急性梗阻性化膿性膽管炎

急性梗阻性化膿性膽管炎AOSC是急性膽管炎病情加重的表現(xiàn)形式。是在急性膽管炎的基礎(chǔ)上，膽道梗阻持續(xù)未得到解除，膽管內(nèi)細菌持續(xù)繁殖并逐漸擴散，大量細菌和毒素進入血循環(huán)，合并多器官損傷的全身感染性疾病，嚴重可危及病人生命，常常繼發(fā)于肝外膽管結(jié)石和膽道狹窄等疾病。本病的臨床表現(xiàn)：AOSC男女發(fā)病比例相近，多見于青壯年。多數(shù)病人有反復膽道感染病史和（或）膽道手術(shù)史。本病除有急性膽管炎的Charcot三聯(lián)征外，還有休克、神經(jīng)中樞系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)，稱為Reynolds五聯(lián)征。AOSC發(fā)病急驟，發(fā)展迅速。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主要表現(xiàn)為神情淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷；合并休克可表現(xiàn)為煩躁不安、譫妄等。體格檢查體溫常呈弛張熱或持續(xù)升高達39～40℃以上，脈搏快而弱，血壓降低。嘴唇發(fā)紺，指甲床青紫，全身皮膚可能有出血點和皮下瘀斑。劍突下或右上腹有壓痛，可有腹膜刺激征。肝常腫大并有壓痛和叩擊痛。膽總管梗阻者膽囊腫大。影像學檢查：影像學檢查應根據(jù)病情選擇簡單、實用、方便的檢查方法。超聲可在床邊進行，能及時了解膽道梗阻部位、肝內(nèi)外膽管擴張情況及病變性質(zhì)，對診斷很有幫助。如病情穩(wěn)定，可行CT或MRCP檢查。對需要同時行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流或經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)減壓者可行PTC或ERCP檢查。疾病的治療：治療原則是立即解除膽道梗阻，緊急膽管減壓引流，包括膽總管切開引流和T管引流；ENBD的手術(shù)創(chuàng)傷小，能有效的降低膽管內(nèi)壓；PTCD對高位膽管梗阻效果較好。同時盡快建立靜脈通道，恢復血容量，并聯(lián)合抗生素治療，糾正水電解質(zhì)紊亂等支持治療。

錢江晚報·小時新聞記者唐旭鋒通訊員張林霞昨天（5月23日）上午，在寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院肝膽胰外科病房，即將準備出院的陳阿婆，看上去臉色和精神都不錯?！斑@次真是多虧了這里的醫(yī)生護士，老太太的性命算是保牢了，想想都后怕……”正在幫阿婆整理出院衣物的兒子由衷地感慨。陳阿婆今年71歲，平時跟老伴兒一起生活，一向生活節(jié)儉的他們平時也是粗茶淡飯，身體還算健朗。5月12日那天，陳阿婆吃了一碗隔夜的皮蛋豆腐后，開始出現(xiàn)惡心嘔吐，一開始不是很嚴重，一連吐了3天后，開始出現(xiàn)高熱、腹瀉、拉水樣便……“那幾天天氣有點悶熱，皮蛋上面其實有點長小白毛了，想著倒了可惜，平時剩菜剩飯也在吃的，應該沒事兒?！标惏⑵诺睦习閮夯貞浀?。被家人送往醫(yī)院后，陳阿婆緊接著出現(xiàn)了反應遲鈍、神志不清、嗜睡、血壓下降、黃疸。經(jīng)過血化驗檢查，陳阿婆出現(xiàn)了“膿毒癥休克”，各項指標都在走下坡路，為了維持生命體征，陳阿婆入住ICU（重癥監(jiān)護病房）。經(jīng)過幾天的搶救治療，陳阿婆的病情稍有改善，但是她卻面臨著新的挑戰(zhàn)。