-
蔡明主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 骨科 Essex-Lopresti損傷是指橈骨頭骨折合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位及骨間膜撕裂，是一和少見(jiàn)的前臂、腕及肘關(guān)節(jié)同時(shí)受累的損傷。常引起長(zhǎng)期腕關(guān)節(jié)疼痛、握力下降及前臂旋轉(zhuǎn)功能受限，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。最早于1951年由Essex-Lopresti報(bào)道了2例急性橈骨頭骨折合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位后正式被命名。由于高能量外力經(jīng)腕關(guān)節(jié)軸向傳導(dǎo)至?xí)r關(guān)節(jié)，導(dǎo)致骨間膜撕裂，橈骨頭骨折、遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)損傷和三角纖維軟骨復(fù)合體撕裂，造成尺橈關(guān)節(jié)軸向不穩(wěn)定。Essex-Lopresti?損傷極易漏診，漏診的主要原因是醫(yī)生往往只關(guān)注橈骨頭骨折而忽視了下尺橈關(guān)節(jié)和骨間膜的損傷。因此，碰到橈骨頭骨折(尤其是粉碎骨折)的患者，一定要檢查下尺橈關(guān)節(jié)有無(wú)壓痛及脫位體征，并進(jìn)一步作輔助檢查確定有無(wú)三聯(lián)損傷。2022年09月12日
384
0
0
-
梁炳生主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 骨科 通過(guò)手術(shù)治療恢復(fù)關(guān)節(jié)面的高度、角度及平整，保持骨折有效可靠固定及早期功能鍛煉是該類骨折的治療目標(biāo)。一、手術(shù)前影像學(xué)檢查1、X線檢查：X線檢查包括正位、左右前斜位和側(cè)位X線檢查；尺背側(cè)骨塊可在后前位和斜位片上得到更好的觀察，注意下尺橈間隙的增寬、側(cè)位片上尺骨的背側(cè)脫位提示不穩(wěn)定型背側(cè)骨塊或三角纖維軟骨復(fù)合體損傷，下尺橈不穩(wěn)定。背側(cè)壁骨塊可通過(guò)側(cè)位片獲得良好評(píng)估，側(cè)位片可觀察有無(wú)腕骨的背側(cè)脫位，關(guān)節(jié)面是否向背側(cè)傾斜。關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨塊可通過(guò)正位、傾斜10度正位、側(cè)位及傾斜10度側(cè)位觀察。干骺端可通過(guò)前臂正側(cè)位觀察評(píng)估。橈腕軸線可通過(guò)側(cè)位片觀察橈骨掌側(cè)緣延長(zhǎng)線與腕骨關(guān)系觀察，這一延長(zhǎng)線一般通過(guò)頭狀骨中心。2、CT檢查：對(duì)于復(fù)雜橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)前計(jì)劃的制定具有指導(dǎo)意義，CT可更好的評(píng)估中柱骨折，指導(dǎo)手術(shù)入路及固定方式。3、核磁檢查：有助于TFCC復(fù)合體、腕骨間韌帶損傷的診斷。二、手術(shù)適應(yīng)證美國(guó)矯形外科學(xué)會(huì)（AmericanAcademyofOrthopaedicSurgery，AAOS）發(fā)布的橈骨遠(yuǎn)端骨折治療臨床指南認(rèn)為，橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)適應(yīng)證為：①手法復(fù)位后橈骨短縮＞3mm；②關(guān)節(jié)面向背側(cè)傾斜＞10°；③關(guān)節(jié)內(nèi)骨折明顯移位或臺(tái)階＞2mm。三、手術(shù)方法1、手術(shù)前設(shè)計(jì)術(shù)前仔細(xì)審閱影像學(xué)資料，初步設(shè)計(jì)骨折復(fù)位內(nèi)固定方案。對(duì)于涉及關(guān)節(jié)面劈裂塌陷骨折，由于背側(cè)關(guān)節(jié)面一般塌陷較為明顯，往往采用掌背側(cè)雙切口。在術(shù)前設(shè)計(jì)時(shí)，術(shù)者必須充分利用橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)皮質(zhì)骨較多及被稱為“金石頭“的橈骨遠(yuǎn)端中柱相對(duì)穩(wěn)定的特點(diǎn)，盡量通過(guò)掌側(cè)皮質(zhì)骨及中柱來(lái)維持其他骨折塊的固定。手術(shù)可首先通過(guò)掌側(cè)復(fù)位及鎖定鋼板的放置，完成骨折整體的復(fù)位及橈骨遠(yuǎn)端的“輪廓“固定，其鋼板遠(yuǎn)排的3～4枚鎖釘除能直接固定部分帶有較多骨量的關(guān)節(jié)面外，更多的發(fā)揮了“排釘“作用，使得原先劈裂塌陷的關(guān)節(jié)面有一堅(jiān)固的“抵托“；也使得與隨后進(jìn)行的背側(cè)植骨復(fù)位、微型鋼板形成復(fù)合效應(yīng)，通過(guò)一定程度“擠壓“及“填塞“固定，最大程度固定了塌陷劈裂的關(guān)節(jié)面，尤其在關(guān)節(jié)面呈爆裂粉碎狀病例中這種效應(yīng)更為明顯。2、腕掌側(cè)采用Henry切口1）沿橈側(cè)腕屈肌腱做縱行切口，打開(kāi)橈側(cè)腕屈肌腱鞘，將其向橈側(cè)牽拉以顯露橈骨遠(yuǎn)端的尺側(cè)角(可延長(zhǎng)切口行腕管松解）。