反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良

反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良綜合征（reflex sympathetic dystrophy syndrome，RSD）是創(chuàng)傷包括骨折、捩?zhèn)笠鸬膭?chuàng)傷后的局部疼痛性骨質(zhì)疏松癥，多發(fā)生于四肢遠(yuǎn)端骨折后期，主要癥狀是患者肢體遠(yuǎn)端組織腫脹疼痛、關(guān)節(jié)主動(dòng)功能受限、反射性的末梢血管痙攣及（或）伴有皮膚色澤的變化，后期則皮膚肌肉的萎縮。典型癥狀是疼痛和血管舒縮紊亂。疼痛與損傷程度不一致，隨鄰近關(guān)節(jié)活動(dòng)而加劇，局部有燒灼感。由于關(guān)節(jié)周?chē)Ｗo(hù)性肌肉痙攣而致關(guān)節(jié)僵硬。血管舒縮紊亂可使早起皮溫升高，水腫，汗毛及指甲生長(zhǎng)加快，隨之皮溫低，多汗，皮膚光滑，汗毛脫落。以致手或足腫脹、僵硬、寒冷，略呈青紫達(dá)數(shù)月之久。局部出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。因?yàn)殛P(guān)節(jié)附近肌肉較少，而肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)囊較為集中，不具有肌肉那樣豐富的血管網(wǎng)，難以對(duì)靜脈回流起到肌肉泵或靜脈泵的作用，外傷后極易引起周?chē)M織內(nèi)壓力增高及神經(jīng)內(nèi)膜內(nèi)壓力增高，影響神經(jīng)的微循環(huán)和功能，局部組織微循環(huán)異常，骨內(nèi)膠原和羥基磷灰石溶解加快，破骨細(xì)胞活躍，導(dǎo)致骨代謝降低。或因手術(shù)損傷骨折周?chē)浗M織及骨膜，骨的血液供應(yīng)受到影響，造成骨營(yíng)養(yǎng)不良，骨吸收增加而骨形成減少，骨代謝呈負(fù)平衡，最終形成骨質(zhì)疏松。同時(shí)疼痛使肢體運(yùn)動(dòng)受限，加重肢體的腫脹和局部骨質(zhì)疏松，造成惡性循環(huán) 。是功能障礙的主要原因之一，處理不當(dāng)將會(huì)造成功能的永久性受限。治療上西方醫(yī)學(xué)以功能鍛煉和物理治療為主，必要時(shí)采用交感神經(jīng)封閉 ( 星狀神經(jīng)阻滯治療) ，但療效不一。 該病發(fā)生后常以中醫(yī)療法為主,包含推拿、電針、功能訓(xùn)練及藥物治療。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良綜合征，屬于“骨萎”“骨痹”范疇，針灸可使氣血暢通；可通過(guò)針刺而達(dá)到疏通氣血，通經(jīng)散瘀止痛，達(dá)到“通則不痛”目的；同樣可以調(diào)整陰陽(yáng)、溝通表里、疏經(jīng)通絡(luò)； 推拿手法可以促使毛細(xì)血管擴(kuò)張，改善血液循環(huán)，促進(jìn)肌肉內(nèi)血液循環(huán)，損傷的組織可以得到改善和修復(fù)，促進(jìn)血液循環(huán)及淋巴回流。推拿后對(duì)大腦內(nèi)的一些痛調(diào)遞質(zhì)進(jìn)行調(diào)節(jié)，以及通過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)不同水平、不同神經(jīng)回路間神經(jīng)元對(duì)傳人和傳出信號(hào)的整合產(chǎn)生影響起到鎮(zhèn)痛作用 。已故中醫(yī)骨傷科、“武醫(yī)”專(zhuān)家鄭懷賢教授，在按摩、正骨這塊土地上耕耘了數(shù)十個(gè)春秋，廣學(xué)博采，尤其對(duì)推拿造詣很高，總結(jié)出鄭氏按摩基本手法13法及經(jīng)穴按摩法12法，通過(guò)手法推拿可促進(jìn)萎縮肌肉肌力的恢復(fù)，同時(shí)也可消除組織腫脹和肌肉酸脹疲勞感，緩解筋膜肌腱攣縮。對(duì)于手腕部反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良綜合征，這類(lèi)軟組織創(chuàng)傷后遺癥，“鄭懷賢教授”認(rèn)為屬虛證、寒證，當(dāng)用補(bǔ)法及溫法。以補(bǔ)其氣血，溫其經(jīng)絡(luò)。施推拿手法時(shí)力量宜稍重而深透，時(shí)間宜稍長(zhǎng)。于損傷局部采用揉、揉捏、搓、抖動(dòng)、搖晃、按壓等手法。并根據(jù)局部與循經(jīng)取穴原則，在穴位上以順經(jīng)方向進(jìn)行按、揉、掐等手法以溫通經(jīng)絡(luò)，使筋肉得以濡養(yǎng)，從而達(dá)到祛痛的目的。鄭老還指出：壓痛點(diǎn)是傷病的主要矛盾,作為按摩的重點(diǎn),手法宜稍重,常用提彈、彈撥、捏、拿等手法(常用于舊傷、勞傷)。而在其面上手法輕而柔和,給病人一種舒適感。常用手法如揉、揉捏、搓、摩擦等。從按摩部位講這叫點(diǎn)、線、面的結(jié)合。從按摩的力度來(lái)講這是剛、柔相間。病人易于接受。實(shí)施手法后能收到良好的治療效果。

