橈骨下端骨折

橈骨遠(yuǎn)端骨折，尤其C2-3型骨折，涉及關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)面可能有＞1mm的臺(tái)階，關(guān)節(jié)腔內(nèi)可能有碎骨塊，可能合并舟月韌帶，三角纖維軟骨復(fù)合體等損傷。應(yīng)用腕關(guān)節(jié)鏡，不僅能精準(zhǔn)復(fù)位關(guān)節(jié)面骨塊，減少關(guān)節(jié)面臺(tái)階，清除碎骨塊，更重要的是，確診舟月韌帶，尺腕韌帶，TFCC等合并損傷，并同時(shí)在鏡下修復(fù)損傷的韌帶，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折是否需要手術(shù)需要根據(jù)手術(shù)適應(yīng)癥，年齡、骨折穩(wěn)定性、對(duì)位對(duì)線、掌傾角、患者對(duì)外觀功能恢復(fù)的要求綜合判斷。高齡老年人橈骨的遠(yuǎn)端骨折不一定都要做手術(shù)，如果能夠通過(guò)手法，獲得良好的骨折復(fù)位和一個(gè)穩(wěn)定的外固定，也可以不用做手術(shù)；畢竟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大，老年人基礎(chǔ)疾病多，無(wú)論是麻醉也好還是手術(shù)也好，他的風(fēng)險(xiǎn)比年輕人都要大的多，對(duì)于那些已經(jīng)不能從事一些重體力活動(dòng)的老年人不用做手術(shù)，進(jìn)行手法復(fù)位、石膏或者夾板固定就可以了，至于位置有的時(shí)候稍微差一點(diǎn)問(wèn)題也不大后期基本就是畸形愈合；隨著老齡化加劇，老年人橈骨遠(yuǎn)端的的骨折逐漸增多，針對(duì)老年人這部分人群我們還是要根據(jù)老年人的自身的活動(dòng)狀態(tài)來(lái)考慮這個(gè)問(wèn)題；如果他平時(shí)活動(dòng)量并不是很大生活自理也能夠進(jìn)行，那就不用手術(shù)治療通過(guò)保守治療，也能獲得一個(gè)良好的效果。橈骨遠(yuǎn)端骨折是我們骨科最常見(jiàn)的骨折之一。所有就診患者基本上都會(huì)問(wèn)我這個(gè)問(wèn)題，我這個(gè)骨折需不需要手術(shù)治療呢？腕關(guān)節(jié)是運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)，橈骨遠(yuǎn)端又是我們腕關(guān)節(jié)的組成部分，所以該部位骨折的愈后直接關(guān)系到我們腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。大部分的橈骨遠(yuǎn)端骨折都可以采用保守治療，也就是我們所說(shuō)的打石膏、小夾板或者支具固定【需要定期復(fù)查調(diào)整松緊度和保持骨折位置】。那保守治療需要固定多久時(shí)間呢？這個(gè)問(wèn)題就比較專(zhuān)業(yè)了，需要因人而異，也就是因骨折而異了。有些骨折穩(wěn)定性較好，患者可以4到6周開(kāi)始拆除固定，進(jìn)行功能鍛煉。粉碎性骨折或者骨質(zhì)疏松的患者，則需要更長(zhǎng)時(shí)間的固定。那保守治療有其相應(yīng)的問(wèn)題？保守治療患者在拆除固定后，不能及時(shí)有效的進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，以至于錯(cuò)過(guò)了黃金康復(fù)期，導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)功能僵硬，這是非?？上У摹＞科湓蛴泻枚喾N情況，第一種情況是隨訪不及時(shí)不積極，自以為是，一固定就是100天，固定的越久其鍛煉效果就越差；一定要定期拍片復(fù)查術(shù)后2周、4周、8周、12周隨訪。第二種情況是知道要康復(fù)鍛煉，但是怕麻煩或者省錢(qián)，就自己盲目的進(jìn)行鍛煉，這樣既不科學(xué)也不系統(tǒng)，效果并不理想；第三種情況是吃不了苦，下不了決心。堅(jiān)持康復(fù)堅(jiān)持不下去。手術(shù)治療有手術(shù)治療的優(yōu)勢(shì)，大部分橈骨遠(yuǎn)端骨折只需一個(gè)小時(shí)左右就可以完成，大部分患者術(shù)后第二天開(kāi)始既可以進(jìn)行循序漸進(jìn)的系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練。