2）將橈側(cè)腕屈肌腱向尺側(cè)牽拉，ni顯露橈骨莖突和舟骨窩。注意避免擠壓正中神經(jīng)，拇長(zhǎng)屈肌腱位于橈側(cè)腕屈肌腱深面，將其向尺側(cè)牽拉以顯露旋前方肌。3）在橈側(cè)起點(diǎn)處切斷旋前方肌，并向尺側(cè)牽拉顯露橈骨遠(yuǎn)端。橈側(cè)屈腕肌腱與橈A之間進(jìn)入，橈側(cè)屈腕肌腱尺側(cè)進(jìn)入有損傷正中神經(jīng)掌皮支之虞?。。?）由于掌側(cè)端骨皮質(zhì)較多，一般復(fù)位后先在遠(yuǎn)側(cè)骨折塊兩側(cè)打入2枚克氏針臨時(shí)固定，直視及C臂透視確認(rèn)掌側(cè)復(fù)位滿意后選擇低切跡鋼板或微型鋼板固定，如骨折塊較小微型鋼板無(wú)法有效固定，則選擇掌側(cè)低切跡鋼板做掌側(cè)“框架“固定，但放置高度不得超過(guò)“分水嶺“解剖標(biāo)志，對(duì)單純橈骨極遠(yuǎn)端骨折涉及關(guān)節(jié)面但無(wú)明顯塌陷病例，先前打入的2枚克氏針根據(jù)情況剪斷后即可有效固定。5）對(duì)伴極遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折塌陷病例，腕背側(cè)根據(jù)骨折位置行縱形切口，逐層切開(kāi)，骨膜下剝離，顯露骨折端及關(guān)節(jié)面，撬撥平整關(guān)節(jié)面，使用1.0cm克氏針臨時(shí)固定；3、腕背側(cè)切口根據(jù)關(guān)節(jié)面塌陷程度決定是否植骨后使用背側(cè)微型鋼板進(jìn)行固定，對(duì)不能被螺釘有效固定的骨折塊可用1.0cm克氏針臨時(shí)固定，對(duì)無(wú)有效骨量的較大關(guān)節(jié)面可通過(guò)掌背側(cè)雙鋼板的“擠壓“及植骨的“填塞“效應(yīng)來(lái)固定；而對(duì)于背側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷破壞嚴(yán)重?zé)o法有效修復(fù)者則行髂骨關(guān)節(jié)面重建。C臂再次透視下確保骨折復(fù)位達(dá)到相關(guān)指標(biāo)、內(nèi)固定位置良好后打入剩余螺釘。術(shù)中除常規(guī)正側(cè)位透視外需增加背側(cè)切線位透視，以確保螺釘長(zhǎng)度合適。四、手術(shù)注意事項(xiàng)1、在掌側(cè)鋼板的放置中，不能因?yàn)樽非筮h(yuǎn)端螺釘固定至遠(yuǎn)端骨折塊而使得鋼板放置超越“分水嶺“，以減少螺釘穿出關(guān)節(jié)面及屈肌腱磨損導(dǎo)致的術(shù)后疼痛；2、手術(shù)策略《中柱：》中柱應(yīng)通過(guò)以下順序逐步復(fù)位固定：掌側(cè)緣骨塊→尺背側(cè)骨塊→游離關(guān)節(jié)面骨塊→背側(cè)壁骨塊。通過(guò)掌側(cè)腕屈肌腱鞘入路顯露橈骨掌側(cè)緣，評(píng)估中柱掌側(cè)緣骨塊能否通過(guò)常規(guī)掌側(cè)鋼板進(jìn)行良好固定，視評(píng)估情況進(jìn)行以下治療方案：1）掌側(cè)緣骨塊能夠通過(guò)掌側(cè)鋼板進(jìn)行良好固定：安置掌側(cè)鋼板在分水嶺以近，遠(yuǎn)端鎖定螺釘在軟骨下3mm固定骨塊，需要注意的是，螺釘長(zhǎng)度通常在橈骨厚度75%即可，過(guò)長(zhǎng)可能會(huì)導(dǎo)致背側(cè)骨塊移位或背側(cè)肌腱損傷。當(dāng)背側(cè)骨塊復(fù)位后如果螺釘過(guò)長(zhǎng)，需要再次調(diào)整螺釘。2）掌側(cè)緣骨塊不能通過(guò)掌側(cè)鋼板進(jìn)行良好固定：必要時(shí)可通過(guò)掌尺側(cè)入路在屈肌腱與尺側(cè)神經(jīng)血管束之間進(jìn)行充分顯露骨塊，然后進(jìn)行以下三項(xiàng)選擇：a、使用特殊骨塊固定裝置進(jìn)行掌側(cè)緣骨塊固定，特殊勾板系統(tǒng)掌側(cè)緣固定骨塊。b、克氏針固定：克氏針自月骨切跡掌側(cè)緣骨塊向背側(cè)，固定至背側(cè)完整骨皮質(zhì)處。c、盡可能向遠(yuǎn)端放置鋼板，以達(dá)到通過(guò)螺釘固定掌側(cè)緣骨塊目的，但需要注意的是這一情況下屈肌腱刺激的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，需告知患者一旦骨折愈合，需取出內(nèi)固定鋼板。3）背側(cè)骨塊存在壓縮、游離關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊或尺背側(cè)壁骨塊影響下尺橈穩(wěn)定性時(shí)需聯(lián)合背側(cè)入路。a、沿Lister結(jié)節(jié)做直切口，遠(yuǎn)端跨過(guò)橈腕關(guān)節(jié)線，止于第二掌腕關(guān)節(jié)基底部近端1cm處。近端沿橈骨干延伸3-4cm。通過(guò)第三伸肌間隙底部顯露中柱，沿拇長(zhǎng)伸肌(EPL)肌腱切斷伸肌支持帶，游離、保護(hù)該肌腱?！癡“形切開(kāi)支持帶遠(yuǎn)端，以便使拇長(zhǎng)伸肌腱的遠(yuǎn)端可以保持原有的徑路，也可稍后作為軟組織瓣覆蓋鋼板。沿骨膜下剝離第二伸肌間室顯露橈骨遠(yuǎn)端的背側(cè)面。通常通過(guò)翻開(kāi)背側(cè)壁骨塊可處理中間游離關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊，復(fù)位游離骨塊，植骨，固定背側(cè)壁骨塊。如背側(cè)壁骨折導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)背側(cè)不穩(wěn)定，行特殊骨塊鋼板或克氏針固定。