手足反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良綜合征的治療體會(huì)姜?jiǎng)?馮國(guó)平勝利油田中心醫(yī)院反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良綜合征(reflexsympathetic dystrophysyndrome，RSDS)是一種四肢在受到外傷后出現(xiàn)的嚴(yán)重疼痛伴自主神經(jīng)功能紊亂為特征的臨床綜合征。疼痛的性質(zhì)呈燒灼樣，難以忍受。自植物神經(jīng)紊亂包括對(duì)觸碰出現(xiàn)疼痛過(guò)敏，皮膚出汗或干燥，血管舒縮運(yùn)動(dòng)功能紊亂為主引起的皮膚時(shí)熱時(shí)涼，以及后期的肌肉萎縮和骨質(zhì)疏松。病變進(jìn)展緩慢，病程往往超過(guò)預(yù)期痊愈時(shí)間。往往經(jīng)長(zhǎng)期的各種治療效果欠佳，從而易使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁的心理。我院自1985年至2012年收治19例累計(jì)肢體遠(yuǎn)端的RSD病人，嘗試多種治療手段，現(xiàn)在報(bào)告如下：1臨床資料：1.1一般資料：本組19例，均有手術(shù)或者外傷史，男12例，女7例。年齡18-56歲，平均31.3歲；損傷部位，足踝4例，小腿7例，手3例，前臂5例；損傷機(jī)制擠壓傷8例, 摔傷2 例, 車(chē)禍傷3例, 切割傷6例。19 例中有17例保守治療, 2例手術(shù)治療。傷后至診斷為RSD 時(shí)間最短19 天, 最長(zhǎng)1年，包括早期誤診病例2例。1.2診斷依據(jù)：診斷主要依賴臨床表現(xiàn)和體征，根據(jù)Genant 等提出的6項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)①肢體過(guò)度的長(zhǎng)期疼痛和觸痛，與損傷程度不符；②軟組織腫脹，皮膚變薄發(fā)亮；③運(yùn)動(dòng)功能降低，影響患者日常生活及運(yùn)動(dòng)；④營(yíng)養(yǎng)性皮膚改變，皮膚多毛或肌肉萎縮；⑤血管運(yùn)動(dòng)不穩(wěn)定，皮溫升高或降低，多汗或干燥；⑥典型的X-ray可見(jiàn)斑片狀骨質(zhì)疏松。另外還有部分患者因?yàn)榘Y狀本身出現(xiàn)了焦慮或抑郁等心理問(wèn)題。上述7項(xiàng)中，至少占4項(xiàng)為診斷標(biāo)準(zhǔn)。1.3治療方法：1.3.1口服非甾體抗炎藥：對(duì)于疼痛劇烈且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的患者。包括口服 布洛芬緩釋膠囊 塞來(lái)昔布等常用藥物。1.3.2神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性藥物的應(yīng)用：彌可保的肌肉注射，每日一次，每次一支，連用一周后改為每周一次，一次一支，持續(xù)一月后改為口服甲鈷胺膠囊維持。1.3.3糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物的應(yīng)用：大劑量短程沖擊療法，潑尼松60～80mg/d，4次口服，2 周后逐漸減量，3～4 周后停用。部分患者，需用小劑量潑尼松5～10mg/d長(zhǎng)期應(yīng)用以控制癥狀。特別對(duì)那些神經(jīng)阻滯治療但是效果持續(xù)時(shí)間短的患者。1.3.4外用中藥熏洗：海桐皮湯熏蒸或活血湯水煎外洗每日2次，每次40分鐘。1.3.5手法按摩：用手掌沿皮膚做一個(gè)方向的緩慢推摩。1.3.6神經(jīng)阻滯：局部痛點(diǎn)或患肢的神經(jīng)阻滯,藥物包括 2% 利多卡因、曲安奈德混懸液、彌可保。根據(jù)病情2～ 5 天治療1 次, 3次1個(gè)療程。1.3.7理療：借助理療科的熱療、針灸、經(jīng)皮電神經(jīng)刺激等方法。1.3.8手術(shù)治療：包括手術(shù)探查神經(jīng)或其分支的損傷，修復(fù)神經(jīng)外膜，或行交感神經(jīng)節(jié)的阻斷等。1.3.9心理治療：對(duì)于有了焦慮或抑郁等心理問(wèn)題的患者給予心理安慰，幫助患者建立可以治愈的信心，同時(shí)根據(jù)癥狀不同，給予抗焦慮藥物（如安定、多慮平）。1.4結(jié)果：1.4.1觀察指標(biāo)：①痛程度變化；②生活自理程度；③口服鎮(zhèn)痛藥物需求程度；④心理健康度。治療后效果分組：完全控制：疼痛消失或明顯減輕，已經(jīng)完全不影響睡眠，生活完全自理，不服用鎮(zhèn)痛藥物，心態(tài)樂(lè)觀向上；部分控制：疼痛有所減輕，基本不影響睡眠，對(duì)生活質(zhì)量尚有一定影響，不再需要用或偶用鎮(zhèn)痛藥物，心理健康；治療失?。