在出院時(shí)已經(jīng)可以恢復(fù)到一個(gè)很好的程度，后期的功能恢復(fù)還是非常理想的。對(duì)于那些畸形較為嚴(yán)重的骨折，那就更需要手術(shù)來(lái)恢復(fù)其骨折形態(tài)，避免畸形愈合導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)功能的大部分喪失【這也是我們常說(shuō)的手術(shù)絕對(duì)指征】。如何判斷是否需要手術(shù)：首先要根據(jù)患者身體情況基礎(chǔ)疾病患者的意愿和對(duì)手的功能要求來(lái)看是否需手術(shù)。第二是根據(jù)骨折類(lèi)型，穩(wěn)定性、骨折粉碎的程度、一些畸形嚴(yán)重的必須手術(shù)。第三是根據(jù)患者的隨訪依從性來(lái)看，如果隨訪能積極主動(dòng)的，可以考慮保守治療。第四是看患者在康復(fù)訓(xùn)練時(shí)的耐受程度，如果是“吃苦耐勞”的好同志可以行保守治療，如果平時(shí)不太耐痛的朋友們，還是建議手術(shù)治療，畢竟術(shù)后在鎮(zhèn)痛泵作用下，可以開(kāi)始早期很好的康復(fù)訓(xùn)練。綜上所述針對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折治療方案1.無(wú)移位的骨折用石膏四頭帶或小夾板固定腕關(guān)節(jié)于功能位3～4周?！臼喙潭ê托A板固定容易松動(dòng)，一般固定完需要一周后復(fù)查拍片、調(diào)節(jié)松緊度】2.有移位的伸直型骨折或屈曲型骨折多可手法復(fù)位成功。伸直型骨折，非粉碎性未累及關(guān)節(jié)面者，常采用牽抖復(fù)位法；老年患者、粉碎骨折、累及關(guān)節(jié)面者，常采用提按復(fù)位法。復(fù)位后，保持腕關(guān)節(jié)掌屈及尺偏位，石膏或外固定架固定4周。屈曲型骨折縱向牽引后復(fù)位方向相反，復(fù)位后，腕關(guān)節(jié)背屈和旋前位固定4周。固定后即拍X線片檢查對(duì)位情況外，1周左右消腫后需拍片復(fù)查，如發(fā)生再移位應(yīng)及時(shí)處理。3.粉碎性骨折復(fù)位困難或復(fù)位后不易維持者（如巴爾通骨折），常需手術(shù)復(fù)位，克氏針、螺絲釘或T形鋼板內(nèi)固定。4.合并癥處理骨折畸形連接導(dǎo)致功能障礙者，應(yīng)手術(shù)糾正畸形及內(nèi)固定。下尺橈關(guān)節(jié)脫位影響前臂旋轉(zhuǎn)者，可切除尺骨小頭。合并正中神經(jīng)損傷，觀察3個(gè)月不恢復(fù)者，應(yīng)探查松解神經(jīng)，并修平突出的骨端。遲發(fā)性伸拇肌腱斷裂者，應(yīng)去除骨贅、修復(fù)肌腱。骨質(zhì)疏松者應(yīng)給予相應(yīng)治療，以防止其他嚴(yán)重骨折（如股骨頸骨折）合并癥的發(fā)生。5.功能鍛煉骨折固定期間要注意肩、肘及手指的活動(dòng)鍛煉。尤其老年人，要防止肩關(guān)節(jié)僵硬。供大家參考

Essex-Lopresti損傷是指橈骨頭骨折合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位及骨間膜撕裂，是一和少見(jiàn)的前臂、腕及肘關(guān)節(jié)同時(shí)受累的損傷。常引起長(zhǎng)期腕關(guān)節(jié)疼痛、握力下降及前臂旋轉(zhuǎn)功能受限，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。最早于1951年由Essex-Lopresti報(bào)道了2例急性橈骨頭骨折合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位后正式被命名。由于高能量外力經(jīng)腕關(guān)節(jié)軸向傳導(dǎo)至?xí)r關(guān)節(jié)，導(dǎo)致骨間膜撕裂，橈骨頭骨折、遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)損傷和三角纖維軟骨復(fù)合體撕裂，造成尺橈關(guān)節(jié)軸向不穩(wěn)定。Essex-Lopresti?損傷極易漏診，漏診的主要原因是醫(yī)生往往只關(guān)注橈骨頭骨折而忽視了下尺橈關(guān)節(jié)和骨間膜的損傷。因此，碰到橈骨頭骨折(尤其是粉碎骨折)的患者，一定要檢查下尺橈關(guān)節(jié)有無(wú)壓痛及脫位體征，并進(jìn)一步作輔助檢查確定有無(wú)三聯(lián)損傷。

