神經阻滯治療

　生活方式和社會壓力的影響，讓越來越多的人出現機體功能的失調，存在長期慢性失眠、多夢、心慌胸悶、焦慮煩躁、頭痛頭暈、頸肩不適等，嚴重影響生活質量，這可怎么辦呢？或許，你可以來疼痛科試試打針——超聲引導下星狀神經節(jié)阻滯療法。什么是星狀神經節(jié)？星狀神經節(jié)由下頸部交感神經節(jié)和第一胸交感神經節(jié)融合而成。因其外形酷似星星，故被稱作星狀神經節(jié)。星狀神經節(jié)其實就是一個自動神經內分泌交通樞紐，它不受大腦意識的支配，自行控制血管神經功能，通過對它的干預，對全身各個地方的神經血管內分泌網絡都能起到一定調節(jié)作用。什么是星狀神經節(jié)阻滯術？星狀神經節(jié)阻滯（stellateganglionblock，SGB）是將局部麻醉藥物注入星狀神經節(jié)附近組織，通過局部麻醉藥擴散而阻滯星狀神經節(jié)的方法。該方法可調節(jié)人體的自主神經系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)等，使其保持動態(tài)平衡，是一種微創(chuàng)的療法。星狀神經節(jié)阻滯有哪些好處？01緩解疼痛星狀神經節(jié)阻滯通過反復阻滯技術，可以逐漸降低交感神經系統(tǒng)的張力，從而改善由此導致的心腦血液循環(huán)障礙，胃腸和呼吸等多系統(tǒng)功能紊亂，減輕對應的病痛癥狀。02安全可靠采用細針穿刺，是一種創(chuàng)傷小、重復性好、安全性高的治療方式。03療效好針對頭面部微循環(huán)障礙引起的頭暈、耳鳴、面癱，神經內分泌功能紊亂導致的免疫功能失調及睡眠障礙等，星狀神經節(jié)阻滯均有很好的治療作用。04高精準性超聲引導可以提供實時的影像引導，能夠準確地定位星狀神經節(jié)和周圍的解剖結構，從而提高阻滯的準確性和成功率。星狀神經節(jié)阻滯可以治療哪些疾病？１.全身性的疾病。如植物神經功能紊亂、內分泌系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病。2.頭部疾病。頭痛、頭暈、耳鳴，如偏頭痛、緊張性頭痛、叢集性頭痛，面癱及鼻竇炎等。3.頑固性失眠、焦慮。相關研究表明，星狀神經節(jié)阻滯術可快速、明顯地改善失眠患者的睡眠質量和精神狀態(tài)，避免了長期服用抗焦慮藥物與鎮(zhèn)靜催眠藥物引起的各種毒副作用。4.四肢疾患：肢體冰涼，手足麻木、手汗癥、紅斑肢痛癥。神奇的是，研究發(fā)現星狀神經節(jié)阻滯只抑制或調節(jié)異常的植物神經功能,恢復交感-迷走系統(tǒng)的平衡，而對于正常的植物神經功能卻影響非常少，所以廣大病友也不必擔心“矯枉過正”。星狀神經節(jié)阻滯術哪些人不適用？近期心肌梗死，抗凝患者或凝血功能障礙，青光眼，對側神經麻痹，嚴重的肺氣腫，心臟傳導阻滯患者。星狀神經節(jié)阻滯治療風險高嗎？在超聲引導下頸部星狀神經節(jié)阻滯治療，可以在直視下，精準注射到星狀神經節(jié)并實時顯示穿刺過程，避開鄰近重要器官及血管，并觀察藥物的擴散情況。該項技術安全有效，而且，這是一種可逆性的阻滯，藥物作用通常2-4小時之后就逐漸消失，可重復進行多次治療，達到更好的調節(jié)效果。超聲引導下星狀神經節(jié)阻滯是疼痛科眾多微創(chuàng)技術之一，因其獨特治療作用，逐漸得到了臨床醫(yī)生及廣大患者的認可，科學評估并按照療程治療，再結合其他微創(chuàng)技術和康復手段，往往能成為克服頑固疼痛的有力武器！