焊鞣N癥狀無(wú)緩解，或進(jìn)一步加重，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，需要長(zhǎng)期借助鎮(zhèn)痛藥物，心理抑郁情緒加重，病人極為痛苦甚至自殺解脫。1.4.2本組19例患者經(jīng)過(guò)積極綜合治療，數(shù)年隨訪，完全控制者9例，部分控制者8例，無(wú)效者2例。其中一例44歲女性，因下肢該病，在發(fā)病一年治療不好的情況下自殺身亡。2討論：RSDS是一種肢體嚴(yán)重疼痛伴自主神經(jīng)功能紊亂的綜合癥，該病的發(fā)生常見(jiàn)于骨折、皮膚破損、韌帶損傷和手術(shù)等創(chuàng)傷因素后。因此創(chuàng)傷往往是該病的主要誘因，發(fā)生率卻非常低。本病極易漏診和誤診，因此我們應(yīng)該從思想上提高對(duì)該病的警惕，其診斷主要依靠外傷史及臨床癥狀和體征。如Genant 等提出的6項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)。但在實(shí)際工作中往往由于臨床醫(yī)師不夠重視或者對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不足導(dǎo)致該病的誤診誤治療，從而影響了整個(gè)疾病的診治過(guò)程。由于臨床少見(jiàn)而被忽視，由于缺乏認(rèn)識(shí)而被誤診，都極易導(dǎo)致臨床工作中對(duì)該病“視而不見(jiàn)”。加之該病發(fā)展緩慢，病程長(zhǎng)短不一，病人多散在門(mén)診等眾多因素，加大了該病診治的難度。在我們的治療案例中也曾出現(xiàn)了因?yàn)樵摬《詺⒌牟±?，令人惋惜。該病發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。一般認(rèn)為RSDS 是肢體對(duì)損傷后的一種過(guò)度的反應(yīng)，目前存在多種學(xué)說(shuō)，針對(duì)各種學(xué)說(shuō)，治療方式多種多樣，基本以保守治療為主，偶有手術(shù)治療，但無(wú)特效治療，這里不做特別的贅述。但值得重視的是雖然RSDS非不治之癥，但對(duì)患者的生活質(zhì)量及心理影響較大，因無(wú)特效治療，療程較長(zhǎng)，加之臨床診斷延誤，疼痛時(shí)間長(zhǎng)，患者往往出現(xiàn)心理疾患。因此患者治愈的信心是不可忽視的一個(gè)因素，在臨床工作中應(yīng)該早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，堅(jiān)持治療。總之，我們醫(yī)務(wù)人員在RSDS的診治中需要不斷的重視，不斷的實(shí)踐，不斷的總結(jié)，不斷的自我提高，盡可能減少誤診誤治。爭(zhēng)取早診斷、早治療，中西醫(yī)相結(jié)合，保守與手術(shù)結(jié)合，完善生理-心理-社會(huì)治療模式，盡可能為患者減少RSDS帶來(lái)的痛苦。

1. 反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良綜合征概述（反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良綜合征是什么??？）。反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良綜合征(reflex sympathetic dystrophysyndrome，RSDS)是以四肢遠(yuǎn)端嚴(yán)重疼痛伴自主神經(jīng)功能紊亂為特征的臨床綜合征。 癥狀常于損傷后幾小時(shí)內(nèi)迅速出現(xiàn)，也可于傷后數(shù)天或數(shù)周逐漸出現(xiàn)，并持續(xù)數(shù)周至數(shù)年。其疼痛具有如下特征：燒灼樣疼痛，輕摸或反復(fù)輕微刺激皆可引起疼痛劇烈發(fā)作，疼痛與損傷的嚴(yán)重程度不成正比，疼痛持續(xù)時(shí)間超過(guò)預(yù)期痊愈時(shí)間。受累肢體疼痛時(shí)常伴彌漫性壓痛和腫脹，并出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)，如肢體忽冷忽熱，時(shí)紅時(shí)白，干燥或出汗。病變呈緩慢進(jìn)展，晚期出現(xiàn)皮膚和皮下組織的萎縮與攣縮。2. 反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良綜合征癥狀體征（反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良綜合征癥狀是什么？）。RSDS 通常由其特征性臨床表現(xiàn)而被認(rèn)識(shí)。癥狀常于損傷后幾小時(shí)內(nèi)迅速出現(xiàn)，也可于傷后數(shù)天或數(shù)周逐漸出現(xiàn)，并持續(xù)數(shù)周至數(shù)年。其疼痛具有如下特征：燒灼樣疼痛，輕摸或反復(fù)輕微刺激皆可引起疼痛劇烈發(fā)作，疼痛與損傷的嚴(yán)重程度不成正比，疼痛持續(xù)時(shí)間超過(guò)預(yù)期痊愈時(shí)間。