結(jié)核性腦膜炎

患者男，28歲，貴州省大方縣人。一、李小勇腦脊液科入院前病史患者于2021年1月份間斷出現(xiàn)走路不穩(wěn)，每天1次，每次持續(xù)2-3分鐘后可自行緩解，按“頸椎病”給予保守治療后仍無效。間斷走路不穩(wěn)3個(gè)月后即2021年4月的一天，突發(fā)意識(shí)不清倒地1次，送至當(dāng)?shù)氐馁F州省大方縣某醫(yī)院后自行緩解，未給予特殊治療。2021年9月18日（走路不穩(wěn)已8個(gè)月），病情進(jìn)一步加重：走路不穩(wěn)持續(xù)加重?zé)o法緩解，伴雙手顫抖，且自覺視力在慢慢減退，至上級(jí)的貴州省貴陽市某三級(jí)醫(yī)院，檢查頸椎和腰椎MRI未發(fā)現(xiàn)異常（圖-1）；但頭顱MRI發(fā)現(xiàn)腦積水，室周水腫，室管膜強(qiáng)化（圖-2）；因患者有乙型肝炎病史，陳舊性肺結(jié)核病史，考慮結(jié)核性腦膜炎或隱球菌腦炎，感染性腦積水，給予抗感染及對(duì)癥治療。圖-1：2021年9月18日頸椎腰椎核磁圖-2：2021年9月18日頭顱核磁入院第2天即2021年9月20日，查頭顱MRI增強(qiáng)（圖-3）后確定是結(jié)核性腦膜炎，感染性腦積水，繼續(xù)抗感染治療。圖-3：2021年9月20日頭顱核磁但抗感染治療9天后即2021年9月27日，不但沒有效果，且出現(xiàn)了頭暈伴嘔吐，無法進(jìn)食，睡眠差，病情進(jìn)一步加重的癥狀。為了進(jìn)一步有效治療，患者及家屬在網(wǎng)上查詢咨詢后，在貴州省當(dāng)?shù)蒯t(yī)院僅治療11天后轉(zhuǎn)住入北京北亞骨科醫(yī)院的李小勇腦脊液科。二、在李小勇腦脊液科治療過程和結(jié)果2021年9月29日（間斷走路不穩(wěn)8個(gè)月，外院治療僅11天，）入院時(shí)：頭暈伴嘔吐已2天，無法進(jìn)食，睡眠差；走路不穩(wěn)；視力下降（圖-4）；入院時(shí)頭顱CT示腦積水（圖-5）。圖-4：2021年9月29日入院時(shí)圖-5：2021年9月29日入院時(shí)頭顱CT入院次日即2021年9月30日，進(jìn)行了腦室引流術(shù)，術(shù)后當(dāng)天查頭顱CT示引流管位置良好（圖-6）。圖-6：2021年9月30日頭顱CT2021年10月6日（入院治療7天），頭暈嘔吐消失，飲食變正常，查頭顱CT示腦室有縮小（圖-7）。圖-7：2021年10月6日頭顱CT2021年10月8日（入院治療9天），引流出的腦脊液呈淡黃色（圖-8）。圖-8：2021年10月8日2021年10月21日（入院治療22天），頭暈嘔吐已消失，走路變穩(wěn)，睡眠變好（圖-9）；頭顱CT示腦室進(jìn)一步縮小（圖-10）。圖-9：2021年10月21日?qǐng)D-10：2021年10月21日頭顱CT2021年10月31日（入院治療32天），引流出的腦脊液已變清亮（圖-11）。圖-11：2021年10月31日2021年12月9日（入院治療71天），進(jìn)行了腦室腹腔分流術(shù)，術(shù)后次日身體一切正常（圖-12）。圖-12：2021年12月10日2021年12月20日（入院治療82天）康復(fù)出院，出院時(shí)：精神抖擻，飲食、睡眠均變正常，走路變穩(wěn)，視力也自覺變好些（圖-13）；出院時(shí)頭顱CT示未見異常（圖-14）。圖-13：2021年12月20日?qǐng)D-14：出院時(shí)頭顱CT三、出院后隨訪出院后半年即2022年6月，隨訪：身體、視力均已恢復(fù)至發(fā)病前正常的健康狀態(tài)，已準(zhǔn)備去上班，且體重較發(fā)病時(shí)增加了20來斤（圖-15）。圖-15：2022年6月

患兒女，10歲，山東省淄博市人。一、李小勇腦脊液兒科入院前病史1、當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診治療（17天）：患兒在2010年5月6日（9歲時(shí)），出現(xiàn)了只有頭痛的癥狀，在家附近的門診按神經(jīng)痛性頭痛口服藥物治療1周無效后，發(fā)病1周后即2010年5月13日，到第1家的山東省淄博市某醫(yī)院檢查后做出了腦炎的診斷，給予治療后患兒仍反復(fù)發(fā)燒最高可達(dá)39°C，繼續(xù)使用氨曲南、紅霉素和美洛西林等藥物治療7天的時(shí)候，治療10天后因病情未得到有效控制，故而轉(zhuǎn)至上級(jí)的三甲醫(yī)院，第2家山東省濟(jì)南市某醫(yī)院小兒神經(jīng)內(nèi)科。2、第2家山東省某三甲醫(yī)院小兒神經(jīng)內(nèi)科治療（18天）：在2010年5月23日（發(fā)病后17天）轉(zhuǎn)入小兒神經(jīng)內(nèi)科后，腰穿腦脊液檢查的結(jié)果提示白細(xì)胞數(shù)顯著增多，達(dá)到>2000的嚴(yán)重程度，進(jìn)一步查頭顱核磁（圖-1）后，診斷為“化膿性腦膜炎”，抗感染治療（萬古霉素，美羅培南等）治療18天。圖-1：2010年5月23日頭顱核磁2010年6月9日（治療17天），突發(fā)癲癇大發(fā)作，醫(yī)生下病危通知書。