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，陳阿婆有多年的膽囊結(jié)石病史，這次因為進食發(fā)霉食物導致胃腸炎發(fā)作，繼而誘發(fā)了壞疽性膽囊炎、膽總管結(jié)石伴梗阻性化膿性膽管炎。肝膽胰外科王珂副主任醫(yī)師團隊在充分的術(shù)前準備后，急診行“腹腔鏡下膽囊切除，經(jīng)膽囊管膽總管取石術(shù)”，術(shù)后，效果立竿見影，第一天各項指標就迅速好轉(zhuǎn)。出院時，陳阿婆感嘆道：“一直有吃剩飯剩菜的習慣，但這次卻遭了大罪了，太費錢了，今后再也不吃剩菜了?！笔澄餅槭裁磿l(fā)霉變質(zhì)？食物腐敗變質(zhì)的根本原因是微生物污染。微生物在食物上“寄居”一段時間后會慢慢出現(xiàn)一些感官上可辨識的“信號”，提示我們腐敗變質(zhì)正在發(fā)生，如刺鼻的酸臭味兒或其他特殊的味道，略帶熒光綠色、黑色或者灰色的霉斑等。食物霉變之后，真正給我們帶來健康危害的是霉菌等微生物產(chǎn)生的毒素。我們常見的食物霉變后會產(chǎn)生多種致癌毒素，對身體危害極大。霉變食物經(jīng)過加熱，煮熟后能吃嗎？霉變食物的毒素往往滲入食物內(nèi)部，看不見摸不著，高溫，煎、炸、炒等一般的烹飪手段都無法去除。因此，“高溫去霉”并不可取。為了自己和家人的健康著想，對待霉變食物最理想的辦法就是：盡早扔掉。不要再因為“可惜”而食用變質(zhì)發(fā)霉的食物了，輕則腹痛、腹瀉、惡心，重則致癌物質(zhì)在體內(nèi)累積，可能釀成更大的悲劇。隨著天氣逐漸變熱，很多食物隔夜了就容易腐敗變壞，醫(yī)生有幾點建議：一是不要吃剩飯剩菜，尤其是發(fā)霉長毛的食物；二是膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石一旦發(fā)現(xiàn)，不管有無癥狀，盡早手術(shù)治療，切莫諱疾忌醫(yī)。

1、排除發(fā)熱原因是由于新冠肺炎引起的因素后，要了解患者是否有膽囊結(jié)石或膽管結(jié)石病史，是否有寄生蟲病史，是否有進食高油脂食物；2、患者有高熱，最高可達39度甚至40度，并且發(fā)熱前有寒戰(zhàn)。抽血化驗血常規(guī)：白細胞升高，在1萬以上，甚至2萬，中性百分比超過80%，這與新冠肺炎的血常規(guī)表現(xiàn)是不一樣的。3、患者有黃疸，表現(xiàn)為皮膚及眼睛鞏膜（白眼球）發(fā)黃，血液檢查，可見膽紅素高于正常；4、患者有腹痛，疼痛呈絞痛，起初是間斷性發(fā)作，之后便是持續(xù)性疼痛。5、超聲檢查可見膽管結(jié)石或者膽管擴張，核磁可見明確的膽管結(jié)石。6、結(jié)合本醫(yī)院疫情情況，如果條件允許，可行急診腹腔鏡下膽囊切除，膽總管探查術(shù)。7、如果條件不允許，可在急診條件下行超聲或介入引導下膽管穿刺引流術(shù)；8、術(shù)后全程抗感染治療，治療方案同急性膽囊炎；

還記得兩年前的那個晚上 那天晚上護士打的電話，我只記得兩個詞，作為一個肝膽外科醫(yī)生感到緊張血壓飆升的連著一起兩個詞，“黃疸，發(fā)熱”。這往往意味著危重、搶救、急診手術(shù)。 到了床邊，看到的是一個老人，床頭卡上寫著98歲的字樣。心電監(jiān)護顯示心率120幾一會兒130幾。老人頭很燙，臉顯出暗黃色，閉著雙眼，完全不知道我的到來。我翻開他的眼瞼白色的結(jié)膜黃橙橙的，這時候老人才咿呀兩聲。腹痛黃疸發(fā)熱加上神智不清，我腦袋就冒出來“急性梗阻性化膿性膽管炎”的診斷了，這是肝膽外科最常見最危急的一種急癥。這種情況下膽道下段被堵住了，肝臟分泌的膽汁被堵在肝膽系統(tǒng)內(nèi)，壓力升高。較大的壓力下，膽汁回流到了血液當中，人就變成黃色的了。這時候整個膽道系統(tǒng)就像是漏煤氣的房間被緊緊關(guān)上門窗一樣，如果這時候膽汁被細菌感染了。