受累肢體疼痛時(shí)常伴彌漫性壓痛和腫脹，并出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)，如肢體忽冷忽熱，時(shí)紅時(shí)白，干燥或出汗。病變呈緩慢…［顯示］RSDS 通常由其特征性臨床表現(xiàn)而被認(rèn)識(shí)。癥狀常于損傷后幾小時(shí)內(nèi)迅速出現(xiàn)，也可于傷后數(shù)天或數(shù)周逐漸出現(xiàn)，并持續(xù)數(shù)周至數(shù)年。其疼痛具有如下特征：燒灼樣疼痛，輕摸或反復(fù)輕微刺激皆可引起疼痛劇烈發(fā)作，疼痛與損傷的嚴(yán)重程度不成正比，疼痛持續(xù)時(shí)間超過(guò)預(yù)期痊愈時(shí)間。受累肢體疼痛時(shí)常伴彌漫性壓痛和腫脹，并出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)，如肢體忽冷忽熱，時(shí)紅時(shí)白，干燥或出汗。病變呈緩慢進(jìn)展，晚期出現(xiàn)皮膚和皮下組織的萎縮與攣縮。手和足為最常見(jiàn)疼痛部位，其他如膝、髕骨、肩、臉以及單個(gè)指或趾也偶可出現(xiàn)疼痛。當(dāng)上肢遠(yuǎn)端受累時(shí)，病側(cè)肩關(guān)節(jié)可出現(xiàn)疼痛和活動(dòng)受限，導(dǎo)致肩-手綜合征。 臨床一般分為3 期： 1.急性期 為創(chuàng)傷后疼痛期。表現(xiàn)為患肢灼性痛和血管擴(kuò)張，受累肢體充血、水腫、損傷區(qū)皮溫增高。 2.營(yíng)養(yǎng)不良期 以血管收縮為特征，受累區(qū)皮膚發(fā)涼伴網(wǎng)狀色素斑和發(fā)紺、毛發(fā)脫落、指甲變硬、易碎。 3.萎縮期 肢體疼痛向近端發(fā)展，皮膚變薄、發(fā)亮、指變細(xì)、筋膜變薄、屈曲攣縮3.反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良綜合征診斷檢查（確診反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良綜合征需要做什么檢查？）：診斷：診斷嚴(yán)格依賴臨床表現(xiàn)，Genant 等提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括以下6 項(xiàng)：①肢體疼痛和觸痛；②軟組織腫脹；③運(yùn)動(dòng)功能降低；④營(yíng)養(yǎng)性皮膚改變；⑤血管運(yùn)動(dòng)不穩(wěn)定；⑥斑片狀骨質(zhì)疏松。診斷困難者可采用神經(jīng)封閉術(shù)作試驗(yàn)性診斷。 實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)異常。 其他輔助檢查： 1.放射學(xué)檢查 X 線平片通常顯示節(jié)段性骨質(zhì)缺乏，典型者可…［顯示］ 診斷：診斷嚴(yán)格依賴臨床表現(xiàn)，Genant 等提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括以下6 項(xiàng)：①肢體疼痛和觸痛；②軟組織腫脹；③運(yùn)動(dòng)功能降低；④營(yíng)養(yǎng)性皮膚改變；⑤血管運(yùn)動(dòng)不穩(wěn)定；⑥斑片狀骨質(zhì)疏松。診斷困難者可采用神經(jīng)封閉術(shù)作試驗(yàn)性診斷。 實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)異常。 其他輔助檢查： 1.放射學(xué)檢查 X 線平片通常顯示節(jié)段性骨質(zhì)缺乏，典型者可見(jiàn)四肢長(zhǎng)骨和手足短骨斑片狀脫鈣和軟組織水腫。高分辨力X 線片還可顯示骨膜下吸收、條紋形成、骨膜下洞孔和隧道形成。受累四肢行CT 和MRI 檢查似乎價(jià)值不大或無(wú)診斷意義。 2.核素三時(shí)相骨掃描(triple phase bone scanning，TPBS) 靜脈注射核素(通常為99mTc)5s、1～5min 和3～4h 后，分別觀察血流顯像、血池顯像、延遲顯影的改變，可見(jiàn)受累部位攝取核素顯著高于正常組織，其診斷敏感性為60%，特異性為80%，優(yōu)于X 線檢查，適用于早期局限型RSDS 或X 線檢查陰性者。4.反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良綜合征治療方案（反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良綜合征如何治療？）：診斷越早療效越好，通常采用綜合療法以求取得最佳療效。肩-手綜合征主要采用大強(qiáng)度理療以恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，包括熱療、針灸、經(jīng)皮電神經(jīng)刺激等方法。