通過(guò)手術(shù)治療恢復(fù)關(guān)節(jié)面的高度、角度及平整，保持骨折有效可靠固定及早期功能鍛煉是該類(lèi)骨折的治療目標(biāo)。一、手術(shù)前影像學(xué)檢查1、X線檢查：X線檢查包括正位、左右前斜位和側(cè)位X線檢查；尺背側(cè)骨塊可在后前位和斜位片上得到更好的觀察，注意下尺橈間隙的增寬、側(cè)位片上尺骨的背側(cè)脫位提示不穩(wěn)定型背側(cè)骨塊或三角纖維軟骨復(fù)合體損傷，下尺橈不穩(wěn)定。背側(cè)壁骨塊可通過(guò)側(cè)位片獲得良好評(píng)估，側(cè)位片可觀察有無(wú)腕骨的背側(cè)脫位，關(guān)節(jié)面是否向背側(cè)傾斜。關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨塊可通過(guò)正位、傾斜10度正位、側(cè)位及傾斜10度側(cè)位觀察。干骺端可通過(guò)前臂正側(cè)位觀察評(píng)估。橈腕軸線可通過(guò)側(cè)位片觀察橈骨掌側(cè)緣延長(zhǎng)線與腕骨關(guān)系觀察，這一延長(zhǎng)線一般通過(guò)頭狀骨中心。2、CT檢查：對(duì)于復(fù)雜橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)前計(jì)劃的制定具有指導(dǎo)意義，CT可更好的評(píng)估中柱骨折，指導(dǎo)手術(shù)入路及固定方式。3、核磁檢查：有助于TFCC復(fù)合體、腕骨間韌帶損傷的診斷。二、手術(shù)適應(yīng)證美國(guó)矯形外科學(xué)會(huì)（AmericanAcademyofOrthopaedicSurgery，AAOS）發(fā)布的橈骨遠(yuǎn)端骨折治療臨床指南認(rèn)為，橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)適應(yīng)證為：①手法復(fù)位后橈骨短縮＞3mm；②關(guān)節(jié)面向背側(cè)傾斜＞10°；③關(guān)節(jié)內(nèi)骨折明顯移位或臺(tái)階＞2mm。三、手術(shù)方法1、手術(shù)前設(shè)計(jì)術(shù)前仔細(xì)審閱影像學(xué)資料，初步設(shè)計(jì)骨折復(fù)位內(nèi)固定方案。對(duì)于涉及關(guān)節(jié)面劈裂塌陷骨折，由于背側(cè)關(guān)節(jié)面一般塌陷較為明顯，往往采用掌背側(cè)雙切口。在術(shù)前設(shè)計(jì)時(shí)，術(shù)者必須充分利用橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)皮質(zhì)骨較多及被稱(chēng)為“金石頭“的橈骨遠(yuǎn)端中柱相對(duì)穩(wěn)定的特點(diǎn)，盡量通過(guò)掌側(cè)皮質(zhì)骨及中柱來(lái)維持其他骨折塊的固定。手術(shù)可首先通過(guò)掌側(cè)復(fù)位及鎖定鋼板的放置，完成骨折整體的復(fù)位及橈骨遠(yuǎn)端的“輪廓“固定，其鋼板遠(yuǎn)排的3～4枚鎖釘除能直接固定部分帶有較多骨量的關(guān)節(jié)面外，更多的發(fā)揮了“排釘“作用，使得原先劈裂塌陷的關(guān)節(jié)面有一堅(jiān)固的“抵托“；也使得與隨后進(jìn)行的背側(cè)植骨復(fù)位、微型鋼板形成復(fù)合效應(yīng)，通過(guò)一定程度“擠壓“及“填塞“固定，最大程度固定了塌陷劈裂的關(guān)節(jié)面，尤其在關(guān)節(jié)面呈爆裂粉碎狀病例中這種效應(yīng)更為明顯。2、腕掌側(cè)采用Henry切口1）沿橈側(cè)腕屈肌腱做縱行切口，打開(kāi)橈側(cè)腕屈肌腱鞘，將其向橈側(cè)牽拉以顯露橈骨遠(yuǎn)端的尺側(cè)角(可延長(zhǎng)切口行腕管松解）。2）將橈側(cè)腕屈肌腱向尺側(cè)牽拉，ni顯露橈骨莖突和舟骨窩。注意避免擠壓正中神經(jīng)，拇長(zhǎng)屈肌腱位于橈側(cè)腕屈肌腱深面，將其向尺側(cè)牽拉以顯露旋前方肌。3）在橈側(cè)起點(diǎn)處切斷旋前方肌，并向尺側(cè)牽拉顯露橈骨遠(yuǎn)端。橈側(cè)屈腕肌腱與橈A之間進(jìn)入，橈側(cè)屈腕肌腱尺側(cè)進(jìn)入有損傷正中神經(jīng)掌皮支之虞?。?！