當(dāng)日復(fù)查核磁（圖-2）發(fā)現(xiàn)腦室有擴(kuò)張，中度腦積水和腦內(nèi)多發(fā)腦膿腫。圖-2：2010年6月9日頭顱核磁次日即2010年6月10日，請(qǐng)山東省三甲某胸科醫(yī)院的醫(yī)生會(huì)診，被診斷為結(jié)核性腦膜炎，并同意轉(zhuǎn)入第3家的山東省某胸科醫(yī)院。3、第3家山東省某胸科醫(yī)院治療（112天）：在2010年6月10日轉(zhuǎn)入第3家醫(yī)院給予結(jié)核性腦膜炎的治療，在1周后即在2010年6月18日進(jìn)行了腦CT的檢查（圖-3）示腦室進(jìn)一步擴(kuò)大，“因側(cè)腦室旁的2個(gè)病灶的顯示，證實(shí)了結(jié)核性腦膜炎的診斷”。圖-3：2010年6月18日頭顱CT腦CT檢查后的當(dāng)天，因頭痛持續(xù)加重再次癲癇發(fā)作（自入該院后經(jīng)常發(fā)生癲癇發(fā)作），測(cè)顱內(nèi)壓500mmH2O，于是進(jìn)行了右側(cè)腦室額角引流術(shù)。引流術(shù)后頭痛迅速減輕，腦室引流共持續(xù)了2周，后因引流管脫出腦室而被迫停止引流。在拔除腦室引流管之后，靠靜脈輸入甘露醇每天3次和甘油果糖每日2次的方法控制顱壓，經(jīng)反復(fù)腰穿測(cè)顱壓證明顱壓被控制在270-280mmH2O（顱壓仍是中度增高水平）。在住院治療1個(gè)月零9天的時(shí)候即在2010年7月19日，再次復(fù)查頭顱CT，結(jié)果顯示腦積水又有所加重（圖-4）。此后病情比較穩(wěn)定，平均每周嘔吐一次，頭痛偶然需要臨時(shí)加用甘露醇處理。圖-4：2010年7月19日頭顱增強(qiáng)CT在住院近2個(gè)月即在2010年8月初，腰穿腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)檢查發(fā)現(xiàn)了表皮葡萄球菌感染，隨后給予了萬古霉素、美平和丙種球蛋白的藥物治療。在繼續(xù)治療20余天之后即在2010年8月31日，再次查頭顱CT增強(qiáng)（圖-5）雖仍有腦積水的表現(xiàn)，查肺片示稍有感染（圖-6）。但腰穿檢查，具有蛋白和白細(xì)胞數(shù)均接近正常但顱壓仍高達(dá)300mmH2O以上的結(jié)果，雖仍經(jīng)常出現(xiàn)癲癇發(fā)作，以抗癲癇藥物控制；但醫(yī)生仍建議出院觀察。圖-5：2010年8月31日頭顱增強(qiáng)CT圖-6：2010年8月31日肺片出院后半月即2010年9月19日，到山東省淄博市某醫(yī)院例行檢查，腦核磁結(jié)果示仍有腦積水（片子丟失）。因此，當(dāng)天立即第2次就診于山東省某胸科醫(yī)院，查頭顱核磁示仍有腦積水（圖-7），腰穿發(fā)現(xiàn)顱壓為>300mmH2O；白細(xì)胞數(shù)和蛋白均又有增高，但醫(yī)生卻認(rèn)為目前仍沒有更好的治療方法，還是建議“回家繼續(xù)觀察”。圖-7：2010年9月19日頭顱核磁回家后10天即2010年9月29日，患兒出現(xiàn)了頭痛難忍的癥狀，家屬估計(jì)山東省某胸科醫(yī)院可能還是沒有好的治療的辦法，所以決定換個(gè)著名醫(yī)院去就診。4、第4家山東省濟(jì)南軍區(qū)某醫(yī)院治療（14天）：患兒2010年9月29日（發(fā)病后146天），因頭痛無法忍受，到第4家的三甲醫(yī)院，山東省濟(jì)南軍區(qū)某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診，再次進(jìn)行頭顱核磁的復(fù)查（圖-8）示“嚴(yán)重腦積水”。圖-8：2010年9月29日頭顱核磁患兒在入院當(dāng)天出現(xiàn)了“意識(shí)基本不清”的表現(xiàn)，到晚上意識(shí)進(jìn)一步惡化致昏迷，腰大池持續(xù)引流術(shù)后有所減輕，但1-2天后又反復(fù)加重，反復(fù)幾次后，醫(yī)生認(rèn)為“已經(jīng)再?zèng)]有什么好辦法了”，建議“可以到北京某兒童醫(yī)院再做一次嘗試”。5、第5家醫(yī)院北京某兒童醫(yī)院治療（僅1天）2010年10月13日早晨（發(fā)病后160天），轉(zhuǎn)住入第5家的北京某兒童醫(yī)院結(jié)核病區(qū)。但在住院的當(dāng)晚，患兒頭痛再次加重并突發(fā)全身抽搐，急用甘露醇降顱壓但無效。因?yàn)榛颊邽椤鞍d癇持續(xù)狀態(tài)”，醫(yī)生向家屬“告病?！?；因之前患兒有過“腰大池引流后病情改善”的經(jīng)過，所以家屬要求醫(yī)生給予腰大池引流，但醫(yī)生斷然拒絕，家屬跟醫(yī)生多次溝通仍被拒絕的無奈的情況下，不得已家屬要求“自動(dòng)出院”。6、第2次轉(zhuǎn)回第4家醫(yī)院山東省濟(jì)南軍區(qū)某醫(yī)院（17天左右）在第5家醫(yī)院僅住了1天，因患兒病情危急即2010年10月13日當(dāng)天晚上，乘120急救車返回第4家醫(yī)院，急診給予腰大池引流后，患兒意識(shí)很快得到了恢復(fù)，并恢復(fù)到“正常水平”。