b、尺背側(cè)骨塊需以同樣方式進(jìn)行處理。《橈側(cè)柱》：橈側(cè)柱可通過(guò)牽引和尺偏復(fù)位，切斷肱橈肌肌腱有助于骨折復(fù)位，通常采用掌側(cè)鋼板進(jìn)行橈側(cè)柱固定，如果掌側(cè)鋼板固定效果不足，或使用中柱掌側(cè)緣特殊骨塊鋼板后無(wú)足夠空間進(jìn)行普通掌側(cè)鋼板固定，則附加克氏針固定或采用橈側(cè)柱特殊骨塊鋼板進(jìn)行固定?！冻邆?cè)柱》：中柱和橈側(cè)柱復(fù)位固定后需檢查下尺橈穩(wěn)定性，大多數(shù)情況下，橈側(cè)柱與中柱的解剖復(fù)位和固定后下尺橈是穩(wěn)定的。如下尺橈仍存在不穩(wěn)定，可能由以下原因?qū)е拢褐兄环€(wěn)定、橈骨乙狀切跡沒(méi)有解剖復(fù)位或三角纖維軟骨復(fù)合體損傷。這種情況下應(yīng)首先檢查中柱是否解剖復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)固定，然后行尺骨莖突骨折固定或三角纖維軟骨復(fù)合體修復(fù)。但對(duì)于這一情況的處理需要指出的是，術(shù)后石膏或支具固定、外固定架或克氏針旋后位固定6周后獲得良好臨床效果的方法均有文獻(xiàn)報(bào)道?！陡慎慷恕罚褐亟飩?cè)柱及中柱的前提需重建兩柱的基礎(chǔ)-干骺端。重建干骺端的力線和長(zhǎng)度十分重要，尤其對(duì)于尺骨完整的患者，否者會(huì)導(dǎo)致下尺橈的不穩(wěn)及癥狀性腕骨卡壓。對(duì)于下尺橈損傷導(dǎo)致的不穩(wěn)定，重建干骺端可重建尺橈骨遠(yuǎn)端斜束骨間膜及恢復(fù)尺橈骨的匹配，有助于治療下尺橈的損傷。五、術(shù)后康復(fù)橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折術(shù)后應(yīng)進(jìn)行短期制動(dòng)，因?yàn)樵缙谇氨坌D(zhuǎn)活動(dòng)會(huì)對(duì)橈骨中柱掌側(cè)緣骨塊、尺背側(cè)骨塊及三角纖維軟骨復(fù)合體產(chǎn)生壓力。同樣的原因，尺偏固定也可能導(dǎo)致中柱骨塊移位。因?yàn)闃锕沁h(yuǎn)端粉碎骨折多為高能量損傷導(dǎo)致，術(shù)后建議中立位固定2周。如果術(shù)中測(cè)試下尺橈不穩(wěn)定，不管術(shù)中尺側(cè)柱如何處理，進(jìn)行2-6周旋后60度位固定，6周后開(kāi)始功能鍛煉，3月后開(kāi)始全負(fù)重鍛煉。六、特殊類型骨折的治療1、關(guān)節(jié)面的剪切骨折伴廣泛關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折：年輕骨質(zhì)情況較好患者伴高能量損傷可能會(huì)導(dǎo)致該類型骨折，這一情況下無(wú)法通過(guò)掌側(cè)鋼板及特殊骨折鋼板進(jìn)行解剖復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)固定。2、關(guān)節(jié)面的剪切骨折伴廣泛關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折處理：1）如關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位小于2mm，則在恢復(fù)力線的情況下采用外固定架或外固定架聯(lián)合克氏針固定，或采用橋接鋼板固定。2）如果關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位大于2mm，伴干骺端粉碎骨折或尺背側(cè)不穩(wěn)定骨折，可采用背側(cè)入路復(fù)位，克氏針聯(lián)合橋接鋼板或外固定架。文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于這一類型骨折，外固定架、橋接鋼板結(jié)合克氏針固定臨床效果與上述各種不同內(nèi)固定方式類似。但需要注意的是，避免牽引超過(guò)5mm，以免關(guān)節(jié)囊外肌腱過(guò)度緊張，這一處理的小技巧為術(shù)中檢測(cè)患者手指被動(dòng)屈曲，如過(guò)度牽引，則手指不能被動(dòng)屈曲。七、新鮮臨床病例：xxx男61歲右橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折10天余，曾經(jīng)在多家醫(yī)院反復(fù)手法按摩擠壓復(fù)位三次。此病人系粉碎性不穩(wěn)定骨折，擬行手法復(fù)位+外固定架+掌背側(cè)雙切口克針固定治療。依靠＂韌帶修復(fù)＂的生物力學(xué)原理使骨折復(fù)位，利用軟組織在牽引狀態(tài)下對(duì)骨折片的整復(fù)能力復(fù)位。同時(shí)可中和各種導(dǎo)致畸形的力，防止發(fā)生再移位。小結(jié)：復(fù)雜橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床治療存在很大挑戰(zhàn)，尤其是關(guān)節(jié)面粉碎，多發(fā)骨折及干骺端骨缺損病例，臨床醫(yī)師需要了解橈骨遠(yuǎn)端三柱理念及手術(shù)目標(biāo)，在充分認(rèn)識(shí)骨折的基礎(chǔ)上制定術(shù)前計(jì)劃，通過(guò)不同手術(shù)入路及不同固定方式達(dá)到滿意臨床效果。2019.8.6“山西省手外科醫(yī)師分會(huì)年會(huì)”P(pán)PT講稿2022.6.16于太原修改稿2022年06月16日1255
0
1
-