神經阻滯就是老百姓理解的在頸椎、腰椎或者是一些身體的其他部位打針。就是由醫(yī)生憑借經驗在患者相應有病變的部位，使用針將藥物注射到患者有病變的部位，比如關節(jié)有炎癥，可以在關節(jié)注射藥物；比如頸椎的痹痛神經有水腫，可以在神經旁注射一些藥物；比如腰椎間盤突出有一些炎癥和粘連，可以在炎癥和粘連的部位注射一些藥物。優(yōu)勢：服用藥物和靜脈注射或打針，需要經過口腔、經過肝臟、經過血液，真正到達病變部位的藥量還是很少的，直接通過神經阻滯的方法，可以做到藥到患處，使用藥物的劑量比較小，但是效果很好。治療后注意事項：1、神經阻滯治療是有創(chuàng)操作，術后的針孔可能會有一定的疼痛，多數會在一到兩天內消失，只有少數情況，會在注射后局部形成一些小的皮下血腫，如注射后針孔沒按壓到位，局部皮下有些出血導致產生一些小的瘀斑，一般三到七天，甚至有的人十天左右才會消退，不用擔心。2、用于神經阻滯治療的針型號比較細，治療后48小時內不能去泡澡或者淋浴，預防感染，一般的擦拭、洗臉是可以的。

鼻睫神經痛又稱篩前神經綜合征或嗅裂綜合征，其原因多為篩前神經末梢受到機械性壓迫或炎癥刺激所致。為鼻源性頭痛，病因較多，且以復合病因多見。解剖篩前神經來自于三叉神經第一支(眼神經)，它從中鼻甲前端及對應的鼻中隔黏膜下下降，主要分布于鼻中隔和鼻腔外側壁。二者之間如發(fā)生擠壓則產生疼痛。病因篩前神經痛多系鼻中隔高位偏曲、中鼻甲反向彎曲、中鼻甲肥大、鉤突肥大、篩泡過度氣化，導致嗅裂狹窄，中鼻甲推移，擠壓篩前神經末梢而產生的一系列癥狀。緊張的黏膜可刺激P物質的釋放，引起疼痛。常見于鼻部黏膜局部細菌或者病毒感染、黏膜損傷。癥狀1）局部疼痛：為刺痛、抽痛、火辣辣的疼痛、高壓電擊樣痛、燒灼樣疼痛，疼痛較為劇烈，難以忍受。2）鼻部癥狀：見于急慢性鼻炎，局部的慢性炎癥刺激以及滲出物導致篩前神經繼發(fā)受損。由于鼻部黏膜充血水腫、炎性滲出物增加，可以同時伴有鼻塞、流鼻涕、呼吸困難等癥狀。3）眼部癥狀：繼發(fā)眼部感染癥狀者，出現結膜充血、流淚、眼睛有膿性分泌物等。神經阻滯患者取坐位，局部皮膚常規(guī)消毒，取5號細長針頭抽取含適量腎上腺素的1%利多卡因溶液，在鼻骨下塌側眶內緣與眶上緣交界處皮膚進針，注射一皮丘后刺入并達骨壁，針頭斜面緊貼眶骨面向深處深入約2cm，抽吸無回血后緩慢注入利多卡因2ml，退針后局部加壓片刻。

?星狀神經節(jié)位于人的脖子兩側，因為它的形狀像星星，所以取名星狀神經節(jié)。它屬于自主神經的交感鏈，主要由第7、8交感神經節(jié)及第1胸交感神經節(jié)融合而成，是支配頭面部、頸部、上胸和上肢的主要交感神經節(jié)。100多年前，有兩位外科醫(yī)生在為一位腫瘤病人做手術時無意中損傷了星狀神經節(jié)，結果，意想不到的事情發(fā)生了：術后這位腫瘤病人的疼痛明顯減輕，全身情況好轉。這個現象引起了醫(yī)學家們的重視，醫(yī)生開始用切斷這根神經的方法來治療疾病。