此時感染就是那引燃煤氣爆炸的火花，將迅速加劇了病情。 如果不及時將膽汁引流出來，可以說九死一生。引流膽汁的方法有從皮膚直接穿刺膽管引流，有開刀或者腹腔鏡手術(shù)打開膽總管放置T管引流，還有用胃鏡經(jīng)過膽總管下段放管引流。 “我們本來這么建議老人進行ERCP的，不過當時老人情況還好，家屬覺得可以緩緩?！敝蛋噌t(yī)生說到。 我看著CT顯示膽囊內(nèi)還有膽總管內(nèi)多個結(jié)石，膽總管開口進入腸道的地方明顯一個石頭卡著。抽血檢查膽紅素是標準的4倍多。心里想著還是需要手術(shù)啊，但是老人差不多100歲了。 我咬牙抽吸了一口冷氣，還是讓主管醫(yī)生安排家屬過來和我進行術(shù)前談話。然后聯(lián)系手術(shù)室、ICU。 麻醉值班的是莊醫(yī)生，一個很利落的女醫(yī)生，一聽電話差不多爆炸了，這時候差不多快晚上10點了，而她已經(jīng)忙了一天。但最后還是說道，你們盡快一些，我可以幫你維持病人術(shù)中平穩(wěn)，但是能不能醒來才是問題。 老人的家屬是三個女兒，最大的也70多歲了。我沒有啰嗦，直接說道，如果病人進行治療還有希望，不手術(shù)對于這種年齡老人來說很快就不行了。但手術(shù)風險大，很可能手術(shù)成功，人還是沒了。 老人的女兒意外的堅持，在她們簽字的同時，我和手術(shù)室聯(lián)系送病人。那天值班的周護士，忙了一天，來不及抱怨一下，就通知護士把病人送到手術(shù)室。 那天和我值班的是王醫(yī)生，他早早到了手術(shù)室準備了超聲。如果可以，我們會優(yōu)先選擇經(jīng)皮肝穿刺，用最小的創(chuàng)傷來解決問題。 麻醉誘導過程還算平穩(wěn)，老人安全進入麻醉狀態(tài)。我和王醫(yī)生洗手消毒鋪單，首先開始嘗試穿刺膽管，但是很遺憾的是老人這種急性膽管梗阻肝內(nèi)膽管擴張不厲害，幾次嘗試都不成功。 老人的血壓一直是升壓藥維持著，我們的麻醉醫(yī)生提醒著我們。還是開刀吧，我還是下了決定不用腹腔鏡，主要還是考慮腔鏡下氣腹可能導致二氧化碳潴留以及老人血流動力學不穩(wěn)定。 開腹進去，膽囊腫大的像個小香梨，瓷白的表面現(xiàn)在黑乎乎的。在膽汁的壓力下，膽總管變粗，盡管局部組織水腫明顯，但還是很順利找到膽總管。切開膽總管的時候，里面膽汁有種噴涌而出的感覺。吸出膽汁，很快老人血壓心率都出現(xiàn)了穩(wěn)定的跡象。膽總管里面挖出了很多石頭，但是顯然還有，我沒有繼續(xù)操作的想法，在膽總管切開的地方留了一個T字的膠管，把這個傷口縫了起來。 接下來需要考慮膽囊的情況，膽囊很大周圍炎癥很嚴重，如果切除還是需要比較長的時間，但不處理，有可能術(shù)后恢復不會那么容易。我還是在膽囊底部開了一個洞，膽汁黑乎乎的，有很多泥沙一樣的結(jié)石。老人膽總管的石頭哪里來呢，估計就是從膽囊里慢慢掉下去的。 膽囊的這個開口我也放置一根管進行引流，縫合好后把管子從肚皮上放了出來。另外考慮安全還放置了一個腹腔引流管。這樣子手術(shù)結(jié)束的時候，老人肚皮上有三條管。 然后老人被送到了ICU。 第二天老人清醒過來了，第三天老人回到了普通病房。5天左右拔出了腹腔引流管，10天后拆線順利出院。一個月后老人再次來到醫(yī)院進行了第二次手術(shù)，通過之前留在肚皮上的管子形成的通道，我利用膽道鏡的技術(shù)順利的把膽管和膽囊里面的石頭完整取了出來。這次出院老人身上沒有了管子。幾個月后，老人送了一副親筆書寫的字畫，這讓我很開心。這是我成功救治的年齡最大的病人，回想當天的情形，我覺得這是我的幸運也是老人的幸運。專業(yè)的訓練在那個晚上沒有脫節(jié)，整個過程麻醉醫(yī)生和護士完美的配合，病人家屬的信任，這些都是這幸運的一部分。也許這就是我們的使命，讓死神稍稍遠離一些。TIP急性梗阻性化膿性膽管炎是肝膽系統(tǒng)最為兇險的一種急危重癥，死亡率很好，最主要的表現(xiàn)是腹痛、黃疸、發(fā)熱合并神志不清或者血流動力學不穩(wěn)定。急性梗阻性化膿性膽管炎急診最重要的一點是解除膽道梗阻，而后考慮后續(xù)治療。解除梗阻的方法包括ERCP，PTCD，以及膽總管切開T管引流。膽總管結(jié)石最為常見的病因是膽囊結(jié)石，較小的結(jié)石可以通過膽囊管進入膽總管并停留在膽總管下段導致黃疸，急性期可能導致急性化膿性梗阻性黃疸。