在該院神經(jīng)內(nèi)科治療了半月的時(shí)間，但醫(yī)生還是告知家屬：目前只能暫時(shí)使用腰大池引流的方法，仍沒有其它方法可以采用，建議“還是到北京大醫(yī)院再試試”，否則有生命危險(xiǎn)。7、北京4家著名大醫(yī)院門診就診（輾轉(zhuǎn)1周）：2010年10月30日（發(fā)病后177天），患兒帶著腰大池引流管，再次前往北京。先后到北京4家知名的大醫(yī)院門診就診，但是這些醫(yī)院的專家，都一致地告知家屬：“因?yàn)榻Y(jié)核性腦膜炎還沒得到根治，所以現(xiàn)在還沒有任何好的治療方法”。最后一位專家提議：“可到北京某三甲醫(yī)院神經(jīng)外科再試試”。8、第6家醫(yī)院北京某三甲醫(yī)院神經(jīng)外科住院的診治階段（11天）：在2010年11月6日（發(fā)病后184天），因?yàn)檠蟪匾鞴茏孕忻摮龀霈F(xiàn)頭痛，來到北京某三甲醫(yī)院急診科就診，醫(yī)生采用甘露醇降顱壓和頭孢曲松抗感染的治療方案，但2天后即到2010年11月9日，頭痛再度加重，再次進(jìn)行了頭顱核磁的檢查（圖-9）仍為“嚴(yán)重腦積水，腦室內(nèi)可能存在多處感染灶”，轉(zhuǎn)入該院的神經(jīng)外科。圖-9：2010年11月9日頭顱核磁神經(jīng)外科醫(yī)生再次給予了腰大池引流術(shù)，頭痛癥狀基本緩解。家屬提出了試試腦室鏡的方法治療腦積水，醫(yī)生仍按照了家屬的意愿，進(jìn)行了腦室鏡手術(shù)，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)了“腦室內(nèi)多處具有感染灶”的表現(xiàn)，手術(shù)毫無懸念的以失敗告終。腦脊液化驗(yàn)存在多種感染的情況，該院治療11天仍無改善，醫(yī)生無奈告知家屬：至今已經(jīng)再?zèng)]有其它方法能治了，出院回家吧（等死）；2010年11月17日（第6家醫(yī)院治療11天），家屬絕望的帶著患兒仍攜帶腰大池引流管出院返回老家。9、在家中家屬自行進(jìn)行腰大池內(nèi)抗生素注射（11天）但回家后的第2天即2010年11月17日，腰大池引流管再次脫出，只好尋求別的當(dāng)?shù)氐尼t(yī)生給再度給予腰大池引流，此時(shí)出現(xiàn)了后頸部嚴(yán)重疼痛的“腦膜炎刺激征”加重的癥狀；當(dāng)?shù)氐尼t(yī)生勸家屬：“孩子的生命可能沒有多長(zhǎng)時(shí)間了，不要做無用的努力了，再次被告知回家吧（等死）。但回家后家屬仍不放棄救活女兒的努力：在網(wǎng)上閱讀了眾多資料和請(qǐng)教了多位神經(jīng)外科專家后，在沒有醫(yī)生幫助的情況下，家屬堅(jiān)持每天自行給孩子經(jīng)腰大池引流管注入抗生素的治療，并間隔2-3天到當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院查腦脊液，沒想到白細(xì)胞數(shù)不斷的下降，從3000降到2000，又降至1000。正在此時(shí)，收到了一位原來為女兒看過病的北京某三甲醫(yī)院專家的信息，“建議到北京找李小勇再做最后的嘗試吧”，家屬帶著患兒立即動(dòng)身前往北京的李小勇腦脊液科。二、在李小勇腦脊液科治療過程和結(jié)果2010年11月29日（結(jié)核性腦膜炎發(fā)病后207天繼發(fā)腦積水173天，先后經(jīng)6家醫(yī)院治療無效，多次被告知回家“等死”的情況下），住入李小勇腦脊液科。入院時(shí)：只能“仰伸位”，被推入院；不愿睜眼；面部和軀干因?yàn)殚L(zhǎng)久使用激素治療而呈“滿月臉和向心性肥胖”特征；（外院）腰大池引流管扔保留，引流的腦脊液黃色而混濁；腦膜炎特征的腦膜刺激征十分顯著：向前屈曲頸部時(shí)因劇痛而發(fā)出尖叫聲音和頸項(xiàng)強(qiáng)制的特征；左額部遺留有腦積水神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)刀口的疤痕；飲食差（圖-10）。圖-10：2010年11月29日入院時(shí)入院時(shí)CT檢查發(fā)現(xiàn)在持續(xù)腰大池引流情況下仍具有嚴(yán)重的第四腦室及其腦室系統(tǒng)普遍擴(kuò)大的嚴(yán)重腦積水表現(xiàn)（圖-11）；當(dāng)天給予拔出了腰大池引流管+腦室外引流術(shù)。圖-11：2010年11月29日腦室外引流術(shù)后次日，患兒頭痛顯著減輕，精神明顯改善（圖-12），腦脊液培養(yǎng)細(xì)菌回報(bào)白色念珠球菌。圖-12：2010年11月30日2010年12月2日（住院治療3天），查頭顱CT示腦室縮?。▓D-13）。圖-13：2010年12月2日頭顱CT2010年12月6日（住院治療7天），引流出的腦脊液仍有絮狀物，精神變好（圖-14）。圖-14：2010年12月6日2010年12月9日（住院治療10天），查頭顱CT示腦積水進(jìn)一步變好（圖-15）。