后來，人們用藥物注射法代替手術切割，這就是星狀神經節(jié)阻滯。星狀神經節(jié)阻滯（SGB）能阻滯交感神經節(jié)前、節(jié)后纖維，故這些交感神經節(jié)支配下的心血管運動、腺分泌、肌張力、支氣管收縮及傳遞痛覺的各神經纖維得到阻滯，從而可以改善交感神經過度興奮引起的循環(huán)障礙、痛覺過敏、異常出汗等！因此，其在臨床上的適應癥相當廣，利用星狀神經節(jié)阻滯治療的疾病越來越多，如：胸6以上的帶狀皰疹、偏頭痛、叢集性頭痛、三叉神經痛、失眠、幻肢痛、灼熱痛、原發(fā)性痛經、多汗癥、腦血管痙攣、腦血栓、腦梗塞、末梢性面神經麻痛、過敏性鼻炎、視神經炎、角膜潰瘍、突發(fā)性耳聾、耳鳴、眩暈癥、肩周炎、頸椎病、慢性便秘、不定陳訴綜合征等。甚至有一種說法“一針治百病”雖然略有夸張，但也合情合理！但星狀神經節(jié)阻滯的確是有一定風險，尤其在門診靠手法注射，現在越來越多的門診開展了超聲引導下的注射，更加安全和精準！如果患者比較排斥有創(chuàng)操作的話我科的偏振光照射星狀神經節(jié)可以作為不二之選。

星狀神經節(jié)的節(jié)后纖維(灰交通支)發(fā)出分支圍繞椎動脈和基底動脈，直至大腦后動脈起始段，在此與起自頸內動脈的神經叢會合。星狀神經節(jié)在甲狀腺側葉后外側，內側為頸長肌，外側為前斜角肌及膈神經。星狀神經節(jié)前方為頸動脈鞘，兩者之間為頸深筋膜椎前層，內側為椎間孔和喉返神經，椎動脈主干多發(fā)自鎖骨下動脈第一段的上壁，星狀神經節(jié)多位于椎動脈主干前方稍偏外[1]。超聲引導下行星狀神經節(jié)阻滯由Kapral等在1995年第一次報道，在超聲引導下行星狀神經節(jié)阻滯可以實時監(jiān)控進針路線和針尖位置[2]。動態(tài)圖像能夠顯示靜態(tài)掃描不能顯示的實時情況，由于解剖標志和神經定位會出現變異，定位操作過程中常常出現穿刺針反復進退和重新定位，超聲定位正好可以減少這種變異所帶來的操作問題，與盲探下和CT引導下相比，超聲引導下星狀神經節(jié)阻滯引起的并發(fā)癥更少[3、4]。目前臨床上星狀神經節(jié)阻滯常采用第六頸椎橫突水平進針[5]。但超聲下第六頸椎橫突水平平面內進針時，因為穿刺角度或患者骨贅等原因，穿刺針有時容易被第六頸椎橫突前結節(jié)所阻擋，不能達到目標位置。第七頸椎橫突因無前結節(jié)或前結節(jié)較小，可以完全避免此問題。且星狀神經節(jié)一般位于第七頸椎和第一胸椎水平，第七頸椎橫突水平進針可以對星狀神經節(jié)進行更有效的阻滯，容量也可以更小（1%利多卡因，2ml）。下面簡述操作方法。方法具體操作為患者平臥位，超聲探頭先置于鎖骨上方并向上平移尋找第七頸椎橫突。第七頸椎橫突與其它頸椎橫突不同的在于其一般只有后結節(jié)而無前結節(jié)，超聲影像下呈斜坡狀，且一般可見到橫突表面的椎動脈（圖1/圖2），可用多普勒超聲進一步證實頸動脈及椎動脈等血管組織。在此超聲影像下，可清晰分辨胸鎖乳突肌、前中斜角肌、頸長肌、頸動脈、頸內靜脈、椎動脈、第七頸椎橫突后結節(jié)、第七頸神經根及臂叢。星狀神經節(jié)位于頸長肌表面，頸動脈和椎動脈之間（圖四）。采用線性探頭，10MHz，探頭方向與頸部矢狀位呈30°角左右，用20號針平面內注射，可以在超聲下實時監(jiān)控進針路徑，并觀察藥物擴散范圍（圖3）。