當出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、黃疸、意識障礙和低血壓時，高度疑似此病。本病需立即處理，治療的主要目的是膽道減壓以減輕毒血癥，首選是ERCP 微創(chuàng)技術(shù)：內(nèi)鏡下乳頭肌切開取石術(shù)，其次是經(jīng)皮經(jīng)肝膽道外引流，外科開刀手術(shù)不建議作為首選。 注意： ①應用抗菌素是有一定效果，但還是建議及早去醫(yī)院治療，同時要開始禁食水 ②及早減壓引流是最佳選擇，ERCP＋乳頭肌切開取石術(shù)：如果病情允許，行ERCP和乳頭肌切開取石術(shù)； ③鼻膽管引流：如果不能行乳頭肌切開取石術(shù)，立即行鼻膽管引流。

治療原則是手術(shù)解除膽管梗阻、減輕膽管內(nèi)壓力和引流膽汁。 特別注意:應在嚴重休克或多器官功能衰竭之前及時采用手術(shù)治療。 具體的方法有：手術(shù)膽道切開T管引流術(shù)，PTCD（經(jīng)皮肝穿刺膽管置管引流術(shù)），ERCP（經(jīng)十二指腸鏡胰膽管造影并置管引流）。 （1）有休克者應首先治療休克，并注意防治急性腎衰竭。（2）糾正代謝性酸中毒，根據(jù)血生化檢查結(jié)果，輸入適量的碳酸氫鈉。（3）選用廣譜抗生素靜脈內(nèi)滴注，然后根據(jù)膽汁及血液的細菌培養(yǎng)及抗生素敏感度測定結(jié)果加以調(diào)整。（4）給予鎮(zhèn)痛藥和解痙劑，糾正脫水，靜脈給予大劑量維生素C及維生素K1等。（5）情況允許時可做纖維十二指腸鏡及鼻膽管引流術(shù)。 經(jīng)過上述緊急處理者，病情可能趨于穩(wěn)定，血壓平穩(wěn)、腹痛減輕、體溫下降。待全身情況好轉(zhuǎn)后，再擇期施行手術(shù)。 手術(shù)的基本方法為膽總管切開引流術(shù)。并發(fā)膽囊積膿及結(jié)石者，可同時取出膽石并作膽囊造口引流術(shù)，待病情改善后，再做第二次手術(shù)。手術(shù)時宜先探查膽總管，取出膽管內(nèi)的結(jié)石，放置T形引流管。若肝管開口處梗阻，則必須將其擴大或?qū)ⅹM窄處切開。盡量取出狹窄上方的結(jié)石，然后將引流管的一臂放至狹窄處上方肝管內(nèi)，才能達到充分引流的目的。 PTCD(經(jīng)皮肝穿刺膽道引流):是在X線或B超引導下，利用特制穿刺針經(jīng)皮穿入肝內(nèi)膽管，再將造影劑直接注入膽道而使肝內(nèi)外膽管迅速顯影，同時通過造影管行膽道引流。 ERCP經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影是將纖維十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸大乳頭，由活檢管道內(nèi)插入塑料導管至乳頭開口部，注入造影劑后x線攝片，以顯示胰膽管。在此基礎(chǔ)上，行膽胰管疾病的微創(chuàng)治療。針對該病就是可以進行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）、內(nèi)鏡下鼻膽汁引流術(shù)（ENBD）、內(nèi)鏡下膽汁內(nèi)引流術(shù)（ERBD）。