藥物治療包括交感神經(jīng)阻滯、大劑量短程皮質(zhì)激素、阿米替林等。交感神經(jīng)阻滯或切斷術(shù)對(duì)本病有特效，傳統(tǒng)多采用局麻藥物或硬腦膜外麻醉作神經(jīng)節(jié)阻滯，現(xiàn)已采用化學(xué)藥物如全身靜脈滴注酚妥拉明或皮下注射或鼻吸降鈣素等來(lái)阻滯神經(jīng)，療效好于傳統(tǒng)…［顯示］ 診斷越早療效越好，通常采用綜合療法以求取得最佳療效。肩-手綜合征主要采用大強(qiáng)度理療以恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，包括熱療、針灸、經(jīng)皮電神經(jīng)刺激等方法。藥物治療包括交感神經(jīng)阻滯、大劑量短程皮質(zhì)激素、阿米替林等。交感神經(jīng)阻滯或切斷術(shù)對(duì)本病有特效，傳統(tǒng)多采用局麻藥物或硬腦膜外麻醉作神經(jīng)節(jié)阻滯，現(xiàn)已采用化學(xué)藥物如全身靜脈滴注酚妥拉明或皮下注射或鼻吸降鈣素等來(lái)阻滯神經(jīng)，療效好于傳統(tǒng)神經(jīng)節(jié)阻滯，故除用于治療外，也常作為診斷性治療試驗(yàn)。 1.理療 冷濕壓迫、熱療、蠟療、星狀神經(jīng)超聲療法、針灸電針等療法簡(jiǎn)便易行，可直接改善肢體活動(dòng)功能。經(jīng)皮植入電極刺激神經(jīng)可選擇性地刺激較大的有髓神經(jīng)感覺(jué)纖維，激發(fā)抑制系統(tǒng)而止痛。美國(guó)麻省總醫(yī)院用植入電極法共治療44 例RSDS，1/3 長(zhǎng)期緩解，1/3 因局部瘢痕形成而疼痛復(fù)發(fā)。 2.藥物治療 (1)交感神經(jīng)阻滯或切斷術(shù)： ①局麻藥或硬膜外阻滯：上肢受累可封閉星狀神經(jīng)節(jié)以下的神經(jīng)節(jié)。先注射生理鹽水2～8ml，如15min 內(nèi)無(wú)效，可注射1%普魯卡因(阻滯交感神經(jīng))5ml，如疼痛仍無(wú)緩解，則用1%普魯卡因20～30ml 行臂叢神經(jīng)鞘內(nèi)注射。下肢受累可用生理鹽水、0.2%普魯卡因(交感神經(jīng)阻滯濃度)、0.5%普魯卡因 (感覺(jué)神經(jīng)阻滯濃度)、1%普魯卡因(運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯濃度)各5ml 每隔10min 進(jìn)行硬膜外注射。 ②化學(xué)藥物：最先應(yīng)用的藥物是胍乙啶，上止血帶20min 后局部靜脈注入胍乙啶20mg，使之中和去甲腎上腺素，12 例病例均取得滿意療效。Schultzer 等以利舍平取代胍乙啶進(jìn)行交感神經(jīng)阻滯，取得相似結(jié)果。Mckay 除胍乙啶外加用降鈣素療效更佳，鮭降鈣素對(duì)交感神經(jīng)阻斷作用不可靠，但可防止脫礦化。Dellemijn 用靜脈輸注酚妥拉明進(jìn)行交感阻滯，取得良好療效。同星狀神經(jīng)節(jié)阻滯法相比，靜脈輸注酚妥拉明的敏感性低但特異性高。Mays 以2mg 嗎啡稀釋到7ml 生理鹽水中行星狀神經(jīng)節(jié)封閉法，對(duì)10 例RSDS 患者進(jìn)行治療，結(jié)果8 例完全緩解，7 例2～8 個(gè)月內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)。 ③手術(shù)：對(duì)多次交感神經(jīng)阻滯有效但作用時(shí)間短暫者，可考慮做交感神經(jīng)切除。Shumacker 報(bào)道34 例RSDS 患者35 個(gè)肢體進(jìn)行交感神經(jīng)切除，結(jié)果除4 例有輕度后遺癥外均治愈。Week 綜合6 個(gè)作者231 例RSDS 交感神經(jīng)切除術(shù)療效，有效率為82%。 (2)糖皮質(zhì)激素：皮質(zhì)類(lèi)固醇對(duì)RSDS 有明顯療效，特別對(duì)那些拒絕或不能忍受交感神經(jīng)阻滯療法者。一般采用大劑量短療程療法，潑尼松60～80mg/d，分4次口服，2 周后逐漸減量，3～4 周后停用。部分患者，需用小劑量潑尼松5～10mg/d長(zhǎng)期應(yīng)用以控制癥狀。Christensen 治療13 例RSDS 患者，75%癥狀改善。Kozin治療17 例RSDS，82%療效顯著。部分患者肌注降鈣素或局部靜脈注射酮色林可長(zhǎng)期緩解疼痛。 (3)硝苯地平(心痛定)：是一種鈣離子拮抗劑，可松弛平滑肌，增加周?chē)h(huán)，能對(duì)抗去甲腎上腺素的作用，不但可止痛而且可穩(wěn)定血管運(yùn)動(dòng)。Prough報(bào)道應(yīng)用硝苯地平口服治療13 例確診的RSDS 患者，每次10mg，3 次/d，無(wú)效時(shí)可加量，有效后再服用3 周停藥。結(jié)果7 例完全緩解，2 例部分緩解，1 例無(wú)效，3 例因不能耐受藥物反應(yīng)而停藥。其他藥物如阿米替林、酚芐明、普萘洛爾(心得安)、雙磷酸鹽等也有報(bào)道用于RSDS 的治療。