4）由于掌側(cè)端骨皮質(zhì)較多，一般復(fù)位后先在遠(yuǎn)側(cè)骨折塊兩側(cè)打入2枚克氏針臨時(shí)固定，直視及C臂透視確認(rèn)掌側(cè)復(fù)位滿意后選擇低切跡鋼板或微型鋼板固定，如骨折塊較小微型鋼板無(wú)法有效固定，則選擇掌側(cè)低切跡鋼板做掌側(cè)“框架“固定，但放置高度不得超過(guò)“分水嶺“解剖標(biāo)志，對(duì)單純橈骨極遠(yuǎn)端骨折涉及關(guān)節(jié)面但無(wú)明顯塌陷病例，先前打入的2枚克氏針根據(jù)情況剪斷后即可有效固定。5）對(duì)伴極遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折塌陷病例，腕背側(cè)根據(jù)骨折位置行縱形切口，逐層切開(kāi)，骨膜下剝離，顯露骨折端及關(guān)節(jié)面，撬撥平整關(guān)節(jié)面，使用1.0cm克氏針臨時(shí)固定；3、腕背側(cè)切口根據(jù)關(guān)節(jié)面塌陷程度決定是否植骨后使用背側(cè)微型鋼板進(jìn)行固定，對(duì)不能被螺釘有效固定的骨折塊可用1.0cm克氏針臨時(shí)固定，對(duì)無(wú)有效骨量的較大關(guān)節(jié)面可通過(guò)掌背側(cè)雙鋼板的“擠壓“及植骨的“填塞“效應(yīng)來(lái)固定；而對(duì)于背側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷破壞嚴(yán)重?zé)o法有效修復(fù)者則行髂骨關(guān)節(jié)面重建。C臂再次透視下確保骨折復(fù)位達(dá)到相關(guān)指標(biāo)、內(nèi)固定位置良好后打入剩余螺釘。術(shù)中除常規(guī)正側(cè)位透視外需增加背側(cè)切線位透視，以確保螺釘長(zhǎng)度合適。四、手術(shù)注意事項(xiàng)1、在掌側(cè)鋼板的放置中，不能因?yàn)樽非筮h(yuǎn)端螺釘固定至遠(yuǎn)端骨折塊而使得鋼板放置超越“分水嶺“，以減少螺釘穿出關(guān)節(jié)面及屈肌腱磨損導(dǎo)致的術(shù)后疼痛；2、手術(shù)策略《中柱：》中柱應(yīng)通過(guò)以下順序逐步復(fù)位固定：掌側(cè)緣骨塊→尺背側(cè)骨塊→游離關(guān)節(jié)面骨塊→背側(cè)壁骨塊。通過(guò)掌側(cè)腕屈肌腱鞘入路顯露橈骨掌側(cè)緣，評(píng)估中柱掌側(cè)緣骨塊能否通過(guò)常規(guī)掌側(cè)鋼板進(jìn)行良好固定，視評(píng)估情況進(jìn)行以下治療方案：1）掌側(cè)緣骨塊能夠通過(guò)掌側(cè)鋼板進(jìn)行良好固定：安置掌側(cè)鋼板在分水嶺以近，遠(yuǎn)端鎖定螺釘在軟骨下3mm固定骨塊，需要注意的是，螺釘長(zhǎng)度通常在橈骨厚度75%即可，過(guò)長(zhǎng)可能會(huì)導(dǎo)致背側(cè)骨塊移位或背側(cè)肌腱損傷。當(dāng)背側(cè)骨塊復(fù)位后如果螺釘過(guò)長(zhǎng)，需要再次調(diào)整螺釘。2）掌側(cè)緣骨塊不能通過(guò)掌側(cè)鋼板進(jìn)行良好固定：必要時(shí)可通過(guò)掌尺側(cè)入路在屈肌腱與尺側(cè)神經(jīng)血管束之間進(jìn)行充分顯露骨塊，然后進(jìn)行以下三項(xiàng)選擇：a、使用特殊骨塊固定裝置進(jìn)行掌側(cè)緣骨塊固定，特殊勾板系統(tǒng)掌側(cè)緣固定骨塊。b、克氏針固定：克氏針自月骨切跡掌側(cè)緣骨塊向背側(cè)，固定至背側(cè)完整骨皮質(zhì)處。c、盡可能向遠(yuǎn)端放置鋼板，以達(dá)到通過(guò)螺釘固定掌側(cè)緣骨塊目的，但需要注意的是這一情況下屈肌腱刺激的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，需告知患者一旦骨折愈合，需取出內(nèi)固定鋼板。3）背側(cè)骨塊存在壓縮、游離關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊或尺背側(cè)壁骨塊影響下尺橈穩(wěn)定性時(shí)需聯(lián)合背側(cè)入路。a、沿Lister結(jié)節(jié)做直切口，遠(yuǎn)端跨過(guò)橈腕關(guān)節(jié)線，止于第二掌腕關(guān)節(jié)基底部近端1cm處。近端沿橈骨干延伸3-4cm。通過(guò)第三伸肌間隙底部顯露中柱，沿拇長(zhǎng)伸肌(EPL)肌腱切斷伸肌支持帶，游離、保護(hù)該肌腱。