張耀國(guó)康復(fù)師 北京康復(fù)醫(yī)院 骨科中心 橈骨遠(yuǎn)端骨折是所有年齡中最常見(jiàn)的骨折，占骨科急診的17%、前臂骨折的75%。如何更好地認(rèn)識(shí)并治療此類骨折，只有熟悉解剖、掌握發(fā)病機(jī)理，才能在治療中做到游刃有余，避免后遺癥發(fā)生。今天就為大家詳解橈骨遠(yuǎn)端骨折的解剖、分型、手術(shù)入路及治療策略，值得學(xué)習(xí)借鑒?。ㄒ唬┗靖攀鰳锕沁h(yuǎn)端骨折是指距離橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3cm內(nèi)的骨折；發(fā)病率約占骨科所有骨折的1/6；年輕患者多為高能量損傷，老年人多為低能量損傷。（二）解剖特點(diǎn)1.橈骨遠(yuǎn)端功能解剖1）骨性結(jié)構(gòu)橈骨遠(yuǎn)端骨性結(jié)構(gòu)范圍為橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面近側(cè)2.5-3cm，擴(kuò)大到旋前方肌近側(cè)緣以遠(yuǎn)。其掌側(cè)光滑平坦，背側(cè)凸隆有Lister結(jié)節(jié)，外側(cè)粗糙有橈骨莖突，內(nèi)側(cè)光滑凹陷有尺骨切跡。2）關(guān)節(jié)舟骨窩：橈舟關(guān)節(jié)月骨窩：橈月關(guān)節(jié)尺骨切跡：下尺橈關(guān)節(jié)3）韌帶橈骨遠(yuǎn)端韌帶分為掌側(cè)韌帶和背側(cè)韌帶，前者厚而強(qiáng)韌，后者相對(duì)薄弱?？善鸬椒€(wěn)定關(guān)節(jié)限制過(guò)度活動(dòng)，傳導(dǎo)應(yīng)力，協(xié)調(diào)腕骨運(yùn)動(dòng)的作用。腕骨間掌側(cè)韌帶：強(qiáng)度極大，與關(guān)節(jié)囊融合，其強(qiáng)度不低于骨頭。腕背側(cè)韌帶：非常薄，科氏骨折不要打在過(guò)度掌屈位，對(duì)復(fù)位沒(méi)有太大的意義，輕度或中立位即可，否則可能導(dǎo)致腕管綜合征。4）血管橈骨遠(yuǎn)端處血供由橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈、前臂骨間動(dòng)脈、掌深弓組成。5）角度計(jì)算掌傾角：橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面掌、背側(cè)最遠(yuǎn)點(diǎn)連線與橈骨長(zhǎng)軸垂直線的夾角，即為掌傾角。橈骨遠(yuǎn)端骨折后，依據(jù)受傷的機(jī)制不同，骨折塊發(fā)生成角移位，掌傾角也隨之變大或變小。骨折復(fù)位要求恢復(fù)掌傾角，掌傾角可以作為術(shù)中復(fù)位的參考值。尺偏角：橈骨尺側(cè)乙狀切跡的中點(diǎn)與橈骨莖突最高點(diǎn)的連線，同橈骨長(zhǎng)軸垂線之間的夾角即為尺偏角，平均值為24°，小于15°具有手術(shù)指征。橈骨高度：首先作兩條垂直于橈骨長(zhǎng)鈾的平行線，一條通過(guò)橈骨莖突的尖端，另一條通過(guò)月骨窩的尺側(cè)角，這兩條平行線之間的距離就是橈骨高度，平均12mm，該值的測(cè)量用于判斷橈骨的短縮程度。尺骨變異：尺骨和橈骨在腕關(guān)節(jié)水平的高度差。在尺骨的關(guān)節(jié)面遠(yuǎn)端和橈骨乙狀切跡的尺骨角分別作橈骨長(zhǎng)軸的垂線，這兩條平行線之間的垂直距離就是尺骨變異值。尺骨差異通常為負(fù)值，意味著橈骨長(zhǎng)度超過(guò)尺骨，平均為-0.6mm。骨折后，測(cè)量該值可以幫助判斷橈骨短縮的程度。尺骨差異超過(guò)5mm具有手術(shù)指征。6）三柱理論如上圖，Rikli等依據(jù)尺橈骨遠(yuǎn)端的生物力學(xué)特點(diǎn)，將尺橈骨遠(yuǎn)端分為三柱：橈側(cè)柱：由舟狀窩和橈骨莖突組成，負(fù)擔(dān)約40%的軸向負(fù)荷，由于尺偏角的存在，舟骨撞擊時(shí)容易造成側(cè)方向的剪切骨折，此時(shí)最好的支撐鋼板位置應(yīng)該位于橈側(cè)。中間柱：由月?tīng)罡C和橈骨半月切跡組成，負(fù)擔(dān)約40%的軸向負(fù)荷，橈骨遠(yuǎn)端最重要的部分，由于月骨直接撞擊可同時(shí)產(chǎn)生背側(cè)、掌側(cè)的剪切骨折，或造成關(guān)節(jié)面游離的骨塊，即沖床死骨（diepunch）損傷。尺側(cè)柱：由尺骨莖突、TFCC和腕尺側(cè)韌帶等組成，負(fù)擔(dān)約20%的軸向負(fù)荷。橈骨莖突對(duì)維持腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定很重要，也是腕關(guān)節(jié)外在韌帶的附著點(diǎn)。在正常生理情況下，橈側(cè)柱承受的負(fù)荷是很小的。主要的負(fù)荷經(jīng)由月骨窩沿中柱傳導(dǎo)。尺骨是前臂旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定部分，撓骨圍繞尺骨擺動(dòng)，上、下尺撓關(guān)節(jié)處的韌帶連結(jié)和骨間膜將尺撓骨緊密地結(jié)合在一起。尺側(cè)柱代表了這種穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的遠(yuǎn)端。TFCC是維持腕關(guān)節(jié)和前臂穩(wěn)定的關(guān)鍵性結(jié)構(gòu)，其允許腕關(guān)節(jié)進(jìn)行獨(dú)立的屈伸，尺橈側(cè)偏移，以及旋前、旋后運(yùn)動(dòng)。尺側(cè)往也承受相當(dāng)?shù)呢?fù)荷，尤其在握拳時(shí)。