圖-15：2010年12月9日2010年12月14日（住院治療15天），在外院4個(gè)月長(zhǎng)久臥床不起的狀況，在李小勇腦脊液科治半月開始可以在幫助下下床，且在父母攙扶下能走路，其父母的臉上終于露出了久違的笑容（圖-16）。圖-16：2010年12月14日2010年12月15日（住院治療16天），自己吃飯變完全正常，引流出的腦脊液仍有絮狀物（圖-17）。圖-17：2010年12月15日2010年12月25日（住院治療26天），單獨(dú)站立變穩(wěn)（圖-18）。圖-18：2010年12月25日2010年12月26日（住院治療27天），走路進(jìn)一步變好，稍有不穩(wěn)僅拉著家屬的手指（圖-19）。圖-19：2010年12月26日2010年12月28日（住院治療29天），時(shí)常愉悅的跟父親下棋（圖-20）。圖-20：2010年12月28日患兒在腦脊液細(xì)菌被徹底控制后但真菌持續(xù)存在的3個(gè)月內(nèi)，但患兒神智和肢體功能逐步恢復(fù)正常，體溫已變完全正常水平。腦脊液真菌終于被消滅后于2011年3月14日（住院治療105天），進(jìn)行了腦室腹腔分流術(shù)（圖-21）。圖-21：2011年3月14日2011年3月24日（李小勇腦脊液科住院治療115天）出院。出院前頭顱核磁仍有第四腦室擴(kuò)大、小腦扁桃體下疝和脊髓空洞癥的影像學(xué)異常表現(xiàn)（片子丟失）；出院時(shí)：患兒可以自己行走稍有不穩(wěn)，身體向前傾斜的步態(tài)，言語智力均正常（圖-22）。圖-22：2011年3月28日三、出院后隨訪出院后4個(gè)月時(shí)間內(nèi)，家屬告知：孩子已恢復(fù)了完全自理的能力，并已返回學(xué)校上學(xué)。出院后1年零4個(gè)月即2012年7月15日復(fù)查。復(fù)查時(shí)：已完全恢復(fù)正常健康的狀態(tài)，激素性面部也完全消失，并向醫(yī)護(hù)人員展示了學(xué)習(xí)優(yōu)秀的獎(jiǎng)狀，也這說明了其智力也完全回到了正常健康水平（圖-23）；雖此時(shí)復(fù)查顱腦核磁雖顯示第四腦室擴(kuò)大、感染性小腦扁桃體下疝合并脊髓空洞的異常后遺癥表現(xiàn)（圖-24）；但患兒目前狀態(tài)一切正常，因此建議繼續(xù)觀察定期復(fù)查。圖-23：2012年7月15日?qǐng)D-24：2012年7月15日頭顱核磁出院后5年余即2016年7月，已上初中，暑假期間經(jīng)常跟父親打羽毛球鍛煉身體，還跟家人一起出去旅游（圖-25）。圖-25：2016年7月出院后10年半即2021年8月，身體一切正常，收到大學(xué)錄取通知書（圖-26）。圖-26：2021年8月

結(jié)核性腦膜炎是結(jié)核中最危急的一種，如果不及時(shí)治療患者的致死致殘率可導(dǎo)致30%以上，臨床上要明確結(jié)腦的話需要在腦積液里面找到結(jié)核菌或者通過基因檢測(cè)能發(fā)現(xiàn)結(jié)核的基因片段，可是一般都很難發(fā)現(xiàn)。所以我們一旦考慮有可能是結(jié)核性腦膜炎就會(huì)先診斷性用藥。那么結(jié)核性腦膜炎有哪些臨床表現(xiàn)嗎？第一，結(jié)核常見癥狀比如說低熱，特別是下午或晚上這種低熱，乏力，胃口不好，休息后不能緩解。第二如顱高壓，表現(xiàn)主要是頭痛噴射性嘔吐視乳頭水腫。第三，腦膜刺激生陽性。第四，眼球活動(dòng)障礙比如看東西出現(xiàn)兩個(gè)影，面癱。第五會(huì)出現(xiàn)精神癥狀有的人是表現(xiàn)為淡漠有些人表現(xiàn)為譫妄，甚至有可能出現(xiàn)昏迷不醒。如果有這種情況請(qǐng)立即到醫(yī)院就診。我們科最主要是治療結(jié)核性腦膜炎的這方面有豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，治療效果領(lǐng)先，歡迎咨詢，來訪。

之前有好多病人問我這個(gè)話題，大家也都比較關(guān)心這個(gè)問題。今天抽時(shí)間簡(jiǎn)單整理給大家介紹一下。 結(jié)核病可以侵犯我們?nèi)淼母鱾€(gè)臟器，所以癥狀也表現(xiàn)的多種多樣，而且輕重不等。最典型的癥狀就是咳嗽，咳痰，午后發(fā)熱，夜間盜汗，全身乏力，食欲減退，胸悶氣短。 肺結(jié)核是比較常見的，早期也可以沒有癥狀，一般到中期和后期癥狀就比較明顯。會(huì)有咳嗽，咳痰，一般容易誤認(rèn)為是感冒而忽略?？人苑磸?fù)發(fā)作，較長(zhǎng)時(shí)間都不見好轉(zhuǎn)，一般超過2周就得高度重視。痰液一般為白痰，合并其他感染時(shí)也可以出現(xiàn)膿痰。有時(shí)會(huì)出現(xiàn)痰中帶血甚至咯血。如果肺部組織受到廣泛破壞會(huì)出現(xiàn)呼吸困難。乏力，發(fā)熱，盜汗所有的結(jié)核病都可能會(huì)出現(xiàn)這些癥狀。感覺全身沒有力氣，比如干同樣一件事情以后，你會(huì)感覺比之前明顯吃力。發(fā)熱一般從午后開始發(fā)熱，次日早晨開始退燒。一般比較輕的病人會(huì)發(fā)低燒，像37.5℃到38℃左右。重癥結(jié)核病人也會(huì)出現(xiàn)高燒39度以上。