“V“形切開(kāi)支持帶遠(yuǎn)端，以便使拇長(zhǎng)伸肌腱的遠(yuǎn)端可以保持原有的徑路，也可稍后作為軟組織瓣覆蓋鋼板。沿骨膜下剝離第二伸肌間室顯露橈骨遠(yuǎn)端的背側(cè)面。通常通過(guò)翻開(kāi)背側(cè)壁骨塊可處理中間游離關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊，復(fù)位游離骨塊，植骨，固定背側(cè)壁骨塊。如背側(cè)壁骨折導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)背側(cè)不穩(wěn)定，行特殊骨塊鋼板或克氏針固定。b、尺背側(cè)骨塊需以同樣方式進(jìn)行處理?！稑飩?cè)柱》：橈側(cè)柱可通過(guò)牽引和尺偏復(fù)位，切斷肱橈肌肌腱有助于骨折復(fù)位，通常采用掌側(cè)鋼板進(jìn)行橈側(cè)柱固定，如果掌側(cè)鋼板固定效果不足，或使用中柱掌側(cè)緣特殊骨塊鋼板后無(wú)足夠空間進(jìn)行普通掌側(cè)鋼板固定，則附加克氏針固定或采用橈側(cè)柱特殊骨塊鋼板進(jìn)行固定?！冻邆?cè)柱》：中柱和橈側(cè)柱復(fù)位固定后需檢查下尺橈穩(wěn)定性，大多數(shù)情況下，橈側(cè)柱與中柱的解剖復(fù)位和固定后下尺橈是穩(wěn)定的。如下尺橈仍存在不穩(wěn)定，可能由以下原因?qū)е拢褐兄环€(wěn)定、橈骨乙狀切跡沒(méi)有解剖復(fù)位或三角纖維軟骨復(fù)合體損傷。這種情況下應(yīng)首先檢查中柱是否解剖復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)固定，然后行尺骨莖突骨折固定或三角纖維軟骨復(fù)合體修復(fù)。但對(duì)于這一情況的處理需要指出的是，術(shù)后石膏或支具固定、外固定架或克氏針旋后位固定6周后獲得良好臨床效果的方法均有文獻(xiàn)報(bào)道?！陡慎慷恕罚褐亟飩?cè)柱及中柱的前提需重建兩柱的基礎(chǔ)-干骺端。重建干骺端的力線和長(zhǎng)度十分重要，尤其對(duì)于尺骨完整的患者，否者會(huì)導(dǎo)致下尺橈的不穩(wěn)及癥狀性腕骨卡壓。對(duì)于下尺橈損傷導(dǎo)致的不穩(wěn)定，重建干骺端可重建尺橈骨遠(yuǎn)端斜束骨間膜及恢復(fù)尺橈骨的匹配，有助于治療下尺橈的損傷。五、術(shù)后康復(fù)橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折術(shù)后應(yīng)進(jìn)行短期制動(dòng)，因?yàn)樵缙谇氨坌D(zhuǎn)活動(dòng)會(huì)對(duì)橈骨中柱掌側(cè)緣骨塊、尺背側(cè)骨塊及三角纖維軟骨復(fù)合體產(chǎn)生壓力。同樣的原因，尺偏固定也可能導(dǎo)致中柱骨塊移位。因?yàn)闃锕沁h(yuǎn)端粉碎骨折多為高能量損傷導(dǎo)致，術(shù)后建議中立位固定2周。如果術(shù)中測(cè)試下尺橈不穩(wěn)定，不管術(shù)中尺側(cè)柱如何處理，進(jìn)行2-6周旋后60度位固定，6周后開(kāi)始功能鍛煉，3月后開(kāi)始全負(fù)重鍛煉。六、特殊類(lèi)型骨折的治療1、關(guān)節(jié)面的剪切骨折伴廣泛關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折：年輕骨質(zhì)情況較好患者伴高能量損傷可能會(huì)導(dǎo)致該類(lèi)型骨折，這一情況下無(wú)法通過(guò)掌側(cè)鋼板及特殊骨折鋼板進(jìn)行解剖復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)固定。2、關(guān)節(jié)面的剪切骨折伴廣泛關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折處理：1）如關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位小于2mm，則在恢復(fù)力線的情況下采用外固定架或外固定架聯(lián)合克氏針固定，或采用橋接鋼板固定。2）如果關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位大于2mm，伴干骺端粉碎骨折或尺背側(cè)不穩(wěn)定骨折，可采用背側(cè)入路復(fù)位，克氏針聯(lián)合橋接鋼板或外固定架。