5.反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良綜合征預(yù)防及預(yù)后（如何預(yù)防反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良綜合征？）：預(yù)后：病變呈緩慢進(jìn)展，晚期出現(xiàn)皮膚和皮下組織的萎縮與攣縮?？沙掷m(xù)數(shù)周至數(shù)年。其癥狀，如燒灼樣疼痛，輕摸或反復(fù)輕微刺激皆可引起疼痛劇烈發(fā)作，疼痛與損傷的嚴(yán)重程度不成正比，疼痛持續(xù)時(shí)間超過(guò)預(yù)期痊愈時(shí)間。但預(yù)后良好。 預(yù)防： 1.消除和減少或避免發(fā)病因素，改善生活環(huán)境空間，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，防止感染，注意飲食衛(wèi)生，合理膳食調(diào)配。避…［顯示］ 預(yù)后：病變呈緩慢進(jìn)展，晚期出現(xiàn)皮膚和皮下組織的萎縮與攣縮?？沙掷m(xù)數(shù)周至數(shù)年。其癥狀，如燒灼樣疼痛，輕摸或反復(fù)輕微刺激皆可引起疼痛劇烈發(fā)作，疼痛與損傷的嚴(yán)重程度不成正比，疼痛持續(xù)時(shí)間超過(guò)預(yù)期痊愈時(shí)間。但預(yù)后良好。 預(yù)防： 1.消除和減少或避免發(fā)病因素，改善生活環(huán)境空間，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，防止感染，注意飲食衛(wèi)生，合理膳食調(diào)配。避免外傷。 2.注意鍛煉身體，增加機(jī)體抗病能力，不要過(guò)度疲勞、過(guò)度消耗，戒煙戒酒。保持平衡心理，克服焦慮緊張情緒。 3.早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，堅(jiān)持治療。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(表1)表1Gibbons等的RSD評(píng)分診斷項(xiàng)目1.異痛癥、痛覺(jué)過(guò)敏2.灼熱痛3.水腫4.皮膚頗色和纖毛的變化5.出汗的變化6.X線上有骨脫鈣像7.溫度變化8.血管運(yùn)動(dòng)障礙，出汗障礙的定量測(cè)定9.骨閃爍掃描所見(jiàn)10.交感神經(jīng)阻滯效果各診斷項(xiàng)目的打分總計(jì)的評(píng)價(jià)陽(yáng)性二1分越3.0:不是RSD假陽(yáng)性一0.5分3.5~4.5:可能是RSD陰性評(píng)價(jià)二O分)5.0:RSD可能性最大本病臨床可分成三期：1期患者表現(xiàn)為受累肢體疼痛（包括燒灼感、跳痛和彌漫性疼痛不適等），并有局部水腫和不同程度的血管收縮紊亂，使肢體顏色和溫度改變。X線片可正常亦可出現(xiàn)斑狀骨密度減低如未經(jīng)處理，3-6個(gè)月可進(jìn)展到第2期。2期為進(jìn)展期，突出表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的軟組織腫脹、皮膚和關(guān)節(jié)增厚，肌肉消耗和皮膚僵硬。本期也可持續(xù)3-6個(gè)月。3期最嚴(yán)重，以活動(dòng)受限、肩手綜合征、手指屈曲、蠟樣營(yíng)養(yǎng)不良樣皮膚改變和易碎甲嵴為特征，骨的X線片可見(jiàn)嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松。一、CRPS的分型Ⅰ型CRPS（RSD）Ⅰ型CRPS或RSD是一個(gè)綜合征，通常繼發(fā)于最初的有害刺激，并且不局限于單一的外周神經(jīng)分布區(qū)，經(jīng)常與刺激條件不相符。它伴隨著明顯的水腫，皮膚血流改變，異常的發(fā)汗行為，感覺(jué)異常和/或痛覺(jué)過(guò)敏。病人的常見(jiàn)主訴是對(duì)冷痛覺(jué)過(guò)敏和對(duì)機(jī)械刺激感覺(jué)異常，檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)明顯的熱痛覺(jué)過(guò)敏和振動(dòng)覺(jué)異常。南京軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科金毅Ⅱ型CRPS（灼性神經(jīng)痛）Ⅱ型CRPS或灼性神經(jīng)痛是一種燒灼痛、感覺(jué)異常、痛覺(jué)過(guò)敏，常發(fā)生在手或足部某一主要的外周神經(jīng)部分損傷后。最常見(jiàn)的伴發(fā)Ⅱ型CRPS的損傷是正中神經(jīng)和坐骨神經(jīng)的損傷。二、CRPS的起始原因CRPS典型原因是肢體的創(chuàng)傷性損傷如扭傷，脫位，骨折，擠壓傷和撕裂傷或手術(shù)，或是外周神經(jīng)損傷。也有報(bào)道它發(fā)生于微小的損傷過(guò)程如常規(guī)靜脈穿刺或硬膜外注射甾體激素。