作，側(cè)重肩關節(jié)、膝關節(jié)、肘關節(jié)疾病的保守及手術治療。每年診治肩痛患者3000余人次，膝痛患者1000余人次，在肩關節(jié)、膝關節(jié)疾病診斷與治療方面積累了豐富經(jīng)驗。2020-2021年于北京大學第三醫(yī)院做高級訪問學者1年，師從我國肩膝關節(jié)外科大師崔國慶教授，研修肩關節(jié)及膝關節(jié)微創(chuàng)手術及保守治療。近年多次擔任肩、膝關節(jié)鏡手術技術培訓班講師，為眾多醫(yī)師培訓關節(jié)鏡微創(chuàng)手術技術。（1）肩關節(jié)鏡微創(chuàng)治療：肩袖損傷（撕裂）、肩峰撞擊癥、肩周炎、肩關節(jié)脫位、盂唇損傷、肩關節(jié)滑膜炎等。（2）膝關節(jié)鏡微創(chuàng)治療：膝關節(jié)半月板損傷、膝關節(jié)滑膜炎、膝關節(jié)炎等。（3）肘關節(jié)疾病：網(wǎng)球肘、高爾夫肘等。（4）肩關節(jié)、肘關節(jié)周圍骨折和脫位。

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解剖學基礎1、什么是環(huán)杓關節(jié)環(huán)杓關節(jié)由環(huán)狀軟骨的環(huán)杓關節(jié)面、杓狀軟骨底面及環(huán)杓側(cè)肌、環(huán)杓后肌、環(huán)杓韌帶組成。杓狀軟骨沿著關節(jié)的垂直軸做內(nèi)、外旋轉(zhuǎn)運動，同時伴向內(nèi)、外的滑動，共同使兩側(cè)的聲帶突相互靠近或分開，因此使聲門開大或縮小。2、環(huán)杓關節(jié)的特點關節(jié)面淺，關節(jié)囊松弛，容易在外力作用下脫位。3、什么是環(huán)杓關節(jié)脫位？是指杓狀軟骨環(huán)面在關節(jié)囊失去正常解剖位置。4、分型按解剖位置：左側(cè)、右側(cè)脫位按脫位方向：前內(nèi)側(cè)脫位、后外側(cè)脫位按脫位程度：半脫位和全脫位臨床以左前內(nèi)側(cè)脫位最常見，這可能與大部分插管操作者為右利手，左側(cè)杓狀軟骨更易受影響脫位，且維持杓狀軟骨向前的肌肉多于向后的肌肉數(shù)量有關。?目前認為如果作用于杓狀軟骨上的外力由后向前，則可能造成環(huán)杓關節(jié)前內(nèi)側(cè)脫位，多發(fā)生于聲門暴露、氣管插管、胃管置入等過程；如果外力方向由前向后，則可能導致后外側(cè)脫位，常見于拔管時氣囊未充分放氣等。5、病因及臨床表現(xiàn)最常見引起環(huán)杓關節(jié)脫位的原因為全麻氣管插管，表現(xiàn)為患者清醒后，出現(xiàn)聲音嘶啞、飲水及吞咽嗆咳、咽喉痛等。其發(fā)生率在不同醫(yī)院及不同患者群體報道不一，為0.009%~0.097%。其他的病因還有（1）環(huán)杓關節(jié)先天發(fā)育不良（2）體型瘦弱、BMI較小及貧血等。（3）胃管置入、胃鏡置入、經(jīng)食道超聲探頭置入。（4）腎臟疾病晚期、免疫系統(tǒng)功能低下引起的關節(jié)囊松弛（5）長期服用糖皮質(zhì)激素、肢端肥大及某些腸道疾病等。（6）喉部外傷，等等。6、檢查方法①　頻閃喉鏡：可見杓狀軟骨黏膜充血、腫脹，聲帶運動差，聲門裂呈不等腰三角形；兩側(cè)聲帶突不在同一平面上；無“推擠征”；頻閃喉鏡下還可見正常聲帶的黏膜波，雙側(cè)對稱，有周期性和規(guī)律性，振幅正常。