文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于這一類(lèi)型骨折，外固定架、橋接鋼板結(jié)合克氏針固定臨床效果與上述各種不同內(nèi)固定方式類(lèi)似。但需要注意的是，避免牽引超過(guò)5mm，以免關(guān)節(jié)囊外肌腱過(guò)度緊張，這一處理的小技巧為術(shù)中檢測(cè)患者手指被動(dòng)屈曲，如過(guò)度牽引，則手指不能被動(dòng)屈曲。七、新鮮臨床病例：xxx男61歲右橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折10天余，曾經(jīng)在多家醫(yī)院反復(fù)手法按摩擠壓復(fù)位三次。此病人系粉碎性不穩(wěn)定骨折，擬行手法復(fù)位+外固定架+掌背側(cè)雙切口克針固定治療。依靠＂韌帶修復(fù)＂的生物力學(xué)原理使骨折復(fù)位，利用軟組織在牽引狀態(tài)下對(duì)骨折片的整復(fù)能力復(fù)位。同時(shí)可中和各種導(dǎo)致畸形的力，防止發(fā)生再移位。小結(jié)：復(fù)雜橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床治療存在很大挑戰(zhàn)，尤其是關(guān)節(jié)面粉碎，多發(fā)骨折及干骺端骨缺損病例，臨床醫(yī)師需要了解橈骨遠(yuǎn)端三柱理念及手術(shù)目標(biāo)，在充分認(rèn)識(shí)骨折的基礎(chǔ)上制定術(shù)前計(jì)劃，通過(guò)不同手術(shù)入路及不同固定方式達(dá)到滿意臨床效果。2019.8.6“山西省手外科醫(yī)師分會(huì)年會(huì)”P(pán)PT講稿2022.6.16于太原修改稿

橈骨遠(yuǎn)端骨折約占全身骨折的10%，約占前臂骨折的75%；一、橈骨遠(yuǎn)端的功能結(jié)構(gòu)：尺橈骨遠(yuǎn)端功能上分為三柱；橈骨遠(yuǎn)端包含橈側(cè)柱及中柱；尺骨遠(yuǎn)端和三角纖維軟骨復(fù)合體構(gòu)成尺側(cè)柱；1.橈側(cè)柱的骨折常包括以較大的、骨折線累及干骺端的莖突骨塊居多，肱橈肌的牽拉常導(dǎo)致骨折塊橈側(cè)移位和關(guān)節(jié)面移位的加重。?2.中柱的骨折常導(dǎo)致掌側(cè)緣、背側(cè)壁、尺背側(cè)部分及中間游離骨塊；掌側(cè)緣骨塊及尺背側(cè)部分骨塊常累及大部分月骨關(guān)節(jié)面和全部的乙狀切跡，是兩個(gè)關(guān)鍵骨塊。中柱掌側(cè)緣骨塊是橈月短韌帶和掌側(cè)下尺橈韌帶止點(diǎn)，累及這一部分的骨折為：1）掌屈壓縮導(dǎo)致的掌側(cè)不穩(wěn)定伴掌側(cè)移位、中柱短縮骨折（掌側(cè)Batton骨折）；2）背伸壓縮導(dǎo)致的軸向不穩(wěn)定，腕骨的背側(cè)移位，中柱背側(cè)骨塊和/或中間游離關(guān)節(jié)面骨塊；3.尺骨和三角纖維軟骨復(fù)合體構(gòu)成尺側(cè)柱，尺側(cè)柱是下尺橈穩(wěn)定和前臂旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)的重要組成部分。下尺橈韌帶的淺層和深層分別止于尺骨莖突尖部和尺骨小凹。橈骨遠(yuǎn)端骨折后橈骨的短縮、背側(cè)移位和尺偏角的減小都會(huì)導(dǎo)致三角纖維軟骨復(fù)合體和尺骨莖突的壓力增加，導(dǎo)致繼發(fā)的尺側(cè)柱損傷。二、影像學(xué)檢查X線檢查：包括正位、斜位和側(cè)位X線檢查；CT檢查：CT可更好的評(píng)估中柱骨折，指導(dǎo)手術(shù)入路及固定方式；三、分型AO分類(lèi)方法很適合橈骨遠(yuǎn)端骨折，它將骨折分為三種主要類(lèi)型，每一型又根據(jù)骨折的嚴(yán)重性和復(fù)雜性分成不同的組合亞組。A型關(guān)節(jié)外骨折；B型部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；C型全關(guān)節(jié)骨折；C型：全關(guān)節(jié)骨折。C1，橈骨骨折，關(guān)節(jié)面和干骺端都為簡(jiǎn)單型；C2，橈骨骨折，關(guān)節(jié)面簡(jiǎn)單型，干骺端粉碎型；C3，橈骨骨折，干骺端關(guān)節(jié)面粉碎型；四、治療一）對(duì)于無(wú)移位或輕度移位的閉合性骨折，或者有移位但可以復(fù)位且能保持穩(wěn)定的骨折，短期制動(dòng)后盡早開(kāi)始功能鍛煉，絕大多數(shù)患者可獲得滿意的療效。