7）解剖特點(diǎn)與診斷和治療的關(guān)系理想的復(fù)位必須保證中間柱和橈側(cè)柱的穩(wěn)定；累及乙狀切跡的橈骨遠(yuǎn)端骨折會(huì)影響橈尺遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的功能和前臂旋前；尺骨莖突基底骨折常伴有TFCC損傷；橈骨遠(yuǎn)端骨折合并尺骨莖突骨折的比例約為40%，尺骨頭附著軟組織損傷的發(fā)生率接近100%；橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)處的尺橈骨關(guān)節(jié)面一般來(lái)說(shuō)在同一水平面，上下不超過(guò)2mm。（三）影像學(xué)評(píng)估Gilula線：一條位于橈腕關(guān)節(jié)，兩條位于腕間關(guān)節(jié)橈月角平均0°，向背側(cè)成角提示中間體背伸不穩(wěn)定畸形（四）橈骨遠(yuǎn)端骨折分型橈骨遠(yuǎn)端骨折的分類方法很多，但幾乎所有的分類都是以受傷機(jī)制和骨折形態(tài)為依據(jù)，沒(méi)有哪一種分類方法能包括所有的骨折情況。臨床最常用的分類方法有以人名命名的方法和AO分類方法。1.Frykman‘s分型2.Mayo關(guān)節(jié)內(nèi)骨折分型3.Melone關(guān)節(jié)內(nèi)骨折分型4.CooneyKnirkjupiter分型5.Fernandez分型1）屈曲（Bending）骨折2）剪切（Shearing）骨折3）壓縮骨折4）撕脫骨折5）復(fù)雜骨折6.AO分型A：不涉及關(guān)節(jié)面B：部分關(guān)節(jié)面骨折C：完全關(guān)節(jié)面骨折1）A型骨折：A1：孤立的尺骨遠(yuǎn)端骨折A2：橈骨遠(yuǎn)端簡(jiǎn)單骨折，無(wú)粉碎、無(wú)嵌插A3：橈骨遠(yuǎn)端骨折，粉碎、嵌插2）B型骨折：B1：橈骨遠(yuǎn)端矢狀面骨折B2：橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)緣骨折B3：橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)緣骨折3）C型骨折：C1：關(guān)節(jié)面、干骺端簡(jiǎn)單骨折C2：關(guān)節(jié)面簡(jiǎn)單，干骺端粉碎C3：關(guān)節(jié)面粉碎7.其他特殊類型1）Colles骨折1814年AbrahamColles首先詳細(xì)描述此類骨折，約占所有骨折的6.7%。特點(diǎn)：遠(yuǎn)側(cè)骨折端向背側(cè)傾斜，前傾角減小。2）Smith骨折1847年SmithR.w詳細(xì)描述了橈骨遠(yuǎn)端骨折的另一種類型，即反Colles骨折，約占全身骨折的0.1%。特點(diǎn)：遠(yuǎn)折端向掌側(cè)移位，合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位，（掌傾角加大）3）Barton骨折1838年Barton描述一種橈骨遠(yuǎn)端涉及關(guān)節(jié)面的骨折并且伴腕關(guān)節(jié)脫位，較少見(jiàn)。4）Chauffeur骨折1910年Chauffeur最早提出。特點(diǎn)：橈骨莖突孤立性骨折，骨折不移位，但多伴舟月韌帶損傷。5）Die-punch骨折（五）骨折的穩(wěn)定性lafontaine等研究112例相關(guān)橈骨遠(yuǎn)端骨折并給于適當(dāng)治療，提出骨折復(fù)位的相關(guān)不穩(wěn)定因素有7個(gè)：骨折早期背側(cè)或掌側(cè)成角大于20°干骺端背側(cè)粉碎骨折橈腕關(guān)節(jié)內(nèi)骨折合并尺骨骨折患者年齡大于60歲(骨折疏松癥)短縮大于5mm骨折斷端向任何方向移位超過(guò)骨干的2/3不穩(wěn)定骨折——早朝損傷X線片表現(xiàn)：大于20°的背側(cè)或掌側(cè)成角向任何方向移位超過(guò)骨干2/3干骺端粉碎骨折骨折短縮超過(guò)5mm關(guān)節(jié)內(nèi)骨折合并尺骨骨折骨折疏松癥（六）橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療1.治療目標(biāo)獲得無(wú)痛、能夠活動(dòng)的腕關(guān)節(jié)，恢復(fù)正常的工作生活，將關(guān)節(jié)退變功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)降至最低。2.治療方案1）保守治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的保守治療主要有閉合復(fù)位和石膏或夾板固定兩種方案。2）手術(shù)治療手術(shù)指征：①橈側(cè)傾斜≥15?(APview)；②橈骨短縮＞3mm(APview)；③背傾＞10?，掌傾＞20?(Lview)；④關(guān)節(jié)面臺(tái)階或分離＞2mm。手術(shù)方案選擇：①閉合復(fù)位+克氏針；②閉合復(fù)位+外固定架(+/-克氏針)；③ORIF+/-(骨加強(qiáng))；④ORIF+外固定架+/-(骨加強(qiáng))；⑤挽救性手術(shù)。閉合復(fù)位+特殊空心螺紋釘（七）橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)入路1.背側(cè)入路1）優(yōu)點(diǎn)：可以顯露關(guān)節(jié)面；直視下操作骨折端；便于植骨。2）缺點(diǎn)：骨面不平坦；軟組織張力大；伸肌腱并發(fā)癥高。2.掌側(cè)入路1）優(yōu)點(diǎn)：骨面平坦，利于放置鋼板；軟組織豐富；旋前方肌可以覆蓋鋼板。