②　喉肌電圖：可鑒別聲帶固定是由于環(huán)杓關節(jié)脫位還是因為喉返神經(jīng)的損傷造成。環(huán)杓關節(jié)脫位的機械性運動障礙時，肌電位正常；喉返神經(jīng)損傷造成的聲帶固定，在喉肌電圖顯示肌電活動減弱或消失，聯(lián)帶運動、甲杓肌波幅和轉(zhuǎn)折數(shù)降低。③　影像學檢查：喉軟骨動態(tài)CT掃描可協(xié)助診斷環(huán)杓關節(jié)脫位，掃描范圍自舌骨下緣至氣管上段，在平靜呼吸及發(fā)聲狀態(tài)下掃描，采用不同閾值分別對環(huán)杓關節(jié)、聲帶、上呼吸道進行容積重建（3D-VR），可以直觀地顯示環(huán)杓關節(jié)的情況，通過圖像任意角度旋轉(zhuǎn)，可以從不同的視角觀察喉部軟骨及關節(jié)，從而準確判斷杓狀軟骨前后、左右的移位，同時避免因掃描體位不正引起的杓狀軟骨不對稱的假象。④　聯(lián)合影像：對于部分杓狀軟骨鈣化不良或喉軟骨軟化病的患者，CT掃描無法清楚的顯示軟骨組織.MRI不僅可以分析軟骨形態(tài)學，也可以分析軟骨成分，此時使用CT結(jié)合MRI有利于診斷。治療治療方法包括手術治療和非手術治療。手術治療可分閉合性復位術和開放性復位術；非手術治療主要是發(fā)聲訓練法。A.?閉合性復位術閉合復位為首選治療方法，可在全麻或局麻下進行。杓狀軟骨撥動后聲音嘶啞可立即改善，故可作為診斷性治療。前脫位：于發(fā)聲時撥動鉗末端向內(nèi)、向后上方輕柔推擠杓狀軟骨后脫位：于吸氣相向內(nèi)、向前上方撥動杓狀軟骨每次復位可進行3-5次彈撥復位成功的標準是患側(cè)聲帶恢復活動、雙側(cè)聲帶閉合完全及患者發(fā)聲明顯改善，復位效果不佳者可依據(jù)關節(jié)黏膜腫脹程度，予2-7天后再次進行局麻下復位，一般可反復復位3-4次。（局麻下右側(cè)環(huán)杓關節(jié)脫位復位過程）因關節(jié)組織纖維化和強直的發(fā)生可早至脫位后48h，故目前認為在24-48h內(nèi)復位效果最為理想。如全身狀況允許，應盡早行關節(jié)撥動復位術。若杓狀軟骨黏膜腫脹劇烈，可待腫脹大部分消退后進行，但一般不遲于6-8周。我們來看一下復位后的效果吧↓↓↓（右側(cè)固定的聲帶復位后，又恢復了正常的內(nèi)收及外展運動）?B.?開放性手術對于脫位時間較長（大于10周）、多次閉合復位術無法成功者，可考慮開放性手術行環(huán)杓關節(jié)復位，通常在全麻下進行。其他手術方法包括聲帶注射填充術、甲狀軟骨成型術等。C.?發(fā)聲訓練對于全身情況差、不能耐受手術者，可進行嗓音矯治。部分患者經(jīng)適當訓練后，脫位的環(huán)杓關節(jié)可自行復位，或經(jīng)對側(cè)聲帶代償性偏移后，大部分患者的聲嘶和嗆咳均可恢復至正常。環(huán)杓關節(jié)推拿按摩也能一定程度改善聲門閉合情況。D.?抗炎藥物輔助治療包括使用類固醇激素或非類固醇甾體類藥物，可有消除局部水腫的作用。E.?肉毒桿菌毒素注射可在環(huán)杓關節(jié)復位后，肉毒桿菌毒素注射于復位側(cè)甲杓肌和環(huán)甲肌內(nèi)，以助于復位后環(huán)杓關節(jié)的穩(wěn)定。及時發(fā)現(xiàn)環(huán)杓關節(jié)脫位，與后續(xù)處理的臨床效果密切相關，故而強調(diào)早發(fā)現(xiàn)、早確診、早處理。出現(xiàn)聲嘶的表現(xiàn)，不要拖延，建議盡早到廈門大學附屬中山醫(yī)院嗓音科就診。