阻滯完畢后，一般無需輔助口服藥物及理療，僅囑其頸部局部保暖，當天保持穿刺點清潔干燥。圖1：第七頸椎水平超聲下影像圖2：第七頸椎水平超聲下影像示意圖。A:頸動脈；B:椎動脈；C:頸7神經根；D:被壓癟的頸內靜脈；E:臂叢。頸長肌表面為星狀神經節(jié)所在結締疏松組織，星狀神經節(jié)呈低回聲，圖示實心五角星所示部位。但星狀神經節(jié)并不是每次均能在超聲影像下顯現，在行星狀神經節(jié)阻滯時，并不強求尋找星狀神經節(jié)，在空心五角星所示結締疏松組織內注射也可達到良好的效果。超聲引導下阻滯可以避免血管內注射及頸長肌肌肉內注射，既能保證安全性又能達到良好的效果。圖3：實心箭頭所示為22號穿刺針，圈內箭頭所示部位為注射后藥物彌散范圍。特別告知/友情提示1：以我的臨床經驗，如果SGB阻滯過程中，頸動脈向上“漂浮”，則阻滯必定成功（表明藥液擴散充分）。這是我的個人體會，僅供參考。2：小容量SGB，有時患者無顯著Horner綜合征表現，是不是就是阻滯失敗？其實不然，小容量阻滯成功的標志，可以用測量上肢皮溫來確定。如果無顯著Horner綜合征表現，但阻滯側的上肢皮溫較阻滯前增高，那表明SGB阻滯也成功了。具體機制有機會再探討，我在此先不贅述。3：如上所述僅代表個人觀點，歡迎質疑及爭論交流，電話15221956258參考文獻[1]HuntoonMA．Thevertebralarteryisunlikelytobethesolesourceofvascularcomplicationsoccurringduringstellategang—lionblock．PainPracti，2009，10(1)：25—30.[2]KapralS,KrafftP,GoschM,etal.Ultrasoundimagingforstellateganglionblock:Directvisualizationofpuncturesiteandlocalanestheticspread.Apilotstudy.RegAnesth1995;20(4):323–8.[3]SonejiN,PengPWH.Ultrasound-guidedpaininterventions–areviewoftechniquesforperipheralnerves.KoreanJPain.2013;26:111–124.[4]YooSD,JungSS,KimHS,etal.Efficacyofultrasonographyguidedstellateganglionblockadeinthestrokepatientswithcomplexregionalpainsyndrome.AnnRehabilMed.2012;36:633–639.[5]Anne-KathrinBrascher,JamesAllenBlunk,KatrinBauer,etal.ComprehensiveCurriculumforPhantom-BasedTrainingofUltrasound-GuidedIntercostalNerveandStellateGanglionBlocks.PainMedicine2014;15:1647–1656.