2）缺點(diǎn)：顯露背側(cè)困難；關(guān)節(jié)面顯露困難；正中N、橈A損傷。（八）橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后的康復(fù)橈骨遠(yuǎn)端骨折閉合整復(fù)固定后，由于腕關(guān)節(jié)的長(zhǎng)期制動(dòng)，缺乏運(yùn)動(dòng)和變化的機(jī)械負(fù)荷對(duì)骨骼肌肉復(fù)合體的生理刺激，又因骨折周國(guó)軟組織的損傷，共同導(dǎo)致腕手關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)受限等功能障礙。早期積極的康復(fù)治療，有助于消除腫賬，防止肌腱粘連，盡早恢復(fù)腕手功能。骨折經(jīng)閉合整復(fù)固定后,建議在康復(fù)醫(yī)師和治療師的參與下盡早開(kāi)始以下康復(fù)鍛煉。骨折固定期1.麻醉效果未消退前,可自主行輕柔、被動(dòng)的掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。麻醉效果消退后，盡早進(jìn)行主動(dòng)的掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng),用力重復(fù)做握拳張開(kāi)、分指、并指等動(dòng)作,防止肌腱粘連．促進(jìn)遠(yuǎn)端血液循環(huán),促進(jìn)消腫。2.相鄰關(guān)節(jié)訓(xùn)練：每日行肩關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)收外展旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。若未固定時(shí)關(guān)節(jié),則應(yīng)每日行屈伸肘鍛煉,避免肩肘關(guān)節(jié)僵硬3.抬高患肢及間斷冰敷：可用吊帶將患肢置于胸前，遠(yuǎn)端高于近端,并高于心臟水平。冰敷可一日多次,每次20min,是緩解康復(fù)鍛煉相關(guān)腫賬的有效方法。拆除固定后，進(jìn)人骨折恢復(fù)期。骨折恢復(fù)期1.無(wú)痛或微痛范圍下,緩慢輕柔進(jìn)行腕關(guān)節(jié)屈伸橈尺偏和前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度訓(xùn)練。2.繼續(xù)恢復(fù)手部功能，尤其拇指功能。3.日常生活活動(dòng)訓(xùn)練．從免持重的日?；顒?dòng)開(kāi)始4.肌力耐力訓(xùn)練5.對(duì)于僵硬的脫手關(guān)節(jié)，可以進(jìn)行奎伸和關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)訓(xùn)練?？祻?fù)訓(xùn)練要遵循個(gè)體化、漸進(jìn)性、全面性的原則，要充分考慮患者自身情況和骨折情況，循序漸進(jìn)進(jìn)行，切,忌使用暴力，否則會(huì)有骨折移位、再次骨折等風(fēng)險(xiǎn)。若患者因疼痛而無(wú)法配合康復(fù)活動(dòng)，必要時(shí)可以給子鎮(zhèn)痛(理療、紡物)和輔助訓(xùn)練。（九）小結(jié)橈骨遠(yuǎn)端骨折為最常見(jiàn)的骨折之一，均由急診科醫(yī)師和低年資骨科住院醫(yī)師接診和處治，目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一的治療準(zhǔn)則；目前橈骨遠(yuǎn)端骨折以保守治療為主，醫(yī)師可根據(jù)各自經(jīng)驗(yàn)選擇最佳的治療方法；患者預(yù)后與骨折類型和骨折復(fù)位后的質(zhì)量密切相關(guān)；橈骨遠(yuǎn)端骨折閉合整復(fù)固定后的患者應(yīng)按原則方法盡早開(kāi)始康復(fù)鍛煉，有助于腕手功能的恢復(fù)；應(yīng)制定橈骨遠(yuǎn)端骨折的規(guī)范化診治流程，加強(qiáng)低年資骨科醫(yī)師,急診科以及社區(qū)醫(yī)師的理論教育以及臨床實(shí)踐能力。2022年04月18日6214
0
2
-
孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 畸形愈合是橈骨遠(yuǎn)端骨折最常見(jiàn)的并發(fā)癥，而且畸形愈合可以嚴(yán)重影響腕關(guān)節(jié)和下尺橈關(guān)節(jié)的功能。 外科治療畸形愈合的方法有橈骨遠(yuǎn)端矯形截骨和尺骨遠(yuǎn)端縮短或切除術(shù)。 雖然簡(jiǎn)單的腕關(guān)節(jié)畸形愈合可以通過(guò)截骨術(shù)得以糾正，但是復(fù)雜的關(guān)節(jié)面畸形愈合最好是做部分或全關(guān)節(jié)融合。 骨不連是橈骨遠(yuǎn)端骨折很少見(jiàn)的并發(fā)癥，這一并發(fā)癥往往和損傷的程度、吸煙、感染、以及因?yàn)閮?nèi)固定或外固定造成的醫(yī)源性過(guò)度分離有關(guān)。 橈骨遠(yuǎn)端骨不連的治療比較困難。如果遠(yuǎn)端有至少2cm的骨片，那么可以做切開(kāi)復(fù)位植骨術(shù)，如果不足2cm，為了獲得穩(wěn)定的愈合，就需要做腕關(guān)節(jié)融合術(shù)。 手術(shù)治療和非手術(shù)治療的橈骨遠(yuǎn)端骨折都可以發(fā)生肌腱斷裂。原因是肌腱在鋼板或骨片上的磨損。拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂可以發(fā)生在無(wú)移位的橈骨遠(yuǎn)端骨折。 