好多人不理解，啥是盜汗？盜汗就是我們?nèi)怂蟪龊?，醒來以后出汗就停止?女性如果出現(xiàn)不明原因的月經(jīng)不調(diào)或者閉經(jīng)以及不孕不育就要考慮有沒有婦科結(jié)核。 結(jié)核性胸膜炎的早期癥狀主要表現(xiàn)為胸部針刺疼痛，呼吸或者咳嗽時(shí)疼痛加重。 有的人無意間發(fā)現(xiàn)自己頸部，腋窩，大腿根部有包塊，沒有疼痛感，會(huì)逐漸增大，如果遇到感冒或者其他感染時(shí)有可能出現(xiàn)紅，腫，熱，痛的炎癥表現(xiàn)，使用抗生素?zé)o效時(shí)就要考慮淋巴結(jié)結(jié)核可能。 有腹痛，腹脹，腹瀉經(jīng)綜合醫(yī)院治療后無改善，就要考慮腸結(jié)核，結(jié)核性腹膜炎可能。 有尿頻，尿急，尿痛，甚至血尿，膿尿的時(shí)候，就要注意有沒有腎結(jié)核，老年男性出現(xiàn)尿頻會(huì)誤以為前列腺出問題了，年輕女性，男性在排除普通尿路細(xì)菌感染時(shí)，就要考慮腎結(jié)核，膀胱結(jié)核這些疾病，好多人不重視，最后導(dǎo)致腎臟功能喪失。 有的人頸部，胸背部或者腰部疼痛，不愿意去檢查，局部貼貼膏藥，或者找人按摩按摩，最后等到疼痛嚴(yán)重才發(fā)現(xiàn)是脊柱結(jié)核。所以有上述癥狀如果持續(xù)不緩解，建議去做X線或者CT，有條件可以做核磁共振。 結(jié)核性腦膜炎是結(jié)核中最重的一種結(jié)核病。基本95%以上病人都會(huì)出現(xiàn)頭痛，劇烈痛。其次就是嘔吐，噴射性嘔吐，因?yàn)轱B內(nèi)壓力高導(dǎo)致的。嚴(yán)重的會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙，比如嗜睡，昏睡和昏迷。有的持續(xù)發(fā)熱患者也要考慮結(jié)核性腦膜炎。 這是我在我“健康科普”公眾號(hào)更新的文章，今天轉(zhuǎn)載在這里希望能幫助更多的人。 大概就先介紹這么多，后期會(huì)逐漸更新。

l升高：（1）化膿菌、結(jié)核菌、真菌性腦膜炎，（2）椎管阻塞，（3）癌腫侵犯轉(zhuǎn)移，（4）出血性腦血管病，（5）免疫性疾病，如Guillan-Barre綜合征，（6）腦脊液蛋白質(zhì)降低多見于低蛋白血癥l降低：腦脊液中蛋白質(zhì)降低多見于低蛋白血癥王曉強(qiáng)主任專家門診時(shí)間：周四上午，周四下午地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號(hào)新華醫(yī)院28號(hào)樓兒科綜合樓4層王曉強(qiáng)主任特需專家門診時(shí)間：周二上午。地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號(hào)新華醫(yī)院28號(hào)樓兒科綜合樓5層如掛號(hào)預(yù)約困難，平時(shí)也可以去28號(hào)樓12層神經(jīng)外科疾病診治中心病房找王曉強(qiáng)主任。歡迎好大夫電話或圖文問診

本病的治療原則是早期給藥、合理選藥、聯(lián)合用藥及系統(tǒng)治療，只要患者臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查高度提示本病，即使抗酸染色陰性亦應(yīng)立即開始抗結(jié)核治療。 抗結(jié)核治療 異煙肼(isonicotinyl hydrazide, INH)、利福平(rifampicin, RFP)、吡嗪酰胺(pyrazinamide, PZA)或乙胺丁醇(ethambutol, EMB)、鏈霉素(streptomycin, SM)是治療TBM最有效的聯(lián)合用藥方案，兒童因乙胺丁醇的視神經(jīng)毒性作用、孕婦因鏈霉素對(duì)聽神經(jīng)的影響而盡量不選用。 a)異煙肼：異煙肼可抑制結(jié)核桿菌DNA合成，破壞菌體內(nèi)酶活性，對(duì)細(xì)胞內(nèi)、外結(jié)核桿菌均有殺滅作用。無論腦膜有無炎癥，均能迅速滲透到腦脊液中。單獨(dú)應(yīng)用易產(chǎn)生耐藥性。主要不良反應(yīng)有末梢神經(jīng)炎、肝損害等。 b)利福平：利福平與細(xì)菌的RNA聚合酶結(jié)合，干擾mRNA的合成，抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖，導(dǎo)致細(xì)菌死亡。對(duì)細(xì)胞內(nèi)外結(jié)核桿菌均有殺滅作用。利福平不能透過正常的腦膜，只部分通過炎性腦膜，是治療結(jié)腦的常用藥物。單獨(dú)應(yīng)用也易產(chǎn)生耐藥性。主要不良反應(yīng)有肝毒性、過敏反應(yīng)等。 c)吡嗪酰胺：在酸性環(huán)境中殺菌作用較強(qiáng)，pH 5.5時(shí)殺菌作用最強(qiáng)，能殺滅酸性環(huán)境中緩慢生長(zhǎng)的吞噬細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核桿菌，對(duì)中性和堿性環(huán)境中的結(jié)核桿菌幾乎無作用。