保守治療的方法包括閉合復(fù)位石膏、夾板或支具外固定。二）手術(shù)治療的目的旨在影像學(xué)上達(dá)到以下目的：橈骨短縮＜5mm，尺偏角＞15度，關(guān)節(jié)面骨塊臺(tái)階＜2mm，橈骨乙狀切跡骨折移位＜2mm，掌傾角恢復(fù)位于15度背傾與20度掌傾之間。1）要求恢復(fù)橈側(cè)柱高度、尺偏角以及橈側(cè)柱與中間柱之間關(guān)節(jié)面的連續(xù)；2）中柱的治療目的在于重建掌傾角、恢復(fù)關(guān)節(jié)面及橈骨乙狀切跡的完整性；3）尺側(cè)柱是下尺橈旋轉(zhuǎn)的中心，尺側(cè)柱不當(dāng)?shù)奶幚頃?huì)導(dǎo)致前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限，下尺橈不穩(wěn)定及持續(xù)的下尺橈疼痛；三）手術(shù)1、手術(shù)復(fù)位要求及要點(diǎn)牽引下復(fù)位，恢復(fù)橈側(cè)柱長(zhǎng)度、固定橈骨莖突、掌側(cè)緣骨折塊、背尺側(cè)角骨折塊、游離關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊和背側(cè)壁骨折塊，達(dá)到恢復(fù)橈骨長(zhǎng)度和角度的目的。要點(diǎn)：掌傾角、尺偏角、橈骨高度、尺骨差異；1）掌傾角：在側(cè)位像上，橈骨長(zhǎng)軸的垂線和橈骨上下唇連線間的夾角，即為掌傾角，平均值為10°。橈骨遠(yuǎn)端骨折后，依據(jù)受傷的機(jī)制不同，骨折塊發(fā)生成角移位，掌傾角也隨之變大或變小。骨折復(fù)位要求恢復(fù)掌傾角，掌傾角可以作為術(shù)中復(fù)位的參考值。2）尺偏角：橈骨尺側(cè)乙狀切跡的中點(diǎn)與橈骨莖突最高點(diǎn)的連線，同橈骨長(zhǎng)軸垂線之間的夾角即為尺偏角，平均值為24°，小于15°具有手術(shù)指征。3）橈骨高度：首先作兩條垂直于橈骨長(zhǎng)鈾的平行線，一條通過(guò)橈骨莖突的尖端，另一條通過(guò)月骨窩的尺側(cè)角，這兩條平行線之間的距離就是橈骨高度，平均12mm，該值的測(cè)量用于判斷橈骨的短縮程度。4）尺骨差異（尺骨變異）：尺骨和橈骨在腕關(guān)節(jié)水平的高度差。在尺骨的關(guān)節(jié)面遠(yuǎn)端和橈骨乙狀切跡的尺骨角分別作橈骨長(zhǎng)軸的垂線，這兩條平行線之間的垂直距離就是尺骨變異值。尺骨差異通常為負(fù)值，意味著橈骨長(zhǎng)度超過(guò)尺骨，平均為-0.6mm。骨折后，測(cè)量該值可以幫助判斷橈骨短縮的程度。尺骨差異超過(guò)5mm具有手術(shù)指證。2、多數(shù)骨折通過(guò)改良Henry入路、行掌側(cè)鋼板固定可以獲得滿意療效。但是對(duì)于：①合并關(guān)節(jié)面塌陷的橈骨莖突剪切骨折、復(fù)雜四部分粉碎性骨折，其背側(cè)月骨面部分骨塊不能通過(guò)掌側(cè)入路復(fù)位;②合并腕骨間韌帶斷裂的復(fù)雜性骨折;③傷后3周或更長(zhǎng)時(shí)間發(fā)生的背側(cè)移位骨折，則需要考慮背側(cè)入路、或掌背側(cè)聯(lián)合入路行鋼板固定及輔以外固定架輔助治療。1）掌側(cè)入路手術(shù)入路位于撓側(cè)腕屈肌腱和撓動(dòng)脈之間，橈側(cè)屈腕肌腱尺側(cè)進(jìn)入有損傷正中神經(jīng)掌皮支之虞！沿橈側(cè)腕屈肌腱做縱行切口。打開(kāi)橈側(cè)腕屈肌腱鞘，將其向橈側(cè)牽拉以顯露橈骨遠(yuǎn)端的尺側(cè)角(可延長(zhǎng)切口行腕管松解）；將橈側(cè)腕屈肌腱向尺側(cè)牽拉，顯露橈骨莖突和舟骨窩。注意避免擠壓正中神經(jīng)。拇長(zhǎng)屈肌腱位于橈側(cè)腕屈肌腱深面，將其向尺側(cè)牽拉以顯露旋前方肌。在橈側(cè)起點(diǎn)處切斷旋前方肌，并向尺側(cè)牽拉顯露橈骨遠(yuǎn)端。如果骨折靠近橈骨最遠(yuǎn)端，則不必完全切斷旋前方肌，可以將鋼板插入旋前方肌下方進(jìn)行固定。不可剝離橈腕關(guān)節(jié)掌側(cè)的外在韌帶以顯露關(guān)節(jié)面，因?yàn)檫@樣可導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定?。。≌苽?cè)的骨折塊很少是單一的，大多為粉碎骨折。必須確認(rèn)每一骨折塊，將其撬撥復(fù)位。