正中神經(jīng)損傷在橈骨遠(yuǎn)端骨折中很常見(jiàn)，需要定期進(jìn)行完整的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。大部分神經(jīng)損傷由閉合復(fù)位所致。正中神經(jīng)損傷的癥狀在骨折復(fù)位后沒(méi)有改善，就需要進(jìn)行腕橫韌帶松解術(shù)。 局部疼痛綜合征可以發(fā)生在橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療時(shí)。相關(guān)的原因包括：過(guò)度的延長(zhǎng)牽引、過(guò)度位置固定，沒(méi)有治療的腕管綜合征，以及經(jīng)皮固定物損傷了橈神經(jīng)。癥狀包括：劇烈疼痛、沒(méi)有明顯臨床原因的腫脹。早期診斷和早期治療對(duì)避免復(fù)雜局部疼痛綜合征發(fā)生毀壞性結(jié)果很重要。 橈骨遠(yuǎn)端骨折的病人必須評(píng)價(jià)下尺橈關(guān)節(jié)是否穩(wěn)定。下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定似乎常常伴隨尺骨莖突基底部骨折的發(fā)生。但是，另一研究也有報(bào)道，下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定并無(wú)尺骨莖突骨折發(fā)生。大部分患者，旋后位夾板固定可以使尺骨遠(yuǎn)端得到穩(wěn)定固定，并得到滿意的愈合。持續(xù)的下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定應(yīng)該考慮到修復(fù)撕脫的尺骨莖突或者三角纖維軟骨。一項(xiàng)前瞻性研究中，對(duì)51例橈骨遠(yuǎn)端骨折造成下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的患者用關(guān)節(jié)鏡檢查，結(jié)果有43例有三角纖維軟骨周邊撕脫。其中11例三角纖維軟骨周邊完全撕脫。一年以后，這11例中有10例發(fā)展成了慢性下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。所有這些下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者預(yù)后都不好。2021年12月20日517
0
0
-
劉軍廷主任醫(yī)師 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 急診外科（創(chuàng)傷中心） 橈骨遠(yuǎn)端骨折非常常見(jiàn)，多見(jiàn)于老年婦女，青壯年發(fā)生均為外傷暴力較大者。骨折發(fā)生在橈骨遠(yuǎn)端3cm范圍內(nèi)。廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科手外科劉軍廷病因：最常見(jiàn)，多為間接暴力致傷。跌倒時(shí)腕關(guān)節(jié)處于背伸及前臂旋前位、手掌著地，暴力集中于橈骨遠(yuǎn)端松質(zhì)骨處而引起骨折。骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)及橈側(cè)移位。稱為colles骨折。如果移位相反，稱為屈曲型骨折。臨床表現(xiàn)：腕部腫脹、壓痛明顯，手和腕部活動(dòng)受限。伸直型骨折有典型的餐叉狀和槍刺樣畸形。影像學(xué)檢查：X片可清楚顯示骨折及其類型。伸直型者橈骨骨折遠(yuǎn)端向背橈側(cè)移位，關(guān)節(jié)面掌側(cè)及尺側(cè)傾斜角度變小、消失，甚至反向傾斜。橈骨遠(yuǎn)骨折端與近側(cè)相嵌插，有的合并尺骨莖突骨折及下尺橈關(guān)節(jié)分離。并發(fā)癥：正中神經(jīng)卡壓導(dǎo)致腕管綜合征、抓捏無(wú)力、伸肌腱自發(fā)性斷裂治療：手法復(fù)位和石膏固定術(shù)，需要手術(shù)治療。典型病例：一位貴州來(lái)廣西旅游的老年女性患者，78歲，不慎外傷導(dǎo)致橈骨遠(yuǎn)端骨折，隧到外院就診，再來(lái)我科就診。外院復(fù)位手法復(fù)位再次調(diào)整和固定治療最后，老人露出喜悅的笑容，該患者選擇保守治療，不用手術(shù)康復(fù)建議：定期復(fù)查照片溫水浸泡和手指活動(dòng)肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)和手指關(guān)節(jié)活動(dòng)骨質(zhì)疏松治療畸形應(yīng)該行矯形固定術(shù)小結(jié)：外傷后建議選擇一個(gè)當(dāng)?shù)兀强浦委煾?guī)范的醫(yī)院進(jìn)行就診，康復(fù)也應(yīng)該更規(guī)范，才能獲得一個(gè)較好的上肢關(guān)節(jié)功能。2020年05月23日2049
0
1
-
朱德強(qiáng)主治醫(yī)師 沈陽(yáng)市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 骨科 橈骨遠(yuǎn)端骨折多見(jiàn)于中老年有骨質(zhì)疏松的患者，跌倒時(shí)腕部呈背伸位，手掌著地，骨折部位多在骨松質(zhì)和骨密質(zhì)的交界處，此處為力學(xué)上的弱點(diǎn)。其他年齡的人也可發(fā)生橈骨遠(yuǎn)端骨折，也可因直接暴力發(fā)生橈骨遠(yuǎn)端骨折，青少年因骨垢未閉合易發(fā)生骨垢分離骨折。 臨床表現(xiàn)：患者腕背伸位跌倒，手掌著地后，感腕部劇痛，不敢活動(dòng)，腫脹，尤以局部腫脹明顯，有時(shí)可見(jiàn)皮下淤血，手指處于半屈曲休息位，不敢握拳，需要健手托扶患手方能減輕疼痛，如近側(cè)斷端壓及正中神經(jīng)，則有手指麻木等正中神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)。橈骨遠(yuǎn)端骨折的典型體征為：銀叉狀畸形，槍刺狀畸形。 治療方法： 1.直接石膏或支具外固定（對(duì)于沒(méi)有移位的骨折） 2.手法復(fù)位+石膏外固定（對(duì)于穩(wěn)定型的骨折或沒(méi)有條件手術(shù)的病人） 3.切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)（對(duì)于不穩(wěn)定型的骨折或累及關(guān)節(jié)面的骨折）2019年12月03日1946