吡嗪酰胺滲入吞噬細(xì)胞后進(jìn)入結(jié)核桿菌體內(nèi)，菌體內(nèi)的酰胺酶使其脫去酰胺基，轉(zhuǎn)化為吡嗪酸而發(fā)揮殺菌作用。吡嗪酰胺能夠自由通過正常和炎性腦膜，是治療結(jié)核性腦膜炎的重要抗結(jié)核藥物。主要不良反應(yīng)有肝損害、關(guān)節(jié)酸痛、腫脹、強(qiáng)直、活動(dòng)受限、血尿酸增加等。 d)鏈霉素：為氨基糖苷類抗生素，僅對(duì)吞噬細(xì)胞外的結(jié)核菌有殺滅作用，為半效殺菌藥。主要通過干擾氨?；?tRNA和與核蛋白體30S亞單位結(jié)合，抑制70S復(fù)合物的形成，抑制肽鏈延長(zhǎng)、蛋白質(zhì)合成，致細(xì)菌死亡。鏈霉素能透過部分炎性的血腦屏障，是結(jié)核性腦膜炎早期治療的重要的藥物之一。主要不良反應(yīng)有耳毒性和腎毒性。 e)乙胺丁醇：與二價(jià)鋅離子絡(luò)合，干擾多胺和金屬離子的功能，影響戊糖代謝和脫氧核糖核酸、核苷酸的合成，抑制結(jié)核桿菌的生長(zhǎng)。對(duì)生長(zhǎng)繁殖狀態(tài)的結(jié)核桿菌有作用，對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)的細(xì)菌幾乎無影響。主要不良反應(yīng)有視神經(jīng)損害、末梢神經(jīng)炎、過敏反應(yīng)等。 WHO的建議應(yīng)至少選擇三種藥物聯(lián)合治療，常用異煙肼、利福平和吡嗪酰胺，輕癥患者治療3個(gè)月后可停用吡嗪酰胺，再繼續(xù)用異煙肼和利福平7個(gè)月。耐藥菌株可加用第四種藥如鏈霉素或乙胺丁醇。利福平不耐藥菌株，總療程9個(gè)月已足夠；利福平耐藥菌株需連續(xù)治療18～24個(gè)月。由于中國(guó)人為異煙肼快速代謝型，成年患者每日劑量可加至900～1200mg，但應(yīng)注意保肝治療，防止肝損害并同時(shí)服用維生素B6以預(yù)防該藥導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病。 皮質(zhì)類固醇 用于腦水腫引起顱內(nèi)壓增高，伴局灶性神經(jīng)體征和蛛網(wǎng)膜下腔阻塞的重癥患者，可減輕中毒癥狀，抑制炎癥反應(yīng)及減輕腦水腫。成人常選用潑尼松60mg口服，3～4周后逐漸減量，2～3周內(nèi)停藥。 藥物鞘內(nèi)注射 腦脊液蛋白定量明顯增高、有早期椎管梗阻、肝功能異常致使部分抗結(jié)核藥物停用、慢性、復(fù)發(fā)或耐藥的情況下，在全身藥物治療的同時(shí)可輔以鞘內(nèi)注射，異煙肼0.1g、地塞米松5~10mg、?-糜蛋白酶4000U、透明質(zhì)酸酶1500U，每隔2～3天1次，注藥宜緩慢；癥狀消失后每周2次，體征消失后1～2周1次，直至CSF檢查正常。腦脊液壓力較高的患者慎用此法。 降顱壓 顱內(nèi)壓增高者可選用滲透性利尿劑，如20%甘露醇、甘油果糖或甘油鹽水等，同時(shí)需及時(shí)補(bǔ)充丟失的液體和電解質(zhì)。 疾病預(yù)后 預(yù)后與患者的年齡、病情、治療是否及時(shí)有關(guān)，發(fā)病時(shí)昏迷是預(yù)后不良的重要指征；臨床癥狀體征完全消失，腦脊液的細(xì)胞數(shù)、蛋白、糖和氯化物恢復(fù)正常提示預(yù)后良好。病死率與高齡、延遲診斷和治療、用藥不合理有關(guān)，與病人意識(shí)障礙、神經(jīng)系統(tǒng)體征和腦脊液蛋白增高（>3g/L）呈正相關(guān)。老年TBM患者臨床表現(xiàn)不典型，全身情況差，合并癥較多，病死率較高；HIV感染并發(fā)TBM的病死率更高。TBM死因常規(guī)多器官功能衰竭、腦疝等，幸存者可能遺留后遺癥，如兒童精神發(fā)育遲滯、癲癇發(fā)作、視覺障礙和眼外肌麻痹等。 疾病預(yù)防 主要原則是增強(qiáng)體質(zhì)注意預(yù)防呼吸道傳染；加強(qiáng)對(duì)結(jié)核病患者的管理與治療；新生兒及兒童按要求積極實(shí)施計(jì)劃免疫接種；早期綜合治療減輕并發(fā)癥和后遺癥。 疾病護(hù)理 一般護(hù)理 結(jié)腦患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，保持病室清潔、整齊、安靜、光線暗淡，注意通風(fēng)，護(hù)理操作盡量集中進(jìn)行，避免多次搬動(dòng)患者頸部或突然變換體位。 保持大便通暢，便秘者給予緩瀉劑以防腹壓增高造成顱內(nèi)壓的波動(dòng)出現(xiàn)腦疝。 心理護(hù)理 結(jié)腦患者病情長(zhǎng)、精神壓力大，常有恐懼心理，甚至悲觀失望，有瀕死感，精神緊張對(duì)治療失去信心。因此，護(hù)士應(yīng)向患者詳細(xì)介紹該病的病因、發(fā)病機(jī)制、診療過程及預(yù)后，在使用藥物前向其介紹藥物的作用、不良反應(yīng)及預(yù)防措施，使其對(duì)該病有充分的認(rèn)識(shí)和準(zhǔn)備，解除思想顧慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以最佳的心理狀態(tài)積極配合治療。 