神經阻滯指阻斷疼痛的惡性循環(huán)，降低周圍及中樞神經系統(tǒng)的敏感性，消除炎癥、減輕水腫，放松肌肉，同時可以增進局部血液循環(huán)，加速致痛物質的代謝，促進受損部位神經的修復，從而解除或減輕疼痛。它是按神經的走行和支配規(guī)律進行藥物注射.所用藥物更合理，更廣泛，更具安全性。適用范圍更廣，不但在臨床上可用來鎮(zhèn)痛、治療，還能進行診斷、判斷預后和預防疾病。并且技術操作難度更大、操作更復雜、要求更精確，適用于各種痛癥、一些非痛性疾病。封閉治療起源于原蘇聯，是將藥物注射于人體的局部痛點，以起到止痛的作用，可以簡單理解為哪痛打哪。兩者是完全不相干的兩個概念，也是兩種截然不同的治療方法，神經阻滯療法作為疼痛治療的最基本的手段，完全可以發(fā)揮更大的作用，為廣大疼痛患者解除切身的痛苦。1、使用藥物不同 “封閉”一般使用藥物濃度較高，而“神經阻滯”使用較低濃度的藥物就可以達到治療的作用，所以不會有肢及全身產生不良反應。 2、部位不同 封閉注射藥物的部位是疼痛點，相當于神經阻滯的靶區(qū)阻滯，神經阻滯是按神經的走行和支配規(guī)律進行藥物注射，如臨床常用的星狀神經節(jié)阻滯，治療部位是在頸部，但可治療神經衰弱，失眠，交感型頸椎病，高血壓，面癱等十幾種疑難癥。 3、技術操作難易和療效高低不同 “封閉”只是把藥物注射到病變部位的近端或附近就達到目的，甚至“哪疼打哪”，精確度要求不高。而“神經阻滯”是必須經過長時間的專業(yè)培訓才能正確實施的技術操作，心須要把治療藥物準確地注射到病變組織內或其周圍，才能達到治療的預期效果。 4、對診斷的要求不同 “封閉”療法是根據疼痛封閉以阻斷疼痛弧的持續(xù)，注射前診斷不一定明確，注射部位也不一定是病灶，因此診斷不明確也可以進行，往往疼痛減輕了但病灶可仍有發(fā)展。而施行“神經阻滯”療法前，必須明確診斷，了解病灶所在，藥物必須注射到病灶處。因此，兩者療效相比，就不能同日而語了?！吧窠涀铚悲煼ǖ奶攸c是“用最需要的藥物，以最直接的方法，十分準確的送到最需要的地方”。因此，“神經阻滯”是集中藥力優(yōu)勢，打殲滅戰(zhàn)和快速戰(zhàn)的一種治療，收效快、療效高、病人到醫(yī)院次數少的非手術治療方法。 由此可見，兩者是完全不相干的兩個概念，也是兩種截然不同的治療方法，神經阻滯療法作為疼痛治療的最基本的手段，完全可以發(fā)揮更大的作用，為廣大疼痛患者解除切身的痛苦。

薛杲 華州薛杲骨傷工作室 2020-02-2 選擇性神經根阻滯的概念（SNRB）：在影像設備引導下進行穿刺，利用藥物阻滯且僅阻滯某一特定的神經根，既不順著軟組織筋膜，也不因軟組織外腔的彌散，進而導致臨近節(jié)段神經根的阻滯。 根據用途分為：治療性SNRB和診斷性DSNRB 治療性適應癥主要為下肢根性疼痛：LDH、LSS、FBSS、HZ等。 治療的機理 1.糖皮質激素抗炎作用 2.局麻藥阻斷調控痛覺傳導 3.改善神經血供 4.沖擊稀釋局部炎性介質 5.“液體刀”松解尚未穩(wěn)固形成的神經根 診斷性選擇性神經根阻滯的臨床意義及適應癥：臨床疾病癥狀、體征不相吻合，在這種情況下診斷性選擇性神經根阻滯是尋找病變神經根的可靠手段。 適應癥： 1：不典型的腰腿痛 2：影像學表現和臨床表現不符 3：肌電圖和MRI檢查結果不確定，或模棱兩可 4：神經分布異常，如神經根聯合或分叉變異 5：腰椎術后不典型腰腿痛 6：移行椎患者 當上述情況需要選擇外科治療并需要評估外科術前前療效時，選擇性神經根阻滯意義顯著。