損傷的嚴(yán)重性與最終病人癥狀的強(qiáng)度之間無(wú)聯(lián)系。而且此癥狀還伴隨其他的疾病如糖尿病性神經(jīng)病變、多發(fā)性硬化、腦血管意外、心肌梗死和神經(jīng)叢的癌性浸潤(rùn)。有時(shí)候無(wú)原因可查。由于CRPS具有不同的臨床表現(xiàn)而且經(jīng)常被誤診，它的真實(shí)發(fā)病率是未知的。已出版的資料中很少有評(píng)估CRPS的流行病學(xué)情況。在美國(guó)，許多臨床研究證實(shí)此病的高發(fā)人群為中年人，但它在所有的年齡組中都出現(xiàn)，包括兒童。在處于工作年齡的人群中的高發(fā)率反映了此病與工作中的損傷有聯(lián)系。這一疾病影響所有的人種，盡管它表現(xiàn)為在婦女、高加索人和北歐人中高發(fā)。三、CRPS的病因和發(fā)病機(jī)制盡管有關(guān)學(xué)說(shuō)很多，CRPS的明確病因和發(fā)病機(jī)制仍未闡明。1、交感神經(jīng)活性增強(qiáng)2、外周機(jī)械和痛覺(jué)感受器的致敏3、改變中樞傳入4、神經(jīng)源性炎癥5、中樞處理過(guò)程的改變6、WDR神經(jīng)元敏感化的起始和維持四、CRPS的臨床表現(xiàn)主要臨床癥狀，感覺(jué)、自主神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)功能失常三聯(lián)征，其表現(xiàn)和病程存在極大的差異。1、感覺(jué)神經(jīng)元功能異常疼痛CRPS伴發(fā)的疼痛是最突出和致殘的癥狀。疼痛通常是持續(xù)的自發(fā)的，但在身體的或心理壓力下經(jīng)常陣發(fā)性加重。其嚴(yán)重程度可自輕微不適至劇痛和難以忍受的疼痛，疼痛在夜間最重。疼痛性質(zhì)可被描述為灼痛、酸痛、撕裂痛、擠壓痛、刺痛或刀割樣痛。多數(shù)病人的疼痛具有多種性質(zhì)。最初，疼痛可能局限于損傷部位，但后來(lái)表現(xiàn)為不沿單一外周神經(jīng)分布的非解剖性分布。疼痛常被描述為手套或襪子樣分布。隨著時(shí)間的推移，疼痛可擴(kuò)展為包含整個(gè)肢體。也有人描述以下現(xiàn)象：疼痛擴(kuò)展范圍超出了受影響的肢體末端而至對(duì)側(cè)肢體，有時(shí)擴(kuò)展至同側(cè)肢體或整個(gè)軀體的一側(cè)。感覺(jué)改變感覺(jué)過(guò)敏（對(duì)刺激敏感性增強(qiáng)）幾乎是CRPS不變的成分。病人特征性地保護(hù)受累的肢體。如果接診醫(yī)生企圖碰觸患病肢體病人會(huì)有意退縮肢體并拒絕任何接觸。而且，可表現(xiàn)出痛覺(jué)過(guò)敏（對(duì)輕微的疼痛刺激反應(yīng)增強(qiáng)），例如輕觸床單時(shí)也出現(xiàn)疼痛。CRPS病人也會(huì)抱怨對(duì)受累肢體冷敷（冰塊、氟烷）、振動(dòng)（音叉）或輕觸時(shí)會(huì)有不愉快或不舒服的感覺(jué)，但不是痛苦的感覺(jué)。IASP將上述感覺(jué)異常定義為感覺(jué)障礙。另外，還有一種遲發(fā)性痛覺(jué)過(guò)敏，是對(duì)刺激的遲發(fā)性反應(yīng)過(guò)度和感覺(jué)遺留。2、自主神經(jīng)癥狀CRPS患者普遍存在自主神經(jīng)功能紊亂。它可表現(xiàn)為或者是血管收縮，產(chǎn)生皮膚蒼白、紫紺和發(fā)涼，或者是血管舒張，導(dǎo)致肢端發(fā)熱、紅斑，并常見(jiàn)明顯的水腫和出汗異常（多汗或少汗）。隨著疾病的發(fā)展，逐漸發(fā)生營(yíng)養(yǎng)改變，包括皮膚厚度、光澤的變化；肌肉的萎縮；骨質(zhì)脫鈣；指甲增厚變脆；毛發(fā)枯燥；毛發(fā)和指甲的生長(zhǎng)速度變慢。3、運(yùn)動(dòng)功能失常對(duì)CRPS病人來(lái)說(shuō)肌肉僵硬是最令人沮喪的體檢發(fā)現(xiàn)，而且它比創(chuàng)傷、手術(shù)和其他常見(jiàn)病患者表現(xiàn)更嚴(yán)重。CRPS病人經(jīng)常不能主動(dòng)發(fā)起動(dòng)作。不經(jīng)治療，肌僵會(huì)隨著疾病的發(fā)展而進(jìn)一步惡化。其他動(dòng)力學(xué)異常癥狀和體征包括肌肉痙攣、意向性或姿勢(shì)性震顫、肌力減弱和運(yùn)動(dòng)反射亢進(jìn)。4、其他另一組臨床發(fā)現(xiàn)包括反應(yīng)性心理紊亂。包括焦慮、抑郁和絕望。盡管據(jù)報(bào)道大多數(shù)CRPS病例都發(fā)生于四肢，也有人報(bào)道在上頜面部腫瘤手術(shù)后、子彈穿透?jìng)?、頭部損傷和治療難處理的牙病后發(fā)生面部疼痛綜合征。面部CRPS的臨床表現(xiàn)可能與肢端CRPS的臨床表現(xiàn)相似。