病情觀察 密切觀察患者生命體征的變化，如體溫、呼吸、脈搏、血壓，密切觀察瞳孔大小、對(duì)光反射，發(fā)現(xiàn)頭痛嘔吐加劇、意識(shí)障礙進(jìn)行性加重、雙側(cè)瞳孔大小不等、呼吸不規(guī)則、脈搏變慢及血壓升高等，提示顱內(nèi)壓增高和腦疝形成，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理，做好搶救工作。 用藥護(hù)理 a)脫水劑的應(yīng)用與護(hù)理：結(jié)腦常用的脫水劑為高滲脫水劑和利尿藥，故首先要保持靜脈通道的通暢，準(zhǔn)確記錄24h 出入量。目前，常用的脫水劑為20%甘露醇對(duì)血管刺激性很大，護(hù)士應(yīng)保護(hù)好患者血管，如發(fā)生滲液、漏液，可立即用50%硫酸鎂溶液濕敷以減少對(duì)皮膚黏膜的刺激。 b)激素的應(yīng)用與護(hù)理：激素計(jì)量不準(zhǔn)確、用量過大或減量不合適易造成反跳現(xiàn)象，因此要嚴(yán)格遵照醫(yī)囑給藥，并囑患者不要隨意增藥、減藥。 c)抗結(jié)核藥的應(yīng)用與護(hù)理：應(yīng)用結(jié)核藥的同時(shí)應(yīng)密切觀察藥物的不良反應(yīng)，如胃腸道反應(yīng)、肝功能損害、腎功能損害、聽力障礙、過敏反應(yīng)等，如出現(xiàn)不適及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。 d)飲食護(hù)理：結(jié)腦患者由于顱壓高導(dǎo)致頻繁嘔吐，食欲因抗結(jié)核藥物對(duì)胃腸道刺激而降低，持續(xù)發(fā)熱及大量脫水劑應(yīng)用導(dǎo)致水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。因此，患者清醒后應(yīng)鼓勵(lì)其多飲水，少量多餐，給予高熱量、高蛋白、高維生素及高鈣飲食，昏迷患者采用鼻飼流質(zhì)飲食，合并胃出血及病情危重者增加胃腸外營(yíng)養(yǎng)。

發(fā)熱、頭痛、嘔吐、低熱、盜汗、食欲減退、全身倦怠無力、精神萎靡不振...看到這些癥狀估計(jì)很多人都會(huì)認(rèn)為這不就是感冒啊，沒什么大問題。其實(shí)你錯(cuò)了，這也可能是結(jié)核性腦膜炎早期的癥狀，切不可大意。結(jié)核性腦膜炎？我怎么可能得這個(gè)病，這個(gè)病感覺離我十萬八千里...你是不是也有這樣的僥幸心理，感覺自己肯定不會(huì)得結(jié)核性腦膜炎，那就更應(yīng)該看看我們這篇科普文章了。什么是結(jié)核性腦膜炎？為什么會(huì)得結(jié)核性腦膜炎？結(jié)核性腦膜炎怎么會(huì)出現(xiàn)腦積水？哪些人群容易發(fā)病？該怎么預(yù)防？怎么治療？....一、什么是結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎是由結(jié)核分枝桿菌侵犯到腦膜和脊膜引起的非化膿性的感染性疾病。二、為什么會(huì)得結(jié)核性腦膜炎？結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病原因主要是機(jī)體免疫力比較低下的情況下，體內(nèi)潛伏的結(jié)核病灶或者結(jié)核桿菌通過血行感染到腦膜和脊膜的疾病。所以，不管男女老少只要免疫力較低者都有可能成為結(jié)核病灶“攻擊的對(duì)象”。三、結(jié)核性腦膜炎臨床表現(xiàn)有哪些？多起病隱匿，慢性病程，也可急性或亞急性起病，可缺乏結(jié)核接觸史，癥狀往往輕重不一，其自然病程發(fā)展一般表現(xiàn)為：01、結(jié)核中毒癥狀：低熱、盜汗、食欲減退、全身倦怠無力、精神萎靡不振。02、腦膜刺激癥狀和顱內(nèi)壓增高：早期表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐及腦膜刺激征。顱內(nèi)壓增高在早期由于腦膜、脈絡(luò)叢和室管膜炎性反應(yīng)，腦脊液生成增多，蛛網(wǎng)膜顆粒吸收下降，形成交通性腦積水所致。顱內(nèi)壓多為輕、中度增高，通常持續(xù)1-2周。晚期蛛網(wǎng)膜、脈絡(luò)叢粘連，呈完全或不完全性梗阻性腦積水，顱內(nèi)壓多明顯增高，表現(xiàn)頭痛、嘔吐和視乳頭水腫。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)去腦強(qiáng)直發(fā)作或去皮質(zhì)狀態(tài)。03、腦實(shí)質(zhì)損害：如早期未能及時(shí)治療，發(fā)病4～8周時(shí)常出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害癥狀，如精神萎靡、淡漠、譫妄或妄想，部分性、全身性癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)，昏睡或意識(shí)模糊；肢體癱瘓如因結(jié)核性動(dòng)脈炎所致，可呈卒中樣發(fā)病，出現(xiàn)偏癱、交叉癱等；如由結(jié)核瘤或腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎引起，表現(xiàn)為類似腫瘤的慢性癱瘓。