A、標(biāo)準(zhǔn)：螺釘?shù)拈L(zhǎng)度剛剛好到對(duì)側(cè)皮質(zhì)卻不穿過(guò)對(duì)側(cè)皮質(zhì)，鋼板高度剛好到分水嶺又沒(méi)有高于分水嶺，螺釘角度緊貼關(guān)節(jié)面但又沒(méi)有穿入關(guān)節(jié)。B、掌側(cè)入路處理背側(cè)或塌陷骨塊“Z”形切斷肱橈肌，翻轉(zhuǎn)橈骨近端，顯露塌陷或背側(cè)骨折塊。C、顯露要充分，切口要盡量靠近遠(yuǎn)端，超過(guò)腕橫紋；我們的經(jīng)驗(yàn)是切口經(jīng)過(guò)腕橫紋時(shí)，增加一個(gè)鋸齒切口，以防止腕部形成索狀疤痕。D、有時(shí)為了達(dá)到盡量復(fù)位好的關(guān)節(jié)面，可能需要將一些骨塊旋轉(zhuǎn)移開(kāi)。這樣就可以更好的顯露、清除血腫。E、在完成這些顯露、清除血腫之后，主要由兩個(gè)動(dòng)作完成復(fù)位。第一個(gè)就是遠(yuǎn)端的牽引第二個(gè)是背側(cè)的按壓F、由于掌側(cè)端骨皮質(zhì)較多，一般復(fù)位后先在遠(yuǎn)側(cè)骨折塊兩側(cè)打入2枚克氏針臨時(shí)固定，直視及C臂透視確認(rèn)掌側(cè)復(fù)位滿意后選擇低切跡鋼板或微型鋼板固定。如骨折塊較小微型鋼板無(wú)法有效固定，則選擇掌側(cè)低切跡鋼板做掌側(cè)"框架"固定，但放置高度不得超過(guò)"分水嶺"解剖標(biāo)志，對(duì)單純橈骨極遠(yuǎn)端骨折涉及關(guān)節(jié)面但無(wú)明顯塌陷病例，先前打入的2枚克氏針根據(jù)情況剪斷后即可有效固定。然后可以用掌側(cè)鋼板作為復(fù)位依托，用左手大拇指按住鋼板，食指按住背側(cè)，另外一個(gè)手用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定。G、克氏針主要經(jīng)鋼板穿3個(gè)方向：1、月骨窩2、橈骨莖凸3、橫向或縱向固定（適用于十分粉碎或下尺橈關(guān)節(jié)損傷的患者）骨折越復(fù)雜應(yīng)用的克氏針越多，如果與螺釘打架，則更換克氏針H、置放鋼板的位置十分重要，要注意盡量靠近遠(yuǎn)端，但不能超過(guò)分水嶺；一般放置在分水嶺稍微靠近端2mm，若太遠(yuǎn)端雖然可以防止邊緣的骨折移位，但則需要用萬(wàn)象鎖定螺釘，調(diào)節(jié)角度打釘，否則很容易穿進(jìn)關(guān)節(jié)；2）背側(cè)入路沿Lister結(jié)節(jié)做直切口。遠(yuǎn)端跨過(guò)橈腕關(guān)節(jié)線，止于第二掌腕關(guān)節(jié)基底部近端1cm處。對(duì)伴極遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折塌陷病例，腕背側(cè)根據(jù)骨折位置行縱形切口，逐層切開(kāi)，骨膜下剝離，顯露骨折端及關(guān)節(jié)面，撬撥平整關(guān)節(jié)面，使用1.0cm克氏針臨時(shí)固定；根據(jù)關(guān)節(jié)面塌陷程度決定是否植骨后使用背側(cè)微型鋼板進(jìn)行固定，對(duì)不能被螺釘有效固定的骨折塊可用1.0cm克氏針臨時(shí)固定。對(duì)無(wú)有效骨量的較大關(guān)節(jié)面可通過(guò)掌背側(cè)雙鋼板的"擠壓"及植骨的"填塞"效應(yīng)來(lái)固定。而對(duì)于背側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷破壞嚴(yán)重?zé)o法有效修復(fù)者則行髂骨關(guān)節(jié)面重建。C臂再次透視下確保骨折復(fù)位達(dá)到相關(guān)指標(biāo)、內(nèi)固定位置良好后打入剩余螺釘。術(shù)中除常規(guī)正側(cè)位透視外需增加背側(cè)切線位透視，以確保螺釘長(zhǎng)度合適。五、術(shù)后處理術(shù)后一般不需外固定。24h后即進(jìn)行掌指、指間關(guān)節(jié)主、被動(dòng)功能鍛煉。術(shù)后3d行腕關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)等功能鍛煉。根據(jù)X線等影像學(xué)檢查決定持重鍛煉時(shí)間，一般在術(shù)后6周進(jìn)行。山大二院骨顯微手外科梁炳生主任醫(yī)師手術(shù)團(tuán)隊(duì)2019.8.6于太原“山西省手外科醫(yī)師分會(huì)年會(huì)”P(pán)PT講稿