反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良（rsds）RSDS最早在127年前由Mitchell等報(bào)道，經(jīng)Medline檢索，迄今國(guó)內(nèi)未見(jiàn)關(guān)于本病的報(bào)道。早期對(duì)RSDS患者的研究顯示，本病的發(fā)生存在一定的誘發(fā)因素，但并非都是外傷，有報(bào)道腎移植、心肌梗塞和腦血管意外有時(shí)也會(huì)引起本病。另外，情緒緊張可能也是一個(gè)重要的誘發(fā)因素。本例患者為軟組織損傷后起病，也說(shuō)明了誘發(fā)因素在本病發(fā)病中的重要意義。 RSDS的發(fā)病機(jī)理不清。首先，本病可能與外傷后反射弧的形成有關(guān)。該反射弧由皮層調(diào)控，引起周?chē)芪蓙y。異常的疼痛反應(yīng)可能說(shuō)明了損傷的軸突對(duì)腎上腺素等與交感神經(jīng)相關(guān)的物質(zhì)的敏感性增高，后者可被抗交感神經(jīng)藥物阻滯。其次，RSDS患者的定量腦電圖和肢體感覺(jué)喚起電位可能受損，加上單側(cè)交感神經(jīng)阻滯能獲得雙側(cè)皮膚異常和肢體疼痛的改善，提示皮質(zhì)路徑參與發(fā)病。另外，RSDS患者的HLA-A3, B7, 和DR2比對(duì)照組高兩倍。以上提示，RSDS可能是一種神經(jīng)免疫性疾病。本病臨床可分成三期：1 期患者表現(xiàn)為受累肢體疼痛（包括燒灼感、跳痛和彌漫性疼痛不適等），并有局部水腫和不同程度的血管收縮紊亂，使肢體顏色和溫度改變。X線片可正常亦可出現(xiàn)斑狀骨密度減低。如未經(jīng)處理，3-6個(gè)月可進(jìn)展到第2期。2期為進(jìn)展期，突出表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的軟組織腫脹、皮膚和關(guān)節(jié)增厚，肌肉消耗和皮膚僵硬。本期也可持續(xù)3-6個(gè)月。3 期最嚴(yán)重，以活動(dòng)受限、肩手綜合征、手指屈曲、蠟樣營(yíng)養(yǎng)不良樣皮膚改變，和易碎甲嵴為特征，骨的X線片可見(jiàn)嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松。本例患者病史雖只有3個(gè)月,其明顯的關(guān)節(jié)腫痛以及肌肉萎縮表明疾病已進(jìn)展至第2期。自主神經(jīng)試驗(yàn)可為早期診斷提供線索，主要包括：靜態(tài)出汗量、靜態(tài)皮溫、和量化的催汗軸突反射試驗(yàn)。靜態(tài)出汗量增高提示RSDS的診斷，如果同時(shí)具有量化的催汗軸突反射試驗(yàn)的異常結(jié)果，其敏感性和特異性可分別達(dá)94%和98%。影像學(xué)檢查對(duì)RSDS的診斷很有意義。X線平片可見(jiàn)骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)破壞和半脫位，新骨形成和退行性改變。骨掃描在1期RSDS比平片可靠。損傷后立即行锝99m的過(guò)锝酸鹽骨掃描檢查，可見(jiàn)受累部位灌注減少，6周后作延遲掃描，受累關(guān)節(jié)攝取增多。與平片相比，骨掃描敏感性高（97%對(duì)57%），特異性強(qiáng)（86%對(duì)57%）。在2期RSDS，骨掃描和X線平片均有較高價(jià)值，其精確度分別可達(dá)86%和81%。核磁共振檢查對(duì)早期診斷很有幫助：在1期患者中能看到皮膚增厚、組織對(duì)比度增強(qiáng)和軟組織腫脹等改變；在2期中另可出現(xiàn)皮膚變薄；肌肉萎縮僅見(jiàn)于3期患者。本病最好的治療是預(yù)防。一旦發(fā)病，受累肢體的保護(hù)性運(yùn)動(dòng)能防止廢用性萎縮，理療能有效緩解肢體疼痛，三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥能減輕疼痛幫助入睡。如果疾病處于第1期，可在痛點(diǎn)注射和理療的基礎(chǔ)上給予非甾體類(lèi)抗炎藥。此外,哌唑嗪(1～6)mgd-1，心得安(30～60) mgd-1，硝苯吡啶(30～60) mgd-1，胍乙腚或苯氧苯扎明(10～30) mgd-1，以及局部涂辣椒素等也可能有效。有皮膚改變或持續(xù)活動(dòng)受限伴交感神經(jīng)依賴性疼痛的患者適合用交感神經(jīng)阻滯，如伴有明顯皮膚改變或攣縮可行交感神經(jīng)切除術(shù)。放射锝骨掃描顯示有活動(dòng)性炎癥的對(duì)強(qiáng)的松（30～80）mgd-1分次口服有效。起效后應(yīng)及時(shí)減量，對(duì)病情嚴(yán)重者應(yīng)以小劑量強(qiáng)的松維持。通過(guò)植入金屬樣的神經(jīng)電刺激裝置治療受累外周神經(jīng)支配部位的疼痛和運(yùn)用二膦酸鹽防止骨質(zhì)吸收以及用降鈣素止痛也能取得一定效果。本患者用神經(jīng)妥樂(lè)平治療有效。本文系黃義鴻醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（pirinnaturalssoapandspa.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。