04、腦神經(jīng)損害：顱底炎性滲出物的刺激、粘連、壓迫，可致腦神經(jīng)損害，以動(dòng)眼、外展、面和視神經(jīng)最易受累，表現(xiàn)視力減退、復(fù)視和面神經(jīng)麻痹等。四、結(jié)核性腦膜炎怎么會(huì)出現(xiàn)腦積水？結(jié)核性腦膜炎產(chǎn)生腦積水的原因較為復(fù)雜，炎癥滲出物在底池的積聚、阻塞可導(dǎo)致交通性腦積水，而小腦延髓池的滲出、纖維蛋白阻塞第四腦室開口及結(jié)核性室管膜炎阻塞室間孔或大腦導(dǎo)水管是形成阻塞性腦積水的主要原因。因此除了室間孔、大腦導(dǎo)水管等腦室系統(tǒng)受壓因素之外，結(jié)核性的室管膜炎也是腦積水的重要原因。五、如何預(yù)防？既然，結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病原因主要是機(jī)體免疫力比較低下的情況下發(fā)生的，那么，我們就要增強(qiáng)體育鍛煉，提高免疫力，畢竟身體抵抗力提高了才能抵抗住病毒的入侵。大家都關(guān)心的問題——結(jié)核腦膜炎性腦積水如何治療？李小勇主任建議：嚴(yán)重的結(jié)核性腦膜炎，基本均會(huì)發(fā)生顱內(nèi)高壓和腦積水并發(fā)癥。神經(jīng)內(nèi)科或結(jié)核內(nèi)科的傳統(tǒng)降顱壓方法，就是靜脈輸注甘露醇等脫水藥物和腰穿腦脊液釋放，但是這兩種方法的效果是有限的。一旦出現(xiàn)顱內(nèi)高壓和腦積水失去控制，就應(yīng)及早改用腦脊液神經(jīng)外科學(xué)治療的技術(shù)（腦脊液綜合治療法），使顱內(nèi)高壓得到更好的控制。腦脊液綜合治療的方法，因解決了腦脊液分流感染、分流管堵塞的這兩項(xiàng)難題性并發(fā)癥，所以不僅很大程度地提高了一次性腦室分流術(shù)的效果，而且還獲得了腦脊液分流術(shù)和腦積水內(nèi)鏡（微創(chuàng)）手術(shù)（第三腦室造瘺術(shù)）并發(fā)癥預(yù)防和糾正性治療的值得業(yè)界關(guān)注的臨床結(jié)果，因此，腦脊液綜合治療法大大提高了各種類型腦積水的治療水平。

對(duì)于結(jié)核病患者的飲食， 首先需要注意高蛋白、高營(yíng)養(yǎng)飲食，因?yàn)榻Y(jié)核病主要是營(yíng)養(yǎng)不良以及自身免疫力低下，致使結(jié)核桿菌感染引起的，就是結(jié)核主要見于欠發(fā)達(dá)地區(qū)。所以，結(jié)核病患者應(yīng)在平常飲食中注意飲食調(diào)節(jié)，注意飲食均衡，適當(dāng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，如多種微量元素。 適度進(jìn)食高蛋白食物，如瘦肉、蔬菜、水果、麥片、牛奶，尤其是服藥的結(jié)核患者應(yīng)在夜間多喝些牛奶，利于患者身體康復(fù)，有助于減少藥物的毒性反應(yīng)。 結(jié)核病患者應(yīng)適度鍛煉身體，注意預(yù)防感冒。

1、 初治的肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、淋巴結(jié)核、腹腔結(jié)核等患者，在無明確結(jié)核桿菌耐藥的情況下，目前多數(shù)是按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)服用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四種藥物。從目前國(guó)內(nèi)外的研究看，這四種結(jié)核藥空腹服用能起到協(xié)同增強(qiáng)抗結(jié)核作用且血藥濃度更高作用更無佳，所以，建議病友早上起床洗刷后空腹同時(shí)服用這四種藥物，過半小時(shí)至1小時(shí)進(jìn)食。護(hù)肝藥物可于飯后1小時(shí)服用。 2、 部分患者因服藥無法耐受或肝功能異常或本身存在肝臟疾患及過敏等問題，無每日服用利福平，而是每周2次服用利福噴汀，該藥目前推薦高熱量高脂飲食后半小時(shí)至1小時(shí)服用，建議服用該藥的病友飯后服用該藥。 3、 部分患者服用左氧氟沙星、莫西沙星等喹諾酮類抗結(jié)核藥物，也可以與其他抗結(jié)核藥物一樣空腹服用。 4、 部分患者存在基礎(chǔ)胃病，空腹服藥無法耐受，可考慮飯后1-2小時(shí)服用結(jié)核藥物。 本文系張培澤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（pirinnaturalssoapandspa.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。