0
0
-
2019年11月28日1758
0
1
-
黎潤(rùn)光主任醫(yī)師 南醫(yī)三院 足踝外科 橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床最常見(jiàn)的骨折，一般分兩種受傷情況，老年人的低能量損傷和年輕人的高能量損傷，需要積極就診治療。什么是橈骨遠(yuǎn)端骨折？橈骨遠(yuǎn)端骨折是發(fā)生在橈骨遠(yuǎn)端2～3cm范圍內(nèi)的骨折（手腕部位）。常伴橈腕關(guān)節(jié)及下尺橈關(guān)節(jié)的損傷。在臨床上有多種分型，需要判斷穩(wěn)定型還是不穩(wěn)定型。橈骨遠(yuǎn)端骨折有什么表現(xiàn)：腕部腫脹、畸形，壓痛明顯，手和腕部活動(dòng)受限。注意正中神經(jīng)有無(wú)損傷。橈骨遠(yuǎn)端骨折如何處理：橈骨遠(yuǎn)端骨折的處理需要根據(jù)骨折的類型、程度，以及患者的年齡，需求等來(lái)覺(jué)得治療方案；我科提供的治療方案有：1、直接石膏或支具外固定（對(duì)于沒(méi)有移位的骨折）。2、手法復(fù)位+石膏外固定（對(duì)于穩(wěn)定型的骨折，或沒(méi)有條件手術(shù)的病人）。3、切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)（對(duì)于不穩(wěn)定型的骨折，或累計(jì)關(guān)節(jié)面的骨折）。請(qǐng)各位病友注意：1）橈骨遠(yuǎn)端骨折病人，應(yīng)到門診或急診，拍了X光片后，再到外科樓3樓住院部接受治療；2）石膏一般固定4-6周，期間需要定期復(fù)查；中途可能需要更換腕關(guān)節(jié)體位和石膏；可以輔助使用消腫、止痛、促骨愈合藥物；3）復(fù)診后，若發(fā)現(xiàn)移位，則需要再次復(fù)位或改為手術(shù)治療；4）累計(jì)關(guān)節(jié)面的骨折，我科一般需要行CT檢查，進(jìn)一步了解骨折的情況，判斷是否需要手術(shù)；5）石膏或支具拆除后，需要適度的功能鍛煉，3個(gè)月內(nèi)避劇烈運(yùn)動(dòng)；6）手術(shù)治療，住院大約7-10天。南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 副主任醫(yī)師 黎潤(rùn)光本文系黎潤(rùn)光醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（pirinnaturalssoapandspa.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載2015年11月28日6624
0
1
-
王慶雷副主任醫(yī)師 鄭州市骨科醫(yī)院 小兒骨科II·脊柱側(cè)彎科 兒童橈骨遠(yuǎn)端干骺端骨折占前臂所有骨折的75%。這種骨折絕大多數(shù)是閉合的，成角超過(guò)15度至25度骨折通常需要閉合復(fù)位、長(zhǎng)臂石膏管型固定，這種方案易發(fā)生再移位，往往需要重復(fù)閉合復(fù)位。如果骨折不穩(wěn)定，或有神經(jīng)損傷，或骨折原先成角大于30度、移位超過(guò)50%，或者合并肘關(guān)節(jié)骨折，需要在復(fù)位后經(jīng)皮穿針固定。 尺橈骨骨干移位骨折常發(fā)生再較年長(zhǎng)的兒童，而且通常是不穩(wěn)定的，大多數(shù)作者認(rèn)為，無(wú)論從外觀上還是從功能上考慮，對(duì)于8至10歲以下的兒童，10度成角、50度旋轉(zhuǎn)都是可以接受的。閉合損傷要努力爭(zhēng)取閉合復(fù)位的治療。對(duì)于手法復(fù)位不滿意、骨折不穩(wěn)定、開(kāi)放性骨折、多段骨折、“漂浮肘”損傷或再骨折，需做切開(kāi)復(fù)位。研究表明如手術(shù)指征選擇恰當(dāng)，對(duì)兒童行切開(kāi)復(fù)位髓內(nèi)固定和切開(kāi)復(fù)位鋼板固定是良好的選擇。 弓形畸形在10歲以上兒童超過(guò)15度或5至10歲兒童超過(guò)20度的，必須給予矯正，因?yàn)槌庥^畸形以外，由于骨間隙狹窄，還會(huì)引起旋轉(zhuǎn)受限。2015年10月07日6903
0
1
相關(guān)科普號(hào)
朱德強(qiáng)醫(yī)生的科普號(hào)
朱德強(qiáng) 主治醫(yī)師
沈陽(yáng)市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
骨科
1粉絲1945閱讀
韓偉杰醫(yī)生的科普號(hào)
韓偉杰 副主任醫(yī)師
大城縣醫(yī)院
整形外科
1124粉絲15.3萬(wàn)閱讀
劉軍廷醫(yī)生的科普號(hào)
劉軍廷 主任醫(yī)師
廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院
急診外科（創(